La situazione è a dir poco schizofrenica, probabilmente grave ma non seria, come diceva Flajano.
Ecco la cronistoria di questa vicenda kafkiana ma istruttiva...
Tutto bene quindi? Peccato che la norma restava inapplicata costringendo il paziente a tornare dal proprio MMG per avere la prescrizione, ritelefonare al CUP se riusciva a prendere la linea o rifare la fila allo sportello ospedaliero o del poliambulatorio ASL, con innumerevoli perdite di tempo. In genere per sfinimento decideva di rivolgersi ad una delle strutture private proliferate in tutte le città, dove poteva prenotare ed eseguire l'esame in pochi giorni e senza estenuanti trafile burocratiche e vincoli di appropriatezza, mettendo semplicemente mano al portafoglio.
Per un decennio questa razionale regola di civiltà e buon senso pratico rimava lettera morta, fino a che all'inizio del secolo la procedura veniva recepita dall'Acn della MG e in parallelo da quello della specialistica ambulatoriale, regolarmente confermata nei successivi ACN fino a quelli del 2024 (si veda il PS).
Ciononostante per altri 15 anni restava perlopiù ignorata, fino a quando nel 2009 veniva riconfermata da una nuova DGR lombarda e nel 2016 dai Lea nazionali sulla specialistica ambulatoriale; anzi il decreto Lorenzin non consentiva al MMG la prescrizione di molti esami che riservava solo allo specialista. Contestualmente venivano introdotti i codici di priorità delle prescrizioni specialistiche ambulatoriali, per razionalizzare l'appropriatezza organizzativa e temporale.
Nel frattempo una ricerca del 2006 pubblicata sulla rivista Politiche Sanitarie dimostrava che il 40% degli accertamenti erano indotti dagli specialisti con punte oltre il 60% in caso di Rmn, Tac e scintigrafie, molte delle quali di dubbia appropriatezza e che dovrebbero essere prescritte dagli specialisti. Tra l'altro il referto dello specialista contenente l'indicazione di ulteriori accertamenti, prescritti obtorto collo dal MMG sul proprio ricettario al posto del collega, non sempre contempla anche un esplicito quesito diagnostico, obbligatorio dal 2010 in Lombardia sulle richieste di esami.
Così si arriva ai giorni nostri ed accadono due fatti.
In Piemonte si concede ai farmacisti di eseguire Ecg, holter pressori e holter cardiaci su "desiderio" del paziente in barba a quesiti diagnostici, valutazioni cliniche, codici di priorità e criteri di appropriatezza prescrittiva; si tratta di un'operazione di task shifting senza precedenti, che sottrae al MMG e agli specialisti la giurisdizione su questa area prescrittiva, senza alcun vincolo o controllo sull'appropriatezza degli esami eseguiti, se non quello dei fondi stanziati dalla regione.
In contemporanea a Roma si insedia la Commissione Ministeriale incaricata di elaborare il Decreto Appropriatezza annunciato a breve dal Ministro, che dovrebbe tagliare in modo lineare e aspecifico il 20% di prestazioni diagnostiche, prescritte a scopo difensivo dai medici, mettendo nel mirino principalmente i MMG monitorati minuto per minuto per il numero di accertamenti rilasciati, decisi da loro o indotti dagli specialisti che così sfuggono ai controlli poco importa.
Così l'ultimo più debole anello della filiera prescrittiva da un lato viene by-passato dal paziente, che si reca in farmacia di sua iniziativa, mentre dall'altro deve, suo malgrado e facendo buon viso a cattivo gioco, trascrivere le richieste di accertamenti spesso di dubbia appropriatezza che lo specialista dipendente o convenzionato si è "dimenticato" di redigere, tranne che si rifiuti rischiando nella migliore delle ipotesi la ricusazione e nelle peggiori un'aggressione verbale. Se questa non è schizofrenia organizzativa e normativa, poco ci manca. Ma secondo alcuni non ci sono problemi di sorta, si tratta di comportamenti in linea con l'appropriatezza, la deontologia e le norme vigenti.
Altri contributi ai link:
- Sul quesito diagnostico e i Codici ICD-9
- Decreto appropriatezza prescrittiva: difficoltà applicative
- Inappropriatezza prescrittiva e medicina difensiva
- Inappropriatezza e prescrizioni diagnostiche indotte
P.S. Riferimenti normativi sull'uso del ricettario da parte degli specialisti.
1-DGR n. 5/12317 del 30 luglio del 1991 - “Atti di indirizzo sulle procedure d’accesso ai servizi sanitari della Regione Lombardia”
■ Medici delle Aziende ospedaliere e medici di strutture sanitarie di diritto privato, sia intra che extra ospedaliere, accreditate e a contratto con il Servizio sanitario regionale.
■ Medici degli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (l’utilizzo è consentito unicamente nell’attività istituzionale, escludendo quindi qualsiasi impiego in attività libero professionale).
■ Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale.
■ Medici specialisti ambulatoriali convenzionati e di guardia turistica, richiamando l’obbligo in capo alle strutture sanitarie di trasmissione dei dati, ai sensi del medesimo articolo di legge.
Di stabilire che l’utilizzo dei ricettari del Ssn da parte dei medici abilitati ai sensi del presente provvedimento (…) costituisce un obbligo contrattuale rilevante per le strutture sanitarie, ai sensi dell’art. 1 del contratto tipo stipulato con le Asl, al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva delle prestazioni".
3-Acn 2019-2021, entrato in vigore il 4 aprile 2024- Art. 45
6- Per quanto attiene ai rapporti con i medici specialisti del Servizio Sanitario Nazionale, anche in attuazione del precedente comma e nel rispetto del disposto dell’articolo 50 della Legge 24 novembre 2003, n. 326 e dei successivi decreti attuativi, si applicano le disposizioni dell’Azienda per la prescrizione diretta con ricetta dematerializzata o, in assenza, con il ricettario del S.S.N. da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito diagnostico posto dal medico del ruolo unico di assistenza primaria per l’attività a ciclo di scelta, incluse ulteriori richieste specialistiche o diagnostiche, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici, nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 (trenta) giorni dalla dimissione o dalla consulenza specialistica. Trascorso tale termine i controlli programmati saranno proposti al medico di scelta.
Nessun commento:
Posta un commento