Nel precedente post abbiamo visto come la gente ragiona in modo intuitivo e quasi automatico quando formula giudizi e prende decisioni in condizioni di incertezza, ricorrendo alle cosiddette euristiche: scorciatoie mentali utili ad interpretare rapidamente i fatti in presenza di informazioni limitate, ambigue, sfumate o carenza di tempo e strumenti per cercare altri dati, come accade spesso in medicina pratica. Proprio perché semplificano il giudizio, però, le euristiche possono indurre bias cognitivi, ovvero errori sistematici di valutazione, distorsioni che influenzano il nostro modo di interpretare fatti, situazioni problematiche ed esperienze.
Un modo alternativo di decidere rispetto al procedimento veloce e intuitivo è quello lento e analitico, che si basa sulla valutazione soggettiva della probabilità che, ad esempio, un caso clinico possa rientrare in una definita categoria diagnostica. Per raggiungere questo obiettivo si parte dalla probabilità zero - vale a dire la massima incertezza iniziale - per arrivare a quella finale di (relativa) certezza - convenzionalmente definita dal numero 1, ovvero il 100% di fiducia. Si raccolgono via via informazioni che possono incrementare la stima iniziale, fino ad una ragionevole probabilità finale vicina a 1, che autorizza ad iniziare una terapia specifica, potenzialmente efficace in quel particolare paziente (anche nella fase terapeutica la certezza assoluta non e' la regola).
Nel percorso diagnostico di revisione della probabilità soggettiva, secondo il teorema di Bayes, le informazioni si accumulano progressivamente, a partire da:
- i sintomi riferiti dal paziente,
- le ulteriori informazioni raccolte dal medico durante il colloquio,
- i dati rilevati con la visita medica e
- gli esiti degli accertamenti prescritti, dagli esami del sangue a quelli per immagine, come radiografie, ecografie, TAC, risonanze magnetiche etc.
Ovviamente non tutte le informazioni hanno lo stesso rilievo e lo stesso peso statistico, nel senso che fanno rivedere della stessa misura la probabilità iniziale: alcune sono più rilevanti di altre, sfumate o poco affidabili. Si tratta a tutti gli effetti di un procedimento di indagine simile a quello giudiziario: qualche volta si trova la pistola fumante che inchioda il reo, in altri casi invece la sentenza arriva dopo la paziente raccolta di svariati indizi di colpevolezza.
Di solito l'incremento del grado di fiducia soggettivo verso una ipotesi presenta due salti, che si esprimono in altrettante soglie quantitative: la prima è quella di test, superata la quale conviene procede con gli accertamenti diagnostici per avere una solida conferma dell'ipotesi di lavoro. Se il test è positivo allora viene superata anche la seconda soglia, quella di terapia conseguente alla diagnosi accertata. Se invece è negativo bisognerà saggiare una ipotesi alternativa.
Molto importante è la probabilità "calcolata" nelle prime fasi dell'indegine, dalla quale emergono le ipotesi diagnostiche che vengono testate cercando ulteriori informazioni con la visita o dagli esami prescritti, sia di conferma che di smentita, utili al confronto mentale tra l'ipotesi indiziaria e la descrizione tipica di una malattia (il prototipo).
Durante un'epidemia la probabilità iniziale che un assistito sia un nuovo caso deriva da un mix tra i sintomi riferiti e i dati sulla diffusione di una malattia nella popolazione - detta incidenza - come nel caso di infezioni delle vie aeree, ad esempio l'influenza o il Covid-19. Questi due elementi sono riconducibili alla euristiche illustrate nel post precedente: quella della rappresentatività (somiglianza dei sintoni osservati con un prototipo della malattia) e della disponibilità (facilità di richiamo dalla memoria di una ipotesi quanto più una malattia è frequente o sperimentata in precedenza).
La vicenda della prima diagnosi di Covid, all'esordio della pandemia da Sars-Cov-2 nell'inverno 2020, è un precedente che può essere utile come chiave di lettura del "focolaio" palermitano di difterite. Ecco in sintesi come si sono svolti i fatti. I primi casi di Covid-19 nella secona metà di febbraio 2020 sono l’esempio dell’importanza, per il riconoscimento diagnostico, dei dati di incidenza e delle caratteristiche di una malattia emergente oppure, nel caso della difterite, ri-emergente.
La sovrapposizione temporale tra “coda” dell’influenzale stagionale, improvviso incremento del Covid-19, carenza di informazioni e sintomatologica aspecifica delle virosi ha fsvorito la sottovalutazione del rischio di contagio, che nelle prime settimane di pandemia è costata la vita di numerosi medici della Lombardia orientale.
Nessuno infatti disponeva di dati sulla gravita' e sull’incidenza del Covid-19 perchè la virosi non era mai stata segnalata nella popolazione italiana ed inoltre i sintomi erano praticamente indistinguibili da quelli dell'influenza stagionale, ancora presente in quelle stesse settimane.
In pratica a causa di una probabilità iniziale vicina allo 0 e di una sintomatologia aspecifica il paziente1 di Codogno dovette recarsi due volte in PS, dopo aver consultato il suo medico per sintomi esorditi nei giorni precedenti, prima di essere ricoverato in gravi condizioni ed essere sottoposto al tampone a distanza di 36 ore dall'ingresso. In pratica violando le indicazioni delle circolari ministeriali l’anestesista Malara prescriveva il tampone forzando il protocollo sui casi sospetti, in cui il paziente non rientrava.
Evidentemente, in contrasto con i criteri ministeriale, i dati raccolti rafforzavano la stima iniziale che Andrea Maestri fosse il primo caso italiano di Covid-19, superando la soglia probabilistica che faceva scattere la prescrizione del tampone molecolare a conferma dell'ipotesi e della diagnosi.
Come è evidente le analogie tra le due vicende sono diverse, nel contesto del metodo indiziario per tentativi e confutazioni, definito dal filosofo della scienza Karl Popper, a cui abbiamo fatto riferimento (si veda il PS)
- il tempo trascorso tra l'esordio dei sintomi e la diagnosi corretta;
- i ripetuti accessi in PS e le diverse ipotesi formulate dai medici;
- la probabilità iniziale vicina allo zero per una malattia rarissima;
- l'aggravamento delle condizioni cliniche, che smentiva la diagnosi posta nella tappa precedente del percorso fino a formulare, per selezione progressiva, la diagnosi finale corretta.
Fin qui le analogie metodologiche della gestione collettiva di entrambe le vicende, che non devono però nascondere le differenze tra i due casi
- un quasi errore diagnostico, per fortuna senza un datto per il paziente 1, e purtroppo una diagnosi tardiva ad esito infausto per la bimba palermitana;
- la natura ignota della malattia emergente Covid-19, anche se in passato si erano già registrati focolai dello stesso ceppo virale, come la SARS;
- rispetto alla difterite, malattia infettiva nota da secoli e rarissima negli ultimi decenni in Italia, grazie alla vaccinazione trivalente di massa.
Si poteva far meglio ed evitare di perdere una giovane vita? Con il senno di poi naturalmente la diagnosi era evidente e alla portata dei medici, colpevoli quindi di malapratica. Tuttavia con questo giudizio si rischia di cadere in un altro bias cognitivo, ossia l'insight bias definito appunto come il bias del senno di poi. Sicuramente potevano fare meglio medici dotati di infallibilità e di facoltà cognitive superiori e non, invece, affetti da razionalità limitata e troppo "umana".
Karl Popper ha osservato: "I medici fanno continuamente grandi sbagli ed hanno motivi particolari per nasconderlo. Si avanza la pretesa che non lo possano dire perché i pazienti perderebbero la fiducia...Lo ritengo falso. I pazienti sanno benissimo che i medici sbagliano ed avranno maggiore fiducia se i medici lo ammettono apertamente. Anche se la medicina risulta essere un’arte, è un errore ritenere che possa essere presa come esempio delle scienze naturali, poiché essa è una scienza applicata, piuttosto che una scienza pura".
BIBLIOGRAFIA
- Belleri G. Itinerari diagnostici nelle cure primarie: problem setting, abduzione selettiva, euristiche e approccio a soglia, Recenti Progressi in Medicina 6/2025; Il Pensiero Scientifico, Roma (https://www.recentiprogressi.it/archivio/4518/articoli/45173/) sintesti del testo "Itinerari diagnostici in MG", Amazon KDP, 2025.
- Belleri G. Quasi errori diagnostici durante la pandemia da SARS-CoV-2, Organizzazione Sanitaria - Fascicolo 4/2025 · FRG Editore, Roma (https://www.frgeditore.it/organizzazione-sanitaria/)
- Popper K.R La conoscenza è il problema corpo-mente, Il Mulino, Bologna, 1996
P.S. Secondo Karl Popper "la cosa veramente importante e che la diagnosi consiste quasi interamente in un abile processo di prova ed errore. Vale a dire un processo di prova ed errore che avanza in modo sistematico [...]. Il medico ha imparato una sorta di programma delle domande da porre. Vi sono alcune domande del tutto generali sull'età e simili, poi domande specifiche sulla localizzazione dei dolori e su che cosa non va bene, e così via. E, per mezzo di una sorta di routine, alcune possibilità vengono escluse. In generale, si tratta di un processo di eliminazione dell'errore - un metodo sistematico che viene appreso sui libri o nella pratica del gabinetto medico. Per mezzo di un metodo sistematico di prova ed errore, e per mezzo di uno speciale metodo sistematico di eliminazione dell'errore, si arriva a un piccolo numero di possibilità. Da qui in avanti il processo verte, usualmente, ancora sull'eliminazione di una possibilità dopo l'altra nell'ambito di queste ultime per mezzo, diciamo, di analisi del sangue o qualsiasi altra cosa. Alla fine, rimane la diagnosi". (La conoscenza è il problema corpo-mente Il Mulino, 1996, p.168-169)
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