Giuseppe Belleri
APPROPRIATEZZA E VARIABILITA’ NEL SISTEMA PRESCRITTIVO
Inappropriatezza professionale tra rumore organizzativo e prescrizioni indotte in medicina generale
KDP Amazon, seconda edizione aggiornata, febbraio 2025, versione cartacea ed e-book
Sul Quotidiano Sanità la presentazione del libro
Per mettere a fuoco le dinamiche sistemiche, multi attore e multi livello, coinvolte nell'appropriatezza e nell'implementazione del Piano Nazionale di Governo delle Liste d'Attesa (PNGLA) varato a febbraio 2025, occorre allargare la visuale e adottare vari punti di osservazione, rispetto alla relazione medico-paziente, adottando chiavi di lettura multidisciplinari per valutare da diversi punti di cista il problema inappropriatezza prescrittiva.
La descrizione degli effetti pratici delle norme sull’appropriatezza deliberate degli ultimi decenni, riproposte dalla legge sulle Liste d'attesa approvata ad agosto 2024, può essere utile per prospettare le potenziali disfunzioni di nuove regole sulla diagnostica, come quelle introdotte dal recente PNGLA e dal DDL collegato in fase di discussione parlamentare
Ad esempio i RAO sono la novità più importante del PNGLA in attuazione della Legge e a tal fine sarà attivato il Tavolo Permanente dei RAO per coordinare la definizione dei quesiti diagnostici, con la prospettiva di utilizzare tale sistema a livello nazionale, integrandolo nei flussi riguardanti la specialistica ambulatoriale. L’applicazione vincolante di norme restrittive delle prescrizioni non può essere implementata in modo burocratico, ovvero con dispositivi top down per un singolo nodo della rete, ma richiede una condivisione sistemica tra gli attori coinvolti a vario titolo, che passa dalla formazione prima dell’entrata in vigore delle norme e dalla verifica del loro impatto a livello sistemico locale dopo l’introduzione delle nuove disposizioni.
La formazione deve tener conto del fatto che le raccomandazioni in negativo o selettive, prese isolatamente e in teoria, sono abbastanza condivisibili ma, ciononostante, la loro implementazione sul campo si dovrà confrontare con alcune barriere locali o dinamiche sociorelazionali che potrebbero ostacolarne l'applicazione pratica. Lo strumento per raggiungere le finalità previste è la formazione degli operatori sanitari e amministrativi coinvolti, con due obiettivi generali:
- da un lato la condivisione degli obiettivi cognitivi impliciti, nel senso delle informazioni a supporto della raccomandazione per "non prescrivere" o i criteri selettivi necessari per “poter prescrivere”, per chi non ne fosse ancora consapevole o convinto;
- dell'altro l'analisi del "sistema socio-organizzativo" che potrebbe interferire con la corretta ed efficace applicazione delle raccomandazioni da parte dei professionisti coinvolti.
Tale sistema prescrittivo si struttura, dal punto di osservazione e pratica del territorio, su tre livelli di crescente complessità relazionale
- nel caso in cui la decisione venga presa in piena autonomia dal clinico isolato, non vi saranno problemi di sorta per l'applicazione delle raccomandazioni, se non la sua percezione/valutazione del rischio medico-legale, nel senso dell'eventuale motivazione "difensiva" dell’esame che potrebbe scontrarsi con i criteri in positivo dei RAO;
- se invece la decisione incontra la "resistenza" del paziente, in quanto non collima con le sue preferenze come indica l’EBM, il problema non è più solo cognitivo ma diventa comunicativo, nel senso dell'intervento persuasivo del medico verso il paziente diffidente al cambiamento (esempi tipici: la richiesta di antibiotico per una sindrome influenzale o di RMN per lombalgia semplice);
- quando invece la prescrizione origina da uno specialista libero-professionale si configura un terzo livello di complessità relazionale, in quanto l’applicazione dei criteri di CW/RAO diventa da diadica a triadica, coinvolgendo il MMG, lo specialista e il paziente, con le eventuali divergenze di valutazione ed opinioni circa l’appropriatezza della stessa (ad esempio la prescrizione di IPP dopo una consulenza, oppure un accertamento diagnostico suggerito da uno specialista).
La seconda versione aggiornata del libro affronta nel penultimo capitolo queste problematiche, dopo l'inquadramento generate del problema: il primo capitolo affronta gli aspetti semantici e definitori in riferimento all’appropriatezza prescrittiva, diagnostica ed organizzativa. I due capitoli successivi sono dedicati al cosiddetto rumore organizzativo, ovvero alla eccessiva variabilità inappropriata delle pratiche diagnostico-terapeutiche sul territorio e ai tentativi di contenimento.
La seconda parte si concentra sulla descrizione e interpretazione delle dinamiche che caratterizzano il sistema prescrittivo territoriale, composto dai professionisti di I livello che interagiscono con quelli del II, dipendenti o convenzionati in strutture sanitarie pubbliche, accreditate o come libero-professionisti. Il libro si chiude con un capitolo che esamina gli aspetti formativi e valutativi dell’appropriatezza e con alcune considerazioni finali sulla complessità dell’appropriatezza.
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