Commento ad un articolo del quotidiano Domani sulla riforma Schillaci

Sul quotidiano Domani l'ex dirigente di DEA Daniele Coen è intervenuto commentando la proposta di riforma della MG del Ministro Schillaci. Ecco in proposito alcune considerazioni sull'articolo.

Dipendenza come cavallo di Troia per la privatizzazione della MG?

Gira l'interpretazione del DL Schillaci secondo la quale utilizzerebbe strumentalmente il debito orario da svolgere nelle CdC - le famose 6 ore per tutti i MMG - come cavallo di Troia per far passare la dipendenza e soprattutto la privatizzazione del SSN: "Il Decreto Schillaci è una controriforma ideologica che crea le condizioni favorevoli ad un nuovo mercato della salute per gruppi privati e assicurazioni e crea diseguaglianze nell’accesso alle cure [..] Il punto è che si vuole perseguire la scelta, puramente ideologica, quasi punitiva, della dipendenza pur sapendo che questo comporterà, nei fatti, il fallimento della rete appena realizzata. Le Case della salute con queste premesse non diventeranno innovativi hub della sanita di prossimità, ma ambulatori Asl di serie b e produrranno solo incremento di spesa.”  

Nelle Case della Comunità mancano spazi per i collaboratori e per l'organizzazione della MG

Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Bertin si augurava la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area ospedaliera e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?

Quanti medici lavoreranno nelle Case di Comunità? Le indicazioni del metaprogetto AGENAS e il confronto con il DL Schillaci

Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici. 

Il disastro annunciato del PNRR: errori, sottovalutazioni, ritardi ed effetti perversi

La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.

Come valuta la gente il medico di MG? Ecco le indagini degli ultimi 15 anni

Nel dibattito sulla riforma della medicina territoriale i grandi assenti sono i cittadini che entrano in contatto con l'AP, esprimendo un giudizio in quanto utenti del SSN; invece prevalgono le opinioni di esperti o pseudo tali, giornalisti d'assalto, opinion leader medici senza esperienza diretta dell'assistenza primaria, con posizioni spesso viziate da pregiudizi e bias. Ecco i risultati di una quindicina di ricerche condotte dal 2010, con un’avvertenza per interpretare correttamente i dati: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto la scarsa soddisfazione, le differenze nei punteggi tra le categorie, la variabilità regionale e quella nel corso degli anni, quando lo stesso sondaggio viene riproposto periodicamente.

DL SCHILLACI, i prevedibili effetti perversi del debito orario: dalla padella alla brace

L'ultimo incontro tra parte pubblica e sindacati medici sul DL Schillaci di riforma dell'AP si è concluso con un nulla di fatto per la ferma opposizione della FIMMG all'ipotesi di introdurre la dipendenza per i medici che prenderanno servizio nelle Case dalla Comunità Hub (CdC).

Decreto Schllaci, la posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi

Una riforma efficace dipende dalla coerenza tra le fasi del processo e la capacità di adattarle alla realtà, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up senza le quali il successo è in dubbio. 

Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra il debito orario di 6 ore da svolgere in Casa della Comunità (CdC) - a prescindere dal numero di assistiti in carico, ad esempio ben oltre il massimale - e dipendenza selettiva nel contesto delle CdC Hub, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni collettive rivolte alla popolazione.

Come si possono raggiungere questi obiettivi concentrando gli interventi nelle sole mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti, gestite come poliambulatori ospedalieri, senza coinvolgere il resto della rete territoriale, composta da Uccp e medicine di gruppo grandi e piccole?

Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni reali degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il processo diagnostico sia assente nella bozza di DL. Nella visione manageriale non c'è spazio per la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, che passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una rapporto stabile con gli "utenti" e sostanzialmente deprofessionalizzanti per il medico.

Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto sociale e familiare (la phronesis aristotelica). Tratti professionali olistici, in senso multidimensionale, che si sono dimostrati efficaci sia nella gestione delle situazioni acute sia nella cura della cronicità, come ha documentato il recente rapporto OCSE.

Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa in questa fase storica, derivante dal fatto che a tutti i livelli siamo chiamati ad eseguire invece di agire, tendenza che coinvolge anche la medicina: 

"una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".

In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission, di smarrire la sua ragione relazionale e antropologica e di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.

Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):

1. il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
2. i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
3. gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo

Per queste motivazioni, le fasi di una riforma sono intrecciate e interdipendenti, tanto da condizionarne in positivo o in negativo i risultati finali: 

• un'analisi del problema  inappropriata o una diagnosi parziale delle criticità possono portare a strategie fragili o inefficaci; 
• meccanismi di cambiamento semplificati e lineari possono trascurare la complessità del contesto, ad esempio le dinamiche sociorelazionali tra  portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy; 
• l’implementazione è una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra l'analisi del problema e la teoria del cambiamento, con esiti parziali o inattesi rispetto agli obiettivi prefissati. 

Con queste premesse non è difficile immaginare quali saranno i risultati di una riforma che tradisce l'ispirazione e la mission dell'assistenza primaria. Ad esempio la demotivazione dei potenziali generalisti e/o l'esodo pensionistico in massa degli ultra 65enni, dopo l'entrata in vigore del debito orario, mettendo in crisi l'equilibrio del sistema.

Quasi rottura tra parte pubblica e sindacati medici sulla riforma Schillaci dell'assistenza primaria

Ieri si è svolta una importante riunione tra la parte pubblica al completo (ministro, vice ministro, governatori ed assessori regionali ed esponenti di primo piano della maggioranza) e rappresentanti di tutto il fronte sindacale della MG e della Pediatria convenzionata. L'incontro è stato interlocutorio e senza esiti pratici, vista la distanza tre le parti soprattutto sulla questione della dipendenza selettiva fortemente voluta dalle regioni. Al termine sono state rilasciate le dichiarazioni di rito, sotto riportate, riprese dalla cronaca del Quotidiano Sanità. 

State of Health in the EU. Italia, lo stato dell'assistenza primaria e della MG

Ecco un approfondimento sulle sezioni del rapporto riguardanti la medicina generale e le cure primarie in Italia, che contiene dati significativi sull'efficacia dell'assistenza territoriale, nonostante finanziamenti inadeguati e invecchiamento della forza lavoro; il rapporto Ocse è stato diffuso contemporaneamente al DL Schillaci che vorrebbe riformare il profilo giuridico ed organizzativo del MMG, per evitare che le Case di Comunità restino sguarnite di professionisti sanitari (si veda il post precedente).

Position Paper SIMG sulla riforma Schillaci: una sintesi

Position Paper SIMG del 8 maggio 2026. Riordino dell’assistenza primaria: un metodo prima delle scelte

Contesto

Il documento interviene sul dibattito sul decreto Schillaci (atteso al Consiglio dei Ministri entro maggio 2026) sul riordino della medicina generale, che prevede tra l’altro il passaggio parziale dalla convenzione alla dipendenza e un maggiore ruolo delle Case della Comunità.

La SIMG non si oppone alla riforma in sé, ma critica fortemente il **metodo** con cui viene condotta: scelta rapida, polarizzata retoricamente (“cittadini vs corporazioni”), priva di adeguate analisi comparative, dati di efficienza e verifiche preliminari.

Riforma Schillaci: definizione del problema e teoria del cambiamento

Una riforma sanitaria — come il DL proposto dal ministero per rafforzare l’assistenza territoriale — prevede un passaggio preliminare: la definizione del problema che si intende affrontare e risolvere. Qui entra in gioco la teoria del problema, ovvero l'analisi delle cause che hanno prodotto la situazione problematica. Ad esempio, si può leggere l'eccessiva pressione sui PS degli ospedali come effetto di un sistema troppo centrato sull’acuto, oppure come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione, della carenza della medicina territoriale, di posti letto ospedalieri o dell'offerta di specialistica ambulatoriale. Ogni interpretazione teorica del problema seleziona cause diverse e, di fatto, orienta implicitamente il tipo di soluzione, ritenuta appropriata per correggere le criticità. 

Dalla Riforma Schillaci al DL "snello": rinviata alla calende greche la Convenzione riformata?

E' duarata poco più di una settimana la bozza di riforma Schillaci, travolta da un turbillion di critiche sindacali e riserve politiche. Come in occasione del decreto Liste d'attesa, si profila il superamento della prima versione con uno sdoppiamento legislativo approvato in gran fretta anche dalle regioni e di prossima formalizzazione:

• un DL da approvare in tempi brevi per tamponare la situazione ed evitare il fallimento delle CdC Hub, scatole vuote prive di medici, e 
• un PDL da sottoporre alle camere per la ristrutturazione dell'ACN e l'introduzione della specializzazione in MG. 

Riforma Schillaci (IV): i compiti dei convenzionati, dei dipendenti e monitoraggio

Art. 4 (Debito organizzativo minimo e attività nelle Case della Comunità)

La convenzione riformata introduce un debito organizzativo minimo nazionale, da modulare territorialmente in base alla programmazione regionale. Il debito organizzativo minimo comprende almeno:

• a) partecipazione effettiva alla rete territoriale;
• b) presenza organizzata nelle Case della Comunità secondo il fabbisogno programmato;
• c) utilizzo dei sistemi informativi comuni;
• d) adesione ad audit, verifiche e indicatori;
• e) integrazione con i percorsi di presa in carico multiprofessionale.

L’attività nelle Case della Comunità costituisce componente strutturale del nuovo modello di medicina generale e della pediatria di libera scelta e non mera attività incentivata.

Art. 5 (Canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate)

1Al fine di garantire presenza strutturata nelle Case della Comunità, copertura oraria e turnazione, continuità assistenziale territoriale, lavoro di équipe multiprofessionale e presidio delle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa, è istituito il canale selettivo di dipendenza per l’assistenza primaria territoriale. Il canale selettivo è prioritariamente utilizzabile per:

1. a) Case della Comunità hub;
2. b) Case della Comunità spoke individuate dalla programmazione regionale;
3. c) funzioni integrate con la continuità assistenziale e con i bisogni non differibili;
4. d) attività di presa in carico strutturata e di coordinamento territoriale.

Art. 11 (Monitoraggio, cronoprogramma e allegato economico).

Il Ministero della salute, d’intesa con le Regioni e le Province autonome, assicura il monitoraggio della prima attuazione del presente decreto. Il monitoraggio si fonda almeno sui seguenti indicatori:

• a) ore effettivamente svolte nelle Case della Comunità;
• b) copertura dei turni e delle funzioni programmate;
• c) numero di pazienti cronici e fragili presi in carico;
• d) utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico, della telemedicina e del telemonitoraggio;
• e) appropriatezza prescrittiva e organizzativa;
• f) accessi impropri al pronto soccorso;
• g) raggiungimento degli obiettivi territoriali;
• h) costi e risparmi di sistema.

Riforma Schillaci (III): la convenzione riformata

Rispetto alla versione schematica divulgata il 23 aprile (la "convenzione riformata" riportata di seguito) la bozza del DL Schillaci sulla riforma a doppio canale della MG ha subito significativi cambiamenti per quanto riguarda il futuro ACN.

Ecco la sintesi dell'Art. 3 (Convenzione riformata quale canale ordinario) del DL Schillaci

La disciplina convenzionale nazionale dovrà assicurare almeno:

• assistenza fiduciaria agli assistiti in carico;
• partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali;
• utilizzo dei sistemi informativi interoperabili e degli strumenti digitali di sistema;
• presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili;
• partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio
• svolgimento di una quota programmata di attività nelle Case della Comunità;
• collaborazione con infermieri, personale amministrativo, specialisti e servizi territoriali.

La norma definisce inoltre la struttura generale della remunerazione della convenzione riformata - quota capitaria pari a 128€/anno lordi come i PLS, si veda il PS - che dovrà articolarsi almeno in:

• quota base;
• quota presa in carico;
• quota prevenzione;
• quota organizzativa e tecnologica;
• quota Case della Comunità;
• quota risultato.

Come si può notare la struttura della remunerazione conferma a grandi linea le attuali componenti (quota base, quota di governo clinico/presa in carico, indennità organizzative e tecnologiche) a cui si aggiungono le tre voci che riguardano compiti rivolti alla popolazione: quota per attività di prevenzione, di risultato e per attività svolte nelle CdC. 

La principale discrepanza tra le due versioni riguarda l'esempio riportato nel riquadro, per quanto riguarda sia l'entità dei compensi - allettante quanto improbabile - sia la sua suddivisione tra le voci elencate, poco realistica e senza corrispondenza con la struttura generale indicata nella bozza di DL. 

Vediamo in dettaglio le tre novità.

Quota Case della Comunità. Dopo il sostanziale fallimento del debito orario del ruolo unico dell'ACN vigente, obbligatorio solo per i neo-convenzionati dal 2025, il DL Schillaci passa alle vie di fatto e lo estende tutti i MMG in attività, come era prevedibile. Si supererà così il doppio standard attuale che discriminava neo-inseriti esonerando dal debito orario i "vecchi" convenzionati. La retribuzione della quota CdC,  per 6 ore settimanali in 48 settimane annue, diventa una delle voci della quota capitaria, come indicato nel PS, superando il compenso orario introdotto negli AIR approvati dopo l'entrata in vigore dell'ACN. 

Attività di prevenzione. Si riferisce soprattutto alle campagne di vaccinazione che nell'ACN erano facoltative e remunerate in base al numero di pazienti arruolati e inoculati. Confermando una tendenza più volte ribadita dal ministero le vaccinazioni e altre attività di prevenzione, come gli screening di popolazione, diventeranno quindi obbligatorie.

Quota risultato. E' la voce più aspecifica e potrebbe riferirsi agli esiti della presa in carico dei cronici, secondo gli indicatori epidemiologici, di processo ed esito definiti dai principali PDTA, come risultato empirico della loro applicazione e rendicontazione periodica, nell'ambito della "partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio". E' la quota più legata alla dimensione regionale e locale, soggetta a negoziazioni ed accordi sindacali in relazione alle risorse organizzative e comunitarie territoriali, come gli obiettivi clinico-assistenziali attribuiti alle AFT.

C'era bisogno di un DL per introdurre questi cambiamenti? Gli stessi compiti erano compresi negli ultimi ACN, seppur con modalità applicative e remunerative diversificate, che ora vengono unificate nella formula standard della quota capitaria. Emblematica è la vicenda della quota Case della Comunità che rende obbligatorio il debito orario del Ruolo Unico già inserito nell'ACN. 

Nelle intenzioni della controparte il debito orario dell'ACN doveva garantire la presenza h12 nelle CdC. Non era difficile immaginare che i MMG convenzionati ante-2025 avrebbero ricusato una norma che chiedeva loro un impegno orario supplementare. Il macroscopico errore di valutazione viene ora corretto con la convenzione riformata e con la dipendenza selettiva, onde evitare che le CdC restino strutture prive di personale e di servizi violando le indicazioni del PNRR. 

Infine resta un vuoto normativo: che ne sarà delle medicine di gruppo, delle UCCP e delle AFT, introdotte dalla riforma Balduzzi e finalmente recepite con gli AIR previsti dagli ACN? Il DL si limita ad indicare tra i compiti la "partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali", senza specificare le modalità normative e attuative. 

Quale sarà il destino delle migliaia di medicine di gruppo grandi e piccole, che sono i nodi della rete territoriale, garanti della capillarità assistenziale e autentici presidi di comunità? Che ne sarà delle migliaia di infermieri e collaboratori amministrativi indispensabili per il buon funzionamento di queste CdC Spoke ante litteram? 

Resta il dubbio che nell'HUB-centrismo del DL Schillaci non vi sia considerazione ne' spazio per l'articolazione organizzativa più vicina alla dimensione olistica dell'assistenza personalizzata e di prossimità al mondo della vita quotidiana. Il che sarebbe un errore esiziale sia per la riforma che per l'intero SSN! Le premesse per nuove defezioni dalla MG e rischio di flop per la convenzione riformata ci sono tutte..

 Al link il precedente post

P.S. L’annullamento del metodo di remunerazione di attività ad ore ed il passaggio ad una remunerazione per assistito, comporta un obbligo orario minimo settimanale per ciascun medico operante in convenzione col SSN pari ad almeno 6 ore settimanali per 48 settimane annue, prevedendo che il periodo di riposo per l’attività a ciclo di scelta sia coincidente con il periodo di riposo dell’attiva svolta all’interno delle case di comunità. 

Ipotesi di revisione della convenzione dei medici del ruolo unico di assistenza primaria (tariffa nazionale 128€/anno):

1. 40€ lordi per ogni assistito che il medico ha in carico per erogazione LEA di competenza e obblighi di legge ad esempio uso e implementazione FSE;
2. 24 € lordi per ogni assistito che il medico ha in carico finalizzati ad una corretta presa in carico del X% dei pazienti cronici (stratificazione e targeting della popolazione, presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura, erogazione di interventi personalizzati attraverso il coinvolgimento del paziente e caregiver nel piano di cura);
3. 24 € lordi per ogni assistito in carico per promozione della salute (almeno una visita a ciascun assistito in carico ogni due anni e comunque entro l’anno per il neoiscritto?), prevenzione (% di adesione degli assistiti in carico ai programmi di screening?) e diagnosi precoce.
4. 15 € lordi per ogni assistito, quale indennità per dotarsi collaboratore amministrativo e/o infermiere professionale e implementazione di sistemi di telemonitoraggio.
5. 25 € lordi per ogni assistito in carico per lo svolgimento di 6 ore settimanali in CdC per 48 settimane all’anno. In Lombardia i medici del ruolo unico in servizio (oggi circa 5.600) genererebbero un debito orario complessivo annuo pari a 1.612.800.

Al link il post successivo su compiti e monitoraggio