Contro le medie di spesa per valutare l'appropriatezza prescrittiva

Periodicamente le cronache sanitarie informano di iniziative locali contro MMG accusati di iperprescrizione inappropriata di farmaci, per lo scostamento della spesa individuale rispetto alle medie statistiche della zona. Iniziative del genere si basano su una sorta di budget finanziario per personale, in riferimento alle variabilità della spesa farmaceutica locale, il cui valore scientifico ed economico-sanitario è assai dubbio. E' accaduto recentemente nell'ASL di Viterbo dove 16 MMG su 192 sono stati sanzionati per eccesso di spesa, con multe da 524 a 5.253 €.

Le medie finanziarie in astratto, ovvero irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito) e all'epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) sono prive di basi culturali e argomentazioni razionali. L'utilizzo improprio delle media della spesa farmaceutica per valutare e sanzionare alcuni medici, rei di inappropriatezza, rappresentano la componente (repressiva) ex post della medicina amministrata mentre quella ex ante è riconducibile ai vincoli normativi (prescrittivi) stabiliti dall'AIFA, vale a dire le Note per l'appropriatezza e i Piani Terapeutici specialistici.

     Vediamo perché queste iniziative, ancorchè concordate improvvidamente con alcuni sindacati medici, sono improponibili e inconsistenti partendo da alcune premesse generali. Prima di tutto il concetto si presta ad iniziative improprie a causa della sua complessità: basti pensare che il documento ministeriale sul governo clinico del 2012 cita oltre una dozzina di definizioni nazionali ed internazionali, accomunate dal carattere mutidimensionale e sfaccettato afferente alla galassia della qualità. Se è già difficile orientarsi nel concetto positivo si può immaginare quanto sia arduo definire e valutare l'inappropriatezza di un professionista.

Definizioni di appropriatezza

In secondo luogo viene un’argomentazione teorica di fondo. La valutazione ragionieristica finanziaria è altra cosa rispetto alla logica economica, che attiene al miglior utilizzo delle risorse (efficienza ed economicità) in relazione ad obiettivi di salute e risultati clinici (efficacia) attesi in rapporto ai comportamenti prescrittivi e alle buone pratiche raccomandate dalle linee guida e dei Percorsi diagnostici. Al di fuori di questa cornice i parametri finanziari non correlati agli esiti clinici sono ininfluenti per valutare l'operato del MMG, sotto il profilo dell'appropriatezza che, è bene ricordarlo, si riferisce alla valutazione di casi singoli e non di una popolazione. Come sottolinea il documento ministeriale nella pratica l’appropriatezza attiene alla “procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto”, evitando rischi non proporzionati ai benefici, sovra e sotto utilizzo dei servizi e l’ingiustificata variabilità prescrittiva.

L'ultima premessa è di tipo statistico. La spesa farmaceutica di una popolazione ha in genere una distribuzione più o meno gaussiana, attorno alla media, correlata al case mix dei singoli medici e alle scelte prescrittive influenzate dal sistema locale di cui sono parte. La parte preponderante della spesa territoriale è riconducibile per i 3/4 circa alle terapie croniche, rispetto al ciclo terapeutico breve per un evento acuto.  Le medie di popolazioni diverse e la dispersione della spesa dei singoli soggetti variano nello spazio in rapporto alle caratteristiche demografiche, geografiche e socioculturali delle popolazioni, come dimostrano chiaramente i dati OSMED relativi alle categorie ATC, dal consumo di antibiotici agli antidepressivi etc... Tra le regioni italiane si registra una distribuzione più o meno “normale” delle medie regionali di spesa, che vede alcune regioni discostarsi in eccesso ed altre in difetto dal dato medio nazionale. 

Il concetto di appropriatezza

Come si può stabilire quale tra le regioni “devianti” dalla norma è virtuosa, e quindi da imitare, e quale viziosa da biasimare? In un contesto generale in cui ci si lamenta quotidianamente delle sotto diagnosi, dei sotto trattamenti e della scarsa compliance proprio dei malati cronici chi spende sopra la media per alcune categorie di farmaci dovrebbe essere da lodato e preso ad esempio per efficacia e appropriatezza. Se poi allarghiamo l’orizzonte alla dimensione internazionale le cose si complicano ulteriormente: la spesa italiana come può essere valutata rispetto alla media europea? Quale regione si discosta in difetto o in eccellenza dagli standard internazionali, ammesso che siano stati definiti ed accettati?

A fronte dell'accusa di inappropriatezza tre sono le variabili - relative all'epidemiologia, alle scelte del medico e alla dimensione sistemica - che possono giustificare o meno la devianza della spesa individuale, in eccesso o in difetto rispetto alla media della popolazione locale:

1-La composizione anagrafica degli assistiti: percentuali superiori alla media di over65, grandi anziani, invalidi civili etc.  possono spiegare una parte dell'eventuale scostamento, poichè questo dato di per sè, cioè indipendentemente da altri parametri, è correlato all'aumento delle prescrizioni.

2-La prevalenza delle patologie croniche o rare, documentata dalle relative esenzioni: se ad esempio un MMG ha una prevalenza elevata di soggetti diabetici e/o ipertesi, correlabile al punto precedente e/o ad una maggiore sensibilità diagnostica individuale, automaticamente si scosterà dalla media della popolazione della sua zona. La stessa considerazione vale  per le complicanze CV come by-pass, PTCA, insufficienza renale ed alcune patologie a bassa prevalenza (dializzati, emofilici, assistiti con malattie rare, immunodeficit, disabili, trapiantati, malati terminati etc..). In teoria un buon controllo farmacologico dei fattori di rischio su un'ampia fetta di popolazione esente, che si può riverberare negativamente sui volumi prescrittivi eccedenti la media, dovrebbe contenere sul lungo periodo le complicanze e quindi anche la spesa per la prevenzione secondaria a compensazione dell'eccesso di spesa per farmaci.

3-La prescrizione di farmaci con nota e/o suggeriti. Non tutti i farmaci cronici sono farina del sacco del MMG poichè una parte viene indotta dagli specialisti consultati. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: è evidente che non si può imputare un eccesso di spesa al MMG dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio dell'ipertensione oculare, fattore di rischio gestito in totale autonomia dall'oculista, ma senza la relativa "imputazione" finanziaria prescrittiva. La stessa argomentazione vale per tutti i farmaci cronici soggetti a Piano Terapeutico o di quasi esclusiva prescrizione specialistica.

4-Infine sulla spesa individuale influisce la variabile soggettiva, ovvero la discrezionalità prescrittiva del singolo professionista che deve applicare ai singoli casi le indicazioni terapeutiche codificate, ad esempio le Note AIFA. Questa operazione, come tutte le traduzioni operative di indicazioni generali astratte e acontestuali, comporta inevitabili margini di interpretazione soggettiva delle norme che rientrano nell'ambito della discrezionalità professionale normale e "fisiologica"; l'accusa di iper-prescrizione inappropriata invece configura una discrezionalità "patologica" e in quanto tale potenzialmente sanzionabile.

Spetta ovviamente al medico "inquisito" la dimostrazione, dati alla mano, della sua correttezza e dell'appropriatezza della sua condotta, in relazione alle Note AIFA, alle indicazioni cliniche, ai Piani Terapeutici, all'epidemiologia locale, ai rapporti con altri professionisti etc.. Al MMG non può essere attribuita la responsabilità di tutte le prescrizioni che passano dalla sua penna, per il semplice fatto che è solo uno degli attori del complesso sistema prescrittivo distribuito tra ospedale e territorio, che converte la domanda in prescrizioni diagnostiche e terapeutiche, molte delle quali ricadono impropriamente sul MMG come se fosse il primo prescrittore e unico responsabile dell'intera filiera sociosanitaria. 

Come hanno efficacemente osservato Grilli e Taroni 20 anni or sono "I processi di produzione e distribuzione dei servizi sanitari si svolgono attraverso reti di relazioni complesse e scarsamente gerarchizzabili fra organizzazioni e professioni diverse, in cui nessuno dei numerosi attori può esercitare la funzione di comando e controllo e, parallelamente, non esiste un unico soggetto cui imputare responsabilità complessive". Dalle ultime iniziative “repressive” della presunta inappropriatezza pare che questa consapevolezza non sia ancora diventata patrimonio condiviso, anche se è possibile che vi siano casi di discrepanza “patologica” dalle medie ad esempio per presunto comparaggio.

La spesa per terapie croniche indotta da altri professionisti o gestita dalle strutture specialistiche andrebbe quindi detratta dai "conti" del MMG, specie per alcune categorie di assistiti e/o di farmaci ATC, ad esempio tutte le molecole con Piano terapeutico specialistico (interferoni, anti-neoplastici, ormonali, fattori di crescita ematologici e della coagulazione, immunomodulatori etc..) o farmaci prescritti a pazienti seguiti ai centri specialistici (malattie rare, trapiantati renali e dializzati, diabetici con plurime complicanze in carico ai centri, psicotici o gravi depressi, epilettici, epatopatici cronici, reumatologici etc..).

Oltre all'iper-prescrizione esiste anche il problema speculare, non meno rilevante ma trascurato, ovvero la percentuale di ipo-prescrittori, che non sono automaticamente medici “virtuosi”, ma possono all’opposto essere accusati di scadente qualità assistenziale in relazione agli standard di buona pratica raccomandati da Linee Guida e soprattutto percorsi diagnostici. Non mi risulta che vengano convocati al pari degli iper-prescrittori per rendere conto dell'eventuale inappropriatezza per difetto, ad esempio un deficit di presa in carico di cronici di sua competenza. D'altra parte tutte le indagini che documentano sotto diagnosi, sotto trattamenti, carente monitoraggio, sotto presa in carico, ricoveri evitabili e ogni sorta di under-use dei servizi, per quanto riguarda rischi e patologie croniche, segnalano altrettanti casi di inappropriatezza per difetto, dagli intuibili effetti negativi sulla salute e sulla qualità di vita di ampie coorti di popolazione.

In conclusione ecco qualche esempio per rimarcare che non conta il confronto astratto tra parametri finanziari ma tra questi, comportamenti prescrittivi ed esiti clinico-assistenziali. Un medico potrebbe risultare ipo-prescrittore perchè ha una bassa prevalenza di diabetici e/o ipertesi nella propria popolazione, oppure perchè ha una prevalenza in linea con la media ma utilizza in misura superiore alla media farmaci equivalenti a basso costo. Entrambi potrebbero essere ritenuti ipo-prescrittori ma per motivi antitetici: il primo potrebbe essere accusato di scarsa sensibilità diagnostica mentre il secondo al contrario potrebbe essere un prescrittore virtuoso, perché intercetta buona parte dei casi e li cura in modo appropriato, anche sul piano dell’economicità.

All’opposto un iper-prescrittore potrebbe essere "accusato" di ingiustificato eccesso di spesa per farmaci anti-diabetici ma potrebbe addurre valide giustificazioni: prima di tutto la prevalenza di diabetici nella sua casistica potrebbe essere superiore alla media, per via dell'anzianità della sua popolazione e/o per una particolare sensibilità diagnostica e attenzione al monitoraggio e alla cura. L'eccesso di spesa potrebbe essere giustificato anche dal fatto che una parte consistente di diabetici è stato preso in carico da un centro specialistico con una spiccata tendenza a prescrivere farmaci “costosi” di ultima generazione (a cui andrebbero attribuita l'origine della spesa per alcune prescrizioni). In sostanza il medico avrebbe un eccesso di spesa giustificato, sia per motivi personali sia in relazione al sistema prescrittivo, professionale ed organizzativo, di cui è parte con relativi margini di autonomia e discrezionalità.

Infine un accenno al metodo alternativo a quello inquisitorio/sanzionatorio, in quanto più appropriato per controllare eventuali "devianze" patologiche. La strada maestra per favorire l'appropriatezza è quella dell’educazione continua e della valutazione tra pari della qualità, per l'accountability sociale; ad esempio con le ricadute formative del governo clinico delle patologie croniche, con la formazione sul campo in piccoli gruppi di miglioramento dell'appropriatezza, con audit autogestiti a livello di AFT sull'utilizzo di categorie di farmaci, come indica la riforma Balduzzi; tutte iniziative dal basso che possono favorire il cosiddetto bench-learning, la collaborazione, l'apprendimento organizzativo e il controllo sociale, più efficacemente di interventi repressive e legali. 

La censura individuale come quella attuata a Viterbo potrebbero sortire effetti perversi, ad esempio convincendo alcuni colleghi al pensionamento anticipato, come adombra il collega Costini incappato nella maglie della censura finanziaria, che a sua volta potrebbe aggravare il già precario ricambio generazionale demotivando i neo laureati ad accedere alla convenzione.