Tecnologia in MG? Pro e contro.

Dopo due settimane di intenso dibattito in rete, circa lo stanziamento di 235 milioni di € inserito nella finanziaria per l’acquisto di strumenti diagnostici da utilizzare sia in studio che al domicilio del paziente, mi pare che gli aspetti più controversi siano così schematizzabili

• Tempo: quale può essere la collocazione della tecnologia nell’economia della gestione del tempo dello studio? Difficile pensare ad un utilizzo di ECG, ecografia e spirometria senza un sistema di visite su appuntamento, se non in situazioni episodiche di “emergenza” ambulatoriale o al domicilio del paziente
• Organizzazione. Strettamente legato alla variabile tempo è il tema dell’organizzazione. Senza il contributo dei collaboratori di studio, segretariale o infermieristico, è altrettanto difficile immaginare un uso routinario della piccola o grande tecnologia ambulatoriale per il MMG single che lavora con la formula del libero accesso e senza il supporto di almeno un collaboratore.
• Formazione. Sebbene da anni si siano diffuse iniziative formative per l’utilizzo di strumenti tecnologici in MG, specie corsi di ecografia, bisognerà affrontare l’argomento formazione con iniziative diffuse sul territorio, possibilmente inserite nei programmi annuali di aggiornamento della Aziende Sanitarie territoriali con periodici corsi di “richiamo”.
• Retribuzione. E’ il punto meno chiaro di tutta l’operazione. Il prossimo ACN dovrà in qualche modo regolare dal punto di vista ammnistrativo la materia, inserendo stabilmente la tecnologia nei compiti “ufficiali” del MMG, e quindi risolvere anche il problema della remunerazione dell’attività diagnostica o del teleconsulto specialistico (in proposito si veda il modello di retribuzione del teleconsulto lombardo al PS).
• Responsabilità medicolegale. E’ strettamente legata alle modalità di refertazione del test diagnostico, analizzate nel punto successivo, in particolare per la certificazione della competenza all’utilizzo pratico degli strumenti diagnostici, previa partecipazione a corsi abilitanti ad hoc da parte del MMG.

Rispetto all’utilizzo pratico della tecnologia ambulatoriale da parte del MMG, tre sono i possibili esiti pratici

• refertazione formale dell’esame, possibile solo per i MMG che abbiano partecipato a corsi professionalizzanti certificati da società scientifiche accreditate, come accade già in molti casi specie per i colleghi in formazione;
• l’utilizzo informale della tecnologia per un primo approccio “privato” dell’esame, da inserire in cartella ma senza una referto formale e valido all’esterno della MG, un po’ come accade con l’Eco fast in Pronto Soccorso;
• la refertazione affidata ad uno specialista, generalmente con la formula del teleconsulto: il MMG esegue in studio l’esame diagnostico – ad esempio un ECG - che viene inviato ad un centro diagnostico dove lo specialista stila il referto, eventualmente dopo un breve consulto telefonico con il MMG (a mio parere questa potrebbe essere la soluzione migliore, specie per gli aspetti medico-legali, come previsto tra l'altro dalle normative attualmente vigenti in Lombardia: si veda il PS).

Una argomento collaterale rispetto a queste problematiche, da non sottovalutare, è il rischio di un'induzione di prestazioni da parte della domanda, ovvero degli assistiti. In alcuni contesti locali i pazienti potrebbero “pretendere” l’esecuzione di alcuni test diagnostici in modo inappropriato e senza una reale giustificazione clinica, come accade sovente con la richiesta di “fare tutti gli esami” del sangue da parte di soggetti asintomatici e apparentemente sani. Se per l'esecuzione dell'ECG il rischio di induzione può essere reale lo è molto meno per la spirometria o per l'Ecografia. Quest'ultimo esame appare anche quello più delicato, per il suo carattere operatore dipendente e per la necessità di training ed esperienza pratica ai fini della qualità dell'esito (lunga curva di apprendimento e necessità di supervisione).

Infine è impensabile che il singolo MMG possa impegnarsi nell’utilizzo pratico di tutta la tecnologia disponibile: sarebbe più razionale, perlomeno nelle medicine di gruppo più organizzate, che i vari componenti si “specializzino” in una singola tecnologia diagnostica mettendo la loro competenza a disposizione dei colleghi del team, con intuibili problemi di organizzazione del lavoro. Viceversa all’interno del cosiddetto micro team sarà proponibile l’utilizzo di una singola tecnologia, perlomeno in una prima fase del progetto.

Per ora le reazioni registrate nel dibattito sulle reti sociali sono improntate alla prudenza e allo scetticismo, ed in certi casi ad un’esplicita ostilità al progetto, che indubbiamente presenta lati ancora poco chiari e gravati da incertezza. Il rifiuto a priori di un'opportunità di cambiamento dal basso delle pratiche clinico-assistenziali appare sterile, se si pensa che già ora alcune di queste tecnologie sono diffuse a macchia di leopardo per l’iniziativa personale di singoli medici. Una certa resistenza al cambiamento è da mettere sempre in conto in queste circostanze, specie da par parte dei medici prossimi alla pensione, certamente incomprensibile e non giustificabile per i giovani colleghi. 

Da anni ci si lamenta per i mancati investimenti nelle cure primarie ed ora di fronte ad una svolta, che potrebbe cambiare il profilo del MMG, è incomprensibile l’atteggiamento di chiusura a priori di una fetta di MMG, senza nemmeno verificare le modalità di attuazione pratica dell’iniziativa. A quasi 10 anni dall'approvazione della legge Balduzzi ben poco si è fatto per rilanciare la MG, specie in alcune regioni. Ben venga quindi un’iniezione di tecnologia nelle pratiche sul campo; non potrà che migliorare l'assistenza ed anche l’immagine del MMG, a condizione che non resti un provvedimento slegato da una strategia complessiva di rivitalizzazione della MG. ( http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=78546 )

Ad esempio il fattore tempo appare la variabile che può condizionare maggiormente l’impatto pratico dell’iniziativa. Per recuperare importanti margini della risorsa tempo basterebbe accelerare l’innovazione tecnologica su due versanti, che con un investimento una tantum potrebbero favorire l’utilizzo della tecnologia ambulatoriale: la definitiva dematerializzazione delle prescrizioni, farmaceutiche e diagnostiche, da un lato, e l’interoperabilità dei software di studio per l’acquisizione “automatica” dei referti degli esami nella cartella informatica individuale dall'altro. 

Rispetto a queste due funzioni “burocratiche”, che impegnano una notevole parte del tempo di lavoro specie per la gestione delle patologie croniche, si registra un intollerabile ritardo dell’amministrazione pubblica, che condiziona tutta l’attività ambulatoriale. Per la buona riuscita dell’innovazione tecnologica in MG servirebbe un deciso impegno su questo indispensabile fronte parallelo, che necessita di modesti investimenti iniziali e grandi risparmi sul lungo periodo. 

P.S. Prestazioni erogabili dai MMG in studio o in telemedicina in Lombardia dal 2019.  

1-AIR 2019 Lombardia - PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI

In attuazione di quanto disposto dal punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018 e nel rispetto delle disposizioni contenute nell'allegato D, lettera C dell'ACN vigente, si riconoscono come prestazioni diagnostiche eseguibili dai medici di medicina generale anche in telemedicina quelle assicurate esclusivamente nei confronti dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI nell'ambito degli accordi regionali quelle di seguito riportate:
1) ECG
2) Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
3) Spirometria Semplice;
4) Ecografia addome superiore;
5) Ecografia addome inferiore;
6) Ecografia addome completo;
7) Eco(color) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
8) Eco(color) dopplergrafia TSA;
9) Esame del Fundus oculi.

https://curprim.blogspot.com/2019/04/air-2019-regione-lombardia.html

2-Per quanto riguarda la remunerazione delle attività in telemedicina, ecco la normativa inserita nella settima delibera sulla PiC del luglio 2019: "La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura erogatrice e verrà remunerata secondo le tariffe del Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato annualmente dalla Regione Lombardia. La remunerazione della prestazione è definita per il 70% a favore del MMG e per il 30% a favore della struttura accreditata e la quota percentuale riconosciuta al MMG sarà corrisposta nel cedolino con cadenza semestrale". 

https://curprim.blogspot.com/2019/07/pubblicata-la-settima-delibera-sulla.html