Nelle intenzioni dei suoi promotori il protocollo di intesa tra Regione Lombardia e NAS per il controllo dell'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche di specialisti e generalisti ha l'obiettivo di
"capire
se alla base di questo ci sia una cittadinanza molto malata o una cittadinanza
per la quale vengono fatte magari delle richieste inappropriate o
eccessive [..] Noi stiamo facendo uno sforzo sovrumano. Lo diciamo con i fatti e
i numeri delle prestazioni che eroghiamo, quindi vogliamo che ci sia un
organismo terzo che individui i motivi di questa situazione
assolutamente anomala, nonostante il grande impegno. [..] Si parla di controllare le modalità di gestione ed erogazione dei
servizi, le prestazioni che il nostro personale medico deve svolgere
negli ospedali e all'esterno, e quelli che sono i criteri di
appropriatezza delle prescrizioni, uno dei più importanti problemi, se
non il principale, quando ragioniamo di tempi di attesa".
Le ricerche dell'economia sanitaria sull’induzione della domanda in medicina mostrano che, in presenza di asimmetria informativa tra medico e paziente, i professionisti possono — anche inconsapevolmente — influenzare la domanda di prestazioni o farmaci oltre il necessario clinico, nel contesto del rapporto di agenzia tra cittadino e medico, al quale vengono delegate le decisioni e le prescrizioni diagnostico-terapeutiche atte a rispondere al bisogno oggettivo o soggettivo di salute, sulla base della propria preparazione "tecnica" e discrezionalità, in scienza e coscienza.
L'argomento è di ampia portata e afferisce al cosiddetto fallimento del mercato in sanità, oggetto di studi e analisi da parte degli economisti sanitari. All'agente medico spetta l'espressione della domanda trasformandola in prestazioni medico-sanitarie appropriate.
Questo modello di intermediazione tra domanda ed offerta è ancora valido e univoco? Ad esempio con quali criteri statistici verranno individuati gli iperprescrittori inappropriati e come gli accusati si potranno difendere dalle accuse?
Ecco le principali variabili che influenzano l'interazione reciproca tra domanda ed offerta in medicina:
1. Induzione della domanda da parte dell’offerta (supplier-induced demand, SID): il medico, detentore del sapere tecnico, può prescrivere più esami, farmaci o visite del necessario per motivazioni economiche (in sistemi a pagamento), difensive (per tutelarsi legalmente) o per insicurezza diagnostica. L'istituzionalizzazione di oltre 30 professioni sanitarie ha contribuito a dilatare l'area dell'offerta libero-professionale, non coperta da SSN, che indirettamente si riverbera sui servizi territoriali con maggiore concorrenza e induzione di nuova domanda, che allarga il gap con l'offerta pubblica.
2. Evidenze empiriche. Aree con maggiore densità di professioni sanitarie o strutture d'offerta mostrano tassi più alti di prescrizione, a parità di bisogno, come recita un noto aforisma: “Metti un ecografo nel deserto e dopo una settimana avrai una lista di attesa”. Remunerazioni a prestazione (fee-for-service) sono associate a maggiore overuse rispetto a sistemi a quota capitaria o salariali. Alcune strategie di marketing, come il disease mongering, hanno l'effetto indiretto di indurre nuova domanda di prestazioni attraverso la mediazione del paziente "sano preoccupato".
3. Effetti sui farmaci: l’industria farmaceutica può influenzare prescrizioni tramite informazione promozionale (bias informativo). L’induzione è più frequente in aree cliniche e terapeutiche grigie, dove le linee guida sono meno definite, ad esempio nella valutazione dei fattori di rischio in soggetti asintomatici.
4. Implicazioni per le politiche sanitarie: l'introduzione di linee guida cliniche, audit prescrittivi, formazione EBM, percorsi diagnostico-terapeutici e regole prescrittive - come Note AIFA o dei LEA - mirano a promuovere l'appropriatezza per evitare l'over prescrizione di accertamenti e farmaci. Modelli di pagamento orientati al valore (value-based care) possono ridurre l’induzione dovuta alla gratuità delle prestazioni in alcune categorie di assistiti esentati dai ticket per patologia e soprattutto status, età e reddito. Analogamente le remunerazioni correlate a singole prestazioni parcellari possono costituire un volano per l'induzione di accertamenti e visite di controllo per fattori di rischio asintomatici, di dubbia appropriatezza nel contesto della cosiddetta "generalizzazione" della medicina di II livello, che si sostituisce al primo livello.
Ulteriori ricerche evidenziano che l’induzione della domanda non si spiega solo con interessi economici o professionali, ma nasce dall’interazione complessa tra più fattori che agiscono a livello sistemico e socioculturale. Ecco una sintesi schematica della concause multidimensionali che influiscono sull’induzione della domanda in sanità:
1. Medicina difensiva: prescrizioni e accertamenti possono essere richiesti per proteggersi da contenziosi legali, non per reale utilità clinica, soprattutto nelle discipline ad alta litigiosità medico-legale o dove l'incertezza è più avvertita. Il fenomeno è più accentuato in condizioni di emergenza/urgenza.
2. Comportamenti opportunistici: il medico può indurre domanda per massimizzare il proprio reddito o il carico di lavoro in sistemi a prestazione o gettone. Il fenomeno può riguardare sia l'area libero-professionale sia le strutture private accreditate for profit.
3. Incertezza informativa e diagnostica: la complessità clinica, le aree di incertezza decisionale e la mancanza di informazioni complete possono indurre il medico a prescrivere in eccesso per non “sbagliare”. Il rischio è aumentato in assenza di feedback o confronto tra pari. Non si deve però trascurare l'altra faccia dell'inappropriatezza prescrittiva, ovvero quella per difetto nel senso dei pazienti che hanno una bassa aderenza alle terapie e ai controlli, che riduce l'efficacia delle cure e la prevenzione degli esiti clinici, ad esempio cardiovascolari.
4. Minimizzazione del rischio clinico e reputazionale: si tende a “fare di più” per evitare di mancare una diagnosi, anche se statisticamente poco probabile. Questo porta a un uso eccessivo di esami “giustificabili” anche per assecondare il "cliente", ma non sempre necessari e appropriati.
5. Aspettative dei pazienti: pressioni dirette (richiesta di esami/farmaci) e cultura della salute prestazionale favoriscono l’induzione passiva per assecondare le attese dei pazienti più informati, rivendicativi o preoccupati per la propria salute o per i potenziali effetti dei fattori di rischio. Spesso accade che sia il paziente stesso ad indurre la prestazione professionale, rivolgendosi direttamente allo specialista, alla farmacia o a strutture private che offrono pacchetti di accertamenti, saltando la mediazione dell'agente medico di I livello. In MG la domanda indotta dagli assistiti si esprime con la frequente richiesta di "fare tutti gli esami".
Questi fattori interagiscono e si potenziano tra loro, in particolare nei sistemi pubblici misti come il SSN italiano, dove i medici convenzionati lavorano in condizioni di isolamento professionale e incertezza informativa, gestionale, pressione sociale, mediatica e rischio medico-legale. Tracciare un confine netto tra appropriatezza e inappropriatezza, come vorrebbe la medicina amministrata e regolata da criteri economici non espliciti, non è un'operazione semplice, soprattutto nel settore diagnostico dove prevale l'incertezza epistemica e la dimensione relazionale.
Le dinamiche della domanda e dell'offerta si sviluppano in un contesto di medicalizzazione, descritto dal compianto economista sanitario ticinese Gianfranco Domenighetti, caratterizzato da
- la sistematica revisione al ribasso delle soglie dei parametri biologici che definiscono “il patologico” per una serie di fattori di rischio, assimilati a condizioni di malattia;
- la generalizzazione delle diagnosi precoci percepite dalla popolazione come sinonimo di guarigione;
- l’attribuzione dello statuto di “malattia” a condizioni che fanno parte del normale processo biologico della vita, ad esempio con campagne di “disease mongering”;
- la promozione acritica di aspettative di efficacia verso l’impresa medica che vanno al di là di ogni ragionevole evidenza scientifica e che alimentano una privatizzazione di fatto, direttamente proporzionale all’allungamento dei tempi di attesa per le prestazioni.
Al link la prima parte.
[1] Domenighetti GF (2007) Futuro dei sistemi sanitari tra complessità, mercato e conflitti di interesse, in AAVV, Salute e complessità. Viaggio ne campi del sapere, Il Mulino, Bologna
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