Il dott. Knoch sbarca al Foro Italico

Nel'ultimo mese si è riacceso il dibattito sulla prevenzione in medicina, intesa come esecuzione di esami diagnostici, test clinici e prestazioni in persone sane e asintomatiche per valutarne lo stato di salute o la presenza di fattori di rischio e far emergere i primi segni di una malattia misconosciuta o asintomatica. Lo strumento principale a cui si ricorre per queste finalità è il cosiddetto check-up periodico, che può variare dal semplice prelievo ematico per valutare alcuni fattori di rischio all'esecuzione in poche ore di numerosi accertamenti diagnostici e visite specialistiche in ambiente ospedaliero.

Il caso ha voluto che nello stesso giorno, il 24 settembre scorso, GIMBE abbia preso una posizione critica sui Check-Up periodici, per mancanza di benefici, rischio di sovradiagnosi, sovratrattamento e sprechi di risorse pubbliche e private, e contemporaneamente il supplemento Salute de La Repubblica dedichi 2 pagine alla promozione degli stessi Check-up nelle farmacie private, esaltandone il ruolo di "presidi per la prevenzione e la salute":  http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=77129&fbclid=IwAR36EM8u-LgX9sJyXdiv7LDRP77NiH34DqZpqalxlhmaAFYhKbAb-1tDFto 

Passano poche settimane e sullo stesso giornale on-line Antonio Bonaldi, presidente di Slow Medicine, critica "la 9° edizione di Tennis & Friends dove famosi personaggi del mondo della cultura, dello sport e dello spettacolo intratterranno il pubblico in attesa di effettuare check-up gratuiti e visite specialistiche". Gli argomenti sono gli stessi: mancanza di prove scientifiche sull'efficacia preventiva di simili iniziatiche che, al contrario, possono favorire sovra-diagnosi e sovra-trattamenti oltre ad alimentare un clima sociale ansiogeno e di eccessiva preoccupazione verso la salute/malattia: http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=77674&fbclid=IwAR2YYaPq_l8RsezayYCZ70q2uLTKDAbalsyk_75Z8pRH3Yi5xNS-x6Vdmv0

In tema di iniziative "promozionali" in medicina viene subito alla mente la figura di Jules Romain, romanziere e commediografo francese che negli anni venti del secolo scorso scrisse la commedia satirica “Knoch o il trionfo della medicina”, rappresentata a Parigi nel dicembre 1923 con un immediato successo di pubblico. La pièce è abbastanza nota nell'ambiente medico, venendo spesso citata come esempio di invadenza sociale o, come si dice spesso, di autoreferenzialità della medicina. Romain anticipa con la preveggenza del grande artista e lo spirito satirico à la Moliere la medicalizzazione di fine secolo, oggetto di critiche negli anni settanta per la sua invadenza sociale, fino al rischio di indurre effetti perversi in quella "nemesi medica" descritta dal sociologo Ivan Illich. 

La commedia racconta la metamorfosi socio-antropologica indotta dall'arrivo a Saint-Maurice del giovane e intraprendente dott. Knoch, giunto nel paese per rilevare la clientela del vecchio medico di campagna dott. Parparlaid andato in pensione. Grazie ad una azzeccata campagna di marketing il brillante professionista, in sinergia con farmacista e maestro del paese, riesce nell'impresa di mettere letteralmente a letto gli abitanti di Saint-Maurice. Il suo slogan è folgorante: "I sani sono dei malati che si ignorano". Lo strumento del cambiamento è la ridefinizione del binomio salute/malattia, in virtù di uno spostamento di accento sul secondo termine e su quelli che oggi definiremmo rischi di malattia. Ecco un florilegio del Knoch-pensiero: 

• "Da parte mia, non conosco che persone più o meno colpite da malattie più o meno numerose, a evoluzione più o meno rapida"; 
• “ritengo che, malgrado tutte le tentazioni contrarie, noi dobbiamo lavorare alla conservazione del malato”; 
• "per me un medico che non può appoggiarsi ad un farmacista di prim'ordine è un generale che va in battaglia senza artiglieria". 

La strategia di Knoch è, considerata l’epoca, una vero colpo di genio: in pratica riserva un ambulatorio per gli abitanti del paese, con visite interamente gratuite per "spirito filantropico", al fine di "arginare il progresso inquietante di malattie di ogni genere che invadono da qualche anno le nostre regioni una volta così salubri", poiché niente lo irrita "come quell'essere né carne né pesce che voi chiamate essere sano". Il successo è immediato e unanime; dopo il grigiore professionale del dott. Parparlaid, finalmente “l’età medica può cominciare”.

L’astuta strategia promozionale vince le resistenze dei dubbiosi e avari abitanti del villaggio; grazie ad un pomposo linguaggio Knoch convince la gente a farsi curare malattie immaginarie finchè, alla fine della commedia, la locanda del paese si trasforma in un ospedale affollato di degenti. Così il dinamico filantropo contempla, soddisfatto di se, il paese "tutto impregnato di medicina, animato e percorso dal fuoco sotterraneo della nostra arte”. Sembra proprio la descrizione ante litteram del pervasivo impatto sociale della medicina di fine millennio. 

Per la verità una differenza con l'odierno scenario c'è: all'inizio del secolo la carta vincente di Knoch era lo sguardo indagatore che gettava una luce jatrogena sulla supposta salute degli ignari e potenziali pazienti portatori di germi letali a loro insaputa; oggi il pendolo del binomio salute\malattia pende dalla parte del primo termine, alimentando con la lotta a subdoli fattori di rischio e con la prevenzione una nuova cultura della salute, del benessere, della forma fisica e del "potenziamento" a tutti i costi, a tratti ossessiva e altrettanto pervasiva.

C’e’ nella commedia un episodio che spiega meglio delle analisi sociologiche la scarsa visibilità della medicina generale di oggi, a cui fa ombra la tecnomedicina "trionfante" del nuovo millennio. La domestica della locanda, folgorata dalla scienza di Knoch, addirittura non riconosce il dott. Parparlaid tornato a Saint-Maurice per far visita al collega a pochi mesi dalla “rivoluzione” sanitaria. Non solo ma la donna estende la sua scotomizzazione ai servizi medici dell'era pre Knoch, affermando in modo disarmante: "Non sapevo che ci fosse stato qui un medico prima del dott. Knoch". 

Ecco alcune scene della commedia: i protagonisti sono il rampante Knoch che giunge nella condotta retta dall'anziano dott. Parpalaid, in procinto di "cedere" la clientela al brillante collega cittadino, fresco di studi.

1) Il limiti della medicina e la dimensione contrattuale

-Knock: (...) Parlando tra di voi del dottor Parpalaid, che parole usavate?
-Annunciatore: Dicevamo: "È un brav'uomo, ma non troppo forte".
-Knock: Davvero!
-Annunciatore: Quando andavamo da lui per una visita non trovava.
-Knock: Cos'è che non trovava?

-Annunciatore: Quello che avevate. Nove volte su dieci, vi congedava dicendo: "Non è nulla, domani starete benissimo amico mio". (...) E poi vi indicava rimedi da quattro soldi; a volte una semplice tisana. Capirete bene che la gente, pagando 8 franchi per una consultazione, non gradisce poi ricevere rimedi da quattro soldi.

2) Dalla visita occasionale al cliente abituale

-Mme Parpalaid: La gente qui viene giusto ogni tanto per una consultazione.
-Knock: Cosa?
-Mme Parpalaid: Ma si.
-Knock: E allora, come fate con i clienti regolari?
-Mme Parpalaid: Quali clienti regolari?

-Knock: Ma come! Quelli che visitate più volte alla settimana, o più volte al mese?
-Mme Parpalaid (al marito): Hai sentito cosa ha detto il dottore? Clienti come dal panettiere o dal macellaio? Il dottore è come un debuttante. Si fa delle illusioni.

3) L'era della medicina contro le superstizioni

-Knock: Le donne sono molto pie? (il dottor Parpalaid si mette a ridere) La domanda per me ha una certa importanza.
-Mme Parpalaid: Molte vanno a messa.
-Knock: Ma Dio, occupa uno spazio importante nei loro pensieri quotidiani?
-Mme Parpalaid: Ma che idea!
-Knock: Perfetto! (riflette) Non ci sono grandi vizi? (...) Oppio, cocaina, messe nere, sodomia, convinzioni politiche? (...) nell'ordine delle sette, delle superstizioni, di società segrete?
-Mme Parpalaid: Per un periodo alcune dame hanno fatto dello spiritismo (...) ci si riuniva dalla moglie del notaio e si faceva parlare il guaritore.
-Knock: Male, male. Detestabile.
-Mme Parpalaid: Ma credo che abbiano smesso.
-Knock: Ah sì? Tanto meglio! E stregoni, taumaturghi, pastori odoranti di capra che guariscono imponendo le mani?
-Mme Parpalaid: Prima forse, ora non più.
-Knock: (camminando e fregandosi le mani) Bene! Finalmente l'età della medicina può cominciare.

4) La campagna di prevenzione...

-Knock: "È scientificamente dimostrato, chiaro come la luce, in seguito a casi osservati, che si può tranquillamente andare in giro con un fisico robusto, la lingua rosa, un appetito eccellente, ed ospitare nelle più remote pieghe del proprio corpo trilioni di bacilli di grande virulenza, e capaci di infettare un comprensorio intero. Forte della teoria e della mia esperienza, ho il diritto di sospettare anche il primo venuto di essere un portatore di germi. Voi ad esempio, non c'è nulla che mi provi che non ne siate uno". (...)
-Bernard: "Voi pensate che io, dottore, sia un portatore di germi?".

5) Knock e l'ossessione per la diagnosi

-Knock: Cosa volete! Questo accade anche mio malgrado. Appena mi trovo di fronte a qualcuno non posso evitare che una diagnosi nasca in me... anche se è totalmente inutile e fuori luogo. (Confidenzialmente) Al punto che, da qualche tempo, evito anche di guardarmi allo specchio.