Quale effetti avranno le Note sull'appropriatezza prescrittiva?

Sul piano politico la pubblicazione delle Note per l'appropriatezza diagnostica è un vero schiaffo per l'ampio schieramento sindacale ed ordinistico che aveva indetto lo sciopero nazionale del dicembre scorso, motivato proprio dalla richiesta di modificare il preannunciato decreto ministeriale con l'elenco degli esami sottoposti a limitazioni prescrittive. Dopo la giornata di sciopero non vi è stata alcuna convocazione delle parti in causa per rinegoziare le materia e il ministero ha proceduto in totale autonomia a rielaborare l'elenco delle Note, rispetto alla prima versione diffusa a settembre, apportando solo modeste cambiamenti. 

Anzi le norme applicative appaiono ancor più stringenti e vincolanti di quanto ci si poteva immaginare, con l'introduzione dell'obbligo di riportare sulla ricetta di seguito alla prestazione le condizioni di erogabilità o di approriatezza, contrassegnate dalle relative lettere identificative previste per ogni accertamento dalle tabelle del decreto. La reazione dell'intersindacale e della Federazione dei medici non si è fatta attendere con la proclamazione di due giorni di sciopero per il prossimo 17 e 18 marzo.

L'applicazione pratica delle note sull'appropriatezza prescrittiva creerà non pochi problemi interpretativi tra i medici, con inevitabili dubbi e ripensamenti circa la correttezza formale della richiesta di esami. L'impostazione punitiva del decreto aumenterà la prudenza e gli atteggiamenti difensivi e quindi il rischio di indurre tensioni e conflittualità con gli assistiti, come se il clima relazionale non fosse già abbastanza teso e precario. I medici dovranno quindi temere sia il rischio medico-legale, aumentato dalle difficoltà interpretative delle Note, sia il contenzioso in caso di prescrizione inappropriata, che peraltro richiederà un ulteriore apparato burocratico-amministrativo per l’eventuale sanzionamento delle prescrizioni improprie, con inevitabile lievitazione dei contrasti medico-legali.

Le nuove norme sull'inappropriatezza prescrittiva sono stato criticate per i rischi di riduzione delle prestazioni garantite dal SSN per quella che ormai appare una vera privatizzazione strisciante della sanità pubblica.Già oggi per molte tipologie di prestazioni diagnostiche, gravate da ticket e super-ticket, risulta economicamente conveniente rivolgersi alle strutture private, pagando per intero il costo dell'esame. Dal 20 gennaio in avanti questa sorta di doppio binario pubblico/privato, diviene anche formalmente obbligatorio non solo per convenienza economica, ma per i più stringenti obblighi normativi e sarà quindi il medico ad instradare il paziente verso le strutture private, onde evitare di incorrere in una violazione dell'appropriatezza prescrittiva.

Oltre ai risvolti economici l'impianto regolatorio del Decreto rivela una rappresentazione distorta della realtà ambulatoriale e delle cure primarie da parte dei decisori pubblici. A fronte della varietà, incertezza e complessità dei problemi si pretende di applicare protocolli ispirati ad una "razionalità tecnica" predefinita, che impongono una standardizzazione di comportamenti "appropriati" ex-ante, mentre la realtà ambulatoriale richiede un adattamento ad personam degli strumenti diagnostici, rispettoso della singolarità ed unicità di ogni vicenda clinica.

I medici libero-professionisti continueranno a prescrivere accertamenti in piena libertà, autonomia e coscienza essendo formalmente esclusi da ogni vincolo prescrittivo. Solo per i medici dipendenti e convenzionati correrà l'obbligo di specificare nella prescrizione le condizioni di erogabilità o le indicazioni di appropriatezza prescrittiva dell'esame. Quindi sorgeranno non pochi problemi allorchè l'accertamento diagnostico sarà consigliato da uno specialista in regime libero professionale e toccherà quindi al medico di MG l'ingrato compito di negarne la “trascrizione” sul ricettario del SSR caricando sull’assistito l’onere dell’esame economico dell'esame inappropriato, con inevitabili tensioni e ripercussioni relazionali.

Infine, oltre alle prevedibili difficoltà interpretative nell'applicazione delle Note ai singoli casi, le nuove norme sono destinate ad impattare negativamente sui rapporti tra medici dipendenti e convenzionati con il SSN. L’esperienza ormai ventennale delle Note CUF/AIFA sui farmaci ha dimostrato la scarsa propensione degli specialisti al rispetto dei vincoli normativi e la tendenza a “delegare” la prescrizione al medico di MG, spesso senza la preventiva informazione del cittadino circa la non concedibilità del farmaco. 

E’ facile prevedere che accadrà la stessa cosa con le nuove Note per la diagnostica, visto che buona parte delle prescrizioni suggerite dagli specialisti accreditati o dipendenti confluisce sul MMG, nonostante le precise norme nazionali e regionali in materia a cui sono tenuti, utilizzando il ricettario del SSN per prescrivere ulteriori accertamenti. Si riproporrà quindi il gioco delle parti, già emerso con le Note CUF/AIFA, ovvero la divisione dei ruoli tra il medico “buono”, prodigo di accertamenti, e quello “cattivo” (il MMG) che nega la prescrizione costringendo il cittadino a mettere mano al portafoglio, con prevedibili contrasti e dissapori.