Con il nuovo anno il PNRR imbocca l'ultimo miglio dopo di che si potrà tracciare un bilancio confrontando previsioni e consuntivo. La sostenibilità del piano è il frutto dei finanziamenti deliberati dalla UE, erogati in tranches semestrali, e dei risparmi previsti per tre capitoli di spesa: riduzione degli accessi in PS, dei ricoveri e della spesa farmaceutica
La prevista riduzione degli accessi inappropriati al PS dei codici bianchi (-90%) e verdi (-60%) dovrebbe essere garantita dalle Case della Comunità (CdC) e dall'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed è la principale voce della sostenibilità nel dossier inviato a Bruxelles nella primavera del 2021 per l'approvazione del Piano (di seguito le cifre in dettaglio e la tabella).
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| Scheda di programma sulla sostenibilità del PNRR inviata alla UE nel 2021 |
Sostenibilità del Piano (Euro) -Anno 2027: 1.362.674.115,39 €
- Aumento del Fondo Sanitario Nazionale - FSN (15% dell'incremento stimato dell'1%) 180.000.000,00 €
- Riduzione dei ricoveri ad alto rischio di inadeguatezza per malattie croniche 134.379.918,00 €
- Riduzione degli accessi inappropriati al pronto soccorso per i codici bianchi e verdi 719.294.197,29 €
- Riduzione della spesa farmaceutica relativa a tre classi di farmaci ad alto consumo e a rischio di Inadeguatezza 329.000.000,00 €
- Totale Bilancio di previsione (Euro) - Anno 2027: 1.339.218.741,97 €
- Avanzo (Euro) per l'anno 2027: 23.455.373,32 €
La riduzione degli accesi inappropriati al PS dovrebbe assicurare il 61% dei risparmi, a
cui si aggiungerebbe il contenimento dei ricoveri (11%) e della spesa
farmaceutica (28%) per le patologie croniche, entrambi a rischio di
inadeguatezza.
Le risorse recuperate pari a 23.455.373,32 €, come descritto ai punti 1-4 sopra elencati pari, saranno utilizzate per il potenziamento
dell'assistenza domiciliare a partire dal 2027, rendendo così sostenibile nel
tempo l'intervento.
Sulla fattibilità e credibilità della riduzione del 60% degli accessi inappropriati in PS si veda il post dedicato a questo tema. In questo post propongo alcune considerazioni sulle altre voci di risparmio, ovvero i 329milioni di € relativi alla spesa farmaceutica e i 134 sui ricoveri inappropriati per alcune patologie croniche.
Secondo la scheda sulla sostenibilità del Piano "gli
interventi previsti per il potenziamento dell'assistenza territoriale, volti
alla presa in carico del cittadino e alla promozione del domicilio come primo
luogo di cura e assistenza, si tradurranno in una presa in carico integrata e
continua del paziente e quindi anche in una razionalizzazione delle
prescrizioni farmaceutiche, in particolare di quelle classi di farmaci
caratterizzate da elevato consumo e rischio di inappropriatezza, come
antibiotici, antiulcera e cardiovascolari".
Certamente l'inappropriatezza prescrittiva dei farmaci cardiovascolari potrà essere ridotta dal miglioramento della presa in carico dei cronici, un po' meno invece quella della altre categorie ATC, in particolare gli antibiotici prescritti nella quali totalità dei casi per cicli brevi in presenza di infezioni batteriche o per la profilassi delle stesse.
Ma anche sulla razionalizzazione dei farmaci per le patologie croniche, che rappresentano i 3/4 della spese farmaceutica pur scontando ampie sacche di discontinuità terapeutica documentate dall'annuale rapporto OSMED, vi sono perplessità in relazione all'altro obiettivo, ovvero alla riduzione dei ricoveri inappropriati. per diabete, BPCO e soprattutto ipertensione, vista la sua elevata prevalenza.
L’ipotesi su cui si basa questo obiettivo è la correlazione tra un miglioramento delle cure mediche
e dell'aderenza terapeutica, secondo le indicazioni dei Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali (PDTA) per le patologie croniche, per il controllo di fattori di rischio Cardio Cerebro Vascolari e metabolici. A sua volta l’abbassamento del rischio dovrebbe favorire una riduzione degli eventi cardiovascolari acuti e quindi delle ospedalizzazioni.
È infatti noto che la scarsa aderenza ai PDTA e gli abbandoni delle terapie farmacologiche condizionano significativamente l’efficacia del controllo pressorio e/o del compenso metabolico gluco-lipidico. Di conseguenza è probabile che una terapia più incisiva, appropriata e continuativa porterà con sé un incremento delle prescrizioni e della relativa spesa farmaceutica.
Questa è la conseguenza logica e fattuale dell’esito previsto, ma nelle schede di programma si prevede l'obiettivo opposto, ovvero la contemporanea riduzione della spesa farmaceutica inappropriata, destinata a crescere nel quinquennio per l'invecchiamento della coorte dei boomer. E tra i farmaci che dovrebbero subire un taglio netto vi sono proprio quelli cardiovascolari, ovvero quelli per il controllo dell’ipertensione arteriosa, principale fattore di rischio. Questi farmaci vengono prescritti in modo
inappropriato non certo per eccesso, come dimostrano le indagini sullo
scarso controllo dell’ipertensione nella popolazione e sulla modesta adesione dei pazienti ai PDTA.
Tant’è che gli ipertesi poco complianti alle cure vanno incontro sul lungo
periodo al rischio di eventi acuti con conseguente ricovero. Se una quota di ospedalizzazioni inappropriate è l’effetto di cure
inappropriate per difetto il loro miglioramento comporterà un incremento
della spesa per farmaci anti-ipertensivi grazie ad una migliore persa in carico,
aderenza ai PDTA e alle terapie mediche.
Questo obiettivo sarà reso possibile dalla messa in atto di programmi
educazionali per singoli o gruppi di pazienti nelle CdC, realizzati all’interno della CdC da
una équipe multi-professionale composta da MMG, infermieri, educatori
etc. adeguatamente formati all’educazione terapeutica.
Tuttavia l’impatto atteso (la riduzione dei ricoveri impropri) avverrà sul medio-lungo periodo periodo a fronte di un prevedibile aumento della spesa farmaceutica per antiipertensivi sul breve, che potrebbe controbilanciare i previsti risparmi in ospedalizzazioni. Lo stesso schema di intervento può essere applicato alla gestione del diabete mellito, specie di tipo II a maggiore prevalenza e spesso associato all'ipertensione arteriosa, dove l’educazione terapeutica, alimentare e gli interventi per migliorare aderenza terapeutica e stili di vita (attività fisica) possono ottimizzare il compenso metabolico e l’esito clinico sul lungo periodo.
Appare evidente il paradosso insito in queste indicazioni speculari: come è possibile ridurre i
ricoveri e nel contempo anche la spesa per farmaci cardiovascolari, in genere sotto-prescritti, che hanno proprio l’obiettivo di ottimizzare il compenso pressorio per contenere eventi e ospedalizzazioni?
I capitoli della spesa sanitaria non devono essere considerati e valutati separatamente ma in un’ottica di sistema prescrittivo, composto dai diversi attori che agiscono in un contesto professionale integrato e con effetti finanziario da “vasi comunicanti”, come nel caso della spesa farmaceutica correlata a quella per ricoveri ospedalieri.
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