Giuseppe Belleri
LA RISTRUTTURAZIONE DELL’ASSISTENZA PRIMARIA
L’incerto futuro della medicina territoriale dopo il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza
Edizione agosto 2025, pag. 130, KDP Amazon, disponibile in formato cartaceo ed e-book
Introduzione
Il Covid-19 ha avuto un particolare impatto sulla medicina del territorio per le sue specifiche caratteristiche strutturali e funzionali, facendo emergere un malessere professionale che ha radici profonde e lontane. La pandemia ha evidenziato le condizioni di abbandono del territorio, descritto per la prima volta dai colleghi nell'epicentro di Codogno.
Per correggere questo stato di cose è stata proposta una riforma complessiva dell’assistenza primaria, che si dovrebbe concretizzare nelle strutture territoriali previste dalla Missione 6C1 del PNRR (Case ed Ospedali di Comunità, Centri Operativi Territoriali, Distretti e potenziamento dell’assistenza domiciliare).
A queste
iniziative si dovrebbe affiancare in parallelo una revisione dello stato
giuridico dei medici del territorio nel SSN - attualmente in forma di Convenzione
tra lo stato e professionisti inquadrati come parasubordinati - che
per alcuni dovrebbe essere trasformato in rapporto di subordinazione. Anche la
formazione dei MMG è sotto accusa e in parallelo al passaggio alla dipendenza
dovrebbe essere superato l’attuale Corso di Formazione Specifica regionale per
evolvere verso una vera specializzazione universitaria. Il combinato disposto
tra il rapporto di subordinazione e il superiore status specialistico
dovrebbero risollevare sia l’immagine pubblica sia il morale della categoria,
fiaccato da tensioni crescenti con assistiti esigenti, per le interferenze
della burocrazia sanitaria e per un deficit di tutele lavorative e
previdenziali.
Attorno a questo programma si è coalizzato un composito fronte riformatore che ha imposto all’agenda pubblica l’esigenza di un cambiamento, tanto radicale quanto carico di incertezza e a rischio di sostenibilità, da quella finanziaria a quella logistica, dalla quella previdenziale a quella normativa. Se sulla revisione della formazione dei futuri MMG vi è un’ampia convergenza, non è così per il passaggio dal regime convenzionale alla dipendenza, ipotesi che divide il fronte sindacale.
Il volumetto si propone di fare il punto sul processo di riforma della medicina del territorio nell’ultima fase dell’attuazione del DM77. A seguito di un ampio dibattito pubblico e dell'approvazione di atti istituzionali, sono stati fissati tre punti fermi della cornice normativa per la ristrutturazione della medicina territoriale, consultabili in appendice:
- il DM 77 che detta gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale e delle strutture finanziate dal PNRR;
- lo schema di riforma della MG, elaborato dalle regioni nel settembre 2021 e aggiornato nella primavera del 2025;
- il rinnovo dell’ACN 2019-2021 che ha introdotto il Ruolo Unico, recepito la AFT introdotte nel 2012 della riforma Balduzzi ed implementate con gli AIR dal 2025.
Tuttavia restano ancora diverse zone di incertezza, come il passaggio alla dipendenza dei convenzionati che dovrebbe garantire secondo alcuni la soluzione definitiva dei problemi della sanità territoriale. Anche l’iter della riforma del Corso di Formazione, nonostante unanimi consensi, resta a livello di dichiarazioni di intenti programmatici o di indefiniti progetti di legge. Difficile prevedere quali sbocchi avrà il percorso di cambiamento innescato dalla crisi pandemica ed il suo potenziale impatto sul lungo periodo. Le questioni ancora aperte troveranno una risposta in un senso o nell’altro solo al termine del quinquennio di riforme promosse dal PNRR, anche se il passaggio alla dipendenza sembra meno probabile dell’evoluzione verso la formazione specialistica universitaria.
All’inizio del secolo il sociologo sanitario Guido Giarelli (Giarelli, 2003) diede alle stampe un voluminoso saggio sul “malessere della medicina” - per l’impatto delle riforme introdotte sul finire del secolo scorso - frutto di un’ampia ricerca a livello internazionale sul disagio vissuto dalla categoria medica. Il saggio proponeva chiavi di lettura utili anche a decifrare il disagio della sanità territoriale, a partire da quattro sfide:
- la sfida inflattiva dei costi crescenti e insostenibili per il finanziamento dei sistemi di welfare, a fronte dei rendimenti proporzionalmente decrescenti in termini di risultati clinici, attesi e conseguiti;
- la sfida dell'iperspecificità, che si accompagna al rischio di alienazione relazionale tra medico e paziente e di effetti iatrogeni, per via di quella sorta di incomunicabilità che caratterizza le punte più avanzate della tecnomedicina;
- la sfida consumerista che si esprime nella proposta mercantile di una sanità "modello supermarket", in cui ogni paziente/consumatore può prendere a piacimento i prodotti offerti in bella mostra sugli scaffali dell'ipermercato della salute;
- la sfida epidemiologica, ovvero la “pandemia” di malattie croniche che hanno messo in evidenza una crisi di efficacia dei sistemi sanitari, di dimensioni tali da costringere a ripensare il nesso medicina-società-salute.
A queste sfide andrebbe aggiunto il sintomo che il bioeticista Daniel Callahan ha analizzato nel libro della fine del secolo scorso, vale a dire l'eccesso di aspettative di efficacia, l'ipertrofia di attese quasi miracolistiche verso la medicina, coltivate sia dai singoli cittadini pazienti o utenti/clienti sia dalla società nel suo complesso. La portata di questa sfida è sintetizzata nel crudo titolo originale del libro di Callahan (False Hopes) che l'editore italiano ha preferito rendere in modo soft con "la medicina impossibile". La matrice delle aspettative irrealistiche della gente verso una medicina insostenibile sta nella definizione di salute dell'OMS, vale a dire nella promessa di uno "stato-di-completo-benessere-psico-fisico-sociale" (e non-solo-assenza-di-malattia); oltre ad essere un'impegnativa dichiarazione programmatica la definizione di salute dell’OMS è diventata il metro per valutare interventi sanitari, cure, professionisti e soprattutto grado di soddisfazione, con esiti deludenti per il disallineamento tra attese e risultati, come nel caso delle polopatologie croniche invalidanti. Dopo la pandemia i nodi dell’insostenibilità sono venuti al pettine – basta pensare al problema delle liste d’attesa - e la sfida è diventata ardua per i medici di MG.
Il medico del territorio è stretto tra attese sociali di efficacia a 360 gradi verso l’impresa medico sanitaria tecno-specialistica, alimentate dal circuito industriale e mediatico e spesso disattese dalla realtà fattuale - che per l’economista sanitario elvetico Domenighetti “vanno al di là di ogni ragionevole evidenza scientifica” - e i limiti dell’offerta pubblica, a base di vincoli prescrittivi per contenere la crescita virtualmente illimitata dei bisogni e della spesa sanitaria. Sul piano sociale prevale un’induzione della domanda da parte dell’offerta, alimentata dal marketing che il sistema pubblico non riesce a soddisfare pienamente, in un contesto di patologizzazione e medicalizzazione mediato (Domenighetti 2007).
- dalla sistematica revisione al ribasso delle soglie dei parametri biologici che definiscono il patologico, per una serie di fattori di rischio probabilistici assimilati a condizioni di malattia;
- dalla generalizzazione delle diagnosi precoci, dei check-up e degli screening, percepite dalla popolazione come sinonimo di guarigione, ma che comportano il rischio di sovradiagnosi;
- dall’attribuzione dello statuto di “malattia” a condizioni, che fanno parte del normale processo biologico della vita, ad esempio con campagne di disease mongering;
- dalla promozione di aspettative verso l’impresa medica, al di là di delle evidenza scientifiche EBM, che alimentano una privatizzazione di fatto, a compensazione del deficit dell'offerta pubblica, proporzionale all’allungamento dei tempi di attesa per le prestazioni di diagnostica ambulatoriale;
- dalla diffusione del Web, che ha ridotto l’asimmetria informativa tra medico e paziente per effetto della disintermediazione dalla rete e del tramonto del tradizionale paternalismo.
Il presente volume parte da un abbozzo di “diagnosi” del malessere denunciato dai Medici di Medicina Generale (MMG), ne proporne un’interpretazione “fisiopatologica” ed avanza alcune opzioni “terapeutiche”. Il frame concettuale adottato è quello del professionalismo nell’accezione classica (Freidson, 2003) come terza via tra burocratizzazione statale e deriva manageriale del liberismo, con le sue più recenti varianti (Bellini, 2020); il travaglio della MG può essere letto come ultima tappa del declino della dominanza medica, che nel nuovo secolo ha avuto un’accelerazione per il concorso di varie concause esposte nel primo capitolo, in particolare per l’impatto del New Public Management e della Medicina Amministrata.
Il testo si compone di un'introduzione e 6 capitoli. Il secondo analizza il disagio professionale del MMG in una prospettiva socio-culturale; il successivo propone il profilo economico, giuridico, epidemiologico ed organizzativo della MG. Il quarto descrive a grandi linee le criticità imputate alla medicina del territorio, che motivano la riorganizzazione dell’assistenza primaria nella fase post pandemica. Per superare i problemi è stato proposto il passaggio alla dipendenza e la trasformazione dal Corso Regionale in una specializzazione universitaria, analizzati nel relativo capitolo. Gli ultimi due sono dedicati alle potenzialità della Comunità di Pratica e della burocrazia di strada, per la riorganizzazione e la promozione della MG, mentre quello finale prende in esame i problemi di implementazione e gli incerti esiti del DM77.
Bibliografia a richiesta: bllgpp@gmail.com
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