L'assistenza primaria e il piano nazionale della cronicità: una sfida organizzativa, socioeducativa e culturale

                                                             Giuseppe BELLERI

  GUIDA AL PIANO NAZIONALE DELLA CRONICITA’

Dai fattori di rischio alle polipatologie croniche, una sfida organizzativa, educativa e culturale per l’assistenza primaria

  KDP Amazon, formato cartaceo ed elettronico, pag. 198

Prefazione di Silvana Quadrino, psicoterapeuta e docente di Medical Humanities

Una sfida a cui non si può sottrarsi, un libro per affrontarla meglio

 Che quella della cronicità sia la sfida che la medicina di territorio, e l’intera organizzazione sanitaria e assistenziale, si trovano ormai ad affrontare da anni è esperienza di tutti: medici, professionisti sanitari, professionisti sociali, pazienti e famigliari.

Che sia non solo una sfida organizzativa ma anche una sfida culturale è l’aspetto che questo libro mette in evidenza, a partire dall’esperienza dell’autore, che il lavoro di medico, e di medico di medicina generale, lo ha svolto coniugando la competenza clinica e organizzativa con un profondo interesse per gli aspetti umani della cura.

Quando si parla di aspetti umani non si parla di medici più “buoni” degli altri; non si parla di spontanea empatia ( dalla quale personalmente diffido) ma di cultura; di impegno formativo e autoformativo. Di una sensibilità coltivata praticando le medical humanities e la medicina narrativa in tutto il proprio operare professionale.

In questo nuovo libro di Giuseppe Belleri convivono la cultura scientifica – clinica, organizzativa, epidemiologica – e la cultura umanistica, antropologica, psicosociale dell’autore. Arricchite, e questa è una caratteristica preziosa del testo, da una attenzione profonda ai significati delle parole e dei concetti che attraversano sia le linee guida, i piani nazionali e regionali, le riunioni e gli incontri ufficiali, sia le conversazioni quotidiane fra medici e pazienti, fra medici e famigliari.

 Impossibile non riferirsi a questo proposito alla definizione emersa dalla Linee di indirizzo per l’utilizzo della Medicina Narrativa in ambito clinico assistenziale del 2014*: la narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura.

Il MMG si trova all’incrocio di questi diversi punti di vista; incontra narrazioni molteplici, in cui si parla in apparenza di qualcosa di condiviso: cura; assistenza; rischio; continuità; cronicità. Si potrebbe continuare elencando parole chiave e cercando di riflettere su tutte le differenze possibili che ciascuna di queste parole, di questi concetti, assumono per il politico, l’amministratore, l’economista sanitario, il medico, il paziente, il famigliare. Belleri ne approfondisce i significati mettendo in evidenza le possibili ambiguità e le conseguenti incongruenze possibili: cosa significa parlare di rischio, per l’organizzatore, per il divulgatore, per il MMG, per il medico specialista, per il paziente, per il famigliare? E parlare di salute, di guarigione, di cura? Parliamo della stessa cosa? E, soprattutto, esiste un modo per tenere conto di tutti questi significati e degli obiettivi che ne derivano? Per integrarli, o almeno per evitare che divergano disastrosamente?

Parliamo di differenze; di molteplicità; di complessità. La complessità, e la conseguente sfida a cui non è possibile sottrarsi, è una delle potenti linee su cui si sviluppa tutto questo libro. Complessità che nasce, per cominciare, dalla dimensione spazio-temporale che caratterizza la malattia cronica: una condizione che si sviluppa in tempi lunghi, con decorsi imprevedibili; che attraversa i diversi cicli di vita della persona e della sua famiglia.

Il MMG è coinvolto nel succedersi di fasi della vita del suo paziente e della famiglia che comportano modificazioni dei ruoli, delle relazioni, delle regole, delle aspettative, delle richieste. Cambiano gli attori e gli scenari, il paziente cresce – pensiamo a malattie croniche che debuttano in età evolutiva o giovanile - affronta impegni relazionali e lavorativi nuovi, o deve rinunciare quelli che hanno fatto parte della sua vita fino a quel momento; invecchia, perde competenze, peggiora. Oppure attraversa lunghi periodi di stabilizzazione in cui compaiono speranze e illusioni, e in cui può ridursi l’aderenza alle cure. I caregiver a loro volta invecchiano, si ammalano; muoiono.

Le strutture famigliari si modificano. E anche i curanti inevitabilmente si succedono, si perdono punti di riferimento con centri specialistici, con professionisti di fiducia, con operatori di assistenza conosciuti e fidati. Connettere i fili della rete dell’assistenza e della cura, ogni volta che è necessario condividere, o ricondividere, il progetto assistenziale, è un compito che il MMG avverte come proprio, ma che non è possibile se non si attua quello che nel Piano Nazionale per la Cronicità viene indicato come “macro-processo di integrazione nelle sue varie espressioni organizzative, gestionali, operative, tecnologiche, professionali e istituzionali”. Macro processo che va però tradotto in azioni concrete, in interventi che non possono essere solo tecnico/organizzativi, ma anche e soprattutto formativi e culturali.

Leggendo il testo di Belleri ho pensato che lo sviluppo del libro rappresenta una bella prova di fronteggiamento efficace della complessità: la complessità, scriveva e diceva spesso Giorgio Bert, il cui lavoro e pensiero ha incrociato spesso quello di Giuseppe Belleri, non può (non deve) essere semplificata: va vista ad occhi bene aperti, conosciuta e attraversata. Ciascuno dei capitoli del libro “attraversa” aspetti della complessità dell’intervento nella cronicità, esplodendone per così dire tutti i punti senza pretendere di semplificarli:

La prevenzione, con i conseguenti molteplici significati del concetto stesso di prevenzione, e di rischio, la cui condivisione fra professionisti e pazienti, e spesso fra gli stessi professionisti, è bene non dare mai per scontata.

- La “presa in carico”, con la necessità di dare senso e concretezza al termine “integrazione” che, come sottolinea Belleri, compare nel testo del Piano con scarsi riferimenti al concetto di “sistema”, che è il solo a poter rendere visibile e “attraversabile” la complessità della presa in carico da parte di professionisti e organizzazioni diverse.

- La cultura, intesa sia come conoscenza e condivisione di conoscenze fra il mondo sanitario e i cittadini, sia come formazione umana dei professionisti sanitari, indispensabile per saper affiancare i pazienti e i caregiver nei momenti decisionali, negli interventi di motivazione e di educazione terapeutica, nel fronteggiamento dei momenti critici.

- L’educazione sanitaria, ben distinta dall’informazione su cui tante energie e risorse vengono impiegate, con risultati scarsi poiché “fornire maggiori informazioni su argomenti sanitari è condizione necessaria ma non sufficiente per impegnarsi e promuovere cambiamenti comportamenti “

 L’autore dedica un intero capitolo alla riflessione sul “paradigma della semplificazione” descritto da Morin come il fondamento dell’approccio “scientifico” all’intervento sulle malattie acute, e ormai inadeguato alle nuove esigenze della cura. L’approfondimento di ciò che rende inadeguato quel modello a fronte delle esigenze di assistenza e di cura della malattia cronica  percorre tutto il libro e ne costituisce a mio avviso una delle griglie di lettura più arricchenti.

Considero particolarmente utili, nell’armonizzare la profondità delle riflessioni e dei riferimenti alla letteratura scientifica, sociologica, antropologica, filosofica, psicologica a cui Belleri attinge con competenza, i casi e le storie disseminati nel libro, che permettono al lettore di evocare il ricordo di situazioni ed esperienze simili e di cogliere il senso che acquistano attraverso la lettura che ne propone l’autore. Così la signora Franca, sessantenne convinta di poter sostituire la terapia farmacologica con l’esercizio in palestra; o la giovane donna sana e priva di sintomi che, utilizzando in modo disinvolto e creativo le teorie della probabilità e l’associazione mentale prevenzione/esami clinici approfonditi  perché “non si sa mai cosa si può trovare” , chiede la prescrizione di una immotivata  “TAC a tutto il corpo”,  non sono più macchiette su cui ridere con i colleghi nelle cene congressuali,  ma occasioni di riflessione, alla luce della domanda che sempre, nei corsi di comunicazione e di medicina narrativa, proponiamo ai medici: che cosa “rende possibile”, e in qualche modo sensate, convinzioni e richieste di questo genere?

E’ questo l’approccio narrativo alla complessità della relazione di cura: non una raccolta di aneddoti e di storie, ma la ricerca di senso in tutto ciò che percorre la relazione di cura fra i diversi attori coinvolti in quella relazione. Quel senso che è necessario “acquisire, comprendere e integrare”, come recita la definizione proposta dall’ISS.

Nella parte conclusiva del libro emerge l’aspetto politico a cui la riflessione di Belleri inevitabilmente conduce: la complessità di cui tutto il libro parla, e il diritto dei cittadini di poter contare in interventi adeguati se dovranno affrontare situazioni di cronicità (eventualità che tutti dobbiamo mettere in conto, legata anche all’aumento della durata della vita) richiede una “integrazione e continuità organizzativa tra settore sanitario e servizi socioassistenziali”. Integrazione che non sembra far parte dei progetti della attuale politica sanitaria.

Il progressivo smarcarsi delle politiche economiche sanitarie dai costi degli aspetti assistenziali di risposta alla cronicità e alla non autosufficienza, spostandone il peso su altri attori sociali come caregiver familiari, badanti, assistenti ad personam ed in generale servizi sociali comunali, fa emergere nuove esigenze a cui il Servizio  Sanitario dovrà sapere rispondere e per le quali dovrà (dovrebbe) destinare risorse e progettualità: in particolare, interventi formativi e organizzazione adeguata, che preveda tempi e modi  per la promozione e l’attuazione di buone pratiche di integrazione e conciliazione fra tutti gli attori coinvolti.

Cito dalle ultime pagine del libro: “la rete territoriale, orizzontale, informale e non gerarchica, è composta da attori con difformi status giuridici e professionali, ognuno con il proprio bagaglio di conoscenze, esperienze formative, schemi di valutazione, criteri e parametri decisionali nell’ambito delle regole deontologiche e della cultura professionale di riferimento”

Fare di queste differenze una ricchezza e non un ostacolo per la qualità della cura, per la qualità della vita dei pazienti e dei caregiver  e, non dimentichiamolo, per la qualità della vita e la dignità professionale dei medici e degli operatori sanitari e sociali è, in estrema sintesi, la grande “sfida culturale, educativa e organizzativa per le cure primarie” che il libro di Giuseppe Belleri propone. Una sfida urgente, per la quale questo libro rappresenta un contributo prezioso.

*https://www.medicinanarrativa.network/wp-content/uploads/2021/03/Quaderno_n._7_02_CONSENSUS-CONF-FINALE_compressed.pdf

Metaprogetto AGENAS della Casa di Comunità: standard per le macro aree funzionali

Il metaprogetto architettonico elaborato da AGENAS per la CdC Hub "ideale" comprende 4 aree funzionali

• cure primarie: MMG, MCA, PLS, IFeC (30-40 per ogni CdC Hub)
• assistenza specialistica: specialisti ambulatoriali, prelievi, diagnostica (numero imprecisato)
• cure di prossimità: PUA, assistenza domiciliare, ambulatorio infermieristico, assistenza sociale e medica H24
•  servizi generali per il personale, locali tecnici, accesso utenti etc.

Le CdC finanziate, dopo la rimodulazioni della Missione 6A, sono passate da 1400 circa a poco più di mille con un rapporto di 1 CdC ogni 50-60 mila abitanti circa, variabile da regione a regione.

Di seguito sono riportati tabelle, grafici e mappe relativi a impostazioni generali, schematizzazioni, dimensionamenti e layout delle macro aree funzionali delle CdC Hub e Spoke. 

Segretario CIMO: "si stima che la riforma dei medici di famiglia possa costare almeno 2,5 miliardi di euro". Che ne pensa il MEF?

Le giornaliste dal Dataroom del Corriere negli innumerevoli interventi pubblicati nell'ultimo quadriennio partono dal presupposto che i medici convenzionati siano assimilabili ai libero-professionisti, e per questa motivazione dovrebbero essere trasformati in dipendenti, dato per scontato ma scorretto almeno per 4 motivi

Ecco l'ultima puntata della telenovela della dipendenza: il doppio modello a discrezione delle regioni

La prima versione della riforma dell'AP era stata anticipata dal Dataroom del 3 febbraio 2025, con alcune indiscrezioni sui punti principali della bozza in discussione, successivamente mai circolata per intero.

Nei successivi tre mesi si erano succedute le dichiarazioni del Ministro che lamentava di non aver ancora ricevuto la proposta di riforma delle regioni e quelle del Governatore laziale Rocca che il 26 marzo assicurava: la riforma dei medici di famiglia è in fase di sviluppo e che si sta valutando l'introduzione di un'opzione che permetta ai medici di scegliere tra un rapporto di dipendenza o di convenzionamento con SSN.

Si fa presto a dire dipendenza! Problemi finanziari, logistici e formativi per il ricambio generazionale con i futuri MMG dipendenti

 La proposta di legge delle regioni sulla riforma della medicina del territorio - anticipata il 12 maggio da laRepubblica - non analizza in dettaglio i problemi connessi all'assunzione come dipendenti degli oltre 60mila convenzionati dell'assistenza primaria, ovvero MMG, MCA, PLS, medici dei servizi e infermieri di famiglia. Le difficoltà che si frappongono alla realizzazione di questo progetto non sono poche ne' facilmente superabili, a partire dalle pari condizioni di trattamento da estendere all'intero comparto dei professionisti convenzionati. 

Come verificheranno i NAS lombardi l'appropriatezza diagnostica degli specialisti e dei generalisti? (II PARTE)

Nelle intenzioni dei suoi promotori il protocollo di intesa tra Regione Lombardia e NAS per il controllo dell'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche di specialisti e generalisti ha l'obiettivo di 

 

"capire se alla base di questo ci sia una cittadinanza molto malata o una cittadinanza per la quale vengono fatte magari delle richieste inappropriate o eccessive [..] Noi stiamo facendo uno sforzo sovrumano. Lo diciamo con i fatti e i numeri delle prestazioni che eroghiamo, quindi vogliamo che ci sia un organismo terzo che individui i motivi di questa situazione assolutamente anomala, nonostante il grande impegno. [..] Si parla di controllare le modalità di gestione ed erogazione dei servizi, le prestazioni che il nostro personale medico deve svolgere negli ospedali e all'esterno, e quelli che sono i criteri di appropriatezza delle prescrizioni, uno dei più importanti problemi, se non il principale, quando ragioniamo di tempi di attesa".

 

I NAS lombardi controlleranno l'appropriatezza delle prescrizioni dei medici del territorio? (I PARTE)

Il protocollo di intesa firmato tra regione Lombardia e NAS "per lo svolgimento di attività di controllo e monitoraggio presso gli erogatori pubblici e privati (ospedali e cliniche) con l'obiettivo di ridurre ulteriormente i tempi di attesa delle prestazioni di specialistica ambulatoriale e dei ricoveri ospedalieri" ha due obiettivi pratici, in linea con quelli del Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa (PNGLA), deducibili dalle dichiarazioni dei vertici regionali

·       "capire se alla base di questo ci sia una cittadinanza molto malata o una cittadinanza per la quale vengono fatte magari delle richieste inappropriate o eccessive"

·       chiarire se i problemi "possono derivare da una questione di agende che non vengono utilizzate nel modo più corretto e non vengono lasciate aperte come dovrebbero essere sempre o da altre situazioni". 

Che fine ha fatto la riforma dell'Assistenza Primaria?

Il 28 aprile scorso è stato diffuso il documento contenente le proposte delle Regioni per risolvere la crisi del personale del Ssn. Nella premessa spicca un'ammissione disarmante: "In assenza di un piano strategico nazionale, le Regioni e le Province Autonome ritengono urgente e necessario definire una posizione condivisa e propositiva, con l’obiettivo di stimolare un confronto istituzionale costruttivo e di promuovere misure normative, organizzative e contrattuali coerenti con le reali esigenze del sistema".

Si fa presto a dire appropriatezza! Breve cronistoria del concetto.

A dispetto dell’invito cartesiano a privilegiare idee chiare e distinte le idee astratte come giustizia, verità, libertà, equità etc.. sono afflitti da una varietà di significati oggetto di innumerevoli interpretazioni e disquisizioni. Karl Popper aveva criticato le dispute sull’autenticità dei concetti filosofici, nel tentativo di coglierne la vera “essenza”: “la filosofia, che per venti secoli si è preoccupata del significato dei suoi termini è, non soltanto piena di verbalismo, ma anche terribilmente vaga e ambigua, mentre una scienza come la fisica, che non si preoccupa tanto dei termini, quanto piuttosto dei fatti, ha conseguito una grande precisione”.

Gli intenti definitori si complicano quando un’idea si articola in sotto concetti, per cui l’indeterminatezza aumenta in modo esponenziale, come nel caso dell’appropriatezza che incorpora l’idea di efficacia, efficienza, adeguatezza, economicità etc.. Anche il concetto di appropriatezza non si è sottratto a questo rischio, per il suo carattere lontano dell’oggettività degli enti naturali; a 30 anni dal suo esordio è andato incontro ad una metamorfosi e a diversi slittamenti di significato pratico di seguito riassunti. 

Ogni termine astratto sconta una certa vaghezza, che inficia la sua operazionalizzazione ovvero in che modo si applichi correttamente in tutti i possibili casi pratici, generando incertezza nel decisore. Per giunta sono state descritte numerose tipologie di appropriatezza, in riferimento al paziente, al sistema sanitario e alla società, che nel manuale ministeriale del 2012 superano la dozzina; a tal proposito nel 2015 il collega Tombesi così commentava il Decreto sui LEA allora in discussione: “il termine appropriatezza condivide con altri termini (ad esempio “qualità” o “prevenzione”) un’indeterminazione ed una vaghezza sufficienti a far sì che ognuno possa riempirlo dei contenuti che preferisce per rendere meglio presentabili i propri obiettivi”. Forse per ovviare a questo limite si ricorre alla formuletta ricordata dal prof. Cavicchi: la prestazione e il servizio è “appropriato” se viene erogato alla persona giusta, nel momento giusto e dal professionista giusto. Tutto bene, quindi? Non proprio!

Gli slittamenti semantici e pragmatici hanno punteggiato la trentennale applicazione dell’appropriatezza, inaugurata nel lontano 1993 dalla Rand Corporation californiana in uno strigato editoriale sul BMJ, a firma del suo direttore Robert Brook, che partiva dalla constatazione di un’eccesiva variabilità geografica in alcune procedure diagnostiche, mediche e chirurgiche. All’esordio l'Appropriateness aveva un chiaro obiettivo: contenere la patologica variabilità delle prescrizioni che erano la spia di due fenomeni speculari, vale a dire over e underuse di prestazioni da riportare entro un ambito di “normalità”. Il modello della RAND propone scenari clinici di riferimento in base ai quali valutare la necessità o meno di una specifica procedura, mentre “gli aspetti di carattere economico e/o di organizzazione sanitaria vanno esclusi”.

Erano anni di fermenti culturali e grandi cambiamenti: nel novembre 1992 JAMA pubblicava l'articolo manifesto di esordio dell’EBM e l’anno seguente veniva fondato il network internazionale Cochrane Collaboration, mentre in Italia, sulla spinta di una crisi finanziaria arrivata all’orlo del default, veniva approvata la seconda riforma all’insegna della razionalizzazione del sistema. I decreti legislativi del 1992 introducevano l’aziendalizzazione e l’anno successivo la Commissione Unica del Farmaco ristrutturava il prontuario, superando la logica mutualistica del “tutto gratis a tutti”, con l’esclusione dalla prescrivibilità di centinaia di molecole a prescindere dalla variabilità prescrittiva, e l’introduzione per alcune categorie ATC delle Note CUF limitative, che solo nel nuovo secolo verranno definite Note per l'appropriatezza.

Nel 1999 la riforma ter, a seguito delle difformità di applicazione delle Note emerse tra I e II livello, introduceva all’articolo 7 l’obbligo di appropriatezza, così formulato: «Il medico assicura la continuità della cura e della presa in carico del paziente, indicando, al momento della dimissione, le informazioni cliniche essenziali e le terapie prescritte, con indicazione dell’eventuale non prescrivibilità a carico del Servizio sanitario nazionale, e valutando l’appropriatezza del trattamento farmacologico e delle prestazioni specialistiche richieste, nel rispetto dei LEA». L’obiettivo era di evitare al MMG lo sgradevole compito di negare al paziente farmaci prescritti da altri in modo inappropriato - inducendo il malcapitato a mettere mano al portafoglio - al fine di

• garantire trasparenza e prevenire aspettative errate tra i pazienti o malintesi con il medico di medicina generale (MMG);
• ridurre contenziosi e incomprensioni tra ospedale, territorio e cittadino, migliorando l’integrazione terapeutica e la continuità assistenziale tra i due comparti.

Nonostante le lodevoli intenzioni ancor oggi la scarsa informazione sulla prescrivibilità o meno dei farmaci al termine del ricovero o della consulenza ambulatoriale è al vertice del cahier de doleances dei medici del territorio, assieme alla mancata prescrizione delle indagini da parte dello specialista per rispondere al quesito clinico del generalista e ai certificati di malattia INPS. Dovevano passare altri 15 anni prima che con i LEA del 2016 venisse esteso il modello delle Note AIFA ad un ambito, come quello diagnostico, ancor meno compatibile sul piano cognitivo con la rigida standardizzazione della medicina amministrata. 

Infine arriviamo ai nostri giorni: con la privatizzazione di fatto a causa dell’abnorme allungamento dei tempi d’attesa post Covid-19 la situazione non poteva che peggiorare, per il frequente ricorso dei pazienti alla libera professione specialistica che non è tenuta al rispetto dei LEA, delle Note AIFA e dei Piani Terapeutici nè tanto meno alla prescrizione degli accertamenti nell’ambito del SSN; di conseguenza tensioni e conflitti aperti tra generalisti e assistiti sono aumentati fino a minare la tenuta della relazione e a generare un profondo disagio, premessa per le frequenti defezioni dalla professione anche tra i giovani.

Emergentisti contro generalisti per una lettera di ringraziamento

 E' perlomeno insolito che il consiglio direttivo di una importante Società Scientifica come la SIMEU si sia preso la briga di contestare, con un intervento sul Quotidiano Sanità, una lettera di ringraziamento di una collega di MG, indirizzata ai cittadini che in un sondaggio sulla soddisfazione degli utenti del SSN avevano espresso un giudizio favorevole per l’assistenza del MMG, e non per la qualità percepita o il gradimento di un professionista contrapposto ad un servizio. 

La vaexata questio dell'appropriatezza è sempre all'ordine del giorno

Il lungo e tormentato iter dei provvedimenti legislativi sulle liste d’attesa, accompagnato da aspri contrasti tra Ministero e Governatori sulla gestione in alcune regioni, ha riproposto l'annoso dibattito sul tema dell’appropriatezza, vaexata questio del SSN. 

Continua sul Quotidiano Sanità

Per un approfondimento del tema appropriatezza si veda il saggio

APPROPRIATEZZA E VARIABILITA’ NEL SISTEMA PRESCRITTIVA

Inappropriatezza professionale tra rumore organizzativo e prescrizioni indotte in medicina generale,  

KDP Amazon, edizione aggiornata al febbraio 2025: versione cartacea ed e-book

Al link la presentazione del libro

La confusione sui compiti delle AFT

Continua da parte delle regioni la deliberata confusione sui compiti delle AFT, che non sono quelli di garantire la continuità dell'erogazione dell'assistenza sul territorio, ad esempio con il coordinamento degli orari di apertura nelle 12 ore, ma è di ottimizzare le modalità di gestione della cronicità, in relazione all'applicazione di PDTA, linee guida, audit su buone pratiche e strumenti analoghi, come dice chiaramente la riforma Balduzzi.

QUOTIDIANO SANITA': CdC, ritardi e rischi di flop

Gentile Direttore,
il recente report di Agenas ha documentato lo stato di attuazione della Misura 6A del Pnrr: mancano poco più di 15 mesi alla scadenza del Piano per le CdC, quelle attive restano sguarnite di personale, nelle regioni meridionali si registra un grave ritardo, il ruolo unico si sta rivelato un flop, l'Acn 2022-2024 è in alto mare, per la dipendenza serviranno anni prima dell'entrata in servizio dei primi Mmg.
Insomma si stanno avverano le pessimistiche previsioni sui possibili ostacoli che potevano rallentare l'iter attuativo della Missione6.

continua sul QS

Case della comunità e dipendenza: rischi e flop annunciato!

La tormentata vicenda del passaggio alla dipendenza è arrivata all'ennesima puntata. Da 2 anni il ministro rilascia dichiarazioni favorevoli ma non s'è ancora visto un progetto di massima su come, in che tempi e con quali modalità e risorse verra implementata la transizione da un uno status giuridico all'altro. Inoltre da mesi, vista l'inazione ministeriale, si vocifeta di una proposta delle Regioni anch'essa imprecisata, che indica il livello di indecisione in cui si sviluppa questa annosa vicenda. 

ANDATA E RITORNO DALLA PADELLA (ospedale) ALLA BRACE (territorio)

Di seguito nel PS si può leggere l'estratto dell'intervista ad un collega che si è dimesso dal PS per lavorare in MG, passando dalla padella alla brace per poi ritornare a lavorare in un CAU. La vicenda è l'esito di una rappresentazione stereotipata e idealizzata della MG, dallo stesso immaginata come un Eldorado professionale.  Nonostante l'età, l'inesperienza del contesto della MG lo ha indotto ad abbondare in disponibilità telefonica, per poi venire subissato da messaggi di WA, lo strumento per banalizzare la comunicazione, trasformare il mezzo in veicolo di futili bisogni e tendenze ipocondriache. Dall'intervista sembra che abbia lavorato come sostituto senza collaboratori, per cui dopo pochi mesi ha abbandonato visto l'impatto della gestione della cronicità, per riparare in un CAU.

Se perfino un collega con esperienza decennale aveva un'immagine della MG sfasata e disallineata rispetto alla pratica sul campo si può immaginare quale possa essere quella coltivata da funzionari pubblici, manager, giornalisti e burocrati ministeriali che gestiscono, giudicano e prendono decisioni sul nostro lavoro.

Come organizzeranno la specializzazione, magari affidata ad universitari che non hanno mai fatto una settimana di lavoro sul territorio, e soprattutto come sarà strutturata e gestita la MG con la futura dipendenza!

Il mismatch cognitivo tra rappresentazione e realtà empirica, a base di vari bias, che emerge da questa vicenda è istruttivo e ampiamente previsto:

LA MAPPA NON E' IL TERRITORIO, IL NOME NON E' LA COSA!

QUOTIDIANO SANITA': sovraffollamento, autopresentazioni in PS e il (presunto) fallimento della MG

Gentile Direttore, 

è insolito che il consiglio direttivo di una importante Società Scientifica come la SIMEU si sia preso la briga di contestare una lettera di ringraziamento indirizzata ai cittadini che in un sondaggio sulla soddisfazione avevano espresso un giudizio favorevole per l’assistenza del MMG, e non per la qualità percepita o il gradimento di un professionista contrapposto ad un servizio.

Continua sul Quotidiano Sanità.

Per un approfondimento: https://curprim.blogspot.com/2025/03/sovraffollamento-in-ps-analisi-delle.html

Per le posizioni della SIMEU: https://curprim.blogspot.com/2025/02/simeu-sovraffollamento-del-ps-accessi.html

Sovraffollamento in PS: analisi delle autopresentazioni dei pazienti

  Giuseppe Belleri

Pronto Soccorso e medicina territoriale: 

un approccio sistemico

Sovraffollamento, codici bianchi e accessi inappropriati tra autopresentazioni e boarding: quali soluzioni?

Nuova edizione aggiornata al marzo 2025 

Edizioni KDP, su Amazon versione cartacea ed e-book 

Al link l'estratto

Analisi delle autopresentazioni dei pazienti in PS

Dagli studi che hanno analizzato le motivazioni dell’autopresentazione dei pazienti (2/3 circa degli accessi) emergono numerose componenti, di natura oggettiva e soggettiva, che interagiscono con le caratteristiche dell’offerta sanitaria, territoriale piuttosto che ospedaliera, nell’incanalare l’espressione del bisogno verso l’utilizzo di un servizio a scapito dell’altro. Si possono così individuare quattro categorie di determinanti in gioco nell’accesso.

 A - Fattori oggettivi dell’offerta in PS (induzione della domanda)

• facilità di accesso per mancanza di appuntamento;
• fascia oraria illimitata (apertura H24) e in tutti i giorni della settimana (inclusi i festivi);
• ampia offerta di prestazioni mediche e diagnostico-terapeutiche per i codici maggiori ma anche per quelli minori:
• assenza di procedure burocratico-amministrative per accedere alle prestazioni; 
• costo delle prestazioni nullo o vantaggioso. 
• 
  B - Fattori soggettivi della decisione di accesso (soddisfacimento del bisogno percepito)

• maggiore fiducia nei medici e infermieri del PS rispetto ai professionisti delle cure primarie,
• PS come “ultima spiaggia” al quale il cittadino si rivolge per cercare una risposta al problema che non ha trovato altrove per cui si rivolge di necessità all’ospedale;
• convinzione personale di dover effettuare rapidamente esami d laboratorio e/o strumentali, senza essersi prima consultati con il proprio medico;
•  necessità di tranquillizzazione in caso di sintomi improvvisi come il dolore o soggettivamente percepiti come allarmanti;
• difficoltà degli operatori a tollerare l’incertezza e a dimettere i pazienti senza eseguire accertamenti diagnostici.

 C - Fattori soggettivi che ostacolano l’espressione del bisogno sul territorio (by-pass dei servizi territoriali)

• scarsa fiducia di una parte degli utenti verso l’assistenza primaria territoriale;
• scarsa soddisfazione nelle prestazioni del generalista, per mancanza di tempo o insufficiente preparazione;
• livelli di ansia e allarme sociale per la salute in generale, con bisogno di risposte tecno-specialistiche; 
• fattori antropologici come età, razza e sesso o culturali (migrazioni o popoli di cultura differente dalla nativa) spesso con scarsa conoscenza dei servizi territoriali e delle procedure per l’accesso

D - Fattori oggettivi che orientano l’espressione del bisogno verso il PS (limiti dell’offerta territoriale)

• difficoltà a consultare il MMG per appuntamento, fascia oraria limitata e in alcuni giorni della settimana;
• invio in PS da parte di un medico (MMG, CA o specialista) per situazioni di rischio, dubbio o incertezza diagnostica;
• assenza di diagnostica strumentale di primo livello nelle strutture territoriali;
• peggioramento della condizione clinica dal paziente, anche soggettiva;
• lunghe attese per visite specialistiche o esami strumentali, con accesso per velocizzare le tempistiche e by-passare le procedure amministrative per la prenotazione/erogazione;
• necessità di alcune manovre cliniche o controlli, concordati dopo un accesso e non disponibili sul territorio.

 A distanza di oltre 15 anni sembrano ancora valide e forse ancor più attuali, se si considerano le conseguenze sistemiche post-pandemia, le conclusioni di Mengoni e Rapini (2007, p. 76-77) circa l’analisi della domanda non urgente al PS, riconducibile a questo profilo di utente:

• la preferenza per questo servizio sembra legata essenzialmente ad aspetti utilitaristici quali: la possibilità di utilizzare strumentazioni che consentono accertamenti più approfonditi, la possibilità di effettuare facilmente ulteriori accertamenti specialistici, la possibilità di ottenere facilmente una successiva consulenza specialistica e la possibilità di utilizzare il servizio in giorni ed orari convenienti;
• ciò che attrae le gran parte dei pazienti intervistati sembra essere la possibilità di effettuare rapidamente e in un sol luogo tutti i test ed i consulti specialistici di cui si ha bisogno, scavalcando così le normali procedure burocratiche delle prestazioni ambulatoriali e conseguendo probabilmente anche un risparmio sui tempi e i relativi costi di fruizione;
• può essere inoltre ammessa la presenza di individui […] che si rivolgono ad esso solo perché insoddisfatti delle prestazioni delle altre strutture o impossibilitati ad utilizzarle. Gli utilizzatori del Ps […] sono apparsi meno soddisfatti su quasi tutti gli attributi relativi al servizio del Mmg [..] utenti che, probabilmente consci della loro non urgenza ma stanchi delle lunghe attese per le prestazioni di secondo livello, si rivolgono al Ps per avere un accesso immediato ad accertamenti e consulenze specialistiche;
• infine in una parte di accessi la percezione del bisogno di attenzioni immediate e le condizioni socio-demografiche rappresentano delle importanti determinanti soggettive per l’accesso in condizioni non urgenti.
• Bibliografia a richiesta: bllgpp@gmail.com

SIMEU - Sovraffollamento del PS, accessi inappropriati e boarding

Posizioni della SIMEU dal 2012 su sovraffollamento del PS, accessi inappropriati e boarding

 

Appropriatezza prescrittiva: problemi di applicazione dei RAO

  Giuseppe Belleri

APPROPRIATEZZA E VARIABILITA’ NEL SISTEMA PRESCRITTIVO

Inappropriatezza professionale tra rumore organizzativo e prescrizioni indotte in medicina generale

KDP Amazon, seconda edizione aggiornata, febbraio 2025, versione cartacea ed e-book

Sul Quotidiano Sanità la presentazione del libro

Per mettere a fuoco le dinamiche sistemiche, multi attore e multi livello, coinvolte nell'appropriatezza e nell'implementazione del Piano Nazionale di Governo delle Liste d'Attesa (PNGLA) varato a febbraio 2025, occorre allargare la visuale e adottare vari punti di osservazione, rispetto alla relazione medico-paziente, adottando chiavi di lettura multidisciplinari per valutare da diversi punti di cista il problema inappropriatezza prescrittiva. 

La descrizione degli effetti pratici delle norme sull’appropriatezza deliberate degli ultimi decenni, riproposte dalla legge sulle Liste d'attesa approvata ad agosto 2024, può essere utile per prospettare le potenziali disfunzioni di nuove regole sulla diagnostica, come quelle introdotte dal recente PNGLA e dal DDL collegato in fase di discussione parlamentare

QUOTIDIANO SANITA': gli effetti sistemici del gap tra domanda ed offerta e il flop del ruolo unico

Gentile Direttore,

nella turbolenta fase che sta attraversando il SSN si manifestano alcuni effetti imprevisti di due disequilibri tra domanda ed offerta, concomitanti a livello sistemico.

Da un lato quello dei tempi d’attesa per prestazioni ambulatoriali, per il rebound della domanda post pandemia, che ha aperto ampi spazi al business del mercato sanitario ed assicurativo. 

Dall’altro il disequilibrio tra domanda ed offerta sul mercato del lavoro medico ed infermieristico, sia a livello ospedaliero che territoriale, con posti vacanti nelle scuole, nei concorsi, in zone cronicamente carenti di MMG, borse di studio non assegnate al corso regionale etc...

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Davvero la MG è stata carente durante la pandemia? Ecco i dati della II e III ondata

Aveva visto giusto il compianto Antonio Panti quando nel 2021 osservava amaramente:

“da eroi a capri espiatori il passo è più breve di quanto sembri e gli amministratori del servizio sanitario, dopo aver lasciato i medici di famiglia senza protezioni e supporti, scoprono ora le gravi carenze del territorio”.

E' trascorso un lustro dall'inizio del COVID-19 ma la sottolineatura delle carenze del territorio durante la pandemia è proposta di continuo, tanto da diventare un giudizio di professionalità per tutto il comparto delle cure primarie. La gestione della pandemia, secondo questa vulgata, sarebbe la prova del nove dell'arretratezza e dell'insignificanza di una medicina generale inaffidabile, tanto che solo il passaggio alla dipendenza potrebbe sortire un cambiamento in positivo.

QUOTIDIANO SANITA': Dipendenza dei Mmg, ma i cittadini cosa ne pensano?

 Gentile Direttore, la scorsa settimana si è abbattuta l’ennesima ondata di critiche pubbliche sul Mmg, come quelle del Governatore laziale, in quanto libero-professionista privilegiato, lautamente retribuito e inefficiente. Questo leit motiv perdura da anni resistendo a dati empirici contrari, come le proteste dei cittadini rimasti senza medico in giro per la penisola, oppure la scarsa attrattività della professione, per cui a dispetto di un trattamento economico e normativo così vantaggioso i posti al Corso regionale non vengono assegnati per un 1/3 e le zone carenti sul territorio restano tali per anni, tanto da sollevare appunto le proteste dei residenti. Come si spiega questo curioso paradosso, per cui la gente protesta perché non usufruisce più di un servizio ritenuto dagli osservatori “fallimentare” e i laureati snobbano una professione redditizia ed esclusiva? Ma tant’è, i luoghi comuni sono coriacei e resistenti alle perturbazioni dei dati di fatto.

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La crociata contro la MG dieci anni dopo: una caso di studio della distanza tra mappa e territorio

Correva l'anno 2015 e con questa dichiarazione due consiglieri regionali lombardi annunciavano la messa a punto della riforma sulla Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità, varata nel 2018: 

"Abbiamo disegnato un meccanismo istituzionale che può fare a meno di loro, credo comunque che ci siano molti medici di medicina generale contenti di questa soluzione". 

Le affermazioni squalificati dei due esponenti della maggioranza venivano riportate dal quotidiano L'Eco di Bergamo provocando la ferma reazione del sindacato FIMMG: “Ci sentiamo offesi. Sospeso ogni incontro in Regione”. 

Come valuta la gente il MMG? Rassegna di indagini demoscopiche degli ultimi 15 anni

Sono passati 3 anni e mezzo da quando il Dataroom del Corriere della Sera, nel  pieno del secondo anno di Covid-19, ha avviava una campagna di discredito e disinformazione sulla MG a base di giudizi ed opinioni prevalentemente aneddotiche, a rischio di bias cognitivi, generalizzazioni e pregiudizi ideologici. Aveva visto giusto il compianto Antonio Panti: 

“da eroi a capri espiatori il passo è più breve di quanto sembri e gli amministratori del servizio sanitario, dopo aver lasciato i medici di famiglia senza protezioni e supporti, scoprono ora le gravi carenze del territorio”.

Il MMG è sempre al vertice della soddisfazione della gente

La scorsa settimane è stata diffusa una ricerca proprio sulla soddisfazione degli utenti della sanità territoriale, condotta da Altroconsumo che ha sondato 6.622 italiani fra i 25 e gli 84 anni d’età. I partecipanti sono stati intervisti sul grado di soddisfazione verso medici di MG, servizi ASL e di Pronto Soccorso, con questi risultati in negativo:

Prescrizioni di accertamenti al termine della visita specialistica: le nuove regole del Piano Nazionale delle Liste d'Attesa

Gli specialisti pubblici o privati non sempre prescrivono di propria iniziativa gli accertamenti consigliati al termine della consulenza o la relativa visita di controllo successiva alla prima, nonostante numerose disposizioni vigenti a livello nazionale e locale lo indichino da decenni in modo esplicito (in Lombardia la prima DGR in tal senso risale addirittura al lontano 1993). 

QUOTIDIANO SANITA': sulla medicina generale giudizi ingenerosi

Gentile Direttore,
da tre anni gli interventi dei fautori della dipendenza, nel dibattito sulla riforma della medicina territoriale, adottano uno schema argomentativo stereotipato, che parte dalla premessa (autoreferenziale) che "la medicina generale ha fallito", in cui riecheggia la profezia formulata a suo tempo dal compianto Antonio Panti sul QS: “da eroi a capri espiatori il passo è più breve di quanto sembri e gli amministratori del servizio sanitario, dopo aver lasciato i medici di famiglia senza protezioni e supporti, scoprono ora le gravi carenze del territorio”. L'accanimento denigratorio verso la MG del circuito mediatico-professionale è ammirevole e degno di miglio causa.

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Piano Nazionale per le liste d'attesa 2025-2027: nuove regole prescrittive per la specialistica, introduzione dei RAO, della classificazio CIPI e controlli con IA

LA PRESCRIZIONE E LA CLASSE DI PRIORITA'

La prescrizione di una prestazione sanitaria è l’atto che trasforma il bisogno sanitario in domanda di servizi. Come tale, rappresenta un momento fondamentale sia per la corretta schedulazione degli appuntamenti, sia per il monitoraggio della domanda e la programmazione complessiva dell’offerta. Nelle procedure di prescrizione e prenotazione di tutte le prestazioni ambulatoriali specialistiche garantite dal SSN sono obbligatori, come già previsto dall’Intesa Stato-Regioni del 21 febbraio 2019.

QUOTIDIANO SANITA': debito orario e obbligo di apertura sono già previsti da ACN e AIR!

Gentile Direttore,
l'incertezza è grande sul futuro dell'Assistenza Primaria (AP), in particolare per i contenuti del DDL elaborato dalle regioni di cui si discute da un mese pur senza aver avuto l'occasione di conoscerne i dettagli. 

 

Tuttavia, non mancano in merito le dichiarazioni di intenti dei principali attori, come quelle rilasciate nell'ultima settimana dal Governatore laziale Rocca, attinenti a due nodi problematici: il debito orario dei medici e la copertura delle zone carenti....

 

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Errata corrige:  Punto 1- ...i medici di AP in servizio prima del 1-1-2025 potranno accettare facoltativamente il ruolo unico....

La crisi inarrestabile della professione tra lealtà e defezione

04 FEB - Gentile Direttore, le lettere di testimonianza dei colleghi che hanno lasciato il SSN, ospitate dal QS, offrono uno spaccato su un fenomeno nuovo, spia di un disagio diffuso che ha risvolti e contraccolpi organizzativi, sociali e culturali. Fa specie vedere l’immagine sorridente e serena delle colleghe e leggere le loro lucide e impietose requisitorie che punteggiano vissuti di frustrazione, amarezza e sofferto abbandono. Queste emblematiche vicende personali possono essere decifrate e valutate con lo schema esplicativo comportamentale proposto nel secolo scorso dall’economista Albert Hirschman. Secondo il quale quando viene meno la qualità di un servizio o di un ruolo professionale in un’organizzazione le persone possono imboccare due strade: la protesta o la defezione.

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Quotidiano Sanità: lettere al direttore 2023-2024

 Emergenza sanitaria, riequilibrare i flussi nella filiera è ...

21 gen 2025 — QS Edizioni - giovedì 30 gennaio 2025. Lettere al Direttore. Emergenza sanitaria, riequilibrare i flussi nella filiera è possibile? 

Date retta e fidatevi del dott. Darwin!

ll genetista statunitense di origine russa Dobzhansky è conosciuto soprattutto per un celebre aforisma, spesso citato: «in biologia niente ha senso se non alla luce dell’evoluzione». Come interpreta la biologia evoluzionistica le malattie umane? Qual’è il significato darwiniano della patologa? I cultori delle medicine alternative rimproverano spesso la medicina ufficiale di aderire ad una concezione delle cure in cui predomina una logica anti, la tendenza a contrastare le manifestazioni della malattia, come testimoniano molte categorie di farmaci: anti-dolorifici, anti-infiammatori, anti-tosse, anti-nausea, anti-piretici, anti-ansia etc.. Effettivamente nella terapia dei più comuni disturbi infettivi, infiammatori, cardiocircolatori, metabolici o traumatici prevalgono questi obiettivi terapeutici che consistono nella soppressione o nel controllo dei sintomi.

Tutti ricordano le pubblicità televisive (ingannevoli) dei farmaci dove compaioni giovani alle prese con disturbi simil-influenzali che grazie ai portentosi effetti di qualche pillola, contro la febbre, il raffreddore o la diarrea, possono in men che non si dica risolvere i loro acciacchi e tornare alle abituali occupazioni, in genere sotto il segno del divertimento. Come se prendere una compressa per la febbre equivalesse a guarire in poche ore da un’affezione virale respiratoria o intestinale, non certo grave, ma che richiede la mobilitazione del sistema immunitario per alcuni giorni per arrivare alla completa scomparsa dei sintomi: una chiara semplificazione pubblicitaria dai risvolti diseducativi perchè misconosce il ruolo fondamentale svolto dall’intero organismo, e in particolare del sistema immunitario, nel processo di guarigione.

La medicina evoluzionistica o darwiniana ha elaborato una diversa interpretazione e ben altra considerazione di questi disturbi: non li considera solo fastidiosi impedimenti ma veri meccanismi di difesa, selezionati dall’evoluzione nel corso di milioni di anni, e in quanto tali utili all’organismo per mantenere il proprio equilibrio. I sintomi di alcune malattie, specie infettive, non sono inutili disturbi da eliminare ad ogni costo, in modo quasi automatico, ma strumenti della “saggezza del corpo” per mantenere costanti alcuni parametri vitali, difendersi dall’aggressione dei microrganismi e mantenere l’integrità dell’organismo.

La medicina darwiniana fa riferimento al concetto di adattamento che interpreta i caratteri biologici in funzione del loro contributo alla fitness, cioè alla sopravvivenza del soggetto e al successo riproduttivo della specie in un ambiente ostile, com’era la savana presitorica in cui è evoluto l’Homo sapiens. I sintomi rientrano nella nozione di adattamento formulata dal biologo Richard Lewontin: il cambiamento evolutivo mediante il quale l’organismo fornisce una soluzione via via migliore al problema che il mondo esterno gli pone; grazie all’evoluzione mediante selezione il risultato finale sarà la condizione di essere adattato all’ambiente.

Un’esempio di caratteri selezionati dall’evoluzione per migliorare l’efficienza dell’organismo viene proprio dai cosiddetti meccanismi di difesa. Molti sintomi, in particolare quelli collegati alle malattie infettive, hanno in effetti una funziona difensiva ed adattativa: febbre, tosse, vomito, diarrea, sternuti, dolore muscolare o articolare, stanchezza e così via hanno un ben preciso significato e non vanno confusi con altre manifestazioni patologiche inutili, come ad esempio i dolori artrosici dovuti alla cronica degenerazione articolare. I disturbi sopra elencati non sono infatti fastidiose risposte casuali, ma di altrettanti strumenti protettivi, elaborati dell’evoluzione per espellere, respingere ed eliminare agenti patogeni o sostanze tossiche estranee all’organismo.

A ben vedere anche il dolore e il malessere, visti da questa prospettiva, si rivelano utili prima di tutto per il loro carattere informativo e di “allarme”. Le percezioni e le sensazioni dolorose provenienti da muscoli, articolazioni o pelle oltre ad informarci sulle condizioni ambientali hanno anche la funzione di avvertire il sistema nervoso sull’integrità dei tessuti, di localizzare una minaccia per l’organismo segnalando ad esempio lesioni o ferite cutanee o articolari.

In sintesi secondo la medicina darwiniana i sintomi hanno un duplice significato: sono sia strumenti di segnalazione dell’azione di agenti estranei come i microrganismi (ad esempio la febbre, la diarrea o la tosse) sia mezzi di difesa attivati dall’organismo per contrastare gli stessi agenti infettivi. Ad esempio starnuti, tosse, vomito e diarrea hanno la funzione di espellere dall’organismo i microrganismi “invasori”, mentre la febbre è una risposta immunitaria aspecifica contro l’infezione. In quanto meccanismi difensivi non devono quindi essere soppressi ad ogni costo, come si propongono di fare alcuni farmaci, abitualmente prescritti e soprattutto scorrettamente pubblicizzati dai mass media, ma considerati per il loro valore positivo e protettivo.

Indirizzi di programmazione del SSR Lombardo nel 2025: cure primarie e presa in carico

POLO TERRITORIALE - INTERVENTI SOCIOSANITARI. 

5.1.1. AREE STRATEGICHE - Cure primarie

Nel contesto evolutivo della rete territoriale, un ruolo fondamentale è svolto dalle Cure Primarie quale porta di accesso, il primo contatto delle persone, della famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario e il Medico di Medicina Generale/Pediatra d Libera Scelta, nel contesto in cui opera, in forza del rapporto di fiducia con il proprio assistito/con la famiglia, promuove la medicina di prossimità, assicura le prestazioni di primo livello e si prende cura della cronicità e delle cure domiciliari in favore dei propri assistiti.

Lo sviluppo delle Cure Primarie trova nella definizione del concetto di fragilità di cui al PSSR 2024- 2028 un punto chiave di lavoro. Le 5 componenti della fragilità individuate all’interno del PSSR guidano per il prossimo triennio il lavoro di sviluppo delle Cure Primarie. Un cittadino è tanto più fragile:

• quanto maggiore è la sua complessità clinica;

• quanto minore è l’aderenza alle raccomandazioni basate sulle evidenze per la cura delle malattie di cui soffre e per le campagne di prevenzione secondaria dei tumori;

• quanto più ridotta è l’autonomia nello svolgimento delle attività quotidiane;

• quanto più elevato è il rischio di essere istituzionalizzato in RSA (se ha età ≥ 65 anni);

• se vive in un contesto sociale disagiato. Queste cinque componenti della fragilità sono qui di seguito descritte, insieme alla loro dimensione in Lombardia.

Tutte le azioni contenute nelle c.d. Regole di Esercizio devono trovare applicazione, pertanto, all’interno delle seguenti dimensioni di fragilità:

• Complessità clinica

• Mancata aderenza alle raccomandazioni

• Ridotta autonomia

• Propensione all’istituzionalizzazione

• Vulnerabilità socialeLa fragilità di un cittadino è determinata da complessità clinica, scarsa adesione alle cure, limitazioni funzionali, contesto sociale e rischio di istituzionalizzazione, soprattutto per gli anziani. La vulnerabilità sociale amplifica il disagio e riduce l’efficacia delle azioni preventive e curative, richiedendo interventi mirati che tengano conto delle specificità territoriali. Nell’infanzia e nell’adolescenza, la pandemia ha aggravato fragilità preesistenti, aumentando il disagio minorile, i disturbi del neurosviluppo e psichiatrici, evidenziando la necessità di contrastare dispersione scolastica, dipendenza tecnologica e povertà educativa. Il PSSR, in linea con OMS e UE, punta a promuovere salute, prevenzione, accesso a cure di qualità e rafforzamento dei sistemi sanitari.

Il Sistema delle Cure Primarie nel suo complesso, pertanto, è chiamato a mitigare la transizione dei cittadini residenti in Regione Lombardia da un livello di complessità clinica a quello superiore con interventi mirati di:

• prevenzione primaria (a titolo esemplificativo la partecipazione attiva alle attività vaccinali di ASST);

• prevenzione secondaria (a titolo esemplificativo la partecipazione attiva alle attività di screening di ASST per le principali patologie neoplastiche);

• contributo al miglioramento dell’appropriatezza degli accessi ai Pronto Soccorso.

In ultimo si ritiene di fondamentale importanza che il Sistema regionale si prenda cura dei Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, con un piano di Welfare a loro dedicato per la promozione della salute e della conciliazione tempi di vita/lavoro, introducendo l’welfare quale ulteriore possibile elemento di attrattività lombarda verso nuovi Medici.

5.1.2. Promozione della medicina di prossimità

Assicurazione delle prestazioni di primo livello con particolare attenzione:

• Alla cura della cronicità

• Alle cure domiciliari

La “medicina di prossimità” e l’assicurazione delle prestazioni di primo livello devono seguire il seguente quadro logico.

ETA’ ADULTA

Da una parte la presa in carico del paziente cronico e/o fragile con attenzione alle fasce d’età più avanzate per la Medicina di Famiglia mediante una vera e propria implementazione del modello della PIC grazie all’inserimento del programma di sorveglianza domiciliare (PSD) nei piani assistenziali individuali (PAI) e all’avvio e consolidamento della telemedicina:

• Nei setting assistenziali al domicilio (telemonitoraggio nel PSD);

• Nell’attività di studio del medico (teleconsulto a rinforzo della relazione tra medico di medicina generale e altre branche specialistiche)

Dall’altra lo sviluppo di progettualità a «ponte» tra territorio e ospedale quali (in coerenza con l’AIR 2024 per la Medicina Generale e senza pretesa di esaustività):

• Progetto di prevenzione delle complicanze del piede diabetico;

• Sorveglianza post-critica di lesioni cutanee con effettuazione di medicazioni complesse.

5.1.3. Sostegno all’integrazione tra Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera Scelta e le

articolazioni organizzative coordinate dal Distretto (ASST) in cui si collocano le Case della

Comunità (CdC), gli Ospedali di Comunità (OdC), le Centrali Operative Territoriali (COT), e che

costituiscono il Polo Territoriale delle ASST

L’ingresso delle Cure Primarie nelle ASST sta favorendo la collaborazione tra ospedali, Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta, grazie agli Accordi Integrativi Regionali approvati nel 2024. I medici possono supportare attività ospedaliere nel Primo Livello di Cura e in progetti specifici, con un ruolo centrale nel processo delle “Dimissioni Protette”. Questo sarà attuato attraverso le Centrali Operative Territoriali (COT), anche a vocazione Cure Primarie.

I restanti processi possono, invece, trovare espressione in particolare in 2 grandi macroaree di intervento:

• Attività programmata al domicilio da parte del MMG anche per il tramite del proprio infermiere di studio o IFeC

• PIC con inserimento nei PAI di prestazioni sociali unitamente a quelle sanitarie + implementazione delle prestazioni attinenti al primo livello di cura da parte del sistema delle Cure Primarie

Trasversali alle 2 macroaree sono telemedicina e formazione professionale post-laurea.

Attività programmata al domicilio da parte del MMG anche per il tramite del proprio infermiere di studio o IFeC

Si ritiene prioritario riordinare l’attività di cura al domicilio effettuata direttamente dal MMG nei setting:

• Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)

• Percorso di Sorveglianza Domiciliare (PSD)

• Assistenza Domiciliare Integrata effettuata dal MMG (ADI)

Nel contesto del programma di qualificazione dell’assistenza domiciliare, si prevede di favorire l’evoluzione dei tre setting di cura (ADP, PSD, ADI) attraverso l’integrazione della telemedicina e l’erogazione di prestazioni aggiuntive, oltre il quadro già noto delle Prestazioni di Particolare Impegno Professionale (PPIP). Si supera – quando pienamente attuato il percorso qui proposto grazie a SGDT – il sistema di autorizzazione preventiva degli accessi, riconoscendo al medico la responsabilità autonoma nell’individuazione delle tipologie di accesso per ciascun paziente. La valutazione dell’attività del medico da parte dell’ASST si concentrerà sull’adesione ai percorsi definiti (ADP/ADI/PSD) e sugli indicatori di performance, piuttosto che sulla singola pratica. A livello distrettuale, verranno fissati obiettivi triennali con indicatori misurabili, mirando allo sviluppo di progettualità concrete.

Segue la “riorganizzazione” dei 3 setting di cura al domicilio in modalità sintetica.

1. ADP

Attività esclusiva del medico. Paziente non trasportabile ma in situazione di stabilità clinica

PRESTAZIONI: L'ADP non è il contesto per l'erogazione di prestazioni oltre quelle previste dal PPIP.

È possibile combinare ADP e PSD, se la frequenza è mensile; quindi il paziente viene visitato ogni 15 giorni.

EVOLUZIONE: Teleassistenza; Teleconsulto con specialisti; Percorsi specifici per patologia: progetto Demenze Alzheimer/Diabetologia

2. PSD

Attività esclusiva dell’Infermiere di Studio/IFeC

Paziente non trasportabile/trasportabile ma in situazione di stabilità clinica

Frequenza: 2 accessi/mese

EVOLUZIONE: telemonitoraggio

3. ADI

Lo stesso ACN prevede l’attività di ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA, pertanto l’infermiere può alternarsi al medico nel piano di cura dei pazienti, che, ai sensi dello stesso ACN hanno profilo diverso da ADP.

Condizione del paziente instabile.

MOTIVAZIONE DELL’ATTIVITÀ:

• Dimissione ospedaliera;

• Paziente in ADI – CDOM;

• Presa in carico per lo sviluppo di percorsi educazionali.

• Richiesta attivazione ADI-CDOM

FREQUENZA: settimanale

EVOLUZIONE: altre prestazioni:

• Catetere

• Prelievo a domicilio

• Medicazione complessa (progetto vulnologia)

• Prevenzione Piede Diabetico=> telemonitoraggio

I tre scenari di evoluzione previsti sono:

a) PIC con inserimento nei PAI di prestazioni sociali unitamente a quelle sanitarie + implementazione

delle prestazioni attinenti il primo livello di cura da parte del sistema delle Cure Primarie La Riforma dell’assistenza territoriale introduce un nuovo modello organizzativo per rendere la sanità più vicina alle persone, concentrandosi sui pazienti cronici e fragili. L’obiettivo è migliorare la loro condizione clinica, funzionale e di qualità della vita, riducendo la sintomatologia e prevenendo disabilità. Il provvedimento, in attuazione della DGR n. XII/1827/24, semplifica la presa in carico eliminando il patto di cura e la validazione dei PAI da parte delle ATS. Il progetto coinvolge il Distretto, il Dipartimento Cure Primarie, ATS, enti pubblici e privati, e punta a ridurre le liste di attesa, gli accessi impropri al pronto soccorso e le ospedalizzazioni.

b) Avvio della telemedicina in ordine ai seguenti scenari d’elezione:

• Teleconsulto

• Telemonitoraggio

Oltre a quanto indicato in Allegato Tecnico D.G.R. n.3671/2024 per gli scenari di competenza in ambito di cure primarie.

c) Attuazione e perfezionamento in tutto il territorio regionale del nuovo modello PRESENZA MEDICA H24 IN CASA DI COMUNITA’ IN RACCORDO CON IL SISTEMA DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE di cui alla DGR 2588 del 21 giugno 2024 ad oggetto: DETERMINAZIONI IN ORDINE AL MODELLO DI FUNZIONAMENTO DELLE CENTRALI OPERATIVE TERRITORIALI (COT).

Il nuovo modello della Continuità Assistenziale prevede la formazione e lo scambio tra gli specialisti ospedalieri di Emergenza Urgenza e Pediatria, in particolare per migliorare i criteri di invio ai Pronto Soccorso. Tuttavia, il modello non sarà completo senza l'attivazione della funzione della COT e il suo raccordo con i Medici della Continuità Assistenziale. Il vero sviluppo del modello dipende dall'avvio della COT, con tre fasi complementari: 1) potenziamento della capacità diagnostica dei medici in ambulatorio tramite tecnologia avanzata (POCT, ECO-FAST, ECG), 2) avvio del TRRD secondo le linee guida della DGR 2588/2024, e 3) la transizione degli Ambulatori Medici Temporanei (AMT) in Ambulatori Medici Territoriali (AMT), che diventeranno punti stabili di assistenza sanitaria primaria nelle Case di Comunità. L’organizzazione e l'accesso degli ambulatori rimarranno simili, ma con un miglioramento nei profili dell’utenza e delle professionalità coinvolte. Il raccordo con il 116117 sarà strategico per l’attivazione della Centrale Unica durante le ore diurne nelle modalità organizzative stabilite nel successivo paragrafo AREU.

Si ritiene che la realizzazione di quanto previsto per la presa in carico del paziente cronico/fragile e la gestione dell’Urgenza Territoriale oltre a corroborare l’integrazione tra Cure Primarie e gli altri Soggetti della Rete/Specialisti sia propedeutica all’applicazione del vigente ACN dando significato e contenuti al profilo contrattuale del Ruolo Unico del Medico di Assistenza Primaria, che dal 1 gennaio 2025 svolgerà attività sia “a ciclo di scelta” che su base oraria (per i Medici Titolari contrattualizzati prima di tale data il passaggio avviene solo su base volontaria).

5.1.4. Assistenza Sanitaria alla popolazione presente sul territorio regionale

Si richiama in premessa quanto contenuto nella circolare del Ministero della Salute n. 1000/1984 che rassegna la casistica (così come completata dall’Accordo Conferenza Stato- Regioni dell’8 maggio 2003) dei cittadini aventi diritto all’iscrizione negli elenchi delle USL (ATS L.R. 23/2015) ai fini soprattutto dell'assistenza medico-generica, che, pur dimorando abitualmente nel comune, non abbiano trasferito nel comune stesso la residenza, e segnatamente che “mentre la legge anagrafica è finalizzata alla tenuta e all'aggiornamento, quanto più reale, dell'inventario della popolazione residente, e, quindi, per evidenti motivi di ordine pratico, limita le iscrizioni ai soli casi di effettiva dimora abituale o permanente che hanno rilevanza ai predetti fini, la legge sanitaria è finalizzata ad assicurare l'assistenza a tutta la popolazione presente sul territorio nazionale e, quindi, prescinde da qualsiasi relazione tra le persone e un determinato comune”.

L’iscrizione negli elenchi delle USL (ATS L.R. 23/2015) trova fondamento nell’adempimento dell’obbligo della preventiva iscrizione nel comune di residenza del cittadino; la normativa sopra richiamata introduce una deroga a tale previsione in relazione alla “esigenza fondamentale di assicurare l'assistenza” a tutti i cittadini presenti sul territorio nazionale, prescindendo “da qualsiasi relazione tra le persone e un determinato comune”.

In considerazione della normativa nazionale qui richiamata e dell’elevato grado di mobilità sociale che caratterizza il territorio di Regione Lombardia, nonché del pieno consolidamento delle procedure di compensazione della mobilità sanitaria interregionale in materia di Assistenza Sanitaria Primaria, si ribadisce che le ASST provvedono all'iscrizione temporanea, in apposito elenco, dei cittadini non iscritti negli elenchi anagrafici del/dei comune/i incluso/i nel proprio territorio, che vi dimorino abitualmente, per periodi superiori a tre mesi, per motivi attinenti all'attività di lavoro, per motivi di studio o per motivi di salute e che detta iscrizione ha scadenza annuale ed è rinnovabile, con verifica preventiva in capo alle ASST dell'avvenuta cancellazione dell'assistito dagli elenchi dei medici di medicina generale o dei pediatri di libera scelta dell'azienda USL di residenza (se cittadino fuori Regione) e senza altri vincoli che non il controllo della sussistenza dei requisiti previsti. Quanto qui indicato supera la D.G.R. n. 7758 del 28/12/2022 eliminando il vincolo del "tempo massimo, stabilito di cinque anni, per garantire l’iscrizione temporanea (annuale e rinnovabile)" di suddetta categoria di cittadini.

In ragione della carenza di Medici di Medicina Generale, fenomeno diffuso sia a livello nazionale che regionale, le ASST nell’espletamento delle procedure di assegnazione temporanea di Medico di Medicina Generale (domiciliazione sanitaria) a beneficio dei cittadini residenti in specifico ambito territoriale, tengono conto dei due fondamenti della Medicina Generale, ossia la prossimità territoriale e la libertà di scelta del cittadino. 

7. PRESA IN CARICO

7.1. TELEMEDICINA PER MMG: COINVOLGIMENTO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) NELL'EROGAZIONE DI ECG, HOLTER PRESSORIO E HOLTER CARDIACO

Facendo seguito a quanto disposto dalla DGR n. XII/2405 del 28/05/2024 che ha introdotto l’erogazione, da parte delle Farmacie di Servizi, di prestazioni diagnostiche erogate in modalità di Telemedicina come ECG, Holter pressorio e Holter cardiaco per una particolare categoria di pazienti, ossia i cardiopatici, uno degli obiettivi della Direzione Generale Welfare per il 2025 sarà quello di coinvolgere i MMG, aderenti al percorso di presa in carico dei pazienti cronici, nell’erogazione in Telemedicina delle prestazioni sopra indicate.

Considerato che i pazienti cronici in Regione Lombardia sono circa 3.700.000 (30%-40% della popolazione lombarda), di cui cardiopatici circa 650.000 (~15%) e di questi ultimi circa il 6% (38.270) è stato inserito nel percorso di presa in carico, si ritiene di estendere, in via sperimentale, l’erogazione di prestazioni diagnostiche in Telemedicina ai pazienti cardiopatici per i quali è stato predisposto un Piano Assistenziale Individuale (PAI).

La sperimentazione garantisce tanto il miglioramento della gestione dei pazienti cronici cardiopatici quanto una maggiore integrazione tra i MMG e gli specialisti delle ASST. Inoltre, consente di alleggerire le agende degli enti erogatori, determinando così il contenimento delle liste d’attesa.

Con un successivo provvedimento, saranno definite le modalità operative, nonché la remunerazione, relative al processo.

7.2. INDICAZIONI SUL PERCORSO DI PRESA IN CARICO

7.2.1. Percorso dei MMG aderenti a Cooperativa

Si ribadisce che la presa in carico effettuata dai MMG/PLS aderenti alle Cooperative proseguirà secondo la procedura già in essere e definita nella DGR n. XII/2755/2024.

7.2.2. Percorso dei MMG non aderenti a Cooperativa

Il governo del processo di presa in carico si sviluppa a livello territoriale coinvolgendo innanzitutto il distretto e a seguire l’Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT) di cui fanno parte i MMG.

Il MMG non aderente a cooperativa dovrà prendere in carico i propri pazienti cronici (nella percentuale che sarà definita con successivo provvedimento) e provvederà a redigere il PAI attraverso il Sistema di Gestione Digitale del Territorio (SGDT), le cui funzionalità sono già state rese disponibili e risultano al momento in fase di sperimentazione su alcuni territori.

Il PAI verrà inviato direttamente alla Centrale Operativa Territoriale/al centro servizi della ASST, attraverso SGDT. La COT/il Centro Servizi della ASST dovrà pianificare le prenotazioni in agende interne dedicate e pianificate, e comunicare con il paziente per la prenotazione. Le attività di verifica della disponibilità del paziente e di reminder telefonico o informatico saranno gestite dagli operatori di questo servizio. Verranno effettuate dalla COT/dal Centro Servizi della ASST delle valutazioni in merito all’effettiva pianificazione del PAI e all’aderenza dei pazienti al PAI (es. no show). La COT/il Centro Servizi della ASST dovranno trasmettere le indicazioni agli IFeC della CdC per l’attivazione della presa in carico territoriale e l’integrazione del percorso con servizi aggiuntivi di tipo sociosanitario e/o sociale (es. case management, attività di prevenzione secondaria, raccordo con i servizi sociali), in raccordo con il MMG/PLS.

La prenotazione delle prestazioni dovrà essere effettuata prioritariamente, ove possibile, presso una delle Case di Comunità dell’ASST a cui afferisce l’MMG, così da favorire anche l’interazione costante tra il MMG e gli specialisti presenti nei presidi territoriali più prossimi, che potrà peraltro avvenire anche favorendo momenti di incontro e formazione presso le Case di Comunità.

La COT, come stabilito nel PNRR e nel DM 77, ha il compito di coordinare la presa in carico delle persone e facilitare il raccordo tra servizi e professionisti, garantendo continuità, accessibilità e integrazione dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria. Il personale che opera nella COT dev’essere personale dipendente dell’ASST e, pertanto, la gestione della COT non può essere affidata a soggetti terzi esterni. Inoltre, la COT svolge un ruolo di collegamento tra specialisti e MMG, contribuendo a evitare la duplicazione delle prestazioni previste nel PAI. A tal fine, alla COT è affidato il compito di effettuare un monitoraggio continuo dei dati delle prescrizioni e alle prenotazioni dei pazienti presi in carico. Per ciascun territorio, con successivo provvedimento, si individueranno le COT che attueranno la sperimentazione del descritto processo.

7.2.3. Percorso ospedaliero

Il modello di presa in carico della Regione Lombardia è stato sviluppato proprio per garantire a tutte le persone affette da cronicità o fragilità l’accesso alle migliori cure, in linea con i loro bisogni specifici.

Questo principio è ribadito dal Piano Nazionale della Cronicità, che affida ai Medici di Medicina Generale (MMG) il ruolo principale nella gestione di tali pazienti, lasciando agli enti pubblici e privati accreditati la presa in carico dei casi più complessi che richiedono un approccio multidisciplinare.

Essi sono tenuti a garantire la continuità assistenziale fino a quando il MMG del paziente non sia in grado di assicurare direttamente il percorso di cura. Pertanto, anche nel corso del 2025, gli enti erogatori (ASST, IRCCS e gli enti privati accreditati) continueranno a rinnovare i Piani Assistenziali Individuali (PAI) in scadenza e a prendere in carico nuovi pazienti, fino a quando il MMG potrà garantire la continuità del percorso di PIC. Solo a questo punto le strutture responsabili procederanno al disarruolamento del paziente per agevolare la gestione diretta del MMG.

Pertanto, in attuazione della DGR n. XII/2755/24 – che intende attribuire al MMG un ruolo centrale ed esclusivo nella presa in carico –, è stato definito un diverso coinvolgimento delle ASST per la gestione dei pazienti con percorso di cura prettamente specialistico e con accessi continui a cure di secondo livello (a titolo esemplificativo: pazienti neoplastici attivi, con insufficienza renale, dializzati, scompenso cardiaco, con insufficienza respiratoria, etc.). Per questi pazienti gli specialisti non dovranno più redigere i PAI, ma saranno chiamati a garantire l’attività di presa in carico attraverso percorsi interni/ospedalieri. Il percorso si compone di 6 fasi:

• Pima visita del paziente;

• Identificazione di una problematica clinica del paziente;

• Prescrizione di accertamenti e prestazioni successive;

• Prenotazione delle stesse;

• Erogazione;

• Monitoraggio.

Nell’ambito della 28/SAN il percorso sarà individuato con un flag dedicato.

7.3. ULTERIORI SPECIFICHE

7.3.1. Gestione del PAI

Il PAI, insieme a tutte le ricette e prenotazioni correlate, dovrà essere valorizzato con il codice Protocollo PAI. Tale codice sarà univoco per ogni paziente, e la Direzione Generale Welfare effettuerà controlli incrociati per evitare duplicazioni nel percorso di cura. Inoltre, il PAI dovrà essere redatto esclusivamente in formato digitale, utilizzando gli applicativi identificati. I MMG in cooperativa dovranno impiegare il software gestionale in loro possesso, mentre i MMG non in cooperativa dovranno utilizzare la piattaforma regionale SGDT.

7.3.2. Procedura per il disarruolamento delle cooperative di MMG

La procedura che ATS deve seguire per il disarruolamento delle cooperative di MMG non attive o non conformi ai requisiti contrattuali prevede i seguenti step operativi:

• Verifica dei requisiti contrattuali: ATS effettua la verifica della conformità contrattuale delle cooperative di MMG;

• Formalizzazione della rescissione del contratto: nel caso in cui la cooperativa di MMG risulti inattiva o non rispetti i requisiti contrattuali, ATS deve formalizzare la cessazione del contratto;

• Disarruolamento dei pazienti interessati: ATS comunica ad Aria i pazienti per i quali è necessario procedere con il disarruolamento forzato. Tuttavia, i pazienti continueranno a essere assistiti dal proprio MMG, che potrà proseguire la presa in carico aderendo ad un’altra cooperativa di MMG oppure alla ASST di riferimento.

7.4. MONITORAGGIO DEL PROCESSO

La Direzione Generale Welfare e le ASST avranno la possibilità di monitorare in modo continuo e dettagliato l'intero processo di presa in carico dei pazienti cronici da parte degli MMG appartenenti al territorio di competenza, grazie all'implementazione di una Dashboard di monitoraggio dedicata, che consente di visualizzare in tempo reale dati aggiornati e indicatori di performance, facilitando così la gestione delle attività e il miglioramento della qualità del servizio. Inoltre, proseguirà l’attività di monitoraggio mensile di messa a disposizione, attraverso la contrattualizzazione, delle agende lato ASST e lato Cooperativa.