Riforma Schillaci (IV): i compiti dei convenzionati, dei dipendenti e monitoraggio

Art. 4 (Debito organizzativo minimo e attività nelle Case della Comunità)

La convenzione riformata introduce un debito organizzativo minimo nazionale, da modulare territorialmente in base alla programmazione regionale. Il debito organizzativo minimo comprende almeno:

• a) partecipazione effettiva alla rete territoriale;
• b) presenza organizzata nelle Case della Comunità secondo il fabbisogno programmato;
• c) utilizzo dei sistemi informativi comuni;
• d) adesione ad audit, verifiche e indicatori;
• e) integrazione con i percorsi di presa in carico multiprofessionale.

L’attività nelle Case della Comunità costituisce componente strutturale del nuovo modello di medicina generale e della pediatria di libera scelta e non mera attività incentivata.

Art. 5 (Canale selettivo di dipendenza per le funzioni territoriali strutturate)

1Al fine di garantire presenza strutturata nelle Case della Comunità, copertura oraria e turnazione, continuità assistenziale territoriale, lavoro di équipe multiprofessionale e presidio delle funzioni territoriali ad alta intensità organizzativa, è istituito il canale selettivo di dipendenza per l’assistenza primaria territoriale. Il canale selettivo è prioritariamente utilizzabile per:

1. a) Case della Comunità hub;
2. b) Case della Comunità spoke individuate dalla programmazione regionale;
3. c) funzioni integrate con la continuità assistenziale e con i bisogni non differibili;
4. d) attività di presa in carico strutturata e di coordinamento territoriale.

Art. 11 (Monitoraggio, cronoprogramma e allegato economico).

Il Ministero della salute, d’intesa con le Regioni e le Province autonome, assicura il monitoraggio della prima attuazione del presente decreto. Il monitoraggio si fonda almeno sui seguenti indicatori:

• a) ore effettivamente svolte nelle Case della Comunità;
• b) copertura dei turni e delle funzioni programmate;
• c) numero di pazienti cronici e fragili presi in carico;
• d) utilizzo del Fascicolo sanitario elettronico, della telemedicina e del telemonitoraggio;
• e) appropriatezza prescrittiva e organizzativa;
• f) accessi impropri al pronto soccorso;
• g) raggiungimento degli obiettivi territoriali;
• h) costi e risparmi di sistema.

Riforma Schillaci (III): la convenzione riformata

Rispetto alla versione schematica divulgata il 23 aprile (la "convenzione riformata" riportata di seguito) il testo del DL Schillaci sulla riforma a doppio canale della medicina generale ha subito significativi cambiamenti per quanto riguarda il nuovo assetto convenzionale.

Ecco la sintesi dell'Art. 3 (Convenzione riformata quale canale ordinario) del DL Schillaci

La disciplina convenzionale nazionale dovrà assicurare almeno:

• assistenza fiduciaria agli assistiti in carico;
• partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali;
• utilizzo dei sistemi informativi interoperabili e degli strumenti digitali di sistema;
• presa in carico strutturata dei pazienti cronici e fragili;
• partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio
• svolgimento di una quota programmata di attività nelle Case della Comunità;
• collaborazione con infermieri, personale amministrativo, specialisti e servizi territoriali.

La norma definisce inoltre la struttura generale della remunerazione della convenzione riformata - 128€/anno lordi, si veda il PS - che dovrà articolarsi almeno in:

• quota base;
• quota presa in carico;
• quota prevenzione;
• quota organizzativa e tecnologica;
• quota Case della Comunità;
• quota risultato.

Come si può notare la struttura della remunerazione conferma a grandi linea le attuali componenti (quota base, quota di governo clinico/presa in carico, indennità organizzative e tecnologiche) a cui si aggiungono le tre voci che riguardano compiti rivolti alla popolazione: quota per attività di prevenzione, di risultato e per attività svolte nelle CdC. 

La principale discrepanza tra le due versioni riguarda l'esempio riportato nel riquadro, per quanto riguarda sia l'entità dei compensi - allettante quanto improbabile - sia la sua suddivisione tra le voci elencate, poco realistica e senza corrispondenza con la struttura generale indicata nel testo. 

Vediamo in dettaglio le tre novità.

Quota Case della Comunità. Dopo il sostanziale fallimento del debito orario del ruolo unico dell'ACN vigente, obbligatorio solo per i neo-convenzionati dal 2025, il DL Schillaci passa alle vie di fatto e lo estende tutti i MMG in attività, come era prevedibile. Si supererà così il doppio standard attuale che discriminava neo-inseriti esonerando dal debito orario i "vecchi" convenzionati. La modalità di retribuzione della quota CdC,  per 6 ore settimanali in 48 settimane annue, cambia come indicato nel PS. 

Attività di prevenzione. Si riferisce soprattutto alle campagne di vaccinazione che nell'ACN erano facoltative e remunerate in base al numero di pazienti arruolati e inoculati. Confermando una tendenza più volte ribadita dal ministero le vaccinazioni e altre attività di prevenzione, come gli screening di popolazione, diventeranno quindi obbligatorie.

Quota risultato. E' la voce più aspecifica e potrebbe riferirsi agli esiti della presa in carico dei cronici, secondo gli indicatori epidemiologici, di processo ed esito definiti dai principali PDTA, come risultato empirico della loro applicazione e rendicontazione periodica, nell'ambito della "partecipazione ad audit, verifiche e monitoraggio". E' la quota più legata alla dimensione regionale e locale, soggetta a negoziazioni ed accordi sindacali in relazione alle risorse organizzative e comunitarie territoriali.

C'era bisogno di un DL per introdurre questi cambiamenti? Gli stessi compiti erano compresi negli ultimi ACN, seppur con modalità applicative e remunerative diversificate, che ora vengono unificate nella formula standard della quota capitaria. Emblematica è la vicenda della quota Case della Comunità che rende obbligatorio il debito orario del Ruolo Unico già inserito nell'ACN. 

Nelle intenzioni della controparte il debito orario dell'ACN doveva garantire la presenza h12 nelle CdC. Non era difficile immaginare che i MMG convenzionati ante-2025 avrebbero ricusato una norma che chiedeva loro un impegno orario supplementare. Il macroscopico errore di valutazione viene ora corretto con la convenzione riformata e con la dipendenza selettiva, onde evitare che le CdC restino strutture prive di personale e di servizi violando le indicazioni del PNRR. 

Infine resta un vuoto normativo: che ne sarà delle medicine di gruppo, delle UCCP e delle AFT, introdotte dalla riforma Balduzzi e finalmente recepite con gli AIR previsti dagli ACN? Il DL si limita ad indicare tra i compiti la "partecipazione alla rete territoriale di riferimento e alle articolazioni organizzative territoriali", senza specificare le modalità normative e attuative. 

Quale sarà il destino delle migliaia di medicine di gruppo grandi e piccole, che sono i nodi della rete territoriale, garanti della capillarità assistenziale e autentici presidi di comunità? Che ne sarà delle migliaia di infermieri e collaboratori amministrativi indispensabili per il buon funzionamento di queste CdC Spoke ante litteram? 

Resta il dubbio che nell'HUB-centrismo del DL Schillaci non vi sia considerazione ne' spazio per l'articolazione organizzativa più vicina alla dimensione olistica dell'assistenza personalizzata e di prossimità al mondo della vita quotidiana. Il che sarebbe un errore esiziale sia per la riforma che per l'intero SSN! Le premesse per nuove defezioni dalla MG e rischio di flop per la convenzione riformata ci sono tutte...

 Al link il precedente post

P.S. L’annullamento del metodo di remunerazione di attività ad ore ed il passaggio ad una remunerazione per assistito, comporta un obbligo orario minimo settimanale per ciascun medico operante in convenzione col SSN pari ad almeno 6 ore settimanali per 48 settimane annue, prevedendo che il periodo di riposo per l’attività a ciclo di scelta sia coincidente con il periodo di riposo dell’attiva svolta all’interno delle case di comunità. 

Ipotesi di revisione della convenzione dei medici del ruolo unico di assistenza primaria (tariffa nazionale 128€/anno):

1. 40€ lordi per ogni assistito che il medico ha in carico per erogazione LEA di competenza e obblighi di legge ad esempio uso e implementazione FSE;
2. 24 € lordi per ogni assistito che il medico ha in carico finalizzati ad una corretta presa in carico del X% dei pazienti cronici (stratificazione e targeting della popolazione, presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura, erogazione di interventi personalizzati attraverso il coinvolgimento del paziente e caregiver nel piano di cura);
3. 24 € lordi per ogni assistito in carico per promozione della salute (almeno una visita a ciascun assistito in carico ogni due anni e comunque entro l’anno per il neoiscritto?), prevenzione (% di adesione degli assistiti in carico ai programmi di screening?) e diagnosi precoce.
4. 15 € lordi per ogni assistito, quale indennità per dotarsi collaboratore amministrativo e/o infermiere professionale e implementazione di sistemi di telemonitoraggio.
5. 25 € lordi per ogni assistito in carico per lo svolgimento di 6 ore settimanali in CdC per 48 settimane all’anno. In Lombardia i medici del ruolo unico in servizio (oggi circa 5.600) genererebbero un debito orario complessivo annuo pari a 1.612.800.