Metodologia clinica in Medicina Generale: le mappe degli itinerari diagnostici a tappe

 Itinerari diagnostici nelle cure primarie 

 Pluralismo ed integrazione metodologica in medicina generale: problem solving, euristiche, approccio ipotetico-selettivo e a soglie

Prefazione di Giacomo Delvecchio al link

Novembre 2024, Edizioni KDP Amazon, pagine 146, versione cartacea e in formato Kindle

Il testo ripercorre le tappe degli itinerari diagnostico-terapeutici che il medico pratico può imboccare di fronte ad un paziente a lui sconosciuto, che per la prima volta consulta un professionista dell’assistenza primaria.

Nel procedimento diagnostico si integrano diversi approcci: logico, psicologico, probabilistico e nosografico fisiopatologico. 

I medici pratici ricorrono frequentemente alle cosiddette "euristiche" cognitive, scorciatoie mentali che semplificano il processo di riconoscimento diagnostico in condizioni di incertezza, a causa di informazioni incomplete, ma che tuttavia sono a rischio di distorsioni o bias cognitivi, il lato oscuro delle euristiche. Negli ultimi 40 anni la ricerca psicologica ha descritto oltre 200 bias, tra i quali una cinquantina riguardano potenzialmente la sfera clinica.

 

Nell’ambito della logica applicata alla diagnosi l’abduzione e il paradigma indiziario (per semplificare ipotetico-selettivo) sono adatti setting territoriale per affrontare sintomi aspecifici, atipici e problemi complessi, pur pagando il prezzo della laboriosità e della lentezza sequenziale.

Sul piano probabilistico il riferimento è al ragionamento bayesiano nella convinzione che tutti i medici pratici sono dei bayesiani naturali, anche se spesso a loro insaputa. Non tanto perché applicano la complicata formula escogitata dal reverendo scozzese ma perché adottano in modo tacito ed implicito la versione soggettivistica dell’inferenza bayesiana (epistemica), elaborata dal matematico italiano de Finetti per “l’attribuzione di una probabilità a un caso singolo”. 

In particolare l’approccio bayesiano a soglie di esame e terapia, basato sulla revisione della stima probabilistica iniziale, può connettere metodo ipotetico-selettivo ed Euristiche&Bias delle decisioni situate nel contesto territoriale, che si possono avvalere di altri due frame metodologici. Il primo è quello eziofisiopatologico di riferimento per la nosografia, come chiave interpretativa razionale delle relazioni tra disturbi soggettivi, reperti clinici e informazione ricavate dagli accertamenti.

Itinerari diagnostici a tappe:  lento a sinistra e veloce a destra

Itinerari diagnostici a tappe: 

lento a sinistra e veloce a destra

Il secondo è riconducibile agli studi sul problem solving e sul decision making, con una particolare attenzione alle primissime fasi del percorso di soluzione dei problemi, vale a dire il cosiddetto problema setting o strutturazione del problema, che si articola in problem naming e framing da cui dipende l’esito del successivo itinerario diagnostico. 

Il saggio propone un’integrazione pratica tra questi strumenti, adatti alla varietà della casistica territoriale e articolati in itinerari diagnostici a tappe, per favorire meta-competenze cognitive e riflessive nel corso dell’azione.

Il libro si rivolge ai medici dell’Assistenza Primaria, di Medicina Generale e Continuità Assistenziale, che quotidianamente si devono cimentare con decine di piccole e grandi decisioni, da prendere in pochi minuti, in un contesto in cui è giocoforza tollerare margini più o meno ampi di incertezza; l’attitudine a convivere con l’incertezza è la principale sfida professionale della medicina territoriale.

Tuttavia possono trovare qualche suggerimento professionisti che in altri setting hanno sono impegnati nell’inquadramento diagnostico di pazienti sconosciuti, come gli infermieri del triage e i medici del PS.

Il saggio si articola in un’introduzione generale di inquadramento teorico-pratico delle decisioni in condizioni di incertezza. Il primo capitolo dopo aver collocato la diagnosi nella cornice del problem solving propone i due itinerari di riferimento per il medico pratico:      

• quello euristico, veloce in parallelo, intuitivo e routinario, seppure a rischio di bias e 
• quello alternativo ipotetico-selettivo più affidabile, ma lento, analitico e seriale. 

L’ultima parte del capitolo è dedicata all’approccio bayesiano a soglie che offre la metrica probabilistica per un appropriato decision making diagnostico-terapeutico.

I capitoli finali sono dedicati alle euristiche e ai bias, che punteggiano gli itinerari diagnostici di I livello, mentre l’ultimo espone una dozzina di aneddoti su fisiologici “quasi errori” diagnostici, analizzati e commentati con la griglia metodologica proposta nel primo capitolo. Nella parte finale viene proposta una sorta di “autopsia cognitiva” del paziente 1 diagnosticato all’inizio della pandemia da Covid-19 nel tardo inverno del 2020.  

Mappa degli itinerari diagnostici a tappe e dell'approccio a soglie di esami e terapia