Linee Guida SIMEU per gestione dei casi di Covid-19 in PS

Di seguito la sintesi delle Linee Guida SIMEU per la geatione in PS del Covid-19 di interesse per la medicina territoriale, in particolare i criteri diagnostici e la definizione dei fenotipi clinici. Al link il testo completo: https://www.simeu.it/w/articoli/leggiArticolo/3963/leggi

CASI SOSPETTI E PERCORSI INIZIALI IN PS/DEA

- Pre-triage territoriale e/o ospedaliero (pre-PS o intra-PS) per individuare i casi sospetti in base ai seguenti criteri

• presenza di febbre o sintomatologia simil-influenzale (inclusi i sintomi gastro-intestinali)
• provenienza da aree ad alta incidenza di contagi (zone rosse) o anamnesi positiva per contatti a rischio

- Triage OUT: tutti i pazienti che giungono presso il PS/DEA autopresentandosi come contatti di soggetti infetti, devono essere valutatati e registrati solo se sintomatici per febbre o sindrome influenzale; tutti gli altri pazienti non devono essere registrati ed invitati ad attenersi alle indicazioni per lo screening dei contatti, con eventuale counseling da attivare in altra area

- Separazione dei percorsi intra PS (e intra-Ospedalieri)

• percorso sporco – casi sospetti
• percorso pulito – altri pazienti

I criteri di individuazione dei casi sospetti non possono essere sensibili e specifici al 100%: privilegiando la sensibilità saranno avviati al percorso sporco molti più pazienti e soprattutto molti pazienti non infetti; privilegiando la specificità, potranno aumentare i pazienti infetti avviati al percorso pulito. Prezioso un continuo aggiornamento dell’epidemiologia locale per identificare le aree geografiche e le situazioni sociali a rischio. Le aeree di pre-triage devono essere aree con flusso rapido dei pazienti, evitando permanenze prolungate che .aumentano i rischi di contagio.

PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI IN PS/DEA

Diagnostica

• Tampone naso-faringeo per Covid-19 in tutti i casi sospetti (da ripetere eventualmente a 72 ore se negativo)
• EGA in aa al triage o al più presto, impiegabile per l’inquadramento iniziale dei pazienti (ossiemia normale, ipossia modesta > 60 mmHg, ipossia moderata-grave < 60 mmHg)
• Rx Torace, specifico, ma con sensibilità limitata
• Eco torace più sensibile rispetto a Rx Torace (impegno interstiziale con linee B multiple > “white lung”) e predittivo per necessità di IOT (in presenza di consolidamenti multipli)
• TAC più sensibile rispetto a Rx Torace, ma con problemi logistici
• LAB: emocromo, PCR, creatinina, glicemia, albumina, AST ALT, bilirubina, Ag urinari pneumococco e legionella, PT-INR, troponina

Definizione dei fenotipi clinici e gestione

1. Febbre senza insufficienza respiratoria (EGA e walking test normali) e Rx Torace normale > dimissibile con indicazione per auto quarantena in attesa dell’esito del tampone
2. Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per focolaio e/o insufficienza respiratoria modesta (PO2 > 60 mmHg in aa) > O2 terapia – OBI o ricovero in degenza ordinaria
3. Febbre con insufficienza respiratoria moderata-grave documentata da EGA in aa al triage (PO2 < 60 mmHg in aa) > O2 terapia / CPAP – ricovero in degenza ordinaria o TSI
4. Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale o polmonite complicata > O2 terapia / CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI
5. ARDS franca all’esordio > CPAP / IOT e ventilazione invasiva – ricovero in TSI o TI

Le osservazioni delle prime settimane hanno portato all’identificazione dei fenotipi descritti, con possibile evoluzione rapida da un fenotipo all’altro. Durante i picchi di afflusso per ogni paziente da intubare ci sono circa 5 pazienti PEEP dipendenti e 20 pazienti O2 dipendenti.

I fenotipi 4 e 5 sono valutati congiuntamente dal medico d’urgenza e dal rianimatore.

I ricoveri in TI sono da considerare quanto l’età e le condizioni generali dei pazienti siano compatibili con trattamento intensivo.

Terapia

• O2 terapia – nei pazienti ipossici > incremento progressivo FIO2 (fino al reservoir) se la saturazione resta o scende al di sotto del 90% nei pazienti con BCO, e del 94% negli altri pazienti
• CPAP – nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’O2 terapia (considerare inizio precoce della CPAP, con SaO2 < 94% in O2 terapia e FR elevata) > PEEP fino a 12-15 cm H2O, con trial di 1 h
• IOT e ventilazione invasiva – nei pazienti che non rispondono adeguatamente alla CPAP > alta PEEP, fino a 16-18 cmH2O, e TV 6 ml/Kg IBW; questa modalità di ventilazione previene il volotrauma che si instaura dopo lunghi trial di CPAP e limita i consolidamenti posteriori difficili poi da risolvere.

La presenza di aumento dei lattati, ipercapnia, leucocitosi, positività degli antigeni precoci di legionella o pneumococco depone per eziologia differente e pone indicazione a terapia antibiotica; in assenza di questi indicatori non appare al momento indicata né l’esecuzione delle emocolture né la terapia antibiotica. Durante i picchi di afflusso adottare modelli flessibili per garantire la somministrazione di O2 a tutti i pazienti con indicazione a O2 terapia e non procrastinare il posizionamento di una CPAP a tutti coloro che mantengano una saturazione < 90 % con reservoir 15 L/m’. I pazienti che rispondono alla CPAP sono quelli trattati precocemente e con quadro ecografico di impegno interstiziale ma senza consolidamenti multipli postero-basali.

Monitoraggio

• Il monitoraggio della pulsossimetria correlata alla FiO2 somministrata, insieme alla FR, identifica con sufficiente precisione la stabilità del quadro clinico o l’evoluzione della patologia; indicato anche il controllo di FC, PA e temperatura (le fasi di instabilità critica sono precedute spesso da disfunzione cardiaca e da fibrillazione atriale)
• Vanno effettuati i prelievi arteriosi per EGA solo se strettamente necessari (anche per ridurre le difficoltà successive nel posizionamento di un catetere arterioso stabile in TI); dopo la prima EGA in aa (per la corretta assegnazione del setting gestionale), la seconda quando il paziente desatura sotto 90% in O2 con reservoir 15 L/m’, la terza quando il paziente presenta una saturazione < 90% in CPAP 12-15 cmH2O e FiO2 60%
• Utile il monitoraggio con ecografia polmonare dell’impegno parenchimale