Incentivising patient pathways in outpatient care: A review of gatekeeping and cost-sharing policies across the OECD
Abstract (traduzione italiana)
Migliorare l’uso efficiente delle risorse scarse è una priorità chiave in molti Paesi OCSE per garantire la sostenibilità a lungo termine della spesa sanitaria. Una delle opzioni è intervenire sul lato della domanda, incentivando il comportamento dei pazienti nella ricerca di cure. In questo contesto, il gatekeeping - uno strumento di policy attraverso il quale i medici di medicina generale (GP) o altri medici di cure primarie controllano l’accesso alle cure specialistiche - e il cost-sharing - meccanismi che richiedono ai pazienti di contribuire finanziariamente al costo delle cure - sono due strumenti frequentemente discussi. Entrambi sono ampiamente applicati nei Paesi OCSE e possono perseguire obiettivi che vanno oltre il miglioramento dell’efficienza.
Concentrandosi sul settore ambulatoriale, questo Working Paper fornisce una ricognizione su quali Paesi OCSE adottano queste politiche e su come sono progettate. Esamina inoltre le evidenze su come tali politiche influenzino la spesa sanitaria, l’efficienza e gli esiti di salute. Il documento è completato da sei casi studio nazionali che descrivono in dettaglio l’implementazione del gatekeeping e del cost-sharing e identificano i fattori che possono influenzarne l’impatto sulle performance del sistema sanitario. Tra questi: la disponibilità di medici di medicina generale, il modo in cui i GP sono incentivati a fornire servizi e se i pazienti possono aggirare i percorsi di gatekeeping.
In breve
I sistemi sanitari sono sotto pressione. In molti Paesi OCSE, la domanda di assistenza sanitaria supera l’offerta, generando lunghi tempi di attesa e potenziale bisogno insoddisfatto. Per affrontare queste sfide, i Paesi stanno esplorando opzioni per aumentare l’efficienza nell’erogazione dei servizi sanitari. Oltre alle politiche dal lato dell’offerta, vengono spesso considerati vari strumenti dal lato della domanda, che mirano a guidare i pazienti attraverso il sistema sanitario in modo più efficiente e a incentivarli a scegliere percorsi di cura ottimali.
Questo documento si concentra su due di questi strumenti di policy dal lato della domanda, volti a influenzare il comportamento dei pazienti nel settore ambulatoriale:
- · le politiche di gatekeeping, che regolano l’accesso alle cure specialistiche sulla base di un referral da parte di un medico di cure primarie;
- · le politiche di cost-sharing, che prevedono un contributo finanziario dei pazienti.
Una ricognizione su come questi strumenti sono progettati e applicati nei Paesi OCSE, insieme a una revisione delle evidenze sul loro impatto su spesa, efficienza ed esiti di salute, mostra quanto segue.
Il gatekeeping è diffuso nei Paesi OCSE, ma il suo impatto è eterogeneo
·
Oltre tre quarti dei Paesi OCSE (31 su 38)
adottano forme di gatekeeping.
Per la maggior parte (24 Paesi, come Australia e Regno Unito) si tratta di
sistemi obbligatori.
Sette Paesi hanno sistemi volontari,
che usano incentivi finanziari o di altro tipo per scoraggiare l’accesso
diretto agli specialisti senza prima consultare un medico di base, come in
Francia e Svizzera.
I restanti Paesi (tra cui Repubblica Ceca e Giappone) non prevedono restrizioni
all’accesso diretto agli specialisti.
In molti Paesi, è possibile aggirare il gatekeeping pagando di tasca propria.
· In quasi tutti i sistemi di gatekeeping obbligatorio (21 su 24), i pazienti sono legalmente tenuti a registrarsi presso un medico di cure primarie, oppure questa pratica è quasi universale, come in Danimarca o Irlanda.
·
Una revisione completa delle evidenze
scientifiche nei Paesi OCSE mostra che l’impatto del gatekeeping sulle
performance del sistema sanitario è misto
e dipendente dal contesto.
In generale, il gatekeeping tende a:
o ridurre le visite specialistiche e i ricoveri;
o aumentare l’uso delle cure primarie;
o
generare risparmi limitati o variabili.
Alcuni studi collegano il gatekeeping a una migliore qualità della prevenzione,
ma non a un miglioramento dell’esperienza del paziente.
Circa il 60% dei Paesi OCSE utilizza forme di cost-sharing nelle cure primarie e specialistiche
·
In media, l’assistenza medica ambulatoriale
rappresenta un sesto dei costi out-of-pocket.
Circa il 60% dei Paesi OCSE (22 su 38)
utilizza varie forme di cost-sharing per questi servizi.
Dove presente, il cost-sharing è generalmente più elevato per le cure specialistiche rispetto alla medicina
generale.
Un quarto dei Paesi (tra cui Paesi Bassi e Turchia) esenta completamente le cure primarie dal cost-sharing.
·
Le riduzioni o esenzioni dal cost-sharing per
gruppi vulnerabili (pazienti cronici, persone a basso reddito, ecc.) sono la
norma nei Paesi OCSE.
Tutti i Paesi definiscono un tetto
massimo o altri meccanismi per evitare spese catastrofiche (es. Colombia,
Finlandia, Svezia).
· Una revisione della letteratura scientifica mostra che:
o ridurre o eliminare il cost-sharing aumenta l’uso dei servizi del 10-20%;
o
introdurlo o aumentarlo ha effetti più
variabili.
Le persone a basso reddito, più giovani e più sane sono più propense a ridurre
l’utilizzo, soprattutto per cure non urgenti.
·
La maggior parte degli studi OCSE (esclusi gli
Stati Uniti) non trova peggioramenti a
breve termine degli esiti di salute associati alla riduzione dell’uso dei
servizi ambulatoriali dovuta al cost-sharing.
Ciò può riflettere:
o l’efficacia dei sistemi sanitari OCSE nel garantire accesso essenziale ai più vulnerabili;
o una copertura pubblica più ampia rispetto a farmaci e altri servizi.
Molti fattori complementari influenzano l’efficacia di gatekeeping e cost-sharing
L’analisi di sei Paesi OCSE evidenzia l’importanza di considerare fattori abilitanti:
- · Disponibilità di medici di base: essenziale per un gatekeeping funzionante; molti Paesi affrontano carenze.
- La Danimarca, ad esempio, prevede un aumento del 30% dei GP entro il 2035.
- · Carico di lavoro dei GP: il gatekeeping lo aumenta; per questo Paesi come la Francia hanno introdotto pagamenti aggiuntivi basati sulla capitazione.
- · Tempi di attesa e capacità specialistica: se troppo lunghi, spingono i pazienti a bypassare il percorso designato, soprattutto dove esiste un forte settore privato.
- · Protezione finanziaria: tutti i Paesi che usano cost-sharing (es. Norvegia) proteggono i gruppi vulnerabili.
Conclusione generale
Gatekeeping e cost-sharing possono contribuire, in condizioni specifiche, a indirizzare i pazienti verso percorsi più efficienti, ma il loro impatto dipende fortemente da:
- · capacità della medicina generale,
- · incentivi ai professionisti,
- · regolazione del settore privato,
- · protezione dei vulnerabili.
Entrambi gli strumenti perseguono anche obiettivi ulteriori:
- · il gatekeeping rafforza la Primary Health Care;
- il cost-sharing può generare entrate aggiuntive.
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