Le Direttive Anticipate di Trattamento alla luce della pluralità dei valori e dell'etica delle conseguenze

E’ stata approvata da un ramo del parlamento la legge che introduce nel nostro ordinamento le cosiddette Disposizioni Anticipate di Trattamento o DAT. I capisaldi della legge sono tre.

·                     Sulla base della “tutela del diritto alla vita, alla salute, alla dignità e all'autodeterminazione della persona”, si stabilisce che “nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge”. 

·                     “Ogni persona capace di agire ha il diritto di rifiutare, in tutto o in parte qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso.[…] Ai fini della presente legge, sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l'idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici”. 

·                     “Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeterminarsi e dopo avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle sue scelte, può, attraverso le DAT, esprimere le proprie volontà in materia di trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari”.                                                                                                                                                                     

Le critiche alla legge si appuntano su due argomenti fondativi (http://www.centrostudilivatino.it/le-dieci-ragioni-per-le-quali-la-legge-sulle-dat-stravolge-la-professione-medica/)

·                     l’introduzione del principio della disponibilità della vita umana contro quello, scritto in Costituzione e derivante da secoli di civiltà giuridica, della sua indisponibilità;

·                     la sostituzione del consenso informato, quale “atto fondante” della relazione fra medico e paziente, al principio di beneficialità, che finora ha orientato tale relazione.

1.Le considerazioni che seguono attengono alla sfera etica e bioetica senza entrare nel merito dell’apparato giuridico-normativo della legge legislative sulle DAT. Si farà riferimento, nell’analisi del consenso informato e della DAT, a due cornici culturali mutuate dall’etica e dalla filosofia politica, in particolare al pensiero e alle categorie interpretative di Max Weber (1864-1920) e Isaiah Berlin (1909-1997).

Entrambi gli autori hanno analizzato il cosiddetto pluralismo dei valori e dei principi, l’uno dal punto di vista delle Scienze politiche storico-sociali e l’altro dal versante della storia delle idee: i valori che ispirano le scelte politiche ed individuali, lungi dall’essere universali e necessari, sono caratterizzati da una intrinseca pluralità ed incommensurabilità, nel senso che ogni valore ha una legittimità in sé, e proprio per questo  non sempre vi è coerenza e sintonia tra diversi valori. Anzi spesso vi è dissonanza o aperto conflitto, tanto da proporre al decisore difficili dilemmi morali perché "i conflitti di valore fanno parte dell'essenza di ciò che sono i valori e di ciò che noi stessi siamo". Il cosiddetto monismo, che si colloca agli antipodi del pluralismo dei valori, ritiene al contrario che possa esistere una società ideale nella quale i diversi valori si armonizzano e si integrano in un tutto organico e coerente.

Nell’ambito della bioetica la discrasia o dissonanza tra principi generali è frequente tanto da alimentare i dibattiti e le argomentazioni a favore dell’uno o dell’altro principio in casi concreti. In un certo senso si può affermare che la soluzione dei dilemmi bioetici è la principale attività dei comitati e delle commissioni chiamate a dare il proprio parere su materie specifiche. Le DAT non sfuggono al pluralismo dei valori/principi: il dibattito pubblico si è focalizzato sul contrasto tra sostenitori dell’autodeterminazione del paziente – precondizione del consenso/rifiuto informato – e coloro che privilegiano il principio dell’indisponibilità della vita, evocato nel documento dell’Associazione Livatino. 

La pluralità dei valori e il loro conflitto emerge con evidenza nel caso della legge sulle DAT che risolve il contrasto a favore del principio giuridico dell’autodeterminazione, cioè a vantaggio dell’autonomia decisionale del paziente. Come osserva Sandro Spinsanti l'orientamento filosofico al rispetto per l'autonomia, di derivazione Kantiana, viene interpretato in ambito sanitario "come divieto di interferire nelle scelte autonome dell'individuo per ciò che riguarda vita e morte, salute e malattia, trattamento terapeutico e limiti di questo".

2.Per meglio comprendere la natura del conflitto/dilemma tra autodeterminazione e indisponibilità è opportuno ricorrere ad un altro schema interpretativo, che dobbiamo sempre a Max Weber, ovvero alla distinzione radicale tra Etica delle intenzioni, ma anche delle convinzioni e dei principi, ed Etica della responsabilità o delle conseguenze. Per la prima a guidare le scelte dell’agente prevalgono le (buone) intenzioni, spesso con sfumature religiose, che possono essere assimilate in bioetica al dovere della beneficialità.

All’opposto, nell’etica della responsabilità sono preminenti le valutazioni delle probabili o possibili conseguenze delle scelte individuali e collettive, con la clausola che oltre agli esiti prevedibili, sono da mettere in conto anche effetti imprevisti, controintuitivi o addirittura perversi. Secondo Weber le due etiche sono inconciliabili dal punto di vista della razionalità dei mezzi in rapporto ai fini e asimmetriche riguardo alla prescrittività normativa, che prevale nell’etica delle intenzioni.

La distinzione etica weberiana è il discrimine che separa anche i principi generali della bioetica. E’ facile infatti intravvedere in filigrana i due versanti: da un lato le intenzioni/doveri bioetici, con i principi di beneficialità e non maleficità, e dall’altro l’etica delle responsabilità/conseguenze con i principi autonomia e giustizia distributiva. L’esempio più frequente di conflitto all’interno del pluralismo dei principi bioetici è quello tra una concezione illimitata della beneficialità  verso il singolo malato e il dovere dell’equa distribuzione delle risorse a favore di tutta la popolazione di malati e sani. Le DAT propongono quindi un inedito conflitto tra consenso/rifiuto informato (principio di autonomia decisionale) versus indisponibilità della vita, connotata peraltro più dal punto di vista giuridico che etico. Le DAT risolvono il contrasto tra intenzioni e responsabilità a favore dell'autodeterminazione, nel momento in cui si profila tra i due attori una divergenza di valutazione circa la beneficialità di un’opzione diagnostico-terapeutica.

Non a caso nel documento del Centro Studi Livatino si indica nella beneficialità il corollario dell’indisponibilità della vita, intesa come principio guida delle decisioni, in quanto gerarchicamente sovraordinata rispetto al consenso/rifiuto, ovvero all’autonomia del paziente espressa con le DAT. Va da sè che se le direttive anticipate non contano in virtù dell’indisponibilità della vita - ad esempio per l’interruzione dell’idratazione e dell’alimentazione artificiale - le volontà del cittadino passano in secondo piano rispetto alla beneficialità del medico, chiamato a gestire idratazione e alimentazione contro i desiderata del diretto interessato. Porre a fondamento del rapporto tra medico e paziente la beneficialità, a scapito del consenso/dissenso, significa imporre paternalisticamente l’etica delle intenzioni per dirimere il contrasto tra difformi opinioni circa le conseguenze delle decisioni diagnostico-terapeutiche.

Peraltro anche l’indisponibilità della vita è soggetta ad una gradazione pratica (nel senso della logica fuzzy) e non alla dicotomia tutto/nulla. Si pensi ad esempio ad un paziente che rifiuti consapevolmente un trattamento, per una patologia grave, avente buone possibilità di successo nel senso della guarigione. Il rifiuto informato della cura proposta non equivale forse ad una assunzione di disponibilità circa la sorte della propria esistenza? Il caso della ragazza padovana che nel 2016 rifiutò la chemioterapia per una forma leucemica acuta, grazie al raggiungimento della maggiore età, è in questo senso emblematico. Se è legittimo qui ed ora rifiutare consapevolmente una terapia “salva vita” fino all’exitus, perché non si può dissentire ex-ante in caso di idratazione/alimentazione di un organismo mantenuto artificialmente in vita in quanto privo di una ragionevole speranza di guarigione? 

Bibliografia a richiesta

L'equivoco della Aggregazioni Funzionali Territoriali

Sono passati quasi 5 anni dal varo della riforma Balduzzi e le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), inserite dalla legge promossa dall’ex ministro ministro del governo Monti, sono rimaste in gran parte sulla carta, principalmente per il decennale mancato rinnovo degli Accordi Collettivi nazionali e locali. Come talvolta accade da noi una buona legge resta per anni inapplicata ma in compenso si avanzano proposte di attuazione che presuppongono una forzatura della normativa.

E' il caso del segretario FIMMG che, al pari del suo predecessore, propone nuovamente di trasformare le AFT in una sorta di ambulatori H24 dotati di tecnologie per intercettare una parte dei codici bianco/verdi che affollano le strutture di emergenza/urgenza (http://tinyurl.com/m4tv4x5). Questa proposta ha un sapore paradossale per i medici Lombardi, alle prese con la "rivoluzione" della delibera Regionale sulla presa in carico dei malati cronici, che assorbirà non poche energie nei prossimi anni e rappresenta la mission e la vocazione organizzativa delle cure primarie. Non si capisce come si possa puntare allo "sviluppo delle aggregazioni della medicina generale sulla diagnostica, spirometrie ed ecografie" per ridurre gli accessi impropri al PS; in realtà gli stessi strumenti diagnostici potrebbero essere validamente utilizzati proprio nella presa in carico e nel monitoraggio della cronicità.

Le AFT hanno ben poco a che fare con le pseudo-urgenze, essendo “forme organizzative monoprofessionali…. che condividono in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi”. La Legge non prevede attività assistenziale “esterna” al gruppo, ovvero rivolta alla popolazione di assistiti, perchè privilegia compiti "interni" alle aggregazioni, di tipo formativo e auto-valutativo. Nelle AFT sarà possibile attuare una maggiore integrazione tra medici delle cure primarie e di continuità assistenziale, tramite collegamenti telematici per la condivisione delle informazioni, ma non certo per promuovere una sorta di ambulatori H24 alternativi ai PS.

Se le AFT hanno obiettivi culturali e di auto-valutazione dell'attività professionale è l'altra forma organizzativa prevista dalla legge, ovvero le Unità Complesse delle Cure Primarie o UCCP, a svolgere compiti assistenziali verso la popolazione: infatti secondo la Balduzzi le UCCP multiprofessionali  “erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l’inetgrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizo sanitario nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria". Questo modello organizzativo è il presupposto per un'offerta di prestazioni in parallelo al PS, mediante "la costituzione di reti di poliambulatoriatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonchè nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione”. Ma non certo le AFT!

Quindi le Aggregazioni Territoriali, lungi dall'inserirsi in modo organico nel sistema di offerta sul territorio, rappresentano l'occasione per riunire i MMG dispersi, favorire il confronto tra pari superando il tradizionale isolamento della categoria; a partire dalle AFT è quindi possibile costruire quella comunità di pratica e di formazione continua delle cure primarie che costituisce il principale gap della MG italiana rispetto al resto del continente.

Secondo il pedagogista Etienne Wenger, principale esponente del filone di studi in questo settore, la comunità di pratica (CdP) è un sistema auto-organizzato, che aggrega gruppi omogenei di lavoratori, sia a scopo di apprendimento continuo che di sviluppo professionale. La CdP può aver sede in un luogo fisico, ad esempio una divisione ospedaliera, ma può essere anche virtuale, nel qual caso sono le comunicazioni tra i suoi membri che mantengono la coesione e l’identità del gruppo. Le AFT possono diventare la palestra sociale per coltivare la CdP dei medici del territorio, sia con momenti periodici di interazione in presenza (audit, formazione sul campo etc..) sia utilizzando strumenti di comunicazione come le reti professionali, mailing list, gruppi Facebook etc. Ciò che conta è la chiarezza programmatica circa i compiti e le funzioni per aggregare i MMG e sviluppare queste nuove forme organizzative. Che fino ad ora purtroppo manca...

L'educazione terapeutica può migliorare la cura e la qualità di vita dei malati cronici

Il professore ginevrino Philippe Assal da decenni si occupa in modo pionieristico di malati e condizioni croniche, in particolare diabetici. Il suo modello culturale e gestionale è un riferimento per tutti gli operatori sanitari ed è stato fatto proprio dall’OMS.

La sua tesi di fondo è semplice e chiara: l'approccio alla malattia cronica rappresenta per tutti gli operatori sanitari una sfida epocale che obbliga a venire in contatto e ad interessarsi di vari sistemi di pensiero e di azione, oltre a quello biomedico tradizionale, vale a dire la sfera educativa e psicosociale per un nuovo approccio organizzativo alle cure. Nell’arco di pochi decenni, grazie alla scoperta e all’uso clinico dell’insulina negli anni trenta del 900, il destino di questi malati è cambiato quasi “miracolosamente”: da una vita segnata da stenti e non di rado dall’exitus in giovane età, ad una lunga sopravvivenza in buone condizioni, seppur a prezzo di cure e controlli assidui e con il rischio di complicazioni tardive.

Il punto di partenza del modello di educazione terapeutica di Assal è la differenza tra condizione acuta e cronicità. Infatti nella malattia acuta

°segni e sintomi sono evidenti e si manifestano in modo più o meno repentino;
°bisogna formulare urgentemente una diagnosi rapida e dare inizio al trattamento terapeutico 
°la crisi costituisce un momento critico, talvolta a rischio della vita, e si conclude con la restitutio ad integrum
°l’approccio è di tipo riduzionista, si presta attenzione solo all’essenziale
°il processo diagnostico-terapeutico è il modello di riferimento della formazione medica
°rappresenta meno del 10% dell’insieme delle visite del medico.

Nella malattia cronica invece

• la guarigione e/o la restitutio ad integrum di regola non è possibile
• mancano sintomi evidenti e spesso il decorso resta silente per anni al di fuori delle riacutizzazioni o delle crisi
• se sono presenti dolori, questi tendono a persistere o a recidivare
• spesso non vi è correlazione tra sintomi soggettivi e parametri biologici
• l’evoluzione clinica resta incerta sul lungo periodo
• può dipendere ed essere influenzata dallo stile di vita

Queste differenze hanno importanti conseguenze sull’identità professionale dei medici, sulle aspettative dei pazienti, sulle concezioni e sulle valutazioni di entrambi circa la natura della malattia, la qualità dell’assistenza e gli obiettivi delle cure. Oggi grazie a nuovi modelli di formazione degli operatori e all'educazione dei pazienti l’arsenale terapeutico si è arricchito di un nuovo approccio che consente di migliorare il compenso metabolico, ridurre l’incidenza delle complicanze acute e croniche più gravi del diabete. Tuttavia per raggiungere questi risultati è necessario un coinvolgimento e un elevato grado di interazione tra medico e assistito (ad esempio i contatti telefonici sono frequenti) in un contesto organizzativo-gestionale di tipo quasi militare.

Secondo Assal il cambiamento necessario per seguire i malati cronici è cruciale e comporta una nuova attenzione, da parte degli operatori sanitari, per la persona, le sue idee, la famiglia e l'ambiente sociale. Ognuno di questi livelli sistemici, oltre a quello biologico vero e proprio, ha influenza sul decorso della malattia cronica e deve essere preso in attenta considerazione. Occorre un salto di qualità culturale per passare dal mondo biologico (i processi metabolici implicati nella malattia diabetica) a quello psicosociale (il malato nella sua interezza “ecologica”).

In tutti i paesi e nelle diverse realtà culturali i malati cronici hanno in comune il senso di solitudine per la loro malattia.  I bisogni dei pazienti affetti da una patologia cronica sono ormai noti:

ü  ricevere cure di qualità

ü  avere la possibilità di manifestare attese e timori

ü  confidare che i curanti tengano conto delle opinioni e delle credenze della gente

ü  essere aiutati nel processo di adattamento alla malattia

ü  acquisire un saper fare per gestire la malattia in modo da

ü  conservare l’autonomia potendo nel contempo collaborare con i curanti.

Di conseguenza la relazione tra medico e assistito deve evolvere verso nuove forme che contemplino

ü  la condivisione del sapere e del potere in un modello di rapporto in cui l'operatore accetti di essere "guidato" dal paziente

ü  il superamento del riferimento teorico-pratico alle cure intensive che evoca un medico attivo e un paziente passivo recettore delle prescrizioni

ü  un accordo-compromesso tra logica biomedica e credenze-logiche dell'assistito

ü  una nuova sensibilità per i problemi psicosociale e per il mondo della vita dei malati.

Strategie e tecniche di apprendimento, messe in atto nel corso del processo di educazione terapeutica, sono ispirate a queste stessi principi programmatiche. Ad esempio il medico deve assecondare i desideri del diabetico, anche se non si può rinunciare all’obiettivo pedagogico per eccellenza, ovvero l’evoluzione delle idee preconcette sulla malattia e il tentativo di integrare le nuove conoscenze con le abitudini di vita.

Assal ha sottolinea che le abilità pratiche acquisite dai pz sono il prodotto di turbamenti personali che richiedono l’elaborazione di nuovi significati. A livello personale ogni malato è uno scienziato che sperimenta la validità dei consigli e delle prescrizioni del medico, ad esempio sospendendo il farmaco per verificarne l'efficacia. Così in certi casi la non-compliance è un processo quasi scientifico di validazione delle cure. La reazione del medico a questi esperimenti deve prendere in considerazione un franco confronto tra credenze del pz. e sapere medico ufficiale.

Per facilitare l'apprendimento è necessaria empatia, un'atmosfera positiva e talvolta un pizzico di spirito umoristico non guasta. E’ dimostrato che l'educazione terapeutica riduce le complicanze acute e croniche, le ospedalizzazioni, i costi diretti e indiretti e migliora la qualità di vita della gente. Per raggiungere questi obiettivi si richiede una formazione terapeutica sistematica che superi la frammentarietà di una gestione orientata ad affrontare solo gli aspetti particolari ed episodici della malattia.

Purtroppo però nell’attuale organizzazione sanitaria gli specialistici che interagiscono con il diabetico non sono in grado di comunicare tra loro. L’approccio biomedico trascura una dimensione molto importante dell’esperienza di malattia: le idee, le credenze, le attese e i pregiudizi del malato che deve essere aiutato ad esprimere le sue preoccupazioni nascoste. E’ quindi prioritaria una formazione continua che abitui gli operatori sanitari a considerare non solo l’equilibrio metabolico ma anche quello psicosociale e a prestare attenzione alle rappresentazioni mentali del malato.

Delibera sulle modalità di presa in carico dei pazienti fragili e cronici

Al link la delibera della regione Lombardia sulle "Modalità di presa in carico dei pazienti fragili e cronici", che completa la Delibera 6164 del gennaio 2017.

Di seguito le principali novità per il MMG (par. 2.4), che può aderire alla presa in carico in tre modi.

1-Il Medico di Medicina Generale come soggetto gestore

Per assumere il ruolo di gestore del paziente cronico, il MMG può presentare la propria manifestazione di interesse all’ATS, esclusivamente per i propri assistiti classificati ai sensi della DGR n. X/6164/2017. Per candidarsi come gestore il MMG non può presentarsi singolarmente, ma deve organizzarsi in forme associative quali società di servizio, quali le cooperative, previste dalla normativa vigente e comunque aggregazioni di MMG dotate di personalità giuridica possibilmente in coerenza con gli ambiti distrettuali per il rispetto del principio di prossimità territoriale. Il medico di medicina generale gestore, è sempre il responsabile del percorso di presa in carico, mentre l’aggregazione di MMG (società di servizi, anche cooperativa) è soggetto titolare della presa in carico [.....]

L’ATS, una volta riconosciuta idonea alla presa in carico l’aggregazione di MMG, definisce l’elenco dei Medici di Medicina Generale, presente sul proprio sito istituzionale, con l’indicazione del riconoscimento di idoneità dell’aggregazione dei MMG, in modo da rendere fruibile il dato a tutti gli assistiti interessati.
Ogni MMG facente parte dell’aggregazione redige il PAI e il patto di cura per i propri assistiti e per questa funzione si prevede una specifica quota non superiore ai 10 euro all’interno della quota fissa prevista per la funzione di accompagnamento alla presa in carico di cui all’allegato n. 4.

2-Il Medico di Medicina Generale come co-gestore dei pazienti cronici

Il MMG che non intenda svolgere direttamente la funzione di soggetto gestore può partecipare, singolarmente, alla modalità di presa in carico dei propri assistiti cronici con una funzione di co-gestore, ovvero in collaborazione con altri soggetti gestori (ad esclusione di altri MMG in forma aggregata) per garantire una funzione di condivisione della gestione, esclusivamente in relazione a prestazioni non ricomprese in attività istituzionale già remunerata in quota capitaria.
A tal fine comunica formalmente alla ATS la propria disponibilità ad assumere tale ruolo e a collaborare con i soggetti gestori per garantire direttamente alcune prestazioni, tra le quali rientra tipicamente la definizione del PAI. La comunicazione deve essere congiunta con l’altro co-gestore.

• Per i pazienti cronici del 3° livello il MMG potrà candidarsi come co-gestore e in questo caso redige il PAI e sottoscrive insieme al Gestore il Patto di cura.
• Per i pazienti cronici del 1° e 2° livello, il MMG può essere co-gestore e redige il PAI. Il Patto di cura è sottoscritto dal MMG e dal Gestore insieme al paziente.

Nel caso in cui il gestore scelto dal paziente non optasse per la soluzione sopra esposta il rispettivo PAI sarà definito dal medico specialista operante presso il gestore che ha l’effettiva responsabilità della presa in carico, come previsto dal Piano Nazionale della Cronicità.[....]

L’ATS definisce l’elenco dei Medici di Medicina Generale, presente sul proprio sito istituzionale, con l’indicazione dell’assunzione del ruolo di co-gestore del singolo MMG, in modo da rendere fruibile il dato ai gestori e a tutti gli assistiti interessati. Per la definizione del PAI si prevede una specifica quota non superiore ai 10 euro da decurtare dalla quota fissa per la funzione di accompagnamento alla presa in carico di cui all’allegato n. 4 assegnata al gestore, che sarà riconosciuta al MMG a seguito della validazione del PAI da parte della ATS. Oltre al PAI, il MMG può concordare con i singoli gestori ulteriori prestazioni da lui direttamente erogabili e la remunerazione delle stesse sarà regolata successivamente secondo indicazioni regionali.

3-Il MMG che non partecipa alla presa in carico

Qualora il MMG non svolga le funzioni di gestione o di collaborazione alla gestione (co-gestore), allo stesso viene trasmesso, per la condivisione informativa, dal soggetto gestore il PAI dei propri pazienti. Entro 15 giorni dalla ricezione del PAI il MMG deve formulare il suo parere, sempre limitatamente alle prestazioni contenute nei set di riferimento. Il parere si intende comunque acquisito trascorsi i 15 giorni.

La responsabilità e la redazione del PAI sono del medico specialista che può, motivando, non recepire le eventuali osservazioni fornite dal MMG. In questo caso il MMG ha facoltà di segnalare all’ATS il disaccordo. Rimangono di sua competenza le prescrizioni relative alle ricette di farmaci e le prestazioni previste dall’ACN non strettamente correlate ai set di riferimento relativi alle patologie croniche.

Responsabilità professionale tra linee guida, sbagli ed errori

La recente legge sulla responsabilità professionale (vedi il post precedente) ha fatto propria la concezione del risk management, che definisce l'errore medico il "fallimento nella pianificazione e/o nell'esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato". Ma è sempre così?

Per rispondere è opportuno introdurre la distinzione tra sbaglio ed errore, come suggerisce la filosofia della scienza: dove per sbaglio si intende un difetto nell'applicazione di alcune regole formali, come quelle richieste per portare a termine un compito scolastico. È il caso dello studente che sbaglia, per disattenzione o ignoranza, nello svolgimento di un esercizio che presuppone l’applicazione di regole algebriche, ad esempio le "espressioni" matematiche dei compiti a casa; al termine dello svolgimento per effetto degli sbagli il risultato finale dell'esercizio si discosterà dalla soluzione corretta, nota a priori.

Non si tratta, quindi, di risolvere un problema nuovo e inedito, ma semplicemente di applicare in modo automatico alcune regole. A tale concezione si ricollega l’idea che si possa prevenire l'errore grazie alla rigorosa applicazione di precetti metodologici o protocolli comportamentali prestabiliti, garanti del buon esito finale. Sono sbagli in medicina i ritardi diagnostici per la mancata acquisizione di un dato clinico/anamnestico rilevante, previsto dalle buone pratiche (ad esempio un esame obiettivo incompleto). Contromisure utili sono la puntuale tenuta della cartella clinica, l'esame obiettivo sistematico e il non rinviare la prescrizione di accertamenti nei casi dubbi.

La legge sulla responsabilità professionale, nel momento in cui pone le linee guida come riferimento per la valutazione delle decisioni, tanto da mettere al riparo dall'accusa di imperizia, sembra aderire al concetto di "sbaglio" sopra descritto. Questa impostazione  è valida nel campo della terapia ma in fase diagnostica le cose sono più sfaccettate e sfumate, prima di tutto perchè la diagnosi è un processo prettamente mentale e non una sequenza pianificata di atti. Nel lessico del risk management si parla di knowledge based-behavior quando al clinico è richiesto il maggior impegno di conoscenze e di elaborazione delle informazione, finalizzate all'attuazione del piano per la soluzione del problema.

L’errore di tipo cognitivo è, in sostanza, una fallacia nella risoluzione di un problema che non presenta una soluzione lineare e necessaria a priori. Al knowledge based-behavior  corrisponde l'errore del giudizio o mistake, ovvero un deficit nei processi inferenziali coinvolti nell'analisi del problema, nella selezione di un obiettivo, nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo, nella scelta di regole errate o basate su conoscenze inadeguate.

A differenza dello sbaglio, la soluzione di un caso clinico è un processo di indagine e di scoperta a tappe, di tipo indiziario e ipotetico-selettivo, che utilizza il metodo trial and error e non la mera applicazione di un algoritmo in una sequenza pianificata di azioni predeterminate. Nella forma più comune la diagnosi è il riconoscimento di un quadro clinico (pattern recognition) che esita nella categorizzazione del singolo paziente in una classe nosografica generale. Sebbene il processo diagnostico possa essere modellizzato secondo regole inferenziali generali (induzione, deduzione, abduzione, selezione, euristiche etc..), non esiste il metodo infallibile ed un albero decisionale valido in ogni circostanza e per ogni specifico sintomo o problema.

Per di più nella pratica non si incontrano solo casi tipici, pazienti "medi", descrizioni da manuale; la diagnosi emerge dall'elaborazione intrapsichica delle informazioni e dalla rappresentazione/categorizzazione della realtà. Se tutti i portatori di una stessa condizione clinica fossero identici, ovvero se la malattia presentasse un esordio e un decorso standard, probabilmente basterebbe applicare un algoritmo a partire da poche informazioni per portare a termine con successo il riconoscimento diagnostico.

Insomma il ragionamento diagnostico non è completamente "lineaguidabile". A questi problemi metodologici sembra alludere l'ultima frase dell'art. 6 della legge Gelli, che introduce una sorta di clausola di salvaguardia: "...sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto".  Un esempio paradigmatico di inadeguatezza delle Linee Guida rispetto alla pratica è quello dei cosiddetti MUS (Medically Unexplaned Symptoms), ovvero dei disturbi aspecifici e atipici, orfani di una spiegazione  nosografica, che restano "in-diagnosticati" anche dopo numerosi accertamenti clinici e ripetute consulenze specialistiche.

Nella pratica medicina prevale la variabilità delle presentazioni e dell’evoluzione delle condizioni morbose, senza considerare le frequenti associazioni patologiche, le malattie rare, sintomi e segni di incerta interpretazione. La complessità delle patologie e l’unicità di ogni malato fanno sì che il processo diagnostico non si possa ridurre ad un'applicazione "automatica" di algoritmi o routine pre-definite; anzi i problemi più impegnativi sono quelli che sfuggono alle schematizzazioni in quanto si manifestano con sintomi enigmatici, rompicapo clinici, disturbi atipici o anomali che possono mettere in difficoltà ed "ingannare" anche il professionista navigato.

Come ribadisce il professor Rugarli nel suo ultimo libro "l’esercizio della clinica non è di tipo algoritmico ma ha una natura euristica, per la quale occorrono immaginazione e logica. Una diagnosi non può essere eseguita in maniera puramente meccanica ma richiede l’uso dell’intelligenza del medico per arrivare a formulare un’ipotesi e a comprendere fino in fondo il malato".

Responsabilità professionale, cosa cambia con la nuova legge

Quando si pensa agli errori medici tra gli addetti ai lavori prevale l’aspetto operativo: la definizione di errore, infatti, fa riferimento al "fallimento nella pianificazione e/o nell’esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell’obiettivo desiderato". Ne deriva, implicitamente, che per evitare di sbagliare basta seguire scrupolosamente le procedure “tecniche” codificate dalla comunità professionale. Il pensiero medico corrente – ovvero la gestione del rischio clinico, di chiara derivazione manageriale - enfatizzando gli aspetti operativi mette contemporaneamente in ombra i processi cognitivi ed inferenziali, tipici del procedimento diagnostico, oggetto del post successivo.

A questa concezione faceva già implicitamente riferimento la Legge Balduzzi del 2012, dal momento che vincolava il giudizio sull'operato professionale “all'osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale” da parte del medico accusato di malapratica. Con il varo della legge sulla responsabilità professionale (la n. 24/2017, detta anche legge Gelli) è stato abrogato l'articolo 3 della Balduzzi che viene sostituito con una formulazione più articolata (articolo 6): "Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto".

Sia la legge Balduzzi che quella sulla responsabilità professionale hanno fatto proprio e formalizzato l'impostazione generale del risk management, sebbene la precisazione introdotta dalla seconda (la non imputabilità per imperizia, mentre rimane inalterata la punibilità riferibile ad imprudenza e negligenza) rappresenti una svolta importante destinata ad avere effetti sia sull'applicazione della legge che sulle pratiche assistenziali. Proviamo ad immaginare questi effetti.

Di sicuro le linee guida (LLGG) elaborate per le principali patologie avranno un grande impulso e una rinnovata diffusione. Tuttavia si porrà sempre il problema di applicare ai singoli casi clinici le indicazioni generali e le raccomandazioni impersonali contenute nei documenti di consenso, come peraltro specifica la frase finale del comma sopra riportato. Come noto qualsiasi testo prescrittivo è soggetto ad interpretazione ed adattamento alla realtà fattuale, sempre più complessa e sfaccettata rispetto agli schematismi formali. Ad ogni modo i medici saranno portati ad attenersi alla lettera alle linee guida e alle “buone pratiche cliniche”.

Ma a quale LLGG si dovrà fare riferimento il clinico: a quella della società scientifica nazionale o quella anglo-sassone tanto prestigiosa? Già ora il numero di documenti di consenso sfornati dalla letteratura obbliga ad tour de force per valutarne la qualità, l'indipendenza e districarsi tra diverse indicazioni pratiche, non sempre sintoniche. Al problema risponde l'articolo 5 che recita: "gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute". Insomma le Linee Guida redatte dalle società professionali accreditate diventeranno veri e propri documenti ufficiali di valore quasi imperativo, mentre quelle elaborate da associazioni non comprese nell'elenco ministeriale saranno automaticamente squalificate.

E che dire degli assistiti affetti da polipatologie che dovrebbero seguire contemporaneamente diverse LLGG, magari tra loro dissonanti? E’ probabile che per pararsi da eventuali rischi legali i medici siano propensi ad adottare quelle più rigorose e dettagliate. Infine, ma non certo per importanza, c’è un non trascurabile nodo teorico correlato all'applicazione delle raccomandazioni della letteratura: in certi casi potrebbe essere più “etico” e deontologico ignorare o addirittura violare le regole codificate a favore di scelte personalizzate o aderenti ai singoli casi clinici, non raramente unici e particolari. A questa esigenza risponde la clausola finale dell'articolo 6 della legge Gelli...."sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto".

Insomma la nuova norma potrebbe incentivare comportamenti difensivi basati sulla puntuale applicazione delle Linee Guida, anche se il giudice chiamato a valutare il comportamento del medico non potrà considerarle in modo assoluto. Se si tiene conto che la prevenzione dalle accuse di malapratica è la motivazione principale delle prescrizioni difensive, si può immaginare il rischio di indurre un ulteriore impulso a scelte di questo tipo.

Antibiotici e infezioni delle vie aeree, il dilemma del medico di MG

La fine dell'inverno segna il declino dell'influenza e delle virosi respiratorie in genere, peraltro presenti in modo sporadico tutto l'anno, complice l'utilizzo spesso scriteriato dei climatizzatori nei mesi estivi. Le infezioni delle vie aeree sono la prima causa di consultazione in MG e propongono il principale dilemma terapeutico per il medico del territorio: quando è appropriata la prescrizione di un antibiotico?

In teoria l'antibiotico va prescritto in tre casi: nelle forme chiaramente batteriche ab inizio, nelle virosi respiratorie complicate da una sovrainfezione da germi oppure, a scopo preventivo, nei pazienti a rischio per una patologia cronica (diabete, asma, BPCO, scompenso cardiaco etc). Tuttavia alcuni medici per l'incertezza della diagnosi, in presenza di febbre elevata, tosse e/o faringodinia, e per non sottovalutare un'infezione batterica, sono indotti a prescrivere l'antibiotico anche a persone giovani e in buona salute.

In genere il medico, in mancanza di informazioni dirimenti sulla natura del disturbo, propende per un trattamento che lo mette al riparo da un eventuale "errore". Questo atteggiamento riguarda sia la fase diagnostica che quella terapeutica, e rivela il grado di tolleranza per l'incertezza del decisore. In caso di dubbio il medico, piuttosto che attendere l'evoluzione spontanea delle virosi nell'arco di 2-3 giorni, tende ad agire in due direzioni: acquisire nuove informazioni sulla causa dell'infezione, attraverso la prescrizione di indagini eziologiche, e/o iniziando una terapia antibiotica. In questo atteggiamento prudenziale è spesso spalleggiato dal paziente, preoccupato per la propria salute e desideroso di guarire in fretta. In buona sostanza la prescrizione dell'antibiotico compensa un deficit di conoscenza circa la natura dell'infezione in atto.

Purtroppo la prima strategia, ovvero il ricorso a test per una diagnosi differenziale tra virus e batteri non è agevole, ad eccezione delle faringotonsilliti e delle rinosinusiti dove i tamponi per la coltura batterica possono fornire informazioni dirimenti. Tuttavia nelle situazioni acute i tempi tecnici per ottenere la risposta del tampone - almeno tre giorni lavorativi - non consentono di attenderne l'esito prima di instaurare la terapia corretta. In questi casi possono venire in aiuto del medico alcuni score clinici, che si basano sulla rilevazione di parametri come livello della febbre, presenza o meno di dolore o rigonfiamento delle ghiandole linfatiche etc.., che con buona approssimazione consentono di distinguere la faringite virale da quella batterica (streptococco beta emolitico).

Negli altri casi non esistono test affidabili per sciogliere i dubbi sulla causa dell'infezione. In pratica non abbiamo strumenti diagnostici semplici, di facile ed immediato utilizzo ambulatoriale o domiciliare per stabilire l’eziologia di un’infezione delle vie aeree. Questo è il nodo cruciale che condiziona la gestione diagnostico-terapeutica delle infezioni acute delle alte vie respiratorie. Un'altro elemento contribuisce all'incertezza: non esistono cure specifiche per gli innumerevoli virus che si localizzano tra naso e gola, con l'eccezione di alcuni anti-virali parzialmente attivi sul virus influenzale. Una battuta circola a proposito delle terapie per le virosi respiratorie "alte": senza cure il raffreddore guarisce in una settimana ma con le cure in 7 giorni.

In particolare l’associazione tra febbre elevata e tosse insistente spaventa non poco l’interessato e pone il sospetto di tracheobronchite o broncopolmonite, che nelle prime fasi può non dare segni clinici specifici. Proprio per questo alcuni medici, timorosi di “sbagliare”, prescrivono comunque un antibiotico a scopo prudenziale, talvolta per l'esplicita richiesta degli assistiti convinti della sua efficacia a 360 gradi.

Il problema sono le attese non sempre realistiche della gente che sopravvaluta le potenzialità sia diagnostiche che terapeutiche, ritenute efficaci a 360 gradi su tutte le infezioni. Per evitare di sovra-trattare in modo improprio con un antibiotico una virosi respiratoria, e quindi aumentare il rischio di resistenze batteriche, servirebbe invece l'accettazione e la condivisione tra medico e assistito di una parte di incertezza.

Sovraccarico del PS e la filiera dei colli di bottiglia

I sindacalisti ospedalieri dell'ANAAO hanno elaborato un documento di analisi del sovraffollamento del PS, che arriva a conclusioni non dissimili da quelle del SIMEU, l'associazione dei medici del PS: il problema è dovuto alla riduzione dei posti letto ospedalieri specie nelle medicine, con la conseguente impossibilità di ricoverare gli assistiti critici, che quindi "intasano" il PS:

http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=49054&fr=n

La metafora più utilizzata per descrivere il problema è quella del "collo di bottiglia" che può essere estesa a tutto il percorso dell'emergenza/uregenza ospedaliera. Per comprendere le radici del sovraffollamento del PS bisogna puntare l'ettenzione sui flussi degli assisti lungo tutto il percorso assistenziale. La metafora del collo di bottiglia si presta a concettualizzare gli intoppi che intralciano il regolare e fluido passaggio degli assistiti da un comparto all'altro, a causa dell'interdipendenza sistemica dell'organizzazione e dello squilibrio tra domanda ed offerta. Secondo un luogo comune il sovraccarico del PS sarebbe dovuto ad un insufficiente filtro territoriale degli accessi impropri e non alle concause descritte nel documento dell'ANAAO. Vediamo scheticamente le tappe di questa sorta di filiera del collo di bottiglia.

1- Il primo collo coincide con il triage in PS a cui si devono assoggettare i nuovi contatti. Naturalmente se il PS non fosse sovraffollato, in particolari circostanze temporali ed epidemiologiche, il flusso dal triage alla valutazione clinica non subirebbe ritardi "patologici", che comportano svariate ore di permanenza in loco dei codici bianco/verdi. Ad ogni modo, nonostante lunghe attese, gli accessi impropri vengono gestiti e dimessi con un fisiologico turn-over, senza eccessiva saturazione del processo clinico-assistenziale complessivo. In sostanza i codici bianco/verdi stazionano in PS  per tempi variabili, correlati all'eventuale overcrowding, ma una volta accertato il loro carattere non urgente vengono dimessi per far posto ad altri accessi, senza contare le "dimissioni" spontanee dal PS per il prolungato triage.

2- Più problematico e "stretto" è il successivo collo di bottiglia, che si realizza tra PS e reparti di degenza e di cui fanno le spese i codici gialli, in particolari frangenti epidemiologici. Secondo il documento ANAAO nei PS dei grandi centri urbani, dove l’overcrowding è più frequente, ben 25000 pazienti meritevoli di ricovero hanno atteso per un tempo compreso tra le 24 e le 60 ore prima che si liberasse un posto letto per loro. I recenti dati dell'ATS di Brescia sugli accessi in PS nel periodo 2011-2016 dimostrano un aumento degli accessi di assistiti over 65enni, passati da 99.602 del 2011 a 112.774 del 2016, a fronte di una riduzione  del numero complessivo dei contatti.  Inoltre i dati confermano che gli over-65 vengono più frequentemente ricoverati, non di rado per problematiche socio-sanitarie, dopo la valutazione in Pronto Soccorso, con percentuali del 43% tra gli ultra 85enni (le patologie sono tipicamente internistiche: scompenso cardiaco, infezione delle basse vie respiratorie, riacutizzazione di bronchite cronica, neoplasie, vasculopatia cerebrali acute e alterazioni dello stato di coscienza).

Che siano inviati dal MMG o accedano al PS di propria iniziativa questi assisti sono comuque destinati alla degenza per una specifica necessità clinica. Nell'attesa di un posto letto i codici gialli "intasano" il PS e il rallentamento del flusso dal PS verso il ricovero si riverbera a ritroso su tutta la filiera; inoltre l'impegno di risorse umane ed organizzative per l'assistenza ai pazienti in attesa di ricovero si riflette anche sulle dimissioni dal PS dei codici bianco-verdi, che nel frattempo si sono recati in PS, il cui normale turn-over subisce un analogo rallentamento.

3-Alla schematica analisi di cui sopra manca un ultimo tassello, che spiega l'intasamento del PS per l'interdipendenza sistemica della "filiera", vale a dire il terzo collo di bottiglia. I pz. fragili ricoverati per scompensi di polipatologie croniche necessitano spesso di lunghi periodi di degenza per recuperare l'equilibrio funzionale e stabilizzare la situazione clinica; l'allungamento della degenza e le difficoltà delle dimissioni bloccano il turn-over anche nei reparti di medicina o geriatria, con inevitabili ripercussioni a monte sul flusso di codici gialli in entrata dal PS. A ciò si aggiungono i tempi morti ospedalieri per l'esecuzione di accertamenti diagnostici, non sempre prontamente dispobili, e quelli per il trasferimento dei degenti in strutture per post-acuti e riabilitative, dopo la stabilizzazione delle condizioni cliniche.

Insomma l' "ingolfamento" del PS è secondario all'inceppamento dei flussi, per i tre colli di bottiglia dovuti allo squilibrio (spazio-temporale) tra domanda ed offerta; le perturbazioni sistemiche sull'intera filiera vanno dal triage fino alla dimissione dal nosocomio, di cui fanno le spese assistiti ed operatori dell'emergenza/urgenza.

• Il primo collo di bottiglia viene scontato in termini di attesa al triage dai codici bianco/verdi, ma in quanto tali sono comunque destinati, in tempi più o meno rapidi, all'uscita dalla "filiera", senza effetti a valle del PS.
• Chi invece subisce le conseguenze del blocco del flusso a causa del secondo collo di bottiglia sono i codici gialli, ovvero coloro che meriterebbero il ricovero ma devono forzatamente attendere anche intere giornate prima di trovare un posto letto. A questo livello intermedio si inceppa il percorso sistemico, con effetti sulla funzionalità delle strutture di emergenza e sugli assistiti in attesa di una sistemazione in corsia.
• Infine l'ultimo collo di bottiglia ha ripercussioni sistemiche ed organizzative a monte della degenza, come abbiamo visto, ma senza troppe conseguenze per il paziente, che comunque resta ricoverato in attesa delle dimissione o di un'altra sistemazione.

In conclusione se si osserva e si concettualizza il problema in chiave di flussi e di interdipendenza sistemica, con i relativi blocchi da sovraccarico di domanda, le soluzioni sono intuitive e in linea con l'analisi del documento ANAAO. Sul banco degli imputati va posto il taglio "lineare" dei posti letto dei reparti medici che, al contrario, dovrebbero essere potenziati in modo selettivo per affrontare il crescente numero di assistiti portatori di complessità clinica ed elevata intensità assistenziale.

Iinternisti ed infermieri si fanno largo sul territorio

Si chiama, nel gergo della sociologia delle professioni, bracconaggio professionale; è una strategia collaudata da decenni, utilizzata spesso per farsi largo nelle riserve sanitarie a caccia di nuove (facili) prede (W.Tousijn, Il sistema delle occupazioni sanitarie, Il Mulino Ed., Bologna, 2000). Si basa su una strategia comunicativa imperniata sulla costruzione di un'immagine del territorio sguarnita di figure professionali competenti e qualificate, in quanto poco preparate nella diagnosi e/o nella terapia di questa o quella patologia. L'ultimo esempio in ordine di tempo risale all'ottobre 2016 e vede alla ribalta dei media la denuncia della storica Società Italiana di Medicina Interna (SIMI).

http://www.dottnet.it/articolo/19400/addio-ai-medici-internisti-un-milione-di-pazienti-in-difficolta-/?tag=10244904462&cnt=1

Per accreditare la discesa in campo sul territorio dell'Internista niente di più efficace dell'indiretta squalifica del ruolo di altri professionisti: quando il paziente viene dimesso dall'ospedale e torna a casa trova il vuoto assistenziale, nessuna continuità assistenziale sul territorio, men che meno un professionista che coordina ed armonizza gli interventi assistenziali con una visione integrata e generale della persona con polipatologie, nemmeno un banale prescrittore di farmaci cronici. Nulla, al povero malcapitato abbandonato a se stesso e privo di un valido referente professionale sul territorio, non resta che un defatigante slalom tra i vari ambulatori per avere controlli e contatti con specialisti di branca, che si ignorano reciprocamente e magari si intralciano pure con prescrizioni controindicate o a rischio di interazione.

Il medico del territorio, nello scenario a tinte fosche degli internisti, è inesistente e scotomizzato in un trionfo di auto-referenzialità. Fino a qualche tempo fa andava di moda l'esaltazione enfatica del "ruolo centrale" del MMG, ma nonostante l'ormai ventennale corso di formazione specifica in MG non è si è ancora imposta quell'aura specialistica che i giovani colleghi rivendicano da tempo. D'altra parte ubi maior minor cessat, e non si può certo dire che agli internisti faccia difetto la preparazione e la competenza professionale per valutare l'operato dei "generici mutualisti" i quali, da non specialisti in un settore popolato da iper-specialisti, soffrono di inevitabili limiti e carenze professionali. Insomma la MG è un facile bersaglio, come colpire la proverbiale CR!

La strategia comunicativa ha evidentemente fatto scuola tanto da essere adottata anche da altre categorie. E' il turno infatti degli infermieri che scendono in campo e si fanno largo sul territorio, previa implicita squalifica della MG.

http://www.lastampa.it/2017/04/08/italia/cronache/pronto-intervento-e-aiuto-alle-mamme-quandolinfermiere-sostituisce-il-medico-S4HkwlZUv9yBiyEhAf3rpL/pagina.html

L'argomento di fondo è lo stesso degli internisti, sebbene non venga mai nominato il MMG, con buona pace della retorica sull'integrazione, collaborazione, comunicazione, cooperazione inter-professionale, lavoro in team etc..

L'immagine del territorio è la medesima: un luogo desertico, dove gli assistiti sono lasciati a se stessi, abbandonati e privi di contatti e supporto da parte dei servizi sanitari. Tant'è che si devono recuperare con la tecnologia informatica, a mo' di latitanti renitenti alle cure: "grazie ai nostri sistemi informatici sappiamo chi sono e dove abitano, quando sono stati ricoverati e che medicine prendono, così li andiamo a trovare e verifichiamo come stanno...etc..". A quanto pare i "cacciatori" di assistiti non vengono sfiorati dall'idea che anche sul territorio è in vigore la legge sulla privacy, che tutela dati sensibili come la dimissione dall'ospedale.

La scotomizzazione della MG e il suo by-pass è scontato e fisiologico, a vantaggio di interlocutori più professionali, ovvero gli specialistici. L'esempio degli internisti ha evidentemente fatto scuola, tant'è che l'infermiere di famiglia "quando verifica qualche problema" non si rivolge al suo omologo medico, ma bensì direttamente allo specialista di riferimento, saltando a piè pari l'inesistente MG.

Insomma sul territorio c'è un vuoto assistenziale, un rischioso deficit di presa in carico dei malati più critici e bisognosi di cure a causa di MMG incompetenti e latitanti, per cui ci si propone di riempire questa pericolosa carenza: "Forti della loro formazione avanzata gli infermieri fanno quello che una volta facevano i medici condotti: vanno di casa in casa a seguire chi non può o non vuole muoversi".

P.S. Ben diversa è la posizione dell'IPASVI sulla gestione integrata territoriale della cronicità, in sinergia collaborativa con la MG: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?approfondimento_id=9282

"Le competenze infermieristiche in questi ambiti non solo favoriscono la personalizzazione degli impegni assunti dalla persona verso la propria salute in fase prospettica, riducendo il rischio di istituzionalizzazione/ospedalizzazione, ma creando con il  medico di medicina generale (Mmg) un’ alleanza che fa da tramite tra le esigenze della persona assistita e il medico di fiducia; favorisce condizioni e relazioni per raggiungere gli obiettivi di salute e mantenimento della persona assistita, coerentemente con gli obiettivi terapeutici previsti”.
 
“Questo tipo di strategia – conclude la presidente Ipasvi - consente al Mmg di focalizzarsi sui problemi di salute più complessi dal punto di vista clinico-terapeutico, potendo affidare i casi più emblematici dal punto di vista della cronicità (stabilità clinica e aderenza terapeutica, comportamenti e stili di vita) all'infermiere sul territorio, nell’ottica della cooperazione professionale e condivisione della pianificazione delle cure alla persona". 

Libertà di scelta/revoca tra lealtà e defezione: è la medicina liquida, bellezza!

L'editore Il Mulino ha riedito, a distanza quindici anni, un libro che a suo tempo rappresentò una svolta teorica e pratica nelle scienze sociali. Si tratta del volume dell'economista e sociologo tedesco Albert O. Hirschmann, ebreo emigrato negli USA per sfuggire alle persecuzioni naziste, intitolato "Lealtà, defezione, protesta. Rimedi alla crisi delle imprese, dei partiti e dello stato", che conserva inalterata la sua attualità, a cavallo tra economia, sociologia e psicologia della decisione (http://www.secondowelfare.it/primo-welfare/lazzardo-di-rimuovere-le-barriere.html).

Secondo lo studioso statunitense la relazione tra un fornitore di beni o servizi e i consumatori è influenzata da una sorta di lealtà che lega l’acquirente al “brand” prescelto. Questa lealtà è instabile e allorché il consumatore giudica insoddisfacente la qualità del bene o del servizio, rispetto alle aspettative e al bisogno, la relazione entra in crisi e può sfociare in due comportamenti opposti.

• L’uscita o exit (defezione). È la strategia più “economica” e l'utente, allorché lo scontento supera la soglia fisiologica, rompe la relazione e si rivolge alla concorrenza. Questa scelta “di rottura” ha un carattere impersonale e privato, in quanto sanzione anonima ed aspecifica per il fornitore. Sta all’azienda "abbandonata" comprendere le motivazioni dell’insoddisfazione che sta dietro l’uscita di un consistente numero di consumatori. I clienti possono con la loro uscita decidere il destino di intere aziende, tant'è che le imprese private sono sensibili ai segnali di defezione della clientela, ad esempio cali inattesi delle vendite. Il boicottaggio attivo di un prodotto o di un marchio è una forma di uscita collettiva, coordinata ed intenzionale, ad esempio a fini politici. Al contrario in un assetto monopolistico il "cliente" non può esercitare l’opzione uscita e deve accettare passivamente lo status quo.

• La voce. In alternativa all'exit, il cittadino può esprimere apertamente il proprio malcontento arrivando a forme di esplicita protesta, individuale o collettiva. Quando la delusione supera il livello di lealtà del consumatore egli può decidere di “alzare la voce”, denunciando l’inefficienza di un servizio, la scadente qualità di un bene o la lesione di alcuni diritti. L’opzione voce, all'opposto della defezione, richiede una mobilitazione attiva, ha un carattere pubblico in quanto si rivolge esplicitamente al fornitore di beni e servizi per rivendicare ed ottenere un cambiamento.

L’opzione uscita è precisa (o si esce o si rimane) e favorisce l’autoregolazione del mercato, mentre la voce è un processo più complesso, attiene alla sfera pubblica e richiede un impegno personale. Alla base della voce troviamo l’insoddisfazione per aspettative o diritti: quando il cittadino giudica che alcuni principi siano disattesi può scegliere l’opzione voce, che rispetto alla defezione è più efficace per indurre un cambiamento e coerente con il carattere comune del diritto negato. Sebbene la delusione del consumatore per beni durevoli sia frequente essa può riguardare anche i servizi pubblici per una sorta di reazione, in caso di un elevato livello di aspettative non soddisfatte e per la variabilità della qualità e dell’efficacia delle prestazioni.

Ma cosa c'entra con la MG questo semplice ed elegante schema interpretativo delle dinamiche socio-economiche? La MG convenzionata costituisce un’eccezione nel panorama della sanità pubblica, fin dalla sua nascita, per la centralità della libera scelta/revoca del cittadino. La facoltà di revoca del MMG istituzionalizza l’opzione uscita, che viene ad assumere quindi un ruolo di regolazione dei rapporti tra medico e paziente ed influenza, indirettamente, anche le relazioni tra i professionisti. La consuetudine e la continuità assistenziale tra medico e assistito rafforza in genere la lealtà di quest’ultimo, in particolare nei piccoli centri dove il medico è inserito in una fitta rete sociale e di relazioni informali (conoscenze, rapporti amicali e di vicinato, parentela, partecipazione ad attività sociali ecc.). Il MMG può quindi far leva su una certa quota di lealtà da parte dei suoi assistiti, che controbilancia eventuali tendenze alla defezione.

Tuttavia quando la delusione per il deterioramento della relazione o della qualità assistenziale supera una certa soglia la lealtà può venir meno e l’assistito può ricorrere all'opzione uscita. La revoca infatti è una forma di defezione a cui corrisponde in automatico una scelta alternativa: il professionista revocato viene sostituito da un concorrente per il soddisfacimento del bisogno frustrato. I risvolti economici della facoltà di scelta/revoca sono intuibili e possono condizionare il comportamento del medico che, in contesti ad alta concorrenza, vive la revoca come una sorta di ricatto continuo o, all'opposto, la può utilizzare strategicamente a proprio vantaggio in modo opportunistico, ad esempio con una maggiore disponibilità verso i “desiderata” inappropriati degli assistiti.

Negli ultimi anni la continuità del rapporto medico-assistito è stata messa a dura prova dai cambiamenti intervenuti a livello socio-economico ed organizzativo, che si avvertono in MG proprio grazie a quella sorta di sismografo delle tensioni tra assistiti e medici che è la scelta/revoca. Le cause dell'instabilità del rapporto fiduciario sono molteplici e segnalano l'evoluzione verso una “medicina liquida”: un generale sfilacciamento delle relazioni sociali, la riduzione dell'asimmetria informativa tra medico e assistito per effetto della rete, un certo clima rivendicativo e conflittuale nei confronti delle èlite e delle intermediazioni professionali, la precarietà economica e la mobilità lavorativa conseguente ai processi di globalizzazione e alla crisi economica, i vincoli burocratico-amministrativi, le compatibilità economiche della medicina amministrata etc..

La chiava di lettura dello schema “lealtà, defezione, protesta” di Hirschmann, in sinergia con la concause sopra accennate, aiuta a mettere a fuoco il deterioramento e la precarizzazione di una relazione che, fino a pochi anni fa, era invece stabile e duratura.