SINTESI DELLE MODIFICHE ALLA MISSIONE 6C1
A causa dell'aumento dei costi - dal 24 al 66% a seconda delle regioni - la Missione 6 è stata rimodulata e, per quanto riguarda il territorio, le strutture previste sono così ridotte
- Le Case della Comunità passano da 1350 a 936 (1 ogni 54mila abitanti circa)
- Gli Ospedali da 400 a 306 (1 ogni 163mila abitanti circa)
- Le Centrali Operative Territoriali scendono da 600 a 524
- Viene posticipata al 2026 l'implementazione della telemedicina
Nel testo si ammette che ci saranno problemi per realizzare le nuove CdC entro il 2026 e che sono sicure solo quelle ricavate dalla ristrutturazione di altri immobili pubblici.
In compenso le risorse non utilizzate verranno destinate ai poliambulatori specialistici, che hanno poco a che fare con l'assistenza primaria territoriale e ripropongono il modello ospedaliero.
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Nel corso del 2022, il rialzo dei prezzi delle materie prime ed energetiche, legato anche alla crisi energetica acuita dal conflitto russo-ucraino, ha comportato un aumento del costo degli
investimenti da realizzare nell’ambito del PNRR.
Tale circostanza si è riflessa in modo rilevante anche sul costo delle opere di edilizia sanitaria, come mostrano le stime effettuate dal Ministero della Salute sulla base dei prezzari aggiornati nel 2023 da Regioni e Provincie autonome (ai sensi dell’art. 23 comma 16 del Codice dei contratti). Con riferimento alle Case della Comunità, ad esempio, tra il 2021 e il 2023 l’incremento dei costi di costruzione per un intervento tipologico, risultante da un Computo Metrico Estimativo per ognuna delle quattro macrocategorie di lavori rilevanti (strutture, opere edili, impianti idrici e meccanici, impianti elettrici e speciali), oscilla tra il 24% e il 66% a seconda delle Regioni considerate.
Sul piano attuativo, l’aumento dei costi di costruzione comporta, a parità di dotazione, una
rimodulazione del numero di strutture realizzabili; inoltre, la necessità di individuare durante lo sviluppo progettuale la copertura finanziaria di un costo superiore a quello pianificato nella fase di gara genera ritardi nell’affidamento dei lavori contrattualizzati.
L’impatto sul cronoprogramma dei lavori è maggiore per le nuove costruzioni rispetto agli interventi di ristrutturazione di edifici esistenti. In particolare, i primi richiedono iter approvativi molto più lunghi (Permesso a costruire vs. SCIA, ad esempio); si connotano per importi e giornate-uomo superiori; richiedono opere propedeutiche, come demolizioni, scavi, spostamento sottoservizi, allacciamento reti, ecc., generalmente assenti negli interventi di ristrutturazione.
Il contesto attuale comporta difficoltà di attuazione non solo per le strutture sanitarie (Casa della Comunità, Ospedali della Comunità, Ospedali sicuri e sostenibili) ma anche per i progetti di transizione digitale (quali telemedicina, sostituzione delle grandi apparecchiature, digitalizzazione dei DEA di I e II livello) nella misura in cui richiedono lavori edili per la preparazione dei locali (ad esempio, di quelli destinati ad accogliere le nuove apparecchiature). Ulteriori criticità sono riconducibili a criticità nelle catene di nell’approvvigionamento delle materie prime, nella fornitura di attrezzature e nella logistica, riconducibili in parte alla mancanza di flessibilità degli strumenti contrattuali utilizzabili dai soggetti attuatori e in parte a strozzature dal lato dell’offerta (legate ad esempio alla concentrazione in capo a pochi operatori economici specializzati in ambito sanitario).
Le modifiche proposte sono tese a rendere i target quantitativi coerenti con l’evoluzione del
contesto economico di riferimento e le tempistiche compatibili con il pieno conseguimento dei risultati, non compromettendo la ratio e l’ambizione che ha guidato la stesura del Piano.
Allo stesso tempo si individuano nuove azioni tese ad affiancare e rafforzare le linee d’intervento preesistenti affinché si possano conseguire risultati sostenibili anche dal punto di vista organizzativo e gestionale. Per gli interventi parzialmente espunti dal Piano si propone, inoltre, la piena realizzazione attraverso risorse nazionali e secondo tempistiche che potranno essere successive a giugno 2026. Nel complesso, le modifiche proposte mirano a preservare l’ambizione della missione Salute e a realizzare appieno quanto previsto dal DM n. 77/22, rendendo le strutture territoriali pienamente funzionanti ed operative anche attraverso l’integrazione di figure professionali quali gli specialisti ambulatoriali interni e la dotazione di attrezzature e tecnologie innovative e sostenibili dal punto di vista energetico.
Le proposte di modifica riguardano alcune linee di investimento della Componente 1 e della
Componente 2, come illustrato di seguito.
3.7.2 Modifica della Missione 6 - Componente 1
Con riferimento alle strutture sanitarie di prossimità di cui alla Componente 1, le modifiche proposte fanno seguito a un’attenta attività di rilevazione e monitoraggio delle criticità sul piano esecutivo e consistono nella rimodulazione del target da un punto di vista quantitativo o nel differimento della scadenza. Le strutture espunte a seguito della rimodulazione del target verrebbero realizzate mediante il ricorso alle risorse nazionali del programma di investimenti in edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico ex art. 20 della legge n. 67/1988, o, se necessario, mediante riprogrammazione delle risorse della politica di coesione (FSC). Tali risorse coprirebbero i maggiori costi degli investimenti caratterizzati da complessità realizzativa (nuovi edifici, lavori che hanno maturato ritardi a causa di ricorsi o indisponibilità, lavori complessi sotto il profilo logistico organizzativo dei cantieri di adeguamento sismico) e dei quali, quindi, non può essere assicurata la realizzazione entro giugno 2026.
Al tempo stesso si propone l’introduzione di nuove linee di intervento, finanziate con le disponibilità residue derivanti dalla riduzione numerica del target, al fine di sostenere l’ambizione della misura e garantire la piena operatività delle strutture territoriali. Si propone tra le altre cose di rafforzare le dotazioni strumentali necessarie a garantire le prestazioni specialistiche diagnostiche ulteriori a quelle di base sia nelle Case della Comunità sia negli ambulatori collegati, anche al fine di migliorare il processo di presa in carico dei pazienti, in via prioritaria cronici e fragili, migliorare la gestione delle urgenze e ridurre il fenomeno delle liste di attesa. Nello specifico, il Ministero della Salute propone di riprogrammare gli investimenti come riportato di seguito.
• M6C1 – Investimento 1.1: Case della Comunità e presa in carico della persona.
La proposta di modifica prevede la rimodulazione quantitativa del target da 1.350 a 936 interventi, giustificata dall’aumento dei costi dell’investimento e dei tempi di attuazione (Art. 21 del regolamento 2021/241). La rimodulazione riguarderebbe prevalentemente i nuovi edifici, per i quali la realizzazione entro giugno 2026 è a rischio. Gli investimenti espunti verranno comunque realizzati, con le modalità già programmate, assicurando la copertura finanziaria mediante il ricorso alle risorse nazionali del programma di investimenti in edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico ex art. 20 della legge n. 67/1988 o mediante la riprogrammazione delle risorse della politica di coesione (FSC).
Le risorse PNRR che residuerebbero dalla riduzione del target e dalla copertura dei maggiori costi potrebbero essere utilizzate per: finanziare una nuova sub-linea d’investimento tesa a rafforzare i Poliambulatori specialistici pubblici, in stretto collegamento alle Case della Comunità, in particolare per la sostituzione o implementazione di apparecchiature di radiodiagnostica di base e/o radiologia domiciliare e laboratoristica; rafforzare gli interventi legati agli obiettivi del tagging climatico; coprire un ulteriore eventuale aumento dei costi.
• M6C1 – Investimento 1.2: Casa come primo luogo di cura e telemedicina.
Le proposte di modifica riguardano, rispettivamente, il sub-investimento 1.2.2, Centrali operative Territoriali (COT), e il sub-investimento 1.2.3, Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici.
• Sub-investimento 1.2.2: la proposta di modifica prevede la rimodulazione del target (M6C1-7) da 600 a 524 Centrali operative territoriali (COT) e il suo differimento di un semestre (da T2-2024 a T4 2024), giustificata dall’aumento dei costi dell’investimento e dei tempi di attuazione (Art. 21 del regolamento 2021/241). Le COT escluse dal target verranno realizzate con risorse a valere su fondi nazionali, ex art. 20 della legge n. 67/88.
• Sub-investimento 1.2.2: la proposta di modifica prevede la rimodulazione del target (M6C1-7) da 600 a 524 Centrali operative territoriali (COT) e il suo differimento di un semestre (da T2-2024 a T4 2024), giustificata dall’aumento dei costi dell’investimento e dei tempi di attuazione (Art. 21 del regolamento 2021/241). Le COT escluse dal target verranno realizzate con risorse a valere su fondi nazionali, ex art. 20 della legge n. 67/88.
• Sub-investimento 1.2.3: la proposta di modifica riguarda il target relativo le persone assistite attraverso gli strumenti della telemedicina (M6C1-9), per il quale si propone di differire il conseguimento di un semestre (da T4 2025 a T6 2026) in considerazione della difficoltà a reperire materie prime (ad esempio, metalli e materiali utilizzati nelle apparecchiature tecnologiche) e dell’incremento generalizzato dei relativi prezzi e del costo dell'energia (Art. 21 del regolamento 2021/241).
• Investimento 1.3: Rafforzamento dell'assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (Ospedali di Comunità). La proposta di modifica prevede la rimodulazione del target da 400 a 304 progetti, destinando le risorse ai progetti di ristrutturazione di edifici esistenti che, alla luce delle ultime attività di monitoraggio, non presentano complessità attuative. La proposta è giustificata dall’aumento dei costi dell’investimento e dei tempi di attuazione (ex Art. 21 del regolamento 2021/241). I nuovi edifici e, in generale, i progetti che presentano un maggior rischio di mancata realizzazione entro i termini saranno invece finanziati con le risorse dell’art. 20 legge n. 67/1988 (ivi inclusi economie di progetto e residui di Accordi di programma) o dalle risorse della politica di coesione (FSC) laddove necessarie.
3.7.3 Modifica della Missione 6 - Componente 2
Nell’ambito della Componente 2, le modifiche proposte riguardano gli investimenti 1.1 – 1.3, come di seguito riportato.
• M6C2 – Investimento 1.1: Ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero.
Nell’ambito di questo investimento, le modifiche proposte riguardano rispettivamente il sub-
investimento 1.1.1, Digitalizzazione DEA I e II e Rafforzamento strutturale SSN, e il sub-
investimento 1.1.2, Ammodernamento del parco tecnologico e digitale ospedaliero (Grandi
apparecchiature). In entrambi i casi la giustificazione è riconducibile all’aumento dei costi
dell’investimento e dei tempi di attuazione (Art. 21 del regolamento 2021/241).
• Sub-investimento 1.1.1 (M6C2-8): la modifica proposta riguarda la possibilità di
ampliare la disponibilità di strumenti contrattuali disponibili ai soggetti attuatori, sia
includendo gare CONSIP (che attualmente è l’unica centrale di committenza
ammessa) già pubblicate (come la III gara sanità digitale) e in fase di pubblicazione
e/o aggiudicazione sia prevedendo il ricorso a Mepa/SDAPA per acquisti ancillari.
L’obiettivo della proposta è di consentire il perfezionamento degli interventi avviati
sugli accordi quadro Consip già ad oggi disponibili, che necessitino di acquisti di
elementi ancillari per una migliore efficacia degli interventi stessi (come, ad esempio,
l’acquisto di tablet per la raccolta della firma grafometrica da parte dei pazienti per
gli interventi di cartella clinica digitale). Inoltre, con le economie di gara e di progetto
nonché le risorse dei progetti in essere ex art. 20 della legge 67/88 non rendicontate
potrà essere inserita una linea d’intervento a favore della gestione dei farmaci
mediante il finanziamento di 100 progetti innovativi di logistica del farmaco.
• Sub-investimento 1.1.2. (M6C2-6): la proposta di modifica consiste nel differimento
del conseguimento del target a T4 2025 da T4 2024 per consentire ai soggetti
attuatori di completare tutte le attività necessarie per l’acquisto, l’installazione e la
sostituzione delle apparecchiature obsolete o fuori uso, a fronte del ritardo
accumulato a causa di molteplici fattori, quali l’aumento dei costi (che incide sui lavori
per l’adeguamento degli spazi destinati a ospitare le grandi apparecchiature e
sull’effettiva disponibilità nei tempi previsti dalle procedure di acquisto delle grandi
apparecchiature contrattualizzate), i ritardi nelle forniture e le difficoltà legate
all’approvvigionamento delle materie prime.
• Le economie di gara e di progetto nonché le risorse del fondo ex art. 20 della legge
67/88 inoltre potrebbero essere destinate all’introduzione di apparecchiature
innovative e/o upgrade di quelle esistenti. Inoltre, per le finalità sopra riportate, le
economie dei progetti in essere ex art. 20 l 67/88 non rendicontate potranno
finanziare due nuove linee d’intervento a favore dell’adeguamento di 100 sale
operatorie e del rafforzamento tecnologico mediante l’introduzione di tecnologie
innovative in ambito chirurgico con l’acquisto e/o noleggio di 80 robot chirurgici.
• M6C2 – Investimento 1.2: Verso un ospedale sicuro e sostenibile.
La proposta di modifica prevede la rimodulazione degli investimenti riducendo gli interventi antisismici nelle strutture ospedaliere funzionali all’allineamento alle norme antisismiche da 109 ad 87.
La proposta si giustifica alla luce dell’incremento dei costi e del conseguente allungamento dei tempi di realizzazione di 22 interventi particolarmente complessi (art. 21 del regolamento 2023/241). Per tali progetti, ritenuti a rischio di conseguimento del target per criticità relative all’esecuzione delle opere o all’organizzazione del cantiere, è previsto il
finanziamento con le risorse ex art. 20 legge 67/88. Le risorse liberate dalla rimodulazione
del target potranno essere destinate a coprire i maggiori costi e a rafforzare l’investimento
anche sotto il profilo della sostenibilità, intervenendo con opere impiantistiche finalizzate
all’adeguamento degli impianti aereazioni e all’adeguamento antincendio.
• M6C2 – Investimento 1.3: Rafforzamento dell'infrastruttura tecnologica e degli strumenti
per la raccolta, l’elaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione (FSE). La proposta di
modifica riguarda la previsione secondo la quale l'integrazione/l’inserimento dei documenti
nel FSE deve iniziare dai documenti nativi digitali, escludendo dal perimetro dell'intervento
la migrazione/trasposizione ad hoc di documenti cartacei attuali.
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