Itinerari diagnostici nelle cure primarie
Pluralismo ed integrazione metodologica in medicina
generale: problem solving, euristiche, approccio
ipotetico-selettivo e a soglie
Prefazione di Giacomo Delvecchio al link
Novembre 2024, Edizioni KDP Amazon, pagine 146, versione cartacea e in formato Kindle
Il testo ripercorre le tappe degli
itinerari diagnostico-terapeutici che il medico pratico può imboccare di fronte
ad un paziente a lui sconosciuto, che per la prima volta consulta un professionista
dell’assistenza primaria.Nel procedimento diagnostico si integrano diversi approcci: logico, psicologico, probabilistico e nosografico fisiopatologico.
I medici pratici ricorrono frequentemente alle cosiddette "euristiche" cognitive, scorciatoie mentali che semplificano il processo di riconoscimento diagnostico in condizioni di incertezza, a causa di informazioni incomplete, ma che tuttavia sono a rischio di distorsioni o bias cognitivi, il lato oscuro delle euristiche. Negli ultimi 40 anni la ricerca psicologica ha descritto oltre 200 bias, tra i quali una cinquantina riguardano potenzialmente la
sfera clinica.
Nell’ambito
della logica applicata alla diagnosi l’abduzione e il paradigma indiziario (per semplificare ipotetico-selettivo) sono adatti setting
territoriale per affrontare sintomi aspecifici, atipici e problemi complessi, pur pagando il prezzo della laboriosità e della lentezza sequenziale.
Sul
piano probabilistico il riferimento è al ragionamento bayesiano nella
convinzione che tutti i medici pratici sono dei bayesiani naturali, anche se
spesso a loro insaputa. Non tanto perché applicano la complicata formula
escogitata dal reverendo scozzese ma perché adottano in modo tacito ed
implicito la versione soggettivistica dell’inferenza bayesiana (epistemica),
elaborata dal matematico italiano de Finetti per “l’attribuzione di una
probabilità a un caso singolo”.
In
particolare l’approccio bayesiano a soglie di esame e terapia, basato sulla
revisione della stima probabilistica iniziale, può connettere metodo ipotetico-selettivo
ed Euristiche&Bias delle decisioni situate nel contesto territoriale, che si possono avvalere di altri due frame metodologici. Il primo è
quello eziofisiopatologico di riferimento per la nosografia, come chiave
interpretativa razionale delle relazioni tra disturbi soggettivi, reperti
clinici e informazione ricavate dagli accertamenti.
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Itinerari diagnostici a tappe: lento a sinistra e veloce a destra
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Il
secondo è riconducibile agli studi sul problem solving e sul decision making,
con una particolare attenzione alle primissime fasi del percorso di soluzione
dei problemi, vale a dire il cosiddetto problema setting o strutturazione del
problema, che si articola in problem naming e framing da cui dipende l’esito
del successivo itinerario diagnostico.
Il saggio propone un’integrazione pratica tra questi
strumenti, adatti alla varietà della casistica territoriale e articolati in
itinerari diagnostici a tappe, per favorire meta-competenze cognitive e
riflessive nel corso dell’azione.
Il
libro si rivolge ai medici dell’Assistenza Primaria, di Medicina Generale e Continuità
Assistenziale, che quotidianamente si devono cimentare con decine di piccole e
grandi decisioni, da prendere in pochi minuti, in un contesto in cui è
giocoforza tollerare margini più o meno ampi di incertezza; l’attitudine a
convivere con l’incertezza è la principale sfida professionale della medicina
territoriale.
Tuttavia possono
trovare qualche suggerimento professionisti che in altri setting hanno sono impegnati nell’inquadramento diagnostico di pazienti sconosciuti,
come gli infermieri del triage e i medici del PS.
Il
saggio si articola in un’introduzione generale di inquadramento
teorico-pratico delle decisioni in condizioni di incertezza. Il primo capitolo
dopo aver collocato la diagnosi nella cornice del problem solving propone i due
itinerari di riferimento per il medico pratico:
L’ultima parte del capitolo è dedicata all’approccio bayesiano a soglie che
offre la metrica probabilistica per un appropriato decision making
diagnostico-terapeutico.
I
capitoli finali sono dedicati alle euristiche e ai bias, che punteggiano gli
itinerari diagnostici di I livello, mentre l’ultimo espone una dozzina di aneddoti su fisiologici “quasi errori” diagnostici, analizzati e commentati con la griglia metodologica
proposta nel primo capitolo. Nella parte finale viene proposta una sorta di
“autopsia cognitiva” del paziente 1 diagnosticato all’inizio della pandemia da
Covid-19 nel tardo inverno del 2020.
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| Mappa degli itinerari diagnostici a tappe e dell'approccio a soglie di esami e terapia |
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