Dipendenza e specializzazione: incertezze, problemi pratici e tempi dell'attuazione

Il prof. Mapelli sul QS ha evidenziato alcune criticità normative riguardo all'ipotesi di trasformazione del CFSMG in specializzazione universitaria: "La specializzazione universitaria in medicina di base è vietata da una Direttiva dell’UE (86/457/CEE), perché la formazione dei Medici di Medicina Generale deve “essere più pratica che teorica” e impartita per almeno 6 mesi presso un ospedale e per 6 mesi presso un ambulatorio di medicina generale (art. 2)".

Oltre ai problemi giuridici connessi all'avvio della scuola di specializzazione in MG - triennale piuttosto che quadriennale e non prima dell'anno accademico 2024-2025 - bisogna considerare anche quelli ben più rilevanti del passaggio alla dipendenza dei medici convenzionati, rilanciato dalle dichiarazioni del Ministro ed accolto favorevolmente da ambienti sindacali ed associazioni professionali.

Il dibattito va avanti da quasi tre anni, tra alti e bassi, aperture e chiusure, a partire dall’impatto della pandemia sull’assistenza primaria, nella cornice di un imponente ricambio generazionale che coinvolgerà nel prossimo lustro oltre la metà dei medici attualmente in attività. Vediamo schematicamente gli aspetti pratici, che riguardano due punti chiave, anche per uscire dalle secche di un dibattito astratto ed ideologico: le risorse finanziarie e i tempi attuativi.

Il primo problema riguarda la possibilità di estendere a tutto il comparto convenzionato il trattamento ipotizzato per i medici dell’assistenza primaria o AP. Secondo i dati SISAC al gennaio 2022 i Professionisti a rapporto convenzionato con il SSN erano quasi 89mila, appartenenti a 2 grandi categorie

1. quasi 70mila professionisti dell’AP, di cui 39270 MMG, 6921 PLS, 21011 medici di CA ed il resto tra medici dell’emergenza territoriale e della medicina dei servizi, esclusi gli infermieri di famiglia e di comunità a rapporto libero-professionale;

2. 19mila circa dell’area specialistica: di cui 14.424 medici specialisti ambulatoriali e il resto tra psicologi, biologi, chimici, fisici e veterinari.

Ai 70mila medici dell’AP vanno aggiunti gli infermieri di famiglia entrati in servizio dal 2021 che dovrebbero arrivare progressivamente a 7mila. Se tutti gli oltre 75mila professionisti sanitari del territorio dovessero diventare in toto e subito dipendenti è probabile che anche gli altri 20mila, ovvero specialisti ambulatoriali, chimici, fisici, biologi e psicologi, richiederanno lo stesso trattamento. Nonostante le proposte avanzate dalle regioni, da alcuni sindacati e numerose associazioni non è ancora disponibile una "valutazione di impatto economico/finanziario e in termini di personale di supporto (infermieri, personale amministrativo) per l’ipotesi del passaggio alla dipendenza" dei medici dell’AP, come si augurava il documento regionale del settembre 2021 (si veda il PS).

A suo tempo il dossier regionale sulla riforma della medicina territoriale  non forniva una quantificazione di massima degli oneri finanziari dell’operazione, prevedendo solo “un atto normativo nazionale che renda compatibile l’incremento della dotazione organica con i tetti di spesa del personale e permetta l’inquadramento dei MMG nella dipendenza anche se non possiedono un titolo di specializzazione”. 

 

Il documento regionale indicava il primo gennaio 2022 la "data ideale" per l'accesso dei futuri dipendenti o in forza di un nuovo ACN come accreditati, "anche per coerenza con il decreto su riorganizzazione assistenza territoriale da PNRR". Per entrambe le ipotesi contrattuali la previsione formulata a suo tempo nel documento delle regioni si è rivelata oltremodo ottimistica, dato che a distanza di 18 mesi non è stato ancora sottoscritto l’ACN 2019-2021, premessa per il recepimento dei compiti previsti dal PNRR, che andranno a regime con il successivo ACN 2022-2024 che verrà varato, se tutto va bene, non prima del 2024.

A quasi 2 anni dal documento delle regioni non mi risulta - anche se mi auguro di essere smentito - che il complesso passaggio alla dipendenza di oltre 95 mila convenzionati sia stato oggetto di un’approfondita analisi pubblica di fattibilità finanziaria da parte del MEF, con il relativo cronoprogramma attuativo. In compenso il documento delle regioni enumerava le necessità della transizione alla subordinazione, vale a dire: fornitura di ambienti, strumentazione personale per i futuri 95mila neo-dipendenti, valutazione del costo del lavoro, tutela pensionistica, della malattia, infortunio, ferie, indennità e permessi vari, effetti della carenza di medici per il ricambio generazionale e aspetti previdenziali legati alla sorte dell'ENPAM. Peraltro il documento non considerava le assunzioni di personale amministrativo e professionale necessarie per far funzionare le circa 2 mila nuove strutture territoriali previste dal DM77 ed altri oneri correlati alla subordinazione.

Nell’elenco non figura un altro immediato contraccolpo del passaggio alla dipendenza dei medici dell’AP a ciclo di scelta: il verosimile licenziamento delle decine di migliaia di collaboratori di studio, tra infermieri e segretari assunti dai MMG e dai PLS, non considerati negli organici della CdC che potrebbero ingrossare le fila dei disoccupati o come novelli esodati. Per queste criticità appare poco probabile un immediato assunzione dei convenzionati a favore di una forma graduale riservata ai futuri MMG usciti dal Corso di specializzazione universitaria.

Riguardo ai tempi di attuazione l’impressione è che al passaggio immediato alla dipendenza dei medici convenzionati - peraltro a suo tempo escluso in modo esplicito dal ministro Speranza prima ancora dell’impatto inflattivo della guerra - venga preferita la soluzione transitoria e ibrida del cosiddetto doppio canale, caldeggiata nel 2021-2022 dai vari documenti sulla ristrutturazione dell'ACN, ovvero

• un graduale inserimento nei ranghi del SSN dei neo MMG specialisti dopo la trasformazione del Corso regionale in specializzazione universitaria
• in contemporanea al varo di un ACN “snello” con una doppia remunerazione dei MMG: per il 70% a quota capitaria e per il restante 30% per l’impegno orario nelle CdC per compiti verso la popolazione (l'ACN 2019-2021 attualmente in fase finale di contrattazione dovrebbe recepire in linea di massima questo schema, per aprire la strada al successivo ACN, propedeutico alla partecipazione dei medici dell'AP alla ristrutturazione della rete sociosanitaria territoriale del DM77).

Difficile quantificare in modo preciso i tempi di un’operazione amministrativa ed organizzativa imponente e carica di incertezze finanziarie e giuridiche, come ha sottolineato il prof. Mapelli sul QS. Anche ammettendo che il corso di specializzazione universitaria in MG venga attivato a partire dal 2024 serviranno non meno di 4-5 anni prima che entri in servizio attivo la prima generazione di Specialisti in MG. E nel frattempo?

Giova ricordare che il CCNL dei dipendenti della sanità e l'ACN dei convenzionati dell'AP per il triennio 2022-2024 dovranno recuperare un 10-15% di inflazione, tra quella già maturata fino ad oggi e quella prevista nei prossimi 18 mesi dal DEF.

 

P.S. DOCUMENTO REGIONALE SULLA RIFORMA DELLE CURE PRIMARIE PER IL PNRR (settembre 2021)

Indicazioni generali valide per tutte le ipotesi di riforma

1.   Obbligo di partecipazione a forme organizzate
2.     Fornitura di prestazioni programmate dalla Regione e dall’Azienda Sanitaria
3.   Indicatori di garanzia di presa in carico (accountability)
4.   Assistenza domiciliare parte integrante dell’attività
5.   Superamento del pagamento di PIPP e della remunerazione dei singoli interventi domiciliari
6.   Obbligo di inserimento nelle strutture del PNRR
7.   Ridefinizione della Continuità Assistenziale (ex Medico di Guardia)
8.   Presenza e ruolo Infermiere di Comunità

Ipotesi di cambiamento dell’assetto normativo della medicina del territorio.

1.  Dipendenza ma con libertà di scelta del medico da parte del cittadino.
2.  Forma di Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN. Lo studio del medico non scompare ma dovrà essere integrato nell’organizzazione regionale e rispondere a criteri prestabiliti.
3.   Forma di Accreditamento e Accordi: il modello del privato accreditato.

Doppio canale: è la combinazione della Dipendenza per i futuri MMG con l'Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN per i MMG già in attività.