giovedì 29 dicembre 2022

Proposta di revisione della PiC: anno nuovo PiC nuova

DGR N.7758/2022: INDIRIZZI DI PROGRAMMAZIONE PER L'ANNO 2023

SVILUPPO DELLA PiC DEL MEDICO DI FAMIGLIA

Nel corso del 2023 proseguirà il percorso di sviluppo del modello di presa in carico del paziente cronico da parte del Medico di Famiglia, che sarà semplificato e integrato con la nuova rete di offerta territoriale ex DGR XI/6760. Di seguito si delineano i punti cardine del percorso, che saranno normati da specifici atti in corso d’anno.

Tutti i MMG (in cooperativa, in forma associata, singoli) potranno arruolare attivamente i propri pazienti con una patologia cronica adeguatamente gestibile a livello territoriale e redigere per loro un PAI. I pazienti coinvolti in percorsi di carattere ospedaliero seguiranno invece un modello semplificato (senza formalizzazione di un PAI) che prevede che l’Ente da cui sono seguiti sia remunerato sulla base dell’effettiva presa in carico, misurata come la quota di prestazioni collegate alla patologia svolte all’interno della struttura. Le patologie ricomprese in quest’ultima casistica saranno esplicitate in successivi atti e non sono pertanto oggetto di questo documento.

Il modello di stratificazione della popolazione, come già previsto e implementato con la DGR X/6164 del 2017 e in coerenza con quanto previsto dal DM 77, stratificherà la popolazione su 5 livelli, da sano a complesso pluri-patologico.
All’interno dell’algoritmo saranno ulteriormente implementate le dimensioni collegate alla fragilità del paziente.

Sulla base della stratificazione, la Direzione Generale Welfare definirà target prioritari di reclutamento declinati per le ATS, che definiranno di conseguenza obiettivi specifici alle proprie ASST, tenendo conto di eventuali contingenze e situazioni epidemiologiche o organizzative specifiche. La responsabilità del raggiungimento dei target rientrerà tra gli obiettivi del Direttore Generale di ASST e tra le responsabilità specifica dei Direttori di Distretto. Questi ultimi saranno chiamati a valorizzare la relazione con le cooperative già attive nell’attuale modello di PIC, con le AFT territorialmente competenti e con la rete dei professionisti presenti nelle Case di Comunità (es. IFeC, specialisti ambulatoriali, ecc.).

In fase iniziale, i target di presa in carico si focalizzeranno sulle 10 patologie croniche a maggiore prevalenza, ferma restando la possibilità per i MMG di redigere Progetti di Salute e Progetti di assistenza individualizzati e integrati (PAI) per tutti gli assistiti che potrebbero trarne vantaggio dal punto di vista clinico. Il target di arruolamento sarà progressivamente crescente negli anni.

Le fasi del processo di presa in carico a gestione del Medico di Medicina Generale saranno:
  • reclutamento attivo dei pazienti per raggiungere i target assegnati. In questa fase i MMG potranno essere supportati dal personale di studio o di cooperativa, dagli IFeC e dagli altri professionisti presenti in CdC e nel Distretto; fase i MMG potranno essere  supportati dal personale di studio o di cooperativa, dagli IFeC e dagli altri professionisti presenti in CdC e nel Distretto; 
  • definizione e sottoscrizione del PAI;
  • prenotazione prestazioni e visite. Accanto alla possibilità di gestione delle prenotazioni effettuata attraverso le strutture e le figure professionali di cui al punto precedente e dalla COT, la generazione del PAI prevedrà un processo automatico in back office di prenotazione delle prestazioni, anche eventualmente sottoforma di day service, che possa consentire anche l’accesso autonomo del paziente con PAI attivo ad agende dedicate;
  • supporto all’aderenza. Il MMG attribuisce la responsabilità del processo di case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di case  management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC; case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC;
  • monitoraggio degli esiti di salute e dell’aderenza al percorso, al quale brevemente riportati di seguito. conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di seguito. prenotazioni effettuata attraverso le strutture e le figure professionali di cui al punto precedente e dalla COT, la generazione del PAI prevedrà un processo automatico in back office di prenotazione delle prestazioni, anche  ventualmente sotto forma di day service, che possa consentire anche l’accesso autonomo del paziente con PAI attivo ad agende dedicate;
  • supporto all’aderenza. Il MMG attribuisce la responsabilità del processo di case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC; case management tra l’infermiere di studio, il personale del centro servizi di cooperativa, dalla COT oppure dagli IFeC della CdC;
  • monitoraggio degli esiti di salute e dell’aderenza al percorso, al quale conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di  seguito. conseguirà la corresponsione di una tariffa, secondo i meccanismi brevemente riportati di seguito.
Al fine di riconoscere e remunerare adeguatamente tutti gli attori del percorso, la tariffa di presa in carico verrà suddivisa in diverse componenti, che consentono di graduare la corresponsione di parte della retribuzione al conseguimento di target definiti e di riconoscere un compenso specifico al soggetto che svolge effettivamente le attività previste dal percorso (es. centro servizi di cooperativa, COT, infermiere di studio, IFeC, centro servizi della casa di Comunità, ecc…).
La retribuzione verrà corrisposta seguendo logiche differenti a seconda del livello di complessità del paziente
.
 
Punti principali del modello revisionato, presentati al coordinamento regionale per le cure primarie

1 - Il documento si focalizza sul modello di presa in carico territoriale da parte del Medico di Famiglia. Per MMG la partecipazione non è opzionale. Si prepone invece che i percorsi prevalentemente ospedalieri seguano un modello semplificato (no PAI) brevemente descritto di seguito e misurato sulla base del conseguimento di esti di aderenza e clinici.

2 - Il modello di stratificazione della popolazione rimane quello proposto dalla DGR /6164, dal sano al complesso pluripatologico. In coerenza con quanto previsto dal DM 77 eventualmente integrato con ulteriori dimensioni di stratificazione legate alla fragilità del paziente. Da valutare se in fase iniziale se limitare la PiC ad alcune patologie (es. 10 patologie croniche maggiore prevalenza oppure le patologie legate alle specialità previste in COT secondo DGR).3 

3 - Sulla base della stratificazione si definisce target di reclutamento declinati per ATS, che stabiliranno di conseguenza obiettivi specifici delle proprie ASST tenendo conto delle situazioni particolari. La responsabilità del raggiungimento dei target rientra nel portafoglio di obiettivi del Direttone Generale ASST. Il DG dell’ASST assegna gli obbiettivi ai singoli Distretti. Il direttore di Distretto è responsabile del loro raggiungimento, attraverso la valorizzazione delie CdC e del network di MMG.

Il target dovrebbe essere progressivo e crescente negli anni, con partenza dalla baseline di circa 200mila cronici

  • 2023: 200mila cronici
  • 2024: 300mila cronici
  • 2025: 500mila cronici
  • 2026: 800mila cronici
  • 2027: 1,2 ml cronici
  • 2028: 1,7 ml cronici

4 - Le fasi del processo PC a gestione del MG Saranno

  • reclutamento attivo dei pazienti per realizzare i target assegnati
  • arruolamento e definizione PAI
  • prenotazione prestazioni e visite
  • supporto all’aderenza
  • raggiungimento degli esiti

5 - Rispetto al modello attuale il processo prevede tre modifiche sostanziali

·       La firma del Patto s Cura vene eliminata, con il fine di snellire processo di arruolamento; a tal fine verrà introdotta la sottoscrizione del PAI sia da parte del professionista sia del paziente

·       La generazione del PAI deve prevedere un processo automatico in back office di prenotazione delle prestazioni o comunque di accesso per i pazienti PIC ad agende dedicate

·       La tariffa di presa in carico vene suddivisa in diverse componenti che consentono di condizionare la corresponsione di parte della retribuzione al conseguimento di target definiti e la possibilità d riconoscere un compenso specifico al soggetto che svolge effettivamente l’attività

6 – Il modello viene differenziato a seconda della complessità del paziente in termini di

  • Attori coinvolti (MMG, specialisti, iFeC nella redazione del PAI nel supporto alla compliance)
  • Logiche e meccanismi retributivi

Paziente Semplice

  • PiC dei MMG senza rilevanti interazioni con gli specialisti
  • MMG responsabile della redazione del PAI
  • MMG responsabile di reclutamento, arruolamento e PAI, invito all’uso di strumenti di supporto al supporto alla compliance, monitoraggio del raggiungimento degli esiti

Paziente Complesso

  • PiC da parte del MMG con interazione con gli specialisti
  • MMG responsabile della redazione del PAI (per la la quale ha possibilità di interfacciarsi con lo specialista e con IfeC, operatori sociali in CdC) e del raggiungimento degli esiti
  • Possibilità di coinvolgere attori terzi come il centro servizi di cooperative e di CdC) per le prenotazioni e il supporto all'aderenza

Percorso ospedaliero

  • PIC ospedaliera
  • Il Percorso gestito e interamente all'interno della struttura di riferimento
  • Non è necessaria la stesura del PAI
  • Si verifica ex post che almeno l’80% delle prestazioni per le patologie principali e correlate siano svolte interamente all'ospedale (o le sue reti)

 Resta da definire chi siano i pazienti/patologie per quali è opportuno prevedere questo percorso.

 Meccanismi retributivi

La retribuzione viene corrisposta seguendo logiche differenti a seconda del livello di complessità del paziente

  • Redazione PAI  25% pz. complesso
  • Prenotazione delle prestazioni  25% pz. complesso
  • Rispetto del percorso  50% semplice, 25% complesso, 25% ospedaliero
  • Raggiungimento esiti clinici  50% semplice, 25% complesso, 75% ospedaliero

COMMENTO

 Due sono gli elementi positivi: l’eliminazione dell'inutile patto di cura e soprattutto del Gestore ospedaliero, che dovrebbe preludere al "ritorno" della PiC nelle strutture della rete territoriala, ovvero Distretti, Case ed Ospedali di comunità, sedi naturali del centro servizi, del coordinamento e dell'integrazione sistemica dei PDTA in collegamento con le AFT.

 Criticità:

·      conservazione del Pai per i cronici semplici senza danno d’organo o monopatologici in buon compenso

·       poca chiarezza sulla PiC delle strutture senza Pai

·       scarso rilievo alla gestione integrata sociosanitaria ed assistenziale dei fragili

·       vaghezza sulle piattaforme informatiche di gestione del PAI 

  

Per quanto riguarda i PAI non si capisce come una struttura che prende in carico pazienti monopatologici complessi o pluripatologici possa fare a meno del PAI, che deve invece essere compilato dal MMG che gestisce in maggioranza semplici portatori di fattori di rischio asintomatici; questi pazienti necessitano prevalentemente di esami ematici di controllo, cioè senza alcun bisogno di prenotazioni o slot dedicati, e possono essere seguiti secondo le indicazioni dei principali PDTA (ipertensione e diabete). Inoltre la prenotazione automatica in back office delle prestazioni o di accesso ad agende dedicate è di fatto un’applicazione di routine delle indicazioni del Pdta, in antitesi con il criterio di personalizzazione implicito nello strumento PAI.

 Le principali perplessità riguardano:

  • poca attenzione e chiarezza sugli aspetti organizzativi (ruolo della coop e della Case della Comunità), scarso coinvolgimento delle Aft e delle UCCP, strumenti indispensabili per la formazione, la gestione dei dati, il confronto tra pari e il benchmarking
  • nessun accenno ai problemi informatici correlati alle piattaforme regionali che hanno decretato il fallimento della prima PiC per assenza di interoperabilità, punto chiave di tutta l’applicazione del percorso
  • target di esito nebulosi e senza riferimento ai Pdta, che sembrano abbandonati. 
Mancano riferimenti alla stratificazione/valutazione del rischio, specie per i soggetti senza complicanze o pregressi eventi, a cui si adattano indicatori, standard/target e prestazioni previste dai Pdta, senza  ridondanti Pai, da riservare prioritariamente ai casi con alto rischio, complicazioni e soprattutto ai polipatologici fragili a gestione domiciliare.

 Ipotesi di destinatari del PAI

  • Patologie a bassa prevalenza ad alto rischio (scompenso e/o FA, BPCO, demenza etc.)
  • Patologie ad elevata prevalenza con plurime complicanze (diabetici e/o cardiopatici e/o dislipidemici)
  • Soggetti ad alto rischio CCV e metabolico
  • Polipatologici, fragili, non autosufficienti in ADP/ADI

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