LA PRESCRIZIONE E LA CLASSE DI PRIORITA'
La prescrizione di una prestazione sanitaria è l’atto che trasforma il bisogno sanitario in domanda di servizi. Come tale, rappresenta un momento fondamentale sia per la corretta schedulazione degli appuntamenti, sia per il monitoraggio della domanda e la programmazione complessiva dell’offerta. Nelle procedure di prescrizione e prenotazione di tutte le prestazioni ambulatoriali specialistiche garantite dal SSN sono obbligatori, come già previsto dall’Intesa Stato-Regioni del 21 febbraio 2019.
• l’indicazione della tipologia di accesso: indicare con “1” il primo accesso e “0” gli accessi successivi;
• le classi di priorità per le prestazioni di primo accesso;
• il quesito diagnostico.
Nelle prescrizioni deve essere chiaro se trattasi di prestazione in
- primo accesso (primo contatto del cittadino con il SSN per un dato problema clinico ossia prima visita o primo esame di diagnostica strumentale, visita o prestazione di approfondimento erogati da specialista diverso dal primo osservatore e nel caso di paziente cronico, si considera primo accesso la visita o l’esame strumentale necessari in seguito ad un peggioramento del quadro clinico), o
- prestazione successiva (visita o prestazione di approfondimento, per pazienti presi in carico dal primo specialista, controlli, follow up), al primo accesso.
Le prestazioni successive al primo accesso devono essere prescritte dal professionista che ha preso in carico il paziente senza che questi sia rimandato al MMG/PLS per la prescrizione, come previsto dalla citata intesa del 21 febbraio 2019 nonchè, con specifico riferimento alla presa in carico delle cronicità, delle fragilità e delle patologie oncologiche, dall’art. 3 commi 1 e 8 del richiamato decreto legge n.73/2024.
A tal fine, i Piani Regionali devono prevedere idonee modalità per far sì che le prestazioni successive al primo accesso siano prenotate, se non diversamente richiesto dal paziente, contestualmente alla produzione della prescrizione da parte del medico specialista della struttura e specifiche misure di controllo a garanzia che le stesse siano prenotate ed erogate nei tempi previsti dallo specialista.
In tal senso, l’organizzazione aziendale deve dotarsi di strumenti atti a garantire l’effettiva “presa in carico” del cittadino paziente, pianificando la fruibilità delle prestazioni in modo tempestivo e congruo con il decorso della patologia, anche nell’ottica di evitare il ricorso a prestazioni caratterizzate da una pi˘ elevata complessità erogativa (es. ospedalizzazione c.d. evitabile).
La Classe di priorità è obbligatoria per tutte le prestazioni di specialistica ambulatoriale per i primi accessi:
▪ U (Urgente) da eseguire nel pi˘ breve tempo possibile e, comunque, entro 72 ore;
▪ B (Breve), da eseguire entro 10 giorni;
▪ D (Differibile), da eseguire entro 30 giorni per le visite o 60 giorni per gli accertamenti diagnostici;
▪ P (Programmata) da eseguire entro 120 giorni
Per le prestazioni con priorità U (entro 72 ore) devono essere previsti percorsi semplificati di accesso per garantire la prestazione entro il tempo previsto. Di seguito le definizioni delle classi di priorità:
- CLASSE U = Prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo brevissimo la prognosi del paziente (situazione di urgenza).
- CLASSE B = Prestazione la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo breve la prognosi a breve del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la disabilità (situazione di attenzione).
- CLASSE D = Prestazione la cui tempestiva esecuzione non influenza significativamente la prognosi a breve ma è richiesta sulla base della presenza di dolore o di disfunzione o disabilità (situazione di routine).
- CLASSE P = Prestazione che più essere programmata in un maggiore arco di tempo in quanto non influenza la prognosi, il dolore, disfunzione, la disabilità (situazione dilazionabile).
Per tutte le prescrizioni è obbligatorio il quesito/sospetto diagnostico, sia se trattasi di prestazioni in primo accesso che di accesso successivo. L’indicazione del quesito diagnostico descrive il problema di salute che motiva la richiesta da parte del medico di effettuare prestazioni e deve essere riferito all’insieme di prestazioni che confluiscono in una stessa ricetta. In caso di prestazioni di laboratorio è possibile che i quesiti diagnostici siano piu' di uno, nella fattispecie occorre indicare il quesito prevalente. Il medico prescrittore è tenuto a compilare sempre, il quesito diagnostico, per garantire al paziente la prenotabilità della stessa.
Il quesito diagnostico dovrà essere coerente con le eventuali indicazioni cliniche definite a livello nazionale/regionale e selezionate in fase di prescrizione e con le indicazioni di appropriatezza prescrittiva che saranno rese disponibili nelle linee guida e nelle raccomandazioni di BPCA dall’Istituto Superiore di Sanità.
La PNLA garantirà il monitoraggio dell’appropriatezza nell'accesso alle prestazioni, anche utilizzando piattaforme di intelligenza artificiale, in coerenza con le raccomandazioni delle linee guida e delle buone pratiche clinico-assistenziali nonchè con i criteri dei Raggruppamenti di Attesa Omogenea (RAO) di seguito descritti.
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Per le finalità di governo della domanda e di sostenibilità della programmazione sanitaria, Ë necessario che i sistemi di governance nazionale e regionali siano in grado di presidiare il processo di trasformazione del bisogno in domanda (richiesta di prestazione - prescrizione) attraverso strumenti di decodifica del cosÏ detto “bisogno normativo”, inteso come il bisogno che ci si attenderebbe qualora la domanda di prestazioni fosse idealmente e completamente appropriata, sulla base di presupposti scientifici validati.
Un intervento sanitario (diagnostico, terapeutico, riabilitativo) si ritiene appropriato dal punto di vista prescrittivo quando è richiesto ed erogato in coerenza con il bisogno del paziente, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti e delle evidenze scientifiche disponibili, e quando tenga in considerazione il contesto socioculturale del paziente e il livello assistenziale richiesto, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi.
L’appropriatezza è, di fatto, correntemente messa in relazione con il concetto di sostenibilità in quanto potenzialmente in grado di limitare l’overuse delle prestazioni sanitarie dovuto a fenomeni di difensivismo e rassicurazione dell’utente.
In tale ottica e al fine di superare l’utilizzo del mero dato di produzione storica per finalità di programmazione dell’offerta, il PNGLA 2025-2027 introduce l’appropriatezza prescrittiva come driver di sostenibilità e come riferimento scientificamente supportato per i prescrittori, utilizzando le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previste dalle linee guida e fermo restando quanto disciplinato dal Decreto 9 dicembre 2015 in materia di Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale.
Per le finalità correlate a tale principio, l’Istituto Superiore di Sanità promuove presso le Società Scientifiche la produzione di linee guida e buone pratiche clinico-assistenziali orientata alle patologie, alle condizioni di salute e ai bisogni clinici che generano maggiore pressione critica sui sistemi di offerta.
Come è noto, le linee guida rappresentano strumenti prioritari di indirizzo e supporto decisionale nella pratica clinica, e, con il presente Piano, si persegue l’obiettivo di incrementarne la produzione e la diffusione allo scopo di coadiuvare i professionisti nella scelta di interventi diagnostici e terapeutici mirati alla gestione del caso clinico specifico e limitando, di conseguenza, il ricorso a prestazioni potenzialmente indotte da pratiche difensive.
Con la stessa finalità di contribuire all’appropriato ricorso all’offerta prestazionale, l’Istituto Superiore di Sanità promuove, inoltre, l’elaborazione delle buone pratiche clinico assistenziali per l’appropriatezza prescrittiva che mirano ad orientare l’azione dei prescrittori verso la corretta allocazione delle risorse disponibili.
Inoltre, allo scopo di ottimizzare i percorsi clinico assistenziali uniformando gli standard di qualità, appropriatezza e sicurezza delle cure, potranno essere sviluppati da AGENAS e validati presso l’Istituto Superiore di Sanità schemi di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (schemi di PDTA) per la tempestiva presa in carico delle cronicità e per il contenimento dell’attesa diagnostica e terapeutica, supportando i professionisti sanitari nell’adozione delle scelte clinico-assistenziali quando non sono disponibili linee guida, individuando interventi che, anche in presenza di evidenze di qualità non alta, producono effetti desiderabili molto consistenti in termini di esiti di salute, con esiti indesiderabili minimi.
La diffusione delle buone pratiche e degli schemi di PDTA potrà consentire il miglioramento del grado di accessibilità, appropriatezza e congruità del percorso di cura, contribuendo inoltre alla riduzione del divario interregionale nel diritto di accesso alle cure.
Si riportano di seguito i criteri di eleggibilità per l’individuazione delle prestazioni e/o condizioni in relazione alle quali procedere alla prioritizzazione di sviluppo delle linee guida e degli altri strumenti di indirizzo prescrittivo:
• criticitcìà in termini di garanzia dei tempi massimi di attesa, cosÏ come misurati dal flusso di monitoraggio ex ante. In una prima fase attuativa saranno utilizzati i dati derivanti dal flusso ex-ante previsto dal PNGLA 2019-2021. Con la messa a regime del nuovo flusso ex-ante sarà periodicamente aggiornato l’elenco delle suddette prestazioni critiche.
• alti volumi di erogazione
• eccessivo ricorso all’ALPI. A tendere, quando disponibili i dati, eccessivo ricorso al privato puro.
• esistenza di evidenze su appropriatezza prescrittiva da Linee guida nazionali, PDTA
Le linee guida e le buone pratiche prodotte da tale iniziativa saranno rese disponibili mediante pubblicazione sulle specifiche sezioni del sito dell’Istituto Superiore di Sanità. Al fine di garantire la piena fruibilità dei contenuti e per massimizzare il ricorso alla consultazione, l’Istituto Superiore di Sanità adotterà soluzioni tecnologiche che ne consentiranno l’interrogabilità anche in maniera trasversale. Per le finalità di monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva, l’obbligo di indicare il quesito diagnostico in fase di prescrizione dovrà essere implementato con l’obbligo di utilizzare sistemi di classificazione e codifica internazionale per definire e standardizzare il quesito diagnostico. In tale ottica, è necessario che i sistemi di governance nazionale e regionali favoriscano l’attuazione di tale misura, intervenendo sia sui sistemi gestionali di prescrizione sia sulla formazione degli operatori e sul grado di condivisione con i prescrittori.
LINEE DI INTERVENTO PER IL GOVERNO DELL’OFFERTA
Nel SSN, il sistema di offerta pubblico della specialistica ambulatoriale si compone di tutti gli erogatori presso i quali è possibile fruire di una prestazione diagnostica, terapeutica o riabilitativa utilizzando l’impegnativa SSN come titolo di accesso.
Compongono il sistema di offerta pubblico gli ambulatori delle Aziende sanitarie, delle Aziende Ospedaliere anche universitarie, gli ambulatori degli erogatori privati accreditati e quelli facenti capo agli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) nonchè il complesso delle strutture territoriali di cui al DM n. 77/2022 come specificati al paragrafo 4.6 del presente documento. Ai sensi dell’articolo 3, commi 10 e 10 bis, del decreto-legge n. 73/2024, si considerano rientranti nell’offerta del SSN, nei limiti delle risorse di cui all'articolo 1, commi 232 e 233, della legge n. 213/2023 e sulla base della tariffa nazionale vigente, le prestazioni rese in regime libero-professionale intramuraria, oltre alle prestazioni rese con attività aggiuntiva e dal privato accreditato, sempre sulla base delle tariffe nazionali vigenti.
La modalità tradizionale di accesso al sistema di erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, come descritto all’articolo 3, comma 1, lettera b), del decreto-legge n. 73/2024, prevede la prenotazione al CUP unico a valenza regionale da parte dell'assistito o chi per esso di prestazioni necessitate da sintomi, segni ed eventi di tipo acuto che richiedono un approfondimento diagnostico o terapeutico, e richieste come primo accesso. Ove lo specialista, in sede di primo accesso, ritenga necessari ulteriori accertamenti o prestazioni di controllo o follow-up, al fine di completare le indagini relative al sospetto diagnostico, è tenuto a prendere in carico l’assistito, direttamente o attraverso la struttura sanitaria nella quale opera, fino alla completa conclusione del percorso diagnostico, nonchè, ove necessario, di implementare il sistema dei percorsi diagnostici, anche inseriti in pacchetti ambulatoriali complessi e coordinati.
Con i medesimi presupposti organizzativi va realizzata la presa in carico della cronicità e della fragilità conseguenti a malattie croniche e degenerative e a malattie rare (articolo 1, comma 3, lettera a, del decreto legge n. 73/2024), per le quali deve essere prevista la programmazione diretta e senza intermediazione dell'assistito o chi per esso degli accessi alle prestazioni coerenti con il piano personalizzato di assistenza.
Con particolare riferimento alle malattie rare, va considerato quanto previsto dal Piano Nazionale Malattie Rare e dal Documento di riordino della Rete delle Malattie Rare con specifico riguardo ai meccanismi di invio e accesso del paziente ai rispettivi Centri di Riferimento per le finalità di ridurre il tempo tra l’esordio dei sintomi e la presa in carico competente del malato raro.
Alle modalità fin ora descritte, che si basano sulla registrazione dell’impegnativa SSN presso il CUP e sulla generazione di un tempo di attesa tra il contatto e l’appuntamento, si aggiunge la modalità di accesso diretto per le prestazioni e i servizi di cui all’articolo 1, comma 3, lettera c, del decreto-legge n. 73/2024 come descritte nelle Linee di indirizzo omogenee a livello nazionale CUP allegate al presente PNGLA
APPROPRIATEZZA DELLA CLASSE DI PRIORITA': IL METODO RAO
Per regolare e presidiare il rapporto tra domanda/offerta, è necessario individuare metodi che consentano di utilizzare le classi di priorità in base all’effettivo bisogno di salute del cittadino.
L'individuazione della classe di priorità in base alle condizioni cliniche deve diventare una caratteristica preponderante nelle richieste di ricorso alla specialistica e non deve essere condizionata dall’offerta disponibile sui sistemi di prenotazione, ma deve piuttosto essere coerente al bisogno di salute del cittadino; l’offerta, e di conseguenza la prenotazione, dovrà invece essere modulata adeguandosi alla domanda così formulata secondo regole condivise. In tale ottica, è necessario adottare sistemi che consentano di orientare la prescrizione della classe di priorità sulla base di indicazioni cliniche esplicite ispirate all’appropriatezza dell’attesa. Nell’allegato B al presente documento sono illustrati possibili strumenti di supporto all’appropriatezza della prescrizione e della tempistica dell’attesa, tra i quali si cita il metodo dei Raggruppamenti di Attesa Omogenea (RAO), già introdotti dal PNGLA 2019-2021 e definiti come “categorie di contenuto clinico per l’accesso alla prestazione specialistica (diagnostica o terapeutica), omogenee per l’attesa che può essere assegnata al caso clinico senza compromettere la prognosi del paziente”.
Il metodo RAO si compone di un documento di indicazioni cliniche redatto con il coinvolgimento di rappresentati di società medico scientifiche, di istituzioni centrali (Ministero della Salute, AGENAS, Istituto Superiore di Sanità), di rappresentanti di tutte le Regioni e Province Autonome e di rappresentanti dei cittadini, che è periodicamente aggiornato e reso pubblico nel Portale AGENAS.
Presso AGENAS è istituito, entro 60 giorni dall’approvazione del PNGLA, il Tavolo Permanente dei RAO coordinato da AGENAS e composto da rappresentanti del Ministero della Salute, dell’Istituto Superiore di Sanità, delle Regioni/PA e delle Associazioni dei cittadini.
Il decreto-legge n. 73/2024, all’articolo 1 comma 5, lettera g), prevede che la PNLA persegua l’obiettivo di garantire l’efficacia del monitoraggio di livello nazionale in merito alla appropriatezza nell’accesso alle prestazioni, anche utilizzando piattaforme di intelligenza artificiale, in coerenza con i criteri RAO, oltre che con le raccomandazioni previste nelle linee guida e suggerite nelle buone pratiche clinico-assistenziali, in coerenza con le risorse strumentali, umane e finanziarie disponibili a legislazione vigente, senza ulteriori oneri a carico della finanza pubblica e secondo procedure operative che saranno concordate con le Regioni e le PPAA con la messa in esercizio della PNLA.
NOTE. Dal momento che l’infrastruttura tecnologica sottostante i due ambiti è la medesima, atteso che il contesto tecnico/organizzativo nel quale essa si va a collocare è presso il Ministero della salute, l’iter in corso prevede la fusione dei due decreti in un unico provvedimento che disciplina il trattamento dei suddetti dati in coerenza con entrambe le previsioni normative e realizza la cosiddetta “Interconnessione estesa”, ampliando ambiti e finalità del decreto ministeriale 7 dicembre 2016, n. 262. Con il presente PNGLA, e in coerenza con quanto previsto dall’articolo 1 comma 2 del DL 73/2024, saranno utilizzati i dati del flusso informativo ´Tessera Sanitaria–TS» resi disponibili al Ministero della salute e all’AGENAS, secondo le modalità da stabilire con il protocollo di cui al comma 10 del medesimo articolo 50, con particolare riferimento ai dati in chiaro della ricetta del Servizio sanitario nazionale (SSN) dematerializzata e ai dati pseudonimizzati riferiti alla spesa sanitaria che confluiscono nella dichiarazione dei redditi precompilata (modello 730), nonchè ai dati relativi alle prenotazioni resi disponibili dai centri unici di prenotazione (CUP) regionali.
Nei casi in cui si scelga di utilizzare a tale scopo l’indicazione
della classe di priorità, le prestazioni contrassegnate da tipo accesso
“0” (accesso successivo) non sono oggetto di valutazioni della garanzia
dei tempi di attesa.
Presso AGENAS verrà istituito, entro 60 giorni dall’approvazione del PNGLA, il Tavolo Permanente dei RAO (che si avvarrà anche di un gruppo di studio già attivo sul tema) che si occuperà anche di coordinare l’attività di definizione dei quesiti diagnostici ai sensi dello standard adottato dal Ministero della salute,
con la prospettiva di utilizzare tale sistema univocamente a livello
nazionale, integrandolo nei flussi riguardanti la specialistica
ambulatoriale.
Inoltre, l’attività si integra con quella del progetto
avviato dalla ex Direzione Generale della Programmazione sanitaria del
Ministero della salute volto all’aggiornamento delle classificazioni
utilizzate per la codifica delle informazioni sanitarie nei flussi NSIS,
che prevede l’adozione di ICD-10 modifica clinica per la codifica
delle diagnosi e l’evoluzione dell’attuale standard di codifica delle
procedure/interventi chirurgici da ICD-9-CM verso una classificazione
italiana (cd. CIPI), armonizzata con il nomenclatore delle prestazioni
ambulatoriali. L’uniformità degli standard di codifica in tutti i
flussi informativi NSIS consentirà una maggiore interoperabilità e
confrontabilità dei dati provenienti dai diversi flussi, sia per le
informazioni sulle diagnosi sia per le procedure.
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