ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA)

Per migliorare l'appropriatezza delle prescrizioni diagnostiche e ridurre le liste d'attesa, il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità stanno lavorando, insieme alle società scientifiche, alla definizione delle "Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale".

I documenti hanno l'obiettivo di orientare medici di medicina generale, specialisti e sistemi di prenotazione verso un utilizzo più appropriato degli esami diagnostici. Attualmente sono disponibili online circa venti documenti, mentre altri sono in fase di pubblicazione.

I documenti di interesse per la MG sono una minoranza. Per il resto si tratta di problematiche prettamente specialistiche ed ospedaliere che hanno scarsa attinenza con le prescrizioni diagnostiche sul territorio. 

Di seguito ai link la sintesi delle raccomandazioni su: sindrome del tunnel carpale, ecografia addominale, tromboembolismo venoso e patologia venosa/linfatica.

• Criteri di appropriatezza diagnostica per la Sindrome del tunnel carpale
• Appropriatezza diagnostica nell’uso della PET-PSMA nel tumore della prostata
• RBPCA per Appropriatezza di Accesso all’Ecografia Addome Completo in Ambito Ambulatoriale
• Trattamento delle infezioni periprotesiche dell’anca e del ginocchio. Criteri di appropriatezza clinica
• Appropriatezza clinica nel monitoraggio della profondità di anestesia in sala operatoria e della sedazione in terapia intensiva
• RBPCA sull'identificazione e presa in carico dei soggetti in età pediatrica con fratture ossee da fragilità
• RBPCA per l’appropriatezza diagnostica anatomo-clinica della placenta espulsa/estratta dopo la 14° settimana di gestazione
• RBPCA sulla gestione dei noduli tiroidei in età pediatrica
• Buone pratiche cliniche di valutazione medico legale delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 10 e 100 punti di invalidità permanente
• Tromboembolismo venoso in ortopedia e traumatologia
• Gestione clinico-terapeutica del nevo displastico
• Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica
• Sicurezza nella gestione dei farmaci in sala operatoria, terapia del dolore ed emergenza
• RBPCA per il follow up di bambini e adolescenti positivi allo screening con autoanticorpi per il diabete di tipo 1 -
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica e di accesso alle cure nella gestione perioperatoria del trapianto di fegato
• Raccomandazioni di appropriatezza clinica nella somministrazione di emocomponenti ed emoderivati in setting extra-ospedaliero

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA): patologia venosa e linfatica

"Raccomandazioni multi-specialistiche per l'appropriata e sostenibile gestione della patologia venosa e linfatica".

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Contesto e Obiettivi

Il documento, pubblicato da un gruppo internazionale di esperti, nasce dalla necessità di fornire raccomandazioni aggiornate, basate su evidenze scientifiche, per la gestione appropriata e sostenibile delle patologie venose e linfatiche, che colpiscono oltre il 50% della popolazione adulta e hanno un impatto sanitario ed economico rilevante. 

L’approccio è multi-specialistico, coinvolgendo flebologi, chirurghi, angiologi, dermatologi, ginecologi, fisiatri, medici generali, economisti sanitari e rappresentanti dei pazienti.

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Metodologia

• -Revisione sistematica della letteratura con meta-analisi, valutazione della qualità delle evidenze secondo il metodo GRADE.
• -Coinvolgimento di 15 gruppi di lavoro dedicati a specifiche tematiche (PICO).
• -Raccomandazioni formulate con consenso unanime, accompagnate da valutazioni di sostenibilità e fattibilità.
• -Revisione indipendente da esperti internazionali e rappresentanza pazienti.

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Sintesi delle Raccomandazioni Principali

1. Valutazione dell’arto inferiore edematoso
   È raccomandata l’integrazione di un’indagine eco-color-Doppler con visita specialistica per una diagnosi accurata.

2. Procedure endovenose termiche e non termiche
   Radiofrequenza e laser 1470 nm sono preferiti per il trattamento della malattia venosa cronica; la colla e la microfoam sono alternative in casi selezionati. La chirurgia è indicata in casi ad alto rischio di recidiva.

3. Stenting venoso ilio-femorale
   Si suggerisce un trattamento conservativo per almeno 6 mesi prima di considerare lo stenting (raccomandazione debole).

4. Gestione multi-specialistica del reflusso venoso pelvico
   Valutazione ginecologica preliminare prima di indicare trattamento vascolare.

5. Trombo-profilassi post-procedurale venosa superficiale
   Personalizzazione della profilassi trombotica con uso dello score di Caprini.

6. Medicazioni avanzate per ulcere venose
   Uso di schiume di poliuretano per ulcere essudanti e medicazioni all’argento per lesioni infette.

7. Farmaci veno-attivi
   MPFF, calcio dobesilato, rutoside, ruscus e sulodexide sono suggeriti per edema e dolore, con evidenze da molto bassa a moderata.

8. Prescrizione elastocompressiva
   Deve essere effettuata da professionisti esperti per garantire efficacia e compliance.

9. Trattamento del linfedema
   Approccio conservativo per almeno 3 mesi da parte di esperti prima di considerare la chirurgia.

10. Trattamento del lipedema
    Dieta chetogenica e liposuzione solo in casi selezionati dopo almeno 6 mesi di trattamento conservativo.

11. Screening Doppler per inestetismi venosi
    È appropriato eseguire uno screening eco-color-Doppler prima del trattamento estetico.

12. Plasma Ricco di Piastrine (PRP) per ulcere venose
    Può essere considerato nelle ulcere difficili da guarire, ma con raccomandazione debole per bassa certezza di evidenza.

13. Nutrizione flebo-linfologica
    Evitare obesità e magrezza e favorire idratazione; nessuna evidenza per diete specifiche.

14. Impatto posturale sul drenaggio veno-linfatico
    Valutazione clinica della postura e del cammino è raccomandata.

15. Idroterapia veno-linfatica
    Protocollo di esercizio in acqua termale suggerito rispetto all’esercizio a secco.

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Conclusioni

Il documento evidenzia la carenza di evidenze solide in molti ambiti della patologia venosa e linfatica, sottolineando la necessità di ulteriori studi e di un approccio multidisciplinare e personalizzato. Le raccomandazioni sono orientate a migliorare la qualità delle cure, la sostenibilità e la sicurezza per i pazienti.

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Considerazioni aggiuntive

• Inclusione della Medicina di Genere per considerare differenze biologiche e sociali tra uomini e donne.
• Promozione della telemedicina come supporto alla gestione, con necessità di regolamentazione e studi di efficacia.
• Importanza del coinvolgimento dei pazienti e della loro rappresentanza nelle decisioni cliniche.

ISS - Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale (RBPCA): diagnosi e gestione della sindrome del tunnel carpale

 "Criteri di appropriatezza diagnostica per la Sindrome del tunnel carpale" (Raccomandazioni di Buona Pratica Clinico-Assistenziale - RBPCA) promosso dalla Società Italiana di Chirurgia della Mano (SICM).

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Obiettivo e Metodologia

Il documento fornisce raccomandazioni clinico-assistenziali aggiornate per la diagnosi della Sindrome del Tunnel Carpale (STC), basate su un consenso Delphi modificato con un panel multidisciplinare di esperti italiani. Sono stati analizzati studi scientifici recenti (2014-2024) e si è proceduto con due round di votazioni anonime per raggiungere un consenso su 46 affermazioni diagnostiche.

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Contenuti Principali

1. Epidemiologia e Patologia

• La STC è la neuropatia da intrappolamento più comune dell’arto superiore, con prevalenza maggiore nelle donne (rapporto 3-4:1).
• È associata a fattori occupazionali (movimenti ripetitivi, posture scorrette), metabolici (diabete, ipotiroidismo), traumi e predisposizione genetica.
• La compressione del nervo mediano nel canale carpale provoca alterazioni progressive che vanno dall’edema e demielinizzazione fino a danni assonali e fibrosi.

2. Diagnosi Clinica

• Sintomi chiave: parestesie e intorpidimento nel territorio del nervo mediano (pollice, indice, medio), peggioramento notturno, riduzione della sensibilità, perdita di forza e atrofia della muscolatura tenare.
• Test clinici utili: test di Phalen, segno di Tinel, test di Durkan, Hand Elevation Test, Scratch Collapse Test (quest’ultimo con riproducibilità limitata).
• L’anamnesi deve includere condizioni predisponenti come diabete, gravidanza, ipotiroidismo, patologie reumatiche.

3. Diagnostica Strumentale

• Studi elettrodiagnostici (EDS): elettromiografia ed elettroneurografia sono il gold standard per confermare la diagnosi, valutare la gravità e localizzare la lesione. Sono raccomandati come primo livello diagnostico.
• Ecografia: esame non invasivo, operatore-dipendente, utile come secondo livello, soprattutto in casi dubbi, negativi agli EDS, o per identificare cause secondarie (cisti, tenosinoviti, varianti anatomiche). Preferita rispetto a RM e TC per costi e praticità.
• Risonanza Magnetica (RM) e Tomografia Computerizzata (TC): non raccomandate come esami di primo livello, hanno un ruolo marginale e sono riservate a casi selezionati, come recidive o sospette lesioni occupanti spazio.

4. Raccomandazioni Chiave (27 raccomandazioni)

• Diagnosi clinica basata su sintomi e segni specifici.
• Uso degli EDS per conferma e stratificazione della gravità.
• Ecografia come esame complementare di secondo livello.
• RM e TC usate con parsimonia e solo in casi selezionati.
• Non raccomandato l’uso routinario di radiografie o altri esami di imaging primari.
• Importanza di integrare anamnesi, esame clinico e dati strumentali.

5. Implicazioni Cliniche e Sanitarie

• Le raccomandazioni mirano a uniformare e ottimizzare il percorso diagnostico in Italia, riducendo variabilità e inappropriatezza.
• Possono supportare la definizione di PDTA regionali, criteri di priorità nelle liste di attesa, standard per l’accesso alla chirurgia e riduzione del contenzioso medico-legale.
• Evidenziata la necessità di formazione e monitoraggio continuo per l’implementazione efficace.

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Conclusioni

Il documento rappresenta un importante riferimento per la diagnosi della STC, sottolineando la centralità della valutazione clinica e il ruolo complementare di esami strumentali. L’approccio multidisciplinare e basato su consenso esperto garantisce raccomandazioni pratiche, sostenibili e aggiornate, con potenziali benefici per pazienti, operatori e sistema sanitario.