Accertamenti soggetti a vincoli prescrittivi compresi nei LEA 2017

In precedenti post, a partire dall'estate 2015, sono stati analizzati i risvolti metodologici, applicativi, relazionali e l'impatto professionale dei criteri di appropriatezza prescrittiva diagnostica, introdotti dal DM del dicembre 2015 e che hanno suscitato le reazioni critiche delle associazioni mediche, fino al sostanziale congelamento del Decreto Lorenzin nella primavera del 2016.

E' stato finalmente firmato dal presidente del Consiglio il DPCM di revisione e aggiornamento dei LEA, comprendente l'elenco delle prestazioni soggette alle limitazioni prescrittive già previste dal DM 9 dicembre 2015 sull'appropriatezza prescrittiva, che riguardano alcune aree cliniche di pertinenza della MG, in particolare esami ematici, diagnostica per immagine, gravidanza e nuove esenzioni.

Il DPCM del 12 gennaio conferma i precedenti “parametri” di appropriatezza, così definiti:

• “condizioni di erogabilità” (Note analoghe a quelle dell'AIFA per i farmaci): criteri di carattere vincolante ai fini della prescrizione ammessa dai Lea;
• “indicazioni di appropriatezza prescrittiva”: indicazioni prioritarie meno stringenti, non vincolanti ed eventualmente sottoposte a verifica da parte delle ASL.

Per tutte le prestazioni è previsto l’obbligo per il prescrittore di indicare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico. In realtà nelle tabelle in allegato al DPCM sui LEA le “indicazioni di appropriatezza prescrittiva” del Decreto Lorenzin sono state convertite in semplici "indicazioni prioritarie"; questo slittamento semantico segnale una sorta di edulcorazione "regolatoria" rispetto al Decreto del dicembre 2015 in quanto, oltre alle indicazioni primarie con precedenza, ve ne possono essere evidentemente altre secondarie o accessorie, senza per questo violare le indicazioni dei LEA. Di seguito l'analisi dettaglia dagli allegati del DMPC, con le prescrizioni di interesse per i medici del territorio soggette a vincoli di appropriatezza.

RISONANANZA MAGNETICA

Sono soggette a Nota limitativa una quarantina di prestazioni così suddivise

• Condizioni di erogabilità

N.4 RMN: colonna in toto senza contrasto e colonna in toto con contrasto (stadiazione oncologica in ambito pediatrico), RM fetale e RM spettroscopia (indicazioni specifiche).

• Indicazioni  di appropriatezza

N. 13 RMN senza contrasto: spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mano, bacino coxofemorale, coscia, ginocchio, gamba, caviglia, piede (in genere per patologia traumatica acuta, eventuali complicanze post-chirurgiche, sospetta infiammazione dopo Rx negativa ed ecografia e test di laboratorio probanti)

N. 17 RMN con e senza contrasto: rachide cervicale, dorsale, lombosacrale, sacrococcigeo, spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mano, bacino, coxofemorale, coscia, ginocchio, gamba, caviglia, piede (in genere per stadiazione locale di una patologia oncologica accertata, per sospetta patologia oncologica ai fini della valutazione delle strutture muscolari e tendinee, per sospetta infezione in presenza di fattori di rischio).

Non sono soggette a limitazioni le RM di addome, torace ed encefalo.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Sono soggette solo a indicazioni di appropriatezza

• N. 22 TAC senza contrasto: colon, rachide cervicale, toracico e lombosacrale, spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mana, spalla e braccio, gomito e avambraccio, poso e mano, coxofemorale, coscia, ginocchio, gamba, caviglia, piede, ginocchio e gamba, caviglia e piede (prevalentemente per patologia traumatica acuta o complicanza post-chirurgia ma non inizialmente)
• N. 20 TAC con e senza contrasto: rachide cervicale, toracico e lombosacrale, spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mano, spalla e braccio, gomito e avambraccio, polso e mano, coxofemorale, ginocchio, coscia, gamba, caviglia, piede, ginocchio e gamba, caviglia e piede (in genere dopo Rx o RMN per valutazione delle strutture scheletriche in caso di patologia oncologica, per sospetta patologia oncologica in caso di reperto dubbio ai prioritari esami Rx, RM o scintigrafia ossea, per complicanze post-chirurgiche in caso di controindicazione alla RM).

Per la DENSITOMETRIA OSSEA CON TECNICA DI ASSORBIMENTO A RAGGI X Lombare, femorale, ultradistale o total body, valgono sempre le condizioni di erogabilità previste dell'allegato 2 DPCM 2005: http://wp.me/a4Tka1-4t

ECOGRAFIE E PET

N. 4 Ecografie: ECO ostetrica incluso studio della translucenza nucale, ECO delle anse intestinali in caso di M. di Crohn o invaginazione, cistosonografia con mdc per reflusso vescico-ureterale da 1 a 14 anni, agobiopsia ecoguidata di linfonodi mediastinici per stadiazione di Ca polmonare o diagnostica di linfoadenopatia

N. 3 PET: miocardica con FDG (diagnosi di secondo livello di cardiopatia ischemica o grave scompenso), miocardica o cerebrale con altri radiofarmaci secondo indicazioni registrative o determine AIFA,

ESAMI DI LABORATORIO

Sono quasi un centinaio i test di laboratorio inseriti nel Decreto e soggetti a:

• Condizioni di erogabilità

N. 33 test: coltura per Campylobacter, salmonella e shigella, ricerca diretta di Clamydie, tossina dfterica e tetanica, anticorpi anti tripanosoma, antigene e ed anticorpi anti-HbeAg, DNA e tipizzazione genomica di HPV, IgG e IgN anti-parvovirus B19, test inibizione IgE specifiche, IgE specifiche ed esame per orticaria fisica, 11 desossicortisolo, ac. 5-idrossindolacetico e delta-aminolevulinico, ala deidrasi eritrocitaria, androstendiolo glucuronide, bilirubina diretta, calprotectina fecale, cistinina C, colesterolo LDL diretto, cobalto, cromogranina A, decarbossiprotrombina, HCG frazione libera, dosaggio farmaci con cromatografia a altre tecniche, liquido seminale test di vitalità, mioglobina e screening di sostanze d'abuso

• Indicazioni di appropriateazza

Una cinquantina di esami: DNA HBV, anticorpi IgG e IgM anti-HAV, IgE specifiche allergologiche per alimenti o inalanti, ALT/GPT, albumina, alfa amilasi, calcio totale, colesterolo LDL indiretto, colesterolo totale e HDL, CPK, trigliceridi, clearance creatinina, ACE, NSE, ferro, fosfatasi acida, alcalina e isoenzima osseo, fosfato, SHBG, catene K e Lambda, LDH, lipasi, brushing nasale, magnesio, metanefrine, BNP o NT-proBNP, potassio, proteine totali, sodio, test del sudore, urato, urea, urine ricerca spermatozoi ed esame morfologico a fresco, AbTPO, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, CEA, Cyfra 21.1, proteina S100, PT, aPTT ed altre decine di test di laboratorio per la diagnosi di malattia rara.