Progetto di Legge di riforma del LR n.23/2015

 DGR 5068 del 22 luglio 2021 

DISEGNO DI LEGGE SVILUPPO DELLA LEGGE REGIONALE 23/2015

In corsivo sono riportati alcuni passaggi della relazione illustrativa della DGR 5068, di particolare interesse per l’assistenza primaria.

Il PDL, anche in risposta alle indicazioni del Ministero della Salute, di Agenas nonché a quanto previsto nel PNRR introduce, in sintesi, le seguenti principali prescrizioni:

·         istituisce i dipartimenti di prevenzione, costituiti quali articolazioni delle ASST con funzioni di governo ed erogazione delle prestazioni per la tutela della salute della popolazione;

·         istituisce i distretti, costituiti quali articolazioni delle ASST, con funzioni di governo ed erogazione delle prestazioni distrettuali, prevedendo un adeguato coinvolgimento dei sindaci;

·         istituisce i dipartimenti di salute mentale, costituiti quali articolazioni delle ASST, con il compito di gestire la domanda legata alla cura, all'assistenza e alla tutela della salute mentale nell'ambito del territorio di riferimento;

·         istituisce la figura del direttore di distretto selezionato ai sensi della normativa vigente;

·         assegna alle ASST l’attuazione degli atti di indirizzo, di pianificazione e di programmazione regionali con le connesse attività di programmazione ed organizzazione dei servizi a livello locale, sulla base della popolazione di riferimento;

·         attribuisce alla Regione la funzione di accreditamento istituzionale delle strutture pubbliche, private e dei professionisti che ne facciano richiesta;

·         assegna alla Regione, tramite l’Agenzia di controllo, funzioni di vigilanza e controllo degli erogatori privati accreditati di valenza regionale o extraregionale con cui ha stipulato gli accordi contrattuali;

·         istituisce il Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive a supporto della gestione delle emergenze epidemiche e pandemiche nella logica del principio one health;

·         sviluppa le reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale, al fine di rafforzare l'assistenza domiciliare, lo sviluppo della telemedicina e una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari;

·         individua gli ospedali di comunità, le case della comunità e le centrali operative territoriali. 

I principi cardine

• Approccio «One health» 

Costruzione di una governance che assicuri la protezione e la promozione della salute complessiva per le persone, gli animali e l’ambiente (Salute Globale).

• Libertà di scelta 

Tutela della libera scelta del cittadino-da sempre patrimonio del SSR -di strutture e personale sanitario. 

• Rapporto pubblico-privato 

Equivalenza ed integrazione all’interno del Sistema Sanitario Regionale dell’offerta sanitaria e sociosanitaria delle Strutture Pubbliche e delle Strutture Private accreditate.

• Raccordo mondo produttivo, università e ricerca scientifica

L’articolo 1 introduce tra i principi guida della programmazione, gestione e organizzazione del SSR l’approccio one health finalizzato ad assicurare globalmente la protezione e la promozione della salute, tenendo conto della stretta relazione tra la salute umana, la salute degli animali e l’ambiente e la valorizzazione dell’attività sportiva e motoria quale parte integrante dei percorsi di prevenzione, cura e riabilitazione e quale elemento fondamentale di un corretto stile di vita. Rafforza inoltre: 

• l’equivalenza e integrazione all’interno del SSL dell’offerta sanitaria e sociosanitaria delle strutture pubbliche e delle strutture private accreditate,
• la promozione dell’innovazione tecnologica ed organizzativa del SSR con la collaborazione di soggetti pubblici e privati,
• la medicina territoriale attraverso l’innovazione organizzativa e gestionale in relazione all’evoluzione dei bisogni di salute della popolazione;
• il potenziamento e sviluppo della medicina digitale;
• la multidisciplinarietà e l’interdisciplinarietà e integrazione nei percorsi di cura.

L’articolo 5 consolida il ruolo di guida del sistema sanitario regionale da parte della Regione. In particolare, l’Assessorato al Welfare sarà sempre più connotato da un ruolo di governo forte anche mediante l’irrobustimento della funzione di indirizzo nei confronti delle Agenzie di tutela della salute e degli erogatori pubblici e privati. Le funzioni principali della Regione sono così sintetizzabili:

·         politiche sanitarie e sociosanitarie;

·         programmazione strategica generale;

·         adozione del piano sociosanitario regionale;

·         indirizzi per la programmazione dei bisogni sanitari e sociosanitari, dei fabbisogni delle risorse umane, degli acquisti e degli investimenti;

·         sviluppo dell’innovation comunication tecnology (ICT);

·         osservatorio epidemiologico regionale;

·         accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private.

 Agenzie di Tutela della Salute (ATS)

L’articolo 7 porta a compimento il principio di separazione delle funzioni di programmazione, acquisto, controllo di competenza delle ATS da quelle erogative di competenza delle ASST e delle altre strutture sanitarie e sociosanitarie.

In particolare, sono attribuite alle ATS le seguenti funzioni:

•  programmazione delle attività dei dipartimenti funzionali di prevenzione delle ASST;
• coordinamento e sottoscrizione dell’accordo con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta tramite il dipartimento per la programmazione, accreditamento, acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie;
• proporre alla Regione la realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie nell’ambito del territorio di competenza;
• programmazione e coordinamento in tema di sanità pubblica veterinaria, sicurezza alimentare, sanità animale, igiene urbana veterinaria, igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche, igiene degli alimenti di origine animale, impianti industriali e supporto dell’export;
• programmazione delle attività di prevenzione e controllo della salute negli ambienti di vita e di lavoro e di sicurezza degli alimenti non di origine animale, dei materiali a contatto con gli alimenti e dell’acqua destinata al consumo umano e conseguente svolgimento delle stesse attività di controllo, compreso il controllo periodico impiantistico e tecnologico;
• coordinamento, per il territorio di competenza, delle politiche di investimento;
• rilevazione del fabbisogno di personale per il territorio di competenza e coordinamento, a livello territoriale, delle eventuali procedure aggregate ferma restando l’autonomia aziendale nel reclutamento delle figure sanitarie.

 Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST)

L’articolo 8, dedicato alle Aziende sociosanitarie territoriali, prevede la collocazione presso le stesse dei distretti e di tutte le attività erogative, portando a compimento il disegno della legge regionale n. 23/2015.

 Alle ASST afferiscono, pertanto, i seguenti dipartimenti:

• dipartimento di cure primarie;
• dipartimento della salute mentale;
• dipartimento funzionale di prevenzione.

 Le ASST continuano ad essere articolate in due poli:

• polo ospedaliero, a sua volta articolato in dipartimenti;
• polo territoriale, articolato in distretti, cui afferiscono i presidi territoriali quali punti erogativi delle prestazioni.

Alle ASST spetta l’erogazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie territoriali e quelle inerenti la continuità del percorso assistenziale, garantite dalle strutture, ospedaliere, territoriali e ai suoi distretti. In particolare, si prevede:

·         l’istituzione del dipartimento funzionale di prevenzione;

·         l’erogazione delle prestazioni di prevenzione individuale (es: profilassi malattie infettive - vaccinazioni), delle dipendenze e dell’integrazione sociosanitaria e sociale;

·         l’articolazione del polo territoriale in distretti i cui ambiti coincidono con gli ambiti sociali territoriali di riferimento per i piani di zona;

·         il governo di tutta l’attività erogativa del distretto;

·         la collocazione dei presidi territoriali all’interno di ogni distretto per l’erogazione dei LEA territoriali;

·         lo sviluppo, il potenziamento e l’integrazione dei servizi territoriali;

·         l’integrazione sociosanitaria con gli enti locali e il rapporto con le rappresentanze dei sindaci;

·         la valutazione dei fabbisogni del territorio.

 Al settore polo territoriale afferiscono:

 a)    i presidi ospedalieri territoriali (POT) nell’ambito dei quali sono collocati gli ospedali di comunità, previsti dal piano nazionale ripresa e resilienza (PNRR);

b)    i presidi sociosanitari territoriali (PreSST) all’interno dei quali trovano collocazione le case della comunità, previste dal PNRR;

c)    le centrali operative territoriali (COT), previste dal PNRR.

Stante l’obiettivo prioritario dello sviluppo e del consolidamento della continuità ospedale – territorio, proprio del presente progetto di legge, è prevista la costituzione delle centrali operative territoriali (COT) quali punti di accesso territoriali (fisici e digitali) per facilitare e governare la rete di offerta sociosanitaria all’interno del distretto.

Il distretto

Uno ogni100.000 abitanti (uno ogni 20.000 nelle aree montane) con flessibilità in coerenza con la densità demografica e si configureranno come sede fisica facilmente riconoscibile e accessibile   dai cittadini

• Nel distretto troveranno collocazione le strutture territoriali (poliambulatori, COT, Ospedali di Comunità)
• E’ la sede della valutazione del bisogno locale,della programmazione territoriale e dell’integrazione dei professionisti sanitari (MMG/PLS,specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, ecc.) nonché la sede privilegiata del rapporto con i Sindaci del territorio
• E’ la sede in cui far emergere la centralità del cittadino/paziente anche attraverso l’uso della medicina digitale (telemedicina, televisita, teleconsulto, telemonitoraggio)

Viene introdotta la figura del direttore del distretto scelto fra soggetti che abbiano maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali e un'adeguata formazione. L'incarico è conferito dal direttore generale a seguito dell'espletamento delle procedure e nel rispetto dei criteri e requisiti relativi agli incarichi di struttura complessa per quanto compatibili.

L’articolo 11 consente ai soggetti erogatori privati di concorrere all’istituzione dei presidi territoriali previsti dalla legge: i presidi ospedalieri territoriali (POT) nell’ambito dei quali sono collocati gli ospedali di comunità e i presidi sociosanitari territoriali (PreSST) all’interno dei quali trovano collocazione le case della comunità.

Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera scelta

• Integrazione nel Distretto del Dipartimento di Cure Primarie
• Accordo sottoscritto da ATS unitamente alle ASST a garanzia dell’omogeneità territoriale
• Estensione del Sistema di Presa in Carico del paziente cronico e fragile (PIC) attraverso i distretti quali sede dell’integrazione tra professionisti (MMG/PLS e specialisti)
• Intensificazione del dialogo tra Regione Lombardia, Enti del Sistema e la medicina territoriale al fine di rendere centrale il ruolo del MMG/PLS nel percorso di cura dei propri assistiti ed in particolare dei pazienti affetti da malattie croniche
• Semplificazione delle attività della medicina territoriale anche mediante la digitalizzazione

L’articolo 13 è volto ad assicurare una sempre maggiore integrazione tra i MMG/PLS e gli specialisti ambulatoriali e ospedalieri. A tal fine viene favorito l’esercizio dell’attività dei medici di cure primarie, preferibilmente attraverso l’erogazione delle relative prestazioni nei POT, negli ospedali di comunità, nei PreSST, nelle case della comunità o con forme aggregative alternative per particolari territori disagiati. Viene, altresì, incentivato l’utilizzo delle tecnologie informative per incrementare il ricorso alla telemedicina, al teleconsulto e al telemonitoraggio, in modo da potenziare e migliorare la presa in carico del paziente affetto da patologie croniche.

 E’ istituito, infine, il comitato di indirizzo cure primarie con funzioni di coordinamento al fine di predisporre annualmente linee guida, da sottoporre all’approvazione della Giunta regionale, relative alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche, nonchè alla programmazione della formazione dei medici di medicina generale.

L’articolo 22 estende alle zone disagiate il finanziamento di una specifica quota di borse aggiuntive per i medici di medicina generale.

 Casa della Comunità

• struttura fisica
• strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati cronici.
• presente il punto unico di accesso alle prestazioni sanitarie
• struttura fisica in cui opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti della salute e potrà ospitare anche assistenti sociali
• ruolo dei servizi sociali territoriali nonché una loro maggiore integrazione con la componente sanitaria assistenziale
• Poliambulatori territoriali

Centrale operativa territoriale

• Struttura fisica o digitale
• Funzione di coordinare i servizi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l'interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza
• integrazione dell'assistenza sanitaria domiciliare con interventi di tipo sociale
• Potenziamento di tutte le attività di telemedicina e medicina digitale: televisita, teleconsulto, telemonitoraggio
• 1 per ogni Distretto 

Ospedale di comunità

• Struttura sanitaria della rete territoriale a ricovero breve e destinata a pazienti che necessitano di interventi sanitari a media/bassa intensità clinica e per degenze di breve durata
• di norma dotata di 20 posti letto (fino ad un massimo di 40 posti letto) e a gestione prevalentemente infermieristica
• maggiore appropriatezza delle cure determinando una riduzione di accessi impropri ai servizi sanitari come ad esempio quelli al pronto soccorso

Standard di figure professionali per le strutture territoriali

• Centrali Operative Territoriali: 5 infermieri e 1 coordinatore;
• Ospedali di Comunità: 9 infermieri, 6 operatori sociosanitari, 1 medico con disponibilità giornaliera di 4 ore (professionista già oggi presente nel Sistema Socio Sanitario Lombardo);
• Case della Comunità: un medico con disponibilità giornaliera di 4 ore, 2 ostetriche, MMG, infermieri di famiglia, specialisti ambulatoriali.
• Il 30% delle figure professionali sarà di nuova assunzione.

Aziende Ospedaliere

•     Istituzione di nuove aziende ospedaliere nella città metropolitana di Milano entro 24 mesi dalla approvazione della Legge
•      Valutazione dell’istituzione di nuove aziende ospedaliere sul restante territorio della Lombardia entro 36 mesi dall’avvio delle Aziende ospedaliere nella città di Milano.

 Telemedicina 

·         Costituzione di una cabina di regia Regionale per l’analisi delle esperienze esistenti e condivisione e messa in rete dei sistemi più performanti

·         Potenziamento della telemedicina nelle forme di televisita, teleconsulto, telemonitoraggio in coerenza con le indicazioni nazionali e in una logica di integrazione con il sistema di prenotazione regionale e il fascicolo sanitario elettronico. 

Farmacie e Cure Termali 

Consolidamento e ulteriore sviluppo della farmacia dei servizi attraverso:

·         l’adesione alle campagne di vaccinazione della popolazione in coerenza con la normativa nazionale e in raccordo con gli MMG, le ATS e le ASST

·         l’erogazione delle attività sanitarie con il coinvolgimento delle professioni sanitarie, in coerenza con quanto previsto dalla normativa nazionale 

Previsione, in coerenza con le disposizioni della legge regionale 25 gennaio 2018, n.6 “Promozione e valorizzazione del termalismo lombardo” del ruolo degli stabilimenti termali quali punti erogativi nel percorso di cura e riabilitazione del paziente

 Rapporto tra Regione Lombardia e attività produttive 

Attivazione rapporti di collaborazione tra Direzione Generale Welfare e Aziende Produttive in Regione Lombardia su tre linee di indirizzo:

• Welfare Aziendale
• Ricerca Biomedica
• Trasferimenti tecnologici
• Promozione del modello lombardo pubblico/privato 

Formazione, università e ricerca

• La Regione promuove e sostiene la creazione di una rete regionale della ricerca, della ricerca biomedica e dell’innovazione nelle scienze della vita.
• Tale rete, coordinata dagli IRCCS di diritto pubblico coinvolgendo gli enti di ricerca e le università, intende favorire iniziative per sviluppare il trasferimento tecnologico in collaborazione con le imprese. 

Centro per la Prevenzione ed il controllo delle malattie infettive 

• Centro di Ricerca Translazionale: per l’identificazione di nuovi meccanismi di malattia in grado di integrare le esigenze del mondo della produzione, della medicina veterinaria e della tutela dell’ambiente
• Centro di Diagnostica Molecolare: per il tracciamento di nuovi virus, nuove varianti e nuovi batteri antibiotico resistenti che dovessero emergere sul nostro territorio
• Centro di Ricerca Epidemiologica: per consentire la messa a disposizione della comunità scientifica dei dati epidemiologici sulle malattie infettive di 10 milioni di cittadini Lombardi
• Centro di Ricerca Clinica: in grado di tradurre attraverso la conduzione di trial clinici, anche di fase I, i risultati della ricerca traslazionale in ambito diagnostico e terapeutico in risultati concreti per la salute dei pazienti

Raccordo con l'area Sociosanitaria e Sociale

• Sul versante dell’integrazione tra l’Area Sociosanitaria e Sociale, verrà assicurato il raccordo con l’Assessorato e la Direzione Generale Famiglia, al fine di:
• Garantire la continuità, l’unitarietà degli interventi e deL percorso di presa in carico delle famiglie e dei suoi componenti fragili, con particolare attenzione alle persone con disabilità;
• Favorire l’attuazione delle linee guida per la programmazione sociale territoriale;
• Definire indirizzi in materia di vigilanza e controllo sulle Unità di offerta operanti in ambito sociale;
• Promuovere strumenti di monitoraggio che riguardano gli interventi e la spesa sociale e sanitaria (come ad esempio la cartella sociale). 

L’articolo 23 è volto a valorizzare nell’ambito del sistema sociosanitario lombardo le professioni sanitarie prevedendo il coinvolgimento di tutta la filiera professionale al fine di assicurare la multidisciplinarietà e la multiprofessionalità in grado di garantire sempre di più un completo percorso di cura che si realizzerà nell’ambito delle case della comunità e degli ospedali di comunità. 

Il coinvolgimento 

• Le Associazioni di volontariato dei pazienti 

Le attività di promozione della salute e di prevenzione primaria collettiva sono svolte dalle ATS e dalle ASST secondo le relative funzioni e attraverso le proprie articolazioni territoriali coinvolgendo anche soggetti quali enti locali, associazioni di volontariato, terzo settore, erogatori di prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali.

• I Sindaci 

Rafforzatoilconfrontoconglientilocaliattraversolaprevisionedi3momenti:

ü  ATS–collegio dei Sindaci

ü  ASST–conferenza dei Sindaci

ü  Distretto–delegazione dei Sindaci

•  I Sindacati 

Previsto tavolo permanente per l’espressione di pareri su principali atti di programmazione regionale (PSSL, indirizzi di programmazione annuale, piani pluriennali…).

• Gli Ordini professionali 

È istituito, quale organismo di consultazione e supporto agli atti di programmazione regionale, un Comitato di rappresentanza delle professioni sanitarie del quale fanno parte rappresentanti della Regione e degli ordini e collegi delle professioni sanitarie. 

Le risorse impiegate 

A fronte della progressiva realizzazione e messa a regime delle strutture territoriali previste dal PNRR e del Centro della Prevenzione si ritiene che i costi del personale necessario siano stimabili come segue:

• 2022: € 17.833.325
• 2023: € 28.686.750
• 2024: € 29.720.320 

INVESTIMENTI

• Potenziamento rete territoriale: € 567.000.000 (PNRR)
• Centro per la prevenzione delle malattie infettive: € 85.000.000 (fondi regionali)
• Potenziamento rete di offerta: € 1.350.000.000 (fondi edilizia sanitaria ex art.20 legge n.67/1988) 

TELEMEDICINA

• € 166.000.000 (PNRR) 

POTENZIAMENTO ADI

• € 451.000.000 (PNRR) 

L’articolo 34 detta le disposizioni finali e la disciplina transitoria definendo in particolare le tempistiche entro cui realizzare gli adempimenti previsti dalle modifiche normative.

La previsione di cui al comma 1 prevede che il potenziamento della rete territoriale debba essere realizzato e portato a compimento entro tre anni dalla data di entrata in vigore della legge, ferme restando le specifiche tempistiche declinate ai successivi commi quali: 

• l’istituzione dei distretti e le nomine dei relativi direttori (comma 2); 
• le centrali operative territoriali (comma 3); 
• i dipartimenti di cure primarie e i dipartimenti funzionali di prevenzione (comma 5) con 
• la riassegnazione del relativo personale (comma 6); 
• il Centro per la prevenzione ed il controllo delle malattie infettive (comma 8), 
• centro che viene inserito tra gli enti del sistema regionale di cui all’articolo 1 della l.r. n. 30/2006.