Pronto Soccorso, codici bianchi e medicina generale: approccio sistemico e possibili soluzioni

 Giuseppe Belleri

Pronto Soccorso e medicina territoriale: un approccio sistemico

Sovraffollamento, codici bianchi e accessi inappropriati tra autopresentazioni e boarding: quali soluzioni?

Luglio 2023, pagine 229, Edizioni KDP, versione cartacea ed e-book

Al link l'estratto

La crisi endemica del Pronto Soccorso ha radici lontane, concause profonde e riguarda tutte le nazioni europee. Sul PS convergono e si concentrano nel tempo e nello spazio contraddizioni, limiti e vincoli sistemici, di cui fanno le spese gli utenti e gli operatori, in termini di disagi, stress, sovraccarico di lavoro e concreto rischio professionale.

Due sono i nodi organizzativi che, in diversa misura, concorrono al sovraffollamento del PS in alcuni periodi: in primo luogo per importanza il cosiddetto boarding, ovvero la prolungata permanenza nelle sale d’attesa e di visita per carenza di posti letto dei pazienti destinati al ricovero e, in secondo luogo, l’eccessivo afflusso inappropriato dei cosiddetti codici minori al triage, soprattutto quelli bianchi.

A questa delicata posizione di confine si aggiungono altri nodi problematici, di natura organizzativa, sociale macro e micro, e comportamentali, vale a dire:

•   la ristrutturazione della rete ospedaliera, con la chiusura dei piccoli ospedali, di molte postazioni di PS e la riduzione dei posti letto, che per l’effetto “vasi comunicanti” produce inevitabilmente un sovraccarico per le strutture in attività;
•  l’aumento dei tempi d’attesa per prestazioni diagnostiche e specialistiche sul territorio, con conseguente domanda inevasa dall'offerta ambulatoriale;
•  le difficoltà del sistema sanitario nel suo complesso, e in particolare del singolo medico del territorio, ad influenzare le decisioni autonome dagli assistiti di recarsi in PS (l’autopresentazione dei “codici minori”). Per rispondere al cronico sovraccarico di domanda, senza il rischio di sottostimare condizioni cliniche tempo dipendenti, il PS si è arricchito di funzioni diagnostiche un tempo impensabili: oggi una struttura di medie dimensioni è in grado di eseguire in poche ore indagini diagnostiche e consulenze specialistiche che in contesti non urgenti richiederebbero giorni e giorni se non settimane di attesa.

A dispetto di un luogo comune consolidato l’eccessivo afflusso improprio di casi “minori” non è il principale problema del PS. Già nel policy statement del 2015 la Società Scientifica dell’ES, la SIMEU, ribadiva che “la causa principale del sovraffollamento dei PS è il blocco dell’uscita, cioè l’impossibilità di ricoverare i pazienti nei reparti degli ospedali per indisponibilità di posti letto, dopo il completamento della fase di cura in PS” mentre “anche gli accessi inappropriati contribuiscono all’affollamento dei PS, ma solo in piccola parte”. L'analisi della SIMEU sottolinea che "nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale”.

La risposta alle interpretazioni semplificate e al proposito di trasformare gli studi medici sul territorio in una sorta di piccoli PS sta nel ribadire che è impossibile, specie per il singolo medico, reggere il confronto dell’offerta tecnologica e specialistica dell’emergenza sanitaria.

Le cose potrebbero cambiare se si potenziasse l’offerta organizzativa delle cure primarie - ad esempio nel senso della continuità assistenziale ambulatoriale nelle 12 ore diurne - incentivando le forme associative previste dalla riforma Balduzzi, vale a dire le Unità Complesse delle Cure Primarie (UCCP), rimaste al palo per un decennio in molte regioni, che potrebbero ricoprire la funzione di strutture spoke rispetto alla Case dalla Comunità Hub da 45mila abitanti. 

L’obiettivo di intercettare una parte dei codici bianchi prima che si rivolgano in modo inappropriato al nosocomio può essere raggiunto soprattutto con strutture alternative al PS, ben attrezzate, riconoscibili e collocate in posizioni strategiche sul territorio, come quelle ipotizzate nei documenti ministeriali o in fase di sperimentazione in alcune regioni, ad esempio i CAU Emiliani che prevedono l'integrazione dei medici di CA e di MG con la rete dell'Emergenza Sanitaria. 

Il libro propone un’analisi dei rapporti tra PS e rete sociosanitaria focalizzata su tre frame

•  le relazioni funzionali dell'ospedale con il territorio, analizzate con la chiave di lettura delle inter-retroazioni tra sistemi organizzati (ospedaliero sanitario e network sociosanitario territoriale) e sistema ambientale non organizzato;
•  la descrizione dei determinanti della scelta dei "codici minori" di autopresentarsi in PS, saltando la mediazione della medicina territoriale, secondo lo schema interpretativo economico (l'espressione della domanda) e psicologico comportamentale (le motivazioni dell'autopresentazione);
•  i processi cognitivi e decisionali che guidano la valutazione e la gestione dei codici minori (euristiche e bias, approccio bayesiano a soglia e problem solving) dal triage fino alla dimissione, a rischio di sovra o sottostima del codice cromatico e di errore/ritardo diagnostico.

Sulla base di questo approccio multidimensionale un capitolo è dedicato al commento della gestione di casi anedottici di accessi in PS, mentre gli ultimi 2 espongono i tentativi di soluzione del problema codici minori, attuati nel recente passato nell’ambito dell’assistenza primaria, e quelli prospettati dalla ristrutturazione della rete sociosanitaria territoriale della Missione 6C1 del PNRR 2022-2026.

Il libro vuole contribuire al dibattito sulla crisi del PS che non riguarda solo la struttura ma interessa tutta la complessa rete che precede e segue l'accesso al PS, coinvolgendo in primo luogo la medicina territoriale, spesso chiamata in causa come responsabile del sovraffollamento dei DEA, a torto o a ragione. Come afferma l’epidemiologo Paolo Vineis per affrontare problemi complessi “il primo passo è il superamento di concezioni semplificate e lineari dei rapporti causali, in una parola riduzioniste, per abbracciare modelli sistemici”.