Nel dibattito sull'appropriatezza prescrittiva si tende spesso a ricondurre le decisioni cliniche all'applicazione di criteri scientifici, linee guida e stime probabilistiche definite a priori ed avulse dal contesto. L'approccio ispirato alla razionalità tecnica rischia però di trascurare una componente fondamentale, cioè il ruolo delle emozioni cognitive nella decisione individuale, specie quando le informazioni sono incomplete, ambigue o insufficienti a escludere una diagnosi.
L'incertezza epistemica è legata sia ai limiti delle conoscenze scientifiche sia alle esperienze del medico che aiutano a tollerarla e gestirla. Il timore di perdere una diagnosi importante, il rimpianto anticipato per un eventuale errore, l'avversione alle perdite e il disagio associato all'ambiguità possono modificare la percezione del rischio e la soglia alla quale si decide di prescrivere un accertamento. Questi elementi possiamo essere ricondotti a una componente emotiva che inteferisce sul giudizio clinico e può orientarlo anche quando il medico conosce le raccomandazioni di appropriatezza.
Bisogna distinguere due dimensioni della percezione e valutazione del rischio, in chiave di incertezza epistemica e appropriatezza: quella epidemiologica collettiva, propria degli interventi di popolazione come screening e vaccinazioni, e quella individuale, nella quale la probabilità di malattia deve essere interpretata e trasformata in una decisione ad personam.
Il rischio nella dimensione collettiva
Nello screening, il rischio viene stimato prevalentemente attraverso dati epidemiologici, come incidenza/prevalenza della malattia, accuratezza del test, falsi positivi e falsi negativi, benefici attesi e possibili danni della strategia. L'appropriatezza riguarda anzitutto la scelta di proporre uno screening a una popolazione definita con un test appropriato, secondo criteri di età, rischio e condizioni cliniche, sulla base di un bilancio complessivo favorevole ai benefici.
In questa dimensione, l'esito negativo o positivo del test nel singolo individuo non basta, da solo, a stabilire se la strategia fosse appropriata. Un falso negativo non dimostra automaticamente che lo screening fosse ingiustificato, così come un falso positivo non prova che fosse sbagliato proporlo. La valutazione riguarda il programma nel suo insieme, la popolazione destinataria e il rapporto tra benefici e danni attesi.
Naturalmente, anche le politiche collettive sono influenzate da valori, aspettative e percezioni sociali. Tuttavia, le emozioni che accompagnano la relazione di cura tra medico e paziente concreto non intervengono nella valutazione e nella gestione di uno screening.
Il rischio nella decisione individuale
Nella relazione di cura la probabilità epidemiologica non può essere trasferita automaticamente al singolo caso concreto. La probabilità pre-test dipende dalle caratteristiche del paziente, dai sintomi, dalla storia clinica, dalle comorbilità e dal contesto nel quale avviene la valutazione. La frequenza di una malattia nella popolazione generale costituisce un punto di riferimento, non una stima sufficiente della probabilità che rende conto del quadro di un determinato paziente.
A questo si aggiunge la componente emotiva che influenza la valutazione probabilistica in diversi modi.
-L'avversione alla perdita, descritta dalla teoria del prospetto di Kahneman e Tversky, può rendere psicologicamente più pesante il rischio di non diagnosticare una patologia grave rispetto al costo, ai rischi e alle conseguenze di un accertamento non necessario.
-Il rimpianto anticipato per una diagnosi mancata e il cosiddetto omission bias possono spingere a considerare più accettabile l'azione — prescrivere un esame — rispetto all'omissione, anche quando il beneficio atteso dell'accertamento è modesto.
-Una logica di tipo minimax, intesa come tentativo di evitare a ogni costo l'esito peggiore, può accentuare questa tendenza: il medico finisce per orientarsi verso l'azione che sembra offrire la maggiore protezione dalla conseguenza più temuta, come nel casi di patologie gravi o tempo-dipendenti, senza ponderare adeguatamente la probabilità che essa si verifichi. Non si tratta necessariamente di ignoranza scientifica o di deliberata medicina difensiva ma può essere, una strategia psicologica per rendere tollerabile l'incertezza e prevenire il rimpianto futuro.
Anche la relazione con il paziente contribuisce a questo processo. La preoccupazione espressa, la richiesta di rassicurazione o l'aspettativa di una risposta certa possono trasformare il significato dell'accertamento, da strumento destinato a raccogliere informazioni utili per una decisione clinica a mezzo per ridurre l'ansia e chiudere prematuramente una situazione ambigua. La prescrizione può così diventare una forma di rassicurazione reciproca, senza che sia stato chiarito quanto il risultato dell'esame potrebbe effettivamente modificare la gestione del caso.
Contesti epidemiologici differenti, soglie decisionali differenti
La decisione non dipende soltanto dalle caratteristiche del paziente e dalle emozioni del medico, ma anche dal contesto professionale ed epidemiologico. Il medico di MG, che segue una popolazione lomitata e relativamente indifferenziata, incontra spesso problemi nelle fasi iniziali, quando i sintomi sono sfumati o atipici e la probabilità di una patologia grave è generalmente bassa. Lo specialista, invece, riceve una popolazione selezionata da precedenti valutazioni e invii e quindi la probabilità pre-test delle patologie pertinenti può essere più elevata e il quadro clinico più definito.
Questa differenza modifica il significato operativo degli stessi criteri di appropriatezza. Un accertamento ragionevole in una popolazione selezionata può non esserlo in una popolazione a bassa probabilità pre-test; viceversa, un criterio applicato rigidamente al primo livello può non cogliere la necessità di rivalutare un paziente con manifestazioni iniziali o atipiche. Il problema riguarda anche il cosiddetto bias di spettro: l'accuratezza di un test e la sua utilità clinica possono variare in funzione delle caratteristiche e della gravità dei pazienti sui quali viene utilizzato.
Ai differenti contesti epidemiologici si sommano vincoli organizzativi, disponibilità di esami, responsabilità professionali e percezione del rischio medico-legale. La medicina difensiva nasce dal timore di una controversia e può essere alimentata anche dal disagio emotivo di dover decidere senza poter escludere completamente una diagnosi grave. Le due componenti — pressione esterna e intolleranza individuale dell'incertezza — possono rinforzarsi reciprocamente.
L'appropriatezza come giudizio contestuale
Per queste ragioni, l'appropriatezza non può essere ridotta né all'applicazione meccanica di una soglia probabilistica, secondo il modello della razionalità tecnica decontestualizzata, né al conteggio delle prescrizioni effettuate o delle medie di spesa. Occorre distinguere almeno tre problemi: l'appropriatezza di una strategia preventiva per una popolazione, l'appropriatezza di un accertamento nel caso individuale e l'esito finale della decisione, che non può essere giudicato ex post alla luce del risultato di un test, operazione che configura un bias del senno di poi.
La sfida è costruire criteri che sostengano il ragionamento clinico senza fingere che esso avvenga in condizioni di certezza, uniformità epidemiologica e neutralità emotiva. Ciò richiede di considerare la probabilità pre-test, il possibile contributo dell'esame alla decisione, le conseguenze dei falsi positivi e dei falsi negativi, ma anche il contesto assistenziale, la relazione di cura, i meccanismi psicologici e risvolti emotivi che possono spostare la soglia prescrittiva.
L'obiettivo non è prescrivere sempre meno ma riconoscere che una decisione appropriata nasce dall'integrazione tra evidenze, probabilità situata, conseguenze attese e inattese, consapevolezza dei propri meccanismi decisionali ed emotivi. L'incertezza epistemica non si elimina prescrivendo un esame dopo l'altro: va riconosciuta, condivisa con il paziente e tollerata, distinguendo il bisogno di informazioni clinicamente utili dal bisogno, umano ma non realistico, di ottenere una certezza assoluta.
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