Dall’ultima decade del secolo scorso il PS è stato protagonista di una radicale metamorfosi organizzativa: sulla spinta della transizione dall'acuzie infettiva alla cronicità degenerativa il PS è evoluto da luogo di prima assistenza/soccorso in struttura d’offerta diagnostico-terapeutica per fronteggiare l'afflusso di pazienti polipatologici fragili, problema aggravato dalla riduzione dei posti letto dedicati a questo target assistenziale: come hanno evidenziato Savioli e colleghi, a commento della loro ricerca del 2023, le pratiche dell’emergenza sanitaria sono evolute da ‘ricoverare per curare’ a ‘curare per ammettere’.
Nel 2022 secondo i dati del flusso EMUR, comunicati dal Ministro Schillaci nell’audizione al senato del 21 febbraio 2024, gli accessi in PS sono stati oltre 17 mln, di cui
- 12% in codice bianco (max 240 minuti di attesa previsti)
- 50% in codice verde (max 120 min)
- 19% in codice azzurro (max 60 min)
- 17% in codice arancione (max 15 min)
- 2% in codice rosso (0 min)
- 40% di accessi evitabili sul totale (codici bianco/verde con dimissione a domicilio)
- 70% di dimissioni sul totale
- 12% di ricoveri, con un utilizzo disomogeneo dell’OBI a livello regionale
Il PS è il luogo in cui limiti, criticità sistemiche e nodi problematici organizzativi vengono al pettine in modo apparentemente inestricabile. Come noto il blocco del flusso verso i reparti ospedalieri si ripercuote a ritroso sulla filiera a monte, con un impatto destabilizzante in caso di iperafflusso più o meno appropriato. Il cosiddetto boarding ha due effetti: da un lato una rigida selezione per l’ammissione al nosocomio con lunghe permanenze in PS o in OBI e, dall’altro, la necessità di gestire i casi non meritevoli di ricovero e i cosiddetti codici minori bianco/verdi.
In
pratica il PS è “vittima” della sua stessa
efficienza/efficacia, che ha innescato un doppio circolo
vizioso sistemico: da un lato l'aumento gli accertamenti
diagnostici per valutare i casi non urgenti o quelli minori
induce ulteriore domanda, attratta in PS dalle prestazioni
eseguite prontamente e senza costi. Dall'altro più accedono
soggetti con sintomi sfumati, atipici o iniziali più aumentano
i tempi di attesa necessari per eseguire indagini e consulenze
al fine di ridurre l’incertezza e minimizzare il rischio di
sottovalutare l’esordio di insidiose patologie tempo
dipendenti, che affluiscono a causa dei lunghi tempi d'attesa
per esami e visite sul territorio.
Difficile dire se a suo tempo i decisori pubblici fossero consapevoli dei potenziali effetti collaterali sul PS delle dinamiche sistemiche innescate dalla riduzione dei posti letto, dalla chiusura dei piccoli nosocomi e di postazioni di PS. Il doppio loop a feed-back positivo si automantiene e difficilmente si spezzerà potenziando ulteriormente l’offerta tecnologica e specialistica in PS; anzi una maggiore efficienza dell'emegenza sanitaria potrebbe paradossalmente incrementarne l'afflusso di codici minori, che vedono il PS come ultima spiaggia per ottenere prestazioni indisponibili sul territorio.
Inoltre
la richiesta di potenziare gli organici professionali appare
poco realistica nell’attuale contingenza, dal momento che si
assiste alla “defezione” di operatori sanitari dall’ospedale e
alla mancata assegnazione dei posti disponibili nei corsi di
specializzazione. Un’altra soluzione di dubbia efficacia è la
proposta di inasprimento dei ticket in caso di accesso
inappropriato, che alimenterebbe ulteriori tensioni tra utenti
e professionisti sanitari con scarsa probabilità di contenere
nuovi accessi. Queste proposte rientrano in una visione
lineare, che pone al centro del problema il PS e non la
dimensione sistemica, rischiando per giunta di alimentare il
feed-back positivo tra struttura ed ambiente.
In
prospettiva tutta la filiera si dovrebbe arricchire di nuove
funzioni, come indicato dal Ministro nell'audizione al
Senato, nel senso della diversificazione delle fasi
di input, throuput
e output
per offrire alternative all'accesso improprio e fluidificare
i processi diagnostico-terapeutici ed assistenziali.
Per
ora gli interventi sono indirizzati a migliorare i percorsi
ospedalieri, in attesa che anche il territorio possa dare un
contributo alla soluzione dello zoccolo duro del problema:
le autopresentazioni inappropriate. A
questo proposito anche le procedure di gestione rapida dei
codici minori, dal see and treat al fast track, potrebbe
paradossalmente rafforzare il feed-back positivo
dell’offerta verso l’ambiente, attirando in modo
contro-intuitivo ulteriore domanda di consulenze
specialistiche e prestazioni infermieristiche, spinta in PS
dal favorevole costo-opportunità. In passato l'introduzione
dei codici di priorità delle prescrizioni di accertamenti e
visite specialistiche aveva l'obiettivo di attivare un
canale alternativo all'accesso al PS, ad esempio con il
ricorso all' "urgenza differibile" sul territorio.
Malauguratamente il blocco biennale dell'attività
ambulatoriale per contrastare la pandemia, che ancora
condiziona l'offerta territoriale, ha vanificato questa
opportunità alternativa all'accesso. Ancor meno efficace se non irrilevante si è rivelato il tentativo di coordinamento h12 degli orari di apertura degli studi dei medici della AFT, al fine di intercettare sul territorio i codici minori per evitare l'afflusso al PS.
Il potenziamento dell'organizzazione territoriale potrebbe intercettare una parte delle autopresentazioni di codici bianco/verdi, che attualmente sfuggono al filtro dell’assistenza primaria, nella trama della rete di case della comunità. Purtroppo questo obiettivo non appare di facile portata per le case hub da oltre 60mila abitanti, frutto della rimodulazione di 1/3 delle strutture inizialmente finanziate; sarebbe più accessibile e appropriata una rete di case spoke, come dimostra l'esperienza delle case della salute emiliano-romagnole e soprattutto l'evoluzione verso i CAU, più attrezzati ad intercettare i codici minori.
Per una soluzione efficace ed adeguata alla complessità dei problemi, servono tempi lunghi, investimenti adeguati, valorizzazione e coinvolgimento dei professionisti in progetti che alle prescrizioni top-down associno una condivisione dal basso delle policy, per soluzioni innovative atte a far emergere risorse umane latenti senza le quali il disegno riformatore rischia di arenarsi.
P.S. Per un approfondimento si veda il testo http://curprim.blogspot.com/2023/07/pronto-soccorso-e-medicina-territoriale.html , disponibile in formato cartaceo ed e-book al link
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