Bilancio della Presa in Carico dei cronici in Lombardia al primo semestre 2018

La Delibera 7655 del 28 dicembre 2017 prevedeva come attività preponderante nel primo semestre del 2018 l'arruolamento dei soggetti cronici e/o fragili fulcro della nuova modalità di presa in carico. Ad un mese dalla scadenza non sono ancora stati diffusi i dati delle adesioni alla PiC e quindi si possono valutare i risultati ed abbozzare un primo bilancio della riforma a partire dalle cifre provvisorie diffuse nella conferenza stampa del 5 giugno scorso. 

E' assai probabile, visto il black-out informativo sulle adesioni, che i dati finali del semestre non si discostino da quelli già forniti dall'Assessore a giugno ( http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=62537 ), vale a dire:

• pazienti che hanno manifestato interesse alla PiC contattando il call center: 257.998 pari al 8,44% dei 3.057.519 cronici invitati
• cronici arruolati con patto di cura + PAI: 140.724 pari al 4,6%
• è probabile che la % di sottoscrizioni del patto di cura si collochi al un livello intermedio tra i due dati precedenti, ovvero attorno al 6,5-7%

Dati dell'ATS di Brescia al 27 giugno 2018, su oltre 350000 lettere inviate:

• Pz. che hanno espresso manifestazione di interesse: 16729 (di cui 13578 a favore di una Coop di MMG/PLS) vale a dire poco meno del 5%
• Pz. arruolati con patto di cura: 14305 (di cui 13578 da parte dei MMG)
• Pz. presi in carico con PAI: 6834 (di cui 6664 da parte dei MMG)

Sulla base di questi dati è possibile abbozzare un primo bilancio della PiC meneghina:

·         l’esito complessivo della PiC, con un’adesione attorno al 7%, rispetto alle 3 milioni di lettere inviate ai cronici, non si può certo definire un successo ed è sicuramente inferiore all’obiettivo atteso, peraltro mai esplicitato pubblicamente, anche se l'Assessore si è augurato di raggiungere il milione di adesioni a fine 2018;

·         la stragrande maggioranza degli arruolamenti sono stati effettuati dai MMG/PLS in Coop, specie con pazienti "provenienti" dai CReG, mentre l’apporto dei Gestori organizzati è insignificante, nell'ordine delle centinaia di arruolati per struttura; in teoria i Gestori ospedalieri avevano un potenziale bacino di utenti superiore alla metà della popolazione, vale a dire i cronici seguiti dai MMG non aderenti alla PiC, mentre nei fatti il loro contributo alla PiC si attesta attorno al 5% dei soggetti arruolati;

·         i cronici arruolati, ovvero coloro che hanno firmato il Patto di cura, calano in modo significativo rispetto a quanti hanno manifestato il proprio interesse alla PiC telefonando al call center (gli abbandoni sono più frequenti tra chi contatta un Gestore ospedaliero privato e minimi per le Coop di MMG);

·         il gap temporale tra il tempo 1 (sottoscrizione del patto) e l’effettiva PiC (redazione del PAI) è significativo, a dimostrazione dell’impegno richiesto per la compilazione del Piano e per l’espletamento di tutte le procedure amministrative ed informatiche previste (oltre all'efficienza della piattaforma informatica, non ancora a regime);

·         l’adesione, com’era prevedibile, è stata superiore nelle ATS che avevano già adottato i CReG, con punte massima del 1o-13% nelle ATS dell'Insubria, di Bergamo e della Brianza, rispetto a quella deludente della altre ATS, con il livello minimo inferiore al 5% in quelle di Brescia e Pavia;

·         la variabilità territoriale dell’arruolamento segnala i problemi della gestione informatica del processo di PiC, soprattutto nelle ATS che dal 2012 non hanno sperimentato i CReG.

PROSPETTIVE DEL SECONDO SEMESTRE 2018

Per quanto riguarda gli sviluppi della PiC nel secondo semestre dell’anno, non sarà agevole raggiungere l’obietto indicato dall’assessore, ovvero l’arruolamento di 1 milione di cronici nel 2018, tenendo conto che

·         le lettere sono già arrivate a tutti i cronici e quindi da settembre mancherà l' “input” per attivare la manifestazione di interesse, specie per i pazienti i cui medici non partecipano alla PiC, che devono per forza contattare un Gestore ospedaliero tramite il Call Center;

·         nei mesi estivi si rallenterà fisiologicamente il processo di arruolamento per la riduzione dell’organico negli ospedali e le vacanze estive di medici e pazienti;

·         con queste premesse da luglio a dicembre, all'attule ritmo di circa 1000 PAI/die x 5 giorni a settimana, si potranno arruolare all'incirca 20mila cronici al mese, ovvero 100-120mila nel semestre (il doppio con i 2000 PAI/die, ritmo previsto dal sindacato);

·         sommando questa cifra ai Patti sottoscritti al 30 giugno (200mila circa) si arriva ad un dato annuo complessivo di circa 300-350mila PAI (che superano il mezzo milone con il ritmo del sindacato);

·         sono annunciate modifiche al processo telematico di PiC, visti i risultati non certo soddisfacenti, che potrebbero influenzare la propensione dei medici ad arruolare i cronici nel secondo semestre dell’anno;

·         in autunno arriveranno a sentenza i ricorsi al TAR promossi da organizzazioni sindacali ed associazioni professionali che potrebbero mettere in discussione la riforma, in tutto o in parte;

·         il rinnovato ACN è in fase di applicazione e probabilmente si discuterà, in sede di AIR, anche la parte normativa della nuova Convezione, che ha formalmente recepito il Piano Nazionale della Cronicità;

·         i CM ospedalieri hanno dimostrato una sostanziale inconsistenza nell'arruolare i cronici dei MMG che non partecipano alla PiC stessa (il 55% circa) e quindi potrebbero essere ridimensionati;

·         il sindacato FIMMG si è detto favorevole alla rivalutazione dei co-gestori che in un primo momento erano stati squalificati se non apertamente contrastati dal sindacato;

·         infine si attendono gli esiti dei tavoli di consultazione avviati con la federazione regionale degli ordini dei Medici che potrebbero apportare cambiamenti significativi alla riforma.

Visti i risultati del primo semestre è improbabile che venga raggiunto l’obiettivo del milione di adesioni fissato dall’Assessore Gallera. Nella seconda metà del 2018 la PiC entra in una fase di incertezza per i probabili aggiustamenti destinati ad entrare in vigore, secondo indiscrezioni, all'inizio del 2019.

Considerazioni critiche sulla Presa in Carico al temine del primo semestre di arruolamento (II parte)

"L'ascolto è insostituibile, perchè soltanto attraverso di esso si può conoscere il reale funzionamento di un sistema di interrelazioni umane.[...]. Non si può comprendere una situazione se non analizzando ciò che dicono le persone che la vivono realmente. Mettendosi al loro posto, si coglie la razionalità [dei] comportamenti concreti di persone prese nelle strette di un meccanismo complesso, nel quale hanno responsabilità, ma che non controllano". Michel Crozier, La crisi dell'intelligenza, 1997

2-CRITICITA' DELLA PRESA IN CARICO (continua dal precedente post)

Il filo conduttore delle iniziative regionali in fatto di cronicità è stato nel segno di un profondo pregiudizio negativo nei confronti della professionalità dei MMG, una specie di peccato originale, peraltro mai dettagliato e supportato da dati empirici a dimostrazione del deficit di competenze cliniche, gestionali ed amministrative (si veda il post precedente). Il discredito verso la MG era dato per scontato e soprattutto per condiviso dalla maggioranza dei diretti interessati, cioè i cronici abituali frequentatori degli studi medici sul territorio; evidentemente i decisori regionali erano inconsapevoli che, nel decennio precedente, gli stessi cittadini avevano riservato un elevato ed unanime gradimento per il proprio medico, come dimostrato da svariate ricerche demoscopiche sulla qualità percepita e sulla soddisfazione degli utenti del SSN. Un caso emblematico di discrasia tra "percezioni" della stessa realtà, valutata da punti di vista antitetici, quello astratto delle burocrazie/èlite regionali e quello concreto delle persone coinvolte delle pratiche assistenziali sul territorio. 

Così la PiC si poteva rivelare lo strumento adatto per sopperire alla "mancanza di competenze" dei generalisti, facendo leva su quello che potremmo definire con una metafora idraulica un "effetto tappo di lavabo": una volta rimosso il tappo della vasca, grazie all'introduzione dei Gestori organizzati e della PiC,  il bacino della MG si sarebbe naturalmente svuotato dei cronici insoddisfatti delle prestazioni del proprio curante e ben contenti di rivolgersi al CM delle strutture pubbliche o private, a sua volta ben disposto ad accogliere il flusso di pazienti in uscita dal territorio per confluire nel bacino ospedaliero. Il cavallo di Troia per by-passare la MG, a favore del Gestore organizzato, era la scelta opzionale del paziente se aderire o meno alla PiC contenuta nella lettera inviata agli oltre 3 milioni di cronici lombardi. Riservando ai cronici, e non al MMG come accade con l'istituto del passaggio in cura, questa decisione strategica si sono create anche le condizioni per il suo progressivo esaurimento temporale. Una volta giunte a destinazione le lettere, nel primo semestre del 2018, nel secondo verrà meno anche l'input per attivare il percorso di PiC, che inizia con la telefonata al Call Center per esprimere la manifestazione di interesse dell'assisto alla PiC stessa. Alla prova dei fatti la rimozione del tappo e il cavallo di Troia non hanno funzionato e l'atteso esodo dei cronici non si è verificato per la sottovalutazione, speculare al pregiudizio negativo verso le cure primarie, del legame sociorelazionale tra assistito e medico della persona sul territorio.

La PiC, per la proverbiale eterogenesi dei fini, si è rivelata un efficace stress test sulla tenuta sociale, sul grado di soddisfazione professionale e sulla stabilità della relazione del MMG con i pazienti cronici, nonchè un’indiretta dimostrazione che costoro percepivano già di essere stati presi in carico dal proprio medico curante. Invece di confluire sul CM, grazie all’eliminazione del “tappo” che impediva loro di rivolgersi ad un professionista alternativo, i cronici hanno riconfermato con l’astensione dalla PiC la relazione fiduciaria con il MMG. Così la PiC si è rivelata un inintenzionale esperimento naturale sull’assetto delle cure primarie, che ha dimostrato i rischi della sottovalutazione della dimensione antropologico-culturale del territorio e di un'ardua e improbabile rottura del legame sociale tra medici e assistiti. 

Inoltre l’esito del semestre di arruolamento ha confutato un’altra tesi, agitata a livello politico con un classico “processo alle intenzioni”: vale a dire l’ipotesi, cara ad alcuni ambienti politici, della PiC come cavallo di Troia per la privatizzazione strisciante e mai esplicita della sanità pubblica, a favore delle Lobby affaristico-assicurative pronte ad accaparrarsi il quasi mercato interno al SSR grazie all'effetto "tappo di lavabo". Nella realtà non solo le strutture private si sono dimostrate fin dall’inizio piuttosto timide verso la riforma - si vedano in proposito le dichiarazioni prudenti del presidente AIOP Lombardia Dario Beretta  - ma nei fatti, dati alla mano, hanno dimostrato la più bassa propensione ad arruolare i cronici, come dimostra il gap tra manifestazioni di interesse e sottoscrizione del Patto. Quando oltre il 50% dei cronici, dopo il colloquio di presentazione del progetto per l'adesione, opta per la defezione dalla PiC non si può che ipotizzare un sostanziale disinteresse se non un implicito disimpegno da parte del Gestore privato. Anche perché le percentuali di Patti firmati con il MMG ed anche, seppur in misura minore, con i Gestori pubblici sono ben diverse e di dimensioni speculari.

Per quanto riguarda gli aspetti gestionali della PiC le procedure informatiche hanno scontato i problemi che incontra all'avvio ogni nuovo progetto di gestione centralizzata delle informazioni. Non sono mancati periodi di stop e disfunzioni varie che hanno condizionato in particolare la redazione telematica del PAI, con tempi ancora poco allineati ad una gestione routinaria delle informazioni cliniche.

Per completare i PAI dei pazienti che hanno sottoscritto il Patto entro il 30 giugno serviranno alcuni mesi di lavoro, tenuto conto del rallentamento delle attività nel periodo estivo. Se poi anche l'arruolamento dovesse essere prolungato fino all'autunno si potrebbe verificare una sorta di ciclo continuo delle procedure della PiC che, terminate a fine 2018, dovranno riprendere a pieno ritmo con l'inizio dell'anno nuovo, con un impegno di tempo e di risorse non indifferente e a scapito del tempo clinico. C'è da chiedersi quale sia il valore aggiunto di procedure farraginose ed impegnative dal punto di vista della gestione dello studio, che suonano dissonanti con l'imperativo categorico della "semplificazione burocratica e amministrativa", vero mantra di ogni dichiarazione programmatica di riforma della pubblica amministrazione.

Gli esiti non brillanti dell’arruolamento semestrale dei cronici lombardi sono riconducibili ad alcune contraddizioni intrinseche al disegno riformatore, sul versante macro e su quello micro, in particolare riguardo al tema dell’appropriatezza organizzativa e dell’integrazione/continuità assistenziale. La prima ambiguità dalla riforma è quella di aver previsto di fatto due diversi regimi assistenziali, tra loro divergenti e disallineati: quello del cronico con MMG aderente alla PiC, in continuità con la precedente gestione della patologia sul territorio, e quello inedito con il CM della struttura, riconducibile all'istituto del "passaggio in cura" ed assimilabile ad un’implicita “ricusazione” del MMG non aderente alla PiC. I pazienti hanno percepito come negativa la seconda opzione conservando, di conseguenza, la relazione con il proprio curante. Basta pensare alle modalità di arruolamento: virtualmente continue per tutto l'anno nel caso del MMG aderente mentre per i Gestori organizzati l'arruolamento è limitato al primo semestre del 2018 in quanto subordinato all'input delle lettere inviate agli assistiti i cui MMG non partecipano alla PiC.

Uno dei nodi problematici del sistema è quello relativo ai rapporti funzionali tra medicina generale e specialistica. Negli anni ottanta e novanta del secolo scorso l’equilibrio sistemico nella gestione della cronicità pendeva a favore dei vari centri specialistici, sorti in tutti gli ospedali, per la cura di diabetici, ipertesi etc..; i Centri si facevano carico in modo "autoreferenziale" di assistiti che potevano essere tranquillamente seguiti dai MMG, con un'evidente duplicazione di compiti, nel segno dell’inappropriatezza organizzativa, di una delega non concordata della MG verso quella specialistica e dello spreco di risorse umane ed organizzative.

Per rimediare alla smisurata crescita dei tempi d’attesa per l’accesso "selvaggio" ai centri specialistici il sistema imboccava la strada del “ritorno al territorio”, vale a dire della “restituzione” al MMG degli assistiti impropriamente gestiti dai centri specialisti, che si potevano quindi dedicare alla presa in carico dei pazienti più impegnativi. Lo strumento culturale ed operativo per favorire tale processo era il PDTA, nel contempo guida clinica e organizzativa per definire una razionale suddivisione dei compiti di cura ed assistenza tra I e II livello e migliorare quindi l’integrazione/continuità del sistema nel suo complesso.

Nel 2018 invece con la PiC il sistema imbocca la direzione opposta, ovvero la contro migrazione verso l’ospedale dei pazienti dismessi nell’ultimo decennio; in teoria essi vengono riaffidati alle cure del Clinical Manager ospedaliero, sulla base della libera scelta del diretto interessato a prescindere dal profilo di intensità clinica, assistenziale ed organizzativa, come stabilivano invece i PDTA. Insomma, un contrordine in piena regola che ribalta di 360° gradi la logica funzionale che aveva improntato le politiche sanitarie nel ventennio precedente.

A questa macro-contraddizione corrisponde quella micro, vissuta in prima persona dai singoli assistiti posti di fronte all’alternativa tra essere seguiti dal proprio medico di MG ed essere invece di nuovo riaffidati ad una struttura specialista, nella persona del CM. Non è difficile comprendere quanto la seconda opzione sia stata percepita dagli interessati come dissonante rispetto all'obiettivo dichiarato di una presa in carico globale ed integrata della propria condizione patologica; la scelta del CM configurava un paziente dimezzato, gestito da due medici a mezzo servizio. Senza contare i prevedibili problemi di continuità assistenziale nel passaggio da una relazione fiduciaria, stabile e personalizzata, come quella con il MMG e quella impersonale e verosimilmente variabile con un anonimo CM del Gestore organizzativo.

2-FINE

Considerazioni sulla PiC al termine del primo semestre di arruolamento (I parte)

Per meglio valutare gli esiti pratici della PiC bisogna risalire al suo progenitore diretto, ovvero il progetto CReG varato con le regole di sistema del 2011. L’allegato 14 della delibera di fine anno dedicata agli esordienti DRG della Cronicità prendeva le mosse da un giudizio poco lusinghiero sulle cure primarie: “la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”.

Tant’è che i CReG intendevano favorire “la crescita di un soggetto in grado di sostenere il confronto con l’ospedale, non solo in termini clinici ma anche gestionali ed organizzativi, andando quindi a creare un polo territoriale forte che possa garantire il nascere della tensione necessaria ad attivare il circuito ospedale l territorio indispensabile per ottenere la gestione delle patologie croniche efficacemente anche fuori dall’ospedale, anzi, usandolo il meno possibile”. In buona sostanza, in barba alla scontata retorica sul “ruolo centrale” di quel periodo, per risollevarsi e gestire al meglio i cronici la MG doveva allineare i propri standard organizzativi e di efficienza/efficacia a quelli dell’ospedale, considerati come una sorta di glod standard e pietra di paragone per valutare l’assistenza territoriale. Così non è accaduto ed anzi, alla fine, i cronici si sono tenuti per primi alla larga dall’ospedale, ricusandone in maggioranza la Presa in carico dei Gestori organizzati.

1-EVOLUZIONE DEL PERCORSO ATTUATIVO DELLA PiC

La PiC del 2017-2018 nasce da questo assunto di base, sotto forma di un pregiudizio negativo e squalificante verso la MG, come una sorta di tenace imprinting organizzativo e manageriale su tutto il processo riformatore, seppur con qualche aggiustamento nel 2017 in corso d’opera, tra una delibera e l'altra, pur senza chiari obiettivi quantitativi e/o priorità nel processo di arruolamento. Il disinteresse misto a diffidenza verso la medicina territoriale è una costante di lungo periodo della politica sanitaria regionale, che inizia con lo smantellamento dei distretti sanitari e continua, dopo i CReG, con il mancato avvio delle forme associative della Balduzzi, in primis le AFT rimaste sulla carta. Così gli intenti programmatici di fondo della PiC hanno fatto riemergere nel 2018 lo spettro che si aggira da decenni tra i MMG, vale a dire la messa in liquidazione delle cure primarie, la chiusura di un comparto ritenuto inadeguato, residuale e quindi facilmente sostituibile. Ecco in sintesi schematica lo sviluppo del percorso attuativo della PiC.

•     Prima dell'avvio del processo riformatore il messaggio che passava, nemmeno tanto velatamente, durante eventi pubblici di presentazione era in sintonia con la premessa svalutativa dei CReG: se la MG non si fosse fatta carico della croncità, secondo il modello gestionale proposto, sarebbe stata sostituita da altri soggetti pronti ad entrare in campo sul territorio, in sua vece, e destinati prendersi cura dei cronici trascurati dalle cure primarie.
•     Nella prima delibera tale impostazione era implicita negli scarsi riferimenti al ruolo della MG nella PiC, affidata elettivamente a gestori estranei alle cure primarie per i due primi livelli della stratificazione epidemiologica: insomma c'era poco spazio e futuro per una MG poco professionale ed inadeguata, in sintonia con il severo giudizio dei CReG, a cui affidare al massimo la coorte di monopatologici.
•     Tuttavia con la seconda delibera l'impostazione top down della prima veniva rivista, dopo interlocuzioni con gli "attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare" le riforme, come ammonisce un recente articolo del BMJ elencando i fattori che possono ostacolare il cambiamento. Consultati i sindacati della MG, l’assessorato introduceva una significativa modifica: la possibilità per i MMG in Coop di candidarsi come Gestori della PiC, al pari delle strutture organizzate, anche per gli altri due livelli.
•     Con la quarta delibera di fine 2017 la controparte, sempre senza la consultazione dei diretti interessati, giocava una nuova carta coerente con il punto 1: veniva introdotta l'inedita figura del Clinical Manager ospedaliero (da ora CM) che nelle intenzioni doveva farsi carico, per conto del Gestore organizzato, dei cronici malamente curati dai MMG non aderenti alla PiC (oltre il 50% dei generalisti lombardi) segnando di fatto la loro auto-emarginazione dal processo riformatore. L’ipotesi era quella di una sorta di migrazione di massa verso il CM della struttura degli assistiti del MMG non in Coop, screditato ed incapace di fidelizzare i propri “clienti”.
•      L'esito empirico dell’ipotesi sopra descritta è testimoniato dai dati dell’arruolamento al termine del semestre: lo scarso successo complessivo della PiC, in termini di percentuali di adesioni, si trasforma in un evidente flop di scelte a favore del Gestore organizzato da parte dei cronici, mentre i soli che riescono a portare a termine il processo con numeri significativi di Patti/PAI sono i MMG in Coop, nonostante i problemi informatici. Il dato più sorprendente è però il disinteresse dei Gestori organizzati che hanno di fatto snobbato la PiC, specie quelli privati; a loro volta i CM hanno esternato il loro disagio verso la riforma, imposta senza tenere conto dei problemi e delle dinamiche organizzative degli ospedali pubblici, come testimonia la presa di posizione dei primari ospedalieri lombardi.
•      Visti gli esiti non entusiasmanti, frutto di un cambiamento imposto top-down, i decisori regionali si sono risolti ad "aprire" i tavoli per consultare gli Ordini dei Medici, coinvolgendo gli "attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare" le riforme, nel tentativo di rimediare per quanto possibile alle falle della PiC, prima del suo naufragio.

1-Continua nel post successivo

La gestione delle malattie croniche secondo il Professor Assal

Il professore ginevrino Philippe Assal è il pioniere dell'elaborazione culturale e della pratica assistenziale verso le malattie croniche; da decenni si occupa in particolare di diabete ed è il padre dell’educazione terapeutica di questa ed altre condizioni croniche. Il suo modello formativo e gestionale è un riferimento per tutti gli operatori sanitari ed è stato fatto proprio dall’OMS. Vale quindi la pena di riproporre sinteticamente le sue idee nel momento in cui la gestione della cronicità è al centro dell’attenzione della politica e al vertice dell’agenda pubblica, sia per gli addetti ai lavori che per i diretti interessati.

La tesi di fondo dell’educazione terapeutica è semplice e chiara: l'approccio alla malattia cronica rappresenta per tutti gli operatori sanitari una sfida epocale che obbliga a confrontarsi con vari sistemi di pensiero e di azione, oltre a quello biomedico tradizionale, vale a dire la sfera educativa e psicosociale per un nuovo approccio culturale ed organizzativo alle cure. L’obiettivo è di riallineare i modelli esplicativi della malattia più diffusi e radicati tra la gente, vale a dire la condizione infettiva acuta, con la nuova realtà della malattia cronica, praticamente sconosciuta fino allo sviluppo della medicina scientifica. 

Nell’arco di pochi decenni, grazie alla scoperta e all’uso clinico dell’insulina negli anni trenta del 900, il destino di schiere di malati, come i diabetici ad esordio giovanile, è cambiato quasi “miracolosamente”: da una vita segnata da stenti e non di rado dall’exitus in giovane età, ad una lunga sopravvivenza in buone condizioni, seppur a prezzo di cure e controlli assidui e con il rischio di complicazioni tardive. Il punto di partenza del modello di educazione terapeutica di Assal è la differenza tra condizione acuta e cronicità.

Infatti nella malattia acuta

·         segni e sintomi sono evidenti e si manifestano in modo più o meno repentino;

·         la crisi costituisce un momento critico, talvolta a rischio della vita, e si conclude con la restitutio ad integrum

·         bisogna formulare urgentemente una diagnosi rapida e dare inizio al trattamento terapeutico

·         l’approccio è di tipo riduzionista, si presta attenzione solo all’essenziale

·         il processo diagnostico-terapeutico in acuto è il modello di riferimento della formazione medica e influenza l’identità professionale

·         rappresenta meno del 10% dell’insieme delle visite del medico.

Nella malattia cronica invece

• la guarigione e/o la restitutio ad integrum di regola non è possibile
• mancano sintomi evidenti e spesso il decorso resta silente per anni al di fuori delle riacutizzazioni o delle crisi
• se sono presenti dolori, questi tendono a persistere o a recidivare
• spesso non vi è correlazione tra sintomi soggettivi e parametri biologici
• l’evoluzione clinica resta incerta sul lungo periodo
• può dipendere ed essere influenzata dallo stile di vita e dalle abitudini voluttuarie

Queste differenze hanno importanti conseguenze sull’identità professionale dei medici, sulle aspettative dei pazienti, sulle concezioni e sulle valutazioni di entrambi circa la natura della malattia, la qualità dell’assistenza e gli obiettivi delle cure. Oggi grazie a nuovi modelli di formazione degli operatori e di educazione dei pazienti l’arsenale terapeutico si è arricchito di un nuovo approccio che consente di migliorare il compenso metabolico, ridurre l’incidenza delle complicanze acute e croniche più gravi del diabete. Tuttavia per raggiungere questi risultati è necessario un coinvolgimento e un elevato grado di interazione tra medico e assistito (ad esempio i contatti telefonici sono frequenti) in un contesto organizzativo-gestionale di tipo quasi “militare”.

Secondo il Prof. Assal il cambiamento necessario per seguire i malati cronici è cruciale e comporta una nuova attenzione, da parte degli operatori sanitari, per la persona, le sue idee, la famiglia e l'ambiente sociale. Ognuno di questi livelli sistemici, oltre a quello biologico vero e proprio, può influenzare il decorso della malattia cronica e deve essere preso in attenta considerazione. Occorre un salto di qualità culturale per passare dal mondo biologico (i processi metabolici implicati nella malattia diabetica) a quello psicosociale (il malato nella sua interezza “ecologica”). Questo obiettivo comporta un riallineamento culturale tra i modelli esplicativi della malattia della gente (la cosiddetta ilness degli antropologi medici) rispetto agli schemi concettuali prevalenti a livello di formazione, "incorporati" nelle pratiche assistenziali e nelle organizzazioni sanitarie (il desease, ovvero la concezione biomedica della malattia).

In tutti i paesi e nelle diverse realtà culturali i malati cronici hanno in comune il senso di solitudine per la loro malattia.  I bisogni dei pazienti affetti da una patologia cronica sono ormai noti:

ü  ricevere cure di qualità

ü  avere la possibilità di manifestare attese e timori

ü  confidare che i curanti tengano conto delle opinioni e delle credenze della gente

ü  essere aiutati nel processo di adattamento alla malattia

ü  acquisire un saper fare per gestire la malattia in modo da

ü  conservare l’autonomia potendo nel contempo collaborare con i curanti.

Di conseguenza la relazione tra medico e assistito deve evolvere verso nuove forme che contemplino

ü  la condivisione del sapere e del potere in un modello di rapporto in cui l'operatore accetti di essere "guidato" dal paziente

ü  il superamento del riferimento teorico-pratico alle cure intensive che evoca un medico attivo e un paziente passivo recettore delle prescrizioni

ü  un accordo-compromesso tra schemi concettuali biomedici e credenze-logiche dell'assistito

ü  una nuova sensibilità per i problemi psicosociale e per il mondo della vita dei malati.

Strategie e tecniche di apprendimento, messe in atto nel corso del processo di educazione terapeutica, sono ispirate a queste principi programmatici. Ad esempio è richiesto al medico di adattarsi ai desideri del diabetico, anche se non si può rinunciare all’obiettivo pedagogico per eccellenza, ovvero l’evoluzione delle idee preconcette sulla malattia e il tentativo di integrare le nuove conoscenze con le abitudini di vita.

Assal sottolinea il fatto che le abilità pratiche acquisite dai pazienti sono il prodotto di turbamenti personali che richiedono l’elaborazione di nuovi significati della propria esperienza di malattia. A livello personale ogni malato è uno scienziato che sperimenta la validità dei consigli e delle prescrizioni del medico, ad esempio sospendendo il farmaco per verificarne l'efficacia. Così in certi casi la non-compliance è un processo quasi scientifico di validazione delle cure. La reazione del medico a questi esperimenti deve prendere in considerazione un franco confronto tra credenze del paziente e sapere medico ufficiale.

Per facilitare l'apprendimento è necessaria empatia, un'atmosfera positiva e, talvolta, anche un pizzico di spirito umoristico che non guasta. E’ dimostrato che l'educazione terapeutica riduce le complicanze acute e croniche, le ospedalizzazioni, i costi diretti e indiretti e migliora la qualità di vita della gente. Per raggiungere questi obiettivi si richiede una formazione terapeutica sistematica che superi la frammentarietà di una gestione orientata ad affrontare solo gli aspetti organici ed episodici della malattia.

Purtroppo però nell’attuale assetto dei servizi sanitari non sempre i medici che interagiscono con il diabetico sono in grado di comunicare efficacemente tra loro. E’ quindi necessario che anche l’organizzazione dell’assistenza evolva verso modelli che mettano al centro processi di integrazione e di continuità assistenziale tra i vari attori che si alternano alla cura dei malati cronici in una dimensione sistemica a rete.

L’approccio biomedico tradizionale trascura una dimensione molto importante dell’esperienza di malattia: le idee, le credenze, le attese e i pregiudizi del malato che deve essere aiutato ad esprimere le sue preoccupazioni nascoste. E’ quindi prioritaria una formazione continua che abitui gli operatori sanitari a considerare non solo l’equilibrio metabolico ma anche quello psicosociale e a prestare attenzione alle rappresentazioni mentali del malato, vale a dire i modelli esplicativi ed interpretativi della sua condizione di malato.

Proposta di revisione della presa in Carico della Cronicità in Lombardia

Dopo la divulgazione dei dati sulla Presa in Carico (PiC) al mese di maggio, a fronte dell'insuccresso della riforma (adesioni inferiori al 5%), si è riaperto il dibattito sulla possibile revisione della modalità di PiC del paziente cronico in Lombardia.

Il punto di riferimento per ovviare alle evidenti criticità della versione meneghina della PiC restano i principi generali e le indicazioni pratiche del Piano Nazionale per la Cronicità (PNC), a cui tutte le regioni devono fare riferimento, a partire dal ruolo di Hub proattivo delle cure primarie e della centralità del Distretto.

Quatto sono i cardini per delineare un modello organizzativo più avanzato, efficace ed appropriato di PiC in sintonia con il PNC:

⦁     adottare una logica qualitativa e funzionale nella valutazione dei bisogni e dell’offerta socio-sanitaria, invece che puramente quantitativa (come la sommatoria delle patologie prevista nella stratificazione dei pazienti della PiC)
⦁     graduare gli interventi medici e l’organizzazione in funzione dell’intensità clinica e socio-assistenziale (il paziente monopatologico può avere un profilo di intensità superiore a quello multipatologico stabile e ben compensato)
⦁     ancorare il modello alle pratiche cliniche, organizzative, informatiche e alla cultura del contesto ecologico-sociale delle cure primarie, intese come punto centrale (hub) dei processi assistenziali (sul modello del Governo Clinico dell’ASL/ATS di Brescia)
⦁     tenere distinta la dimensione clinica affidata al MMG in un’ottica di prossimità - salvo casi di formale passaggio in cura alle strutture specialistiche - da quella organizzativa, delegata ad un Gestore specie per gli assistiti con elevata intensità clinico-assistenziale.

In un'ottica organizzativa eco-sistemica questi principi si traducono in alcune scelte strategiche:

⦁ eliminare la figura del Clinical Manager ospedaliero, inidoneo alla PiC, per la sua visione settoriale, salvo pazienti del I livello con situazioni cliniche complesse, come polipatologici, fragili, con frequenti ospedalizzazioni etc... Il MMG è il naturale Clinical Manager responsabile in toto della PiC e del processo clinico-assistenziale specie se affiancato da un Case Manager per i casi complessi;
⦁ limitare il PAI ai pazienti multipatologici complessi e fragili, specie in assistenza domiciliare, eliminandolo per i cronici a bassa intensità clinico-assistenziale, per i quali basta applicare il relativo PDTA;
⦁ arruolare gradualmente i cronici nell'arco di 2-3 anni, a partire da quelli più "complessi" e ad elevato rischio cardiovascolare, e prevedere il tacito rinnovo annuale della PiC salvo revisione in occasione di complicanze, comorbilità, aggravamenti funzionali etc..;
⦁ attribuire ai Gestori esclusivamente funzioni organizzative di erogazione di prestazioni previste dai PDTA e dal PAI per i pazienti polipatologici;
⦁ semplificare e ridurre le procedure informatiche (tutte le prescrizioni sono già intercettate dal SISS), prevedendo l'estrazione periodica degli indicatori di processpo/esito dalle cartelle informatizzate dei MMG, per i mono-bi-patologici a basso rischio senza danno d'organo o complicazioni (ipertesi e/o diabetici/dislipidemici);
⦁ investire nelle forme associative territoriali (AFT e Unità Complesse), prevedere la diffusione dei Case manager e degli incentivi per il personale amministrativo/infermieristico per favorire la proattività delle cure primarie;
⦁ potenziare i CUP, completare la dematerializzzaione delle prescrizioni eliminando il pro-memoria cartaco e applicare concretamente le classi di priorità delle prescrizioni diagnostiche e specialistiche ambulatoriali, attualmente in gran parte disattesi.

Lettera pubblicata in data odierna sul quotidiano BresciaOggi: https://app.box.com/s/gb535oscqj7o06ntyz7gwl09191qy2hm

Brescia giugno 2018

Hanno sottoscritto il presente documento:
⦁ Dott.ssa Marialuisa Badessi, MMG a Nuvolera
⦁ Dott. Giuseppe Belleri, MMG a Flero
⦁ Dot. Giuseppe Beltrami, MMG a Brione
⦁ Dott. Francesco Bondioli, MMG a Brescia
⦁ Dott.ssa Iside Maria Bono, MMG a Brandico
⦁ Dott. Gigi Bonvini, MMG a Borgosatollo
⦁ Dott.ssa Annamaria Bottanelli, MMG a Collebeato
⦁ Dott. Roberto Cocconcelli, MMG a Gussago
⦁ Dott.ssa Barbara Felisetti, MMG a Capriano del Colle
⦁ Dott.ssa Adriana Loglio, MMG in pensione
⦁ Dott. G.Franco Michelini, MMG in pensione
⦁ Dott. Luigi Pialorsi, MMG a Rezzato
⦁ Dott. Gianni Piazza, MMG a Botticino
⦁ Dott. Dario Pontoglio, MMG a Palazzolo sull'Oglio
⦁ Dott.ssa Mara Rozzi, MMG a Brescia
⦁ Dott.ssa Francesca Samoni, MMG a Brescia
⦁ Dott. G.Paolo Smillovich, MMG a Botticino
⦁ Dott. Alessandro Zadra, MMG a Brione

Analisi statistica delle adesioni alla PiC dei cronici in Lombardia al 5 giugno

Il processo di adesione alla Presa in Carico si svolge in 2-3 tempi. Una volta ricevuta la lettera con la proposta di PiC, contenente l'elenco dei Gestori accreditati dall'ATS, il cronico può metterla da parte oppure

1. telefonare al Cal Center per manifestare il proprio interesse alla Presa in Carico a cui segue la fissazione di un appuntamento presso il Gestore

2. durante il primo colloquio in caso positivo sottoscrive il "Patto di Cura" ed accetta il PAI che tuttavia, in mancanza di tempo, viene rimandato

3. al II colloquio, che sancisce il formale avvio della PiC da parte del Gestore, a meno che l'assistito decida di non accettare il Patto di Cura ritirandosi dalla PiC.

Ecco i dati sulla Presa in carico dei Cronici in Lombardia al 5 giugno, comunicati nella conferenza stampa dall'assessore Gallera:
http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=62537

Su 3.057.519 lettere inviate ai cronici lombardi in tre tranches (1.250.000 per il primo gruppo, 600.000 il secondo e 1.250.000 il terzo, si veda il PS) tra il 30 gennaio e il 15 maggio:

⦁ 257.998 pazienti hanno espresso una manifestazione di interesse, ovvero hanno telefonato al call center regionale per prendere un appuntamento con il Gestore (Coop di MMG o struttura sanitaria)

⦁ di questi 217.865 si sono rivolti ad un MMG (l'84,4%) mentre hanno contattato una struttura pubblica o privata 40.133 cittadini (15,6%)

⦁ complessivamente sono stati arruolati con Patto e PAI 140.724 cronici su oltre 3 milioni; di questi il 99%, ovvero 139.347 assistiti (il 64% di coloro che si erano rivolti al proprio MMG) hanno sottoscrizione il Patto di Cura e il PAI con il medico curante e solo l'1%, cioè 1.377, presso un Gestore pubblico o privato (il 3,4% degli oltre 40000 che hanno contattato il Call Center).

In sintesi: sugli oltre 3 milioni di cronici che hanno ricevuto l'invito il 4,6% è stato arruolato con Patto e PAI a tutto il 5 giugno 2018 - la metà dei quali aveva a suo tempo già aderito ai CReG - vale a dire 64% di chi ha espresso una manifestazioni di interesse.

La differenza tra le manifestazioni di interesse e l'adesione formale alla PiC è dovuta al fatto che possono intercorrere diverse settimane tra la telefonata di "interesse" e l'arruolamento, che avviene con la sottoscrizione del Patto di Cura e l'accettazione del PAI, atti che non sempre vengono portati a termine al primo appuntamento (il PAI può essere compilato in un secondo tempo dopo la sottoscrizione del Patto).

La differenza del 35% circa può essere dovuta sia allo sfasamento temporale tra la telefonata e l'adesione, specie per la terza tranche dei cronici che hanno ricevuto la lettera dalla fine di aprile e hanno contattato successivamente una struttura organizzata, oppure ad un abbandono della PiC dopo il primo appuntamento a seguito del colloquio di presentazione del percorso di cura.

Per quanto riguarda la distribuzione territoriale il maggior numero di adesioni si è avuto nelle ATS in cui erano stati attivati i CReG (dal 10% circa fino ad un massimo del 15% di adesioni) mentre nell'ATS di Brescia la percentuale è tra le più basse (4%, nonostante il 50% di medici partecipanti) assieme a Pavia (1.2%). Rispetto ai MMG aderenti alla PiC, in qualità di gestori o cogestori, i dati dimostrano un arruolamento medio di una cinquantina di assistiti cronici a testa, con punte massime nelle ATS sempre dove sono stati sperimentati i CReG.

Considerando che il termine della fase di arruolamento è fissato per la fine di giugno - vale a dire per altri 25 giorni dalla rilevazione dei dati odierni e con un ritmo di 1000 PAI al giorno - è ipotizzabile che si arrivi ad un'adesione del 7-9% degli oltre 3 milioni di cronici lombardi coinvolti. Un risultato che non si può certo definire brillante.

P.S. Le lettere con la proposta di PiC sono state inviate con questo cronoprogramma:

• dal mese di gennaio a 1.250.000 assistiti che erano già stati arruolati nei CReG o che erano seguiti da un MMG gestore o cogestore;
• dal mese di marzo a 600.000 "frequent user", ovvero a cronici che frequentano abitualmente una struttura ospedaliera;
• dal mese di aprile a 1.250.000 pazienti i cui medici non avevano aderito alla PiC.

La Regione Veneto ha approvato il Piano per la Presa in Carico della cronicità

A poche settimane dalla delibera dalla regione Piemonte anche il Veneto si dota di un Piano regionale per la Presa in Carico della Cronicità e della Multimorbilità (PiCCM) per intensità di cura e di assistenza: https://app.box.com/s/031txnzhqpcwwaqcpau57fxswrl6bg7o

La PiCCM è inserita all'interno del Piano Sanitario Regionale 2019-2021 ( http://www.quotidianosanita.it/veneto/articolo.php?articolo_id=62369 ) in coerenza con il Piano Nazionale per la Cronicità. Ecco i punti organizzativi qualificanti.

La dimensione distrettuale

Il Distretto Socio sanitario è l'articolazione dell'USSL incaricata di integrare i diversi servizi per assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni dei cronici, diventando il "gestore" di alcune categorie di bisogno complesso. Gli obiettivi strategici della gestione distrettuale della PiCCM sono: analisi, misura e stratificazione dei bisogni della popolazione (case mix), definizione e attuazione dei percorsi assistenziali integrati per le principali patologie croniche e per l'assistenza alla fragilità, assistenza integrata h 24 e 7gg7 tra tutti i soggetti preposti alla PiCCM nei diversi nodi della rete dei servizi.

La stratificazione della popolazione dei cronici

I cronici vengono stratificati in quattro categorie epidemiologiche sulla base della co-prevelenza:

• assistiti con una singola patologia o condizione non complicata: 19,9%
• patologie multiple non complesse: 19%
• cronicità complessa: 3,3%
• cronicità avanzata: 1%

Le prime due categorie, definite conicità "semplice", saranno seguite dai Team Multiprofessionali di Asssistenza Primaria, mentre la cronicità complessa e avanzata viene assegnata ai Team Multiprofessionali dedicati alla complessità.

La gestione della conicità semplice

Le medicine di Gruppo Integrate e i neonati Team Multiprofessionali di Assistenza Primaria saranno il punto di contatto per la gestione della PiCCM e il riferimento della comunità per:

• prevenzione della malattia e trattamento della sua cronicizzazione;
• riconoscimento dei malati cronici; 
• inserimento nei percorsi di presa in carico integrata;
• sviluppo della gestione dell’assistenza in team.

Per fare questo sono richiesti: 

• la valorizzazione del rapporto di fiducia tra medico e paziente; 
• un elevato livello di integrazione dell’assistenza primaria nel sistema;
• lo sviluppo del lavoro per percorsi assistenziali con applicazione dei PDTA; 
• una forte crescita e valorizzazione del ruolo degli infermieri nell‘assistenza primaria;
• la dimostrazione del contributo al raggiungimento degli standard di sostenibilità del Sistema.

La gestione della cronicità semplice sarà garantita da tre tipologie di Team Multiprofessionali di Assistenza Primaria:

1. aggregazioni di medici convenzionati, organizzate e dimensionate rispetto alle specifiche caratteristiche del contesto; 
2. team che coinvolgono medici dipendenti dei SSN nell’assistenza medico-generica, in conformità a quanto stabilito dalla legge n.833/1978;
3. team di assistenza primaria gestiti da un soggetto privato accreditato in rapporto ad uno specifico bacino territoriale.

Al fine di tutelare la libera scelta, il cittadino potrà aderire ad una sola tipologia di team, che si configurano come alternativi e non potranno essere fruiti contemporaneamente dallo stesso assistito.

Sulla base di questi principi generali anche i pediatri potranno costituire Team analoghi. Spetterà al direttore del Distretto organizzare le risorse affinché vengano attuati i PDTA, definendo:

• gli obiettivi da raggiungere; 
• le risorse disponibili ed i criteri del loro utilizzo;
• le modalità di monitoraggio e verifica dei risultati;
• il budget delle prestazioni specialistiche necessarie.

Per la Presa in Carico e la gestione della cronicità semplice non è previsto il PAI, come invece accade in Lombardia. Strutture, dotazioni, personale e servizi per i Team di assistenza primaria potranno essere messi a disposizione dalle USSL, oppure da soggetti fornitori esterni di servizi infermieristici o amministrativi (con apposita gara d'appalto) o ancora attraverso una procedura di accreditamento di erogatori con il SSSR. Infine potranno essere avviate procedure di accreditamento per l'erogazione di servizi sanitari dell'assistenza primaria nel suo complesso.

Gestione della cronicità "complessa ed avanzata": i Team multiprofessionali "dedicati"

Sarà affidata a Team composti da specialisti con prevalente competenza geriatrica/internistica, dipendenti del SSN, e infermieri, assistenti sociali e altri professionsiti con legami funzionali anche con le strutture ospedaliere. La rete curerà l'attuazione dei PAI o Piani Integrati di Cura, condivisi dal team con il paziente, con l'obiettivo di mantenere la persona nel proprio ambiente di vita e nel proprio domiclio. Sono previste tre tipologie di servizi:  ambulatori territoriali dedicati,  assistenza domicliare (ADIMED/ADI e cure palliative) e strutture per le cure intermedie (Hospice, Ospedale di Comunità e Unità Riabilitativa Territoriale).

Strumenti di supporto

La PiCCM prevede: un sistema informativo integrato, sistemi di valutazione della gestione integrata, una formazione specifica degli operatori per favorire l'approccio multidimensionale e il governo delle reti territoriali integrate con l'ospedale, un sistema di analisi dei costi e di tariffazione per gli obiettivi di budget.

COMMENTO

Il Veneto, a differenza della Liguria e del Piemonte, applica alla PiC della Cronicità il modello di "quasi mercato" interno della Lombardia, che mette in concorrenza la MG con altri erogatori pubblici e privati, con alcune differenze. Per la croncità semplice non è previsto nè il Patto di Cura nè il PAI, riservato alla cronicità complessa e avanzata, gestita in toto da Team multidiprofessionali specialistici, in cui non figura il MMG.

La cronicità semplice avrà come riferimento clinico e gestionale i Percorsi Diagnostici e Terapeutici, senza l'appesantimento burocratico del PAI e del Patto di cura come in Lombardia. Vi è un'altra importante differenza tra la PiCCM veneta e la PiC lombarda: la scelta del cronico lombardo è tra Gestore territoriale (la Coop di MMG) e Gestori organizzati (ospedale pubblico o struttura private) mentre in Veneto potrà optare solo tra Team collocati sul territorio a livello Distrettuale.

Viene riaffermato il ruolo del Distretto come perno organizzativo di tutte le forme di gestione della cronicità, a differenza della scelta lombarda che attribuisce ai Gestori Ospedalieri pubblici e privati compiti assistenziali anche per la cronicità semplice. I Team multiprofessionali di assistenza primaria sono assimilabili alle Unità Complesse dell'ACN nazionale (in Veneto Medicine di gruppo Integrate) mentre per i medici single le AFT potrebbero evolvere in Team.

Per i pazienti si profila una doppia opzione: il malato cronico dopo aver scelto il MMG di fiducia dovrà anche optare per  una delle tre tipologie di Team Multiprofessionale di Assistenza Primaria disponibili sul "quasi mercato" regionale (quello composto da medici dipendenti del SSR e il Team dei privati accreditati). Per la MG nel suo complesso si apre quindi una fase di incertezza per la sfida che le viene lanciata dalla concorrenza da parte degli altri Team di assistenza primaria presenti sul territorio. La sfida assume carattere ancor più diretto nell'ipotesi che possano essere accreditati sul territorio altri enti erogatori di "servizi sanitari dell'assistenza primaria nel suo complesso".

Te lo do io il PAI....

L’introduzione del Piano Assistenziale Individuale (PAI) per la presa in carico (PiC) dei pazienti cronici in Lombardia ha fatto emergere diversi atteggiamenti tra gli attori della gestione della cronicità. Tre sono le categorie di pazienti candidati alla PiC:

1.       Assistiti portatori di uno o più fattori di rischio ad elevata prevalenza (ipertensione arteriosa e/o diabete di tipo II e/o dislipidemia) ma senza danno d’organo o complicanza: per questa categoria il PAI in realtà appare superfluo in quanto coincide di fatto con le indicazioni del relativo PDTA, applicato in modo flessibile e personalizzato. Si tratta della parte più consistente dei cronici, costituita da un 25% circa di ipertesi e un 10% di diabetici e/o dislipidemici (la stragrande maggioranza dei diabetici è anche iperteso o dislipidemico)

2.       Pazienti dello stesso gruppo portatori di uno o più danni d’organo o affetti da monopatologia evoluta ad elevata intensità clinico-assistenziale (Diabete tipo I o II in fase di complicanze, esiti di ictus, coronaropatia, vasculopatia cerebrale o periferica, IRC, Scompenso cardiaco, FA, demenza, BPCO grave etc..): il PAI è elettivamente indicato in caso di polipatologie concomitanti e dovrebbe essere redatto e condiviso dal MMG con lo specialista di riferimento o Clinical Manager (CM)

3.       Assistiti multipatologici, disabili, invalidi civili con accompagnamento, fragili, non autosufficienti etc.. che richiedono valutazione funzionale e multidimensionale, con PAI clinico e socio-assistenziale, redatto dal team multi-professionale distrettuale, coordinato da un casa/care manager, specie nei pazienti in ADP/ADI. 

L’impegno del Clinical Manager della struttura (CM) o del MMG nella redazione del PAI si deve quindi concentrare sulle categorie 2 e 3, al fine di un’appropriato utilizzo delle risorse umane ed organizzative disponibili. E’ quanto indica in modo esplicito anche il Piano Nazionale per la Cronicità (PNC) quando traccia il profilo e gli obiettivi del PAI: l’approccio integrato alla cronicità è “ancorato al riconoscimento degli elementi di complessità che connotano sia l’individuo, con il suo fenotipo e i suoi specifici bisogni, sia il contesto nel quale questo si colloca e interagisce con persone, servizi e strutture sanitarie e sociosanitarie”, mentre nei pazienti con condizioni cliniche multiple “si renderebbe necessario seguire le indicazioni di due o più linee guida (una per ogni singola malattia) con la conseguenza di far fronte ad eventuali incompatibilità o eventuali scelte da compiere tra i vari percorsi diagnostico-terapeutici presentati singolarmente ma non nella loro complessità interazionale”.

E’ quindi necessaria la “programmazione di un percorso di cura individuale” vale a dire “l’esecuzione effettiva nel tempo di prestazioni sanitarie per i pazienti con malattia cronica” previa conoscenza e identificazione di “percorsi alternativi fattibili adeguati alla gestione di pazienti cronici con multimorbidità”. In soldoni il PAI dovrebbe operare una sintesi pratica dei PDTA o delle Linee Guida di riferimento per armonizzare il percorso gestionale delle varie patologie di cui è portatore il singolo paziente cronico "complesso".

Proprio sulla redazione e gestione del PAI nella polipatologia si sono verificate differenti valutazioni e talvolta divaricazioni pratiche tra MG e CM ospedaliero. Ad esempio nel documento critico verso la PiC, stilato dai Primari Ospedalieri lombardi dell’ANPO, si legge che il CM “è un professionista con competenze tuttologiche, non definito”, incaricato di redigere “un fantasmagorico PAI sintetizzando Linee Guida, PDTA e Consensus di più specialità, di scrivere terapie ed esami per un periodo definito anche di un anno” con una “coercizione metodologica che comporta gravi difficoltà….e risvolti medico-legali non indifferenti”. 

Non meno problematico è il documento elaborato dall’Ordine Milanese, che sottolinea specifica-tamente i rischi medico-legali del PAI per lo specialista ospedaliero, in quanto “comporterà maggiori difficoltà rispetto all'abituale attività svolta in passato nel dover estendere il proprio operato, in particolare per i casi di pluri-patologie, a branche specialistiche plurime e diverse rispetto a quella del proprio titolo”. Si profila quindi come soluzione a questi problemi il ricorso ad una girandola di consulenze specialistiche propedeutiche alla compilazione del PAI, anche per prevenire il rischio di malapratica.

Il PNC, dal canto suo, indica il profilo del professionista più adatto alla redazione del PAI nei pazienti polipatologici complessi, ovvero quello che si sintonizza con “il concetto di medical generalism, in cui la conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni, la visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto - integrate con le conoscenze basate sulle evidenze - determinano scelte più appropriate e fattibili per il singolo paziente (evidence based practice)”.

L’ “imbarazzo” dello specialista ospedaliero di fronte al compito di redigere “un fantasmagorico PAI” è comprensibile poiché il malato cronico multiproblematico mette in crisi la visione settoriale e monodimensionale del processo clinico-assistenziale. E’ comprensibile che il CM, di fronte per la prima volta ad un cronico complesso, provi disagio per l'incertezza di doversi confrontare con una multiproblematicità non abituale, nella misura in cui risulta “privo di quella conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni” e della “visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto”. Il malato cronico separato dal suo contesto di vita, irrelato rispetto alle sue vicende anamnestiche e al flusso di eventi che hanno condotto alla situazione attuale, appare un oggetto misterioso, di difficile inquadramento e pianificazione clinica per il futuro.

La polipatologia cronica per la sua natura viola i confini disciplinari, codificati dall’organizzazione ospedaliera e dalle suddivisioni accademiche, come ha efficacemente sottolineato Mauro Ceruti nel suo ultimo libro, dedicato al “tempo della complessità (R.Cortina Editore, pag. 94-95)”.

“Scienziati, filosofi, intellettuali compiono allora una ritirata [dalla quale] nasce quella figura dello specialista che prevale ancor oggi nei laboratori e nelle accademie. La sconfinata estensione del sapere e del cosmo viene limitata, intersecata, imbrigliata da netti confini disciplinari. In una parola: viene territorializzata [....] attraverso la collaborazione fra tanti individui e tanti gruppi, ognuno dei quali si incarica di esplorare un tassello sempre più ristretto dell’immenso mosaico dell’universo. [….]. La giustapposizione delle singole conoscenze parcellari, locali, è considerata la strategia adeguata per ottenere un panorama adeguato e dettagliato dell’“oggetto” globale e [.…] ha modellato l’idea stessa di università, erigendo confini tra discipline e tra dipartimenti. E in ciascun dipartimento, in ciascuna disciplina lo specialista opera da padrone a casa propria, convinto che le poche interazioni necessarie fra i vari territori del sapere siano facilmente garantite da alcune regole e da alcune occasioni ritualizzate. Questa fase della modernità ha anche modellato l’idea delle professioni extra-accademiche. L’esperto è dotato di una conoscenza analitica di porzioni ristrette della conoscenza: esercita scelte a breve termine, e rifugge dagli scenari a lungo termine. Più in generale, questa fase della modernità ha fatto sorgere l’idea stessa dell’inevitabilità della separazione funzionale, che ha prodotto il modello dell’organizzazione industriale fordista”.

Può il MMG, non specialista per eccellenza ma con una naturale vocazione alla visione multidimensionale, rivendicare per sè il ruolo di “medical generalism”, ovvero di “professionista con competenze tuttologiche”? Per i “veri” specialisti, a disagio con la compilazione del PAI, potrà apparire una sorta di improprio sconfinamento nella sfera delle competenze altrui. Tuttavia il numero di arruolamenti alla PiC, a 2/3 del percorso semestrale di adesione (si veda il post precedente), sembra accreditare il MMG come professionista di riferimento per operare quella sintesi clinica indispensabile alla gestione appropriata  e integrata della cronicità.

P.S. Da anni nei più diversi contesti, dalla medicina di precisione a quella narrativa, dalla farmacogenomica all'antropologia medica, si enfatizza la necessità di una personalizzazione delle cure, sovente in modo retorico. Oggi al contrario clinici e medici legali trovano una convergenza nella critica al PAI per la polipatologia cronica, che con tutta evidenza costituisce uno strumento per adattare le indicazioni generali ed impersonali delle linee guida alla singola persona in carne, ossa, emozioni, relazioni e storia.

Primi dati sull'arruolamento dei pazienti cronici lombardi nella Presa in Carico

Per poter valutare in modo oggettivo e ponderato i primi dati sul coinvolgimento dei pazienti cronici nella Presa in Carico (da ora PiC) è necessario partire dai dati relativi alla popolazione di cittadini lombardi coinvolti nel processo, dei MMG aderenti alla PiC, delle strutture sanitarie coinvolte e soprattutto delle lettere inviate ai pazienti potenzialmente “arruolabili” a partire dal gennaio 2018.

•        N. di MMG che partecipano alla PiC come Gestori o Co-gestori: 2575 su circa 6300 MMG in attività, pari a 36,4% Gestori e 4,5% Co-gestori
•        N. di Cooperative di MMG accreditate come Gestori: 41
•        N. di organizzazioni (ASST, ospedali, cliniche etc..) accreditate come Gestori: 253

Stratificazione della popolazione lombarda affetta da una o più patologie croniche, composta da 3.350.000 cittadini lombardi:

•         Livello 1. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150000 assistiti). 
•         Livello 2. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato (1.300.000 cittadini). 
•         Livello 3. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000). 

Patologie croniche individuate nella prima fase della PiC (2018) secondo la delibera del gennaio 2017:

Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa, vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica.

La delibera attuativa della PiC, n. 7655 del 28 dicembre 2017, ha previsto: 

•         Durata del periodo di arruolamento alla PiC: primi 6 mesi del 2018
•         Inizio della fase di arruolamento con l’invio delle lettere di proposta di adesione alla PiC: 15 gennaio 2018
•     Tappe dell'arruolamento: manifestazione di interesse telefonico, appuntamento per la sottoscrizione del Patto di Cura, secondo appuntamento per la compilazione del PAI e la sottoscrizione dei consensi (1 ora circa).

 Cronoprogramma dell’invio delle lettere di proposta per la PiC: 

•         Pazienti già arruolati con il modello CReG, appartenenti a tutti i tre livelli della PiC (180000 circa, concentrati nella ATS di Milano, Bergamo, Como, Lecco e Varese).
•         Pazienti appartenenti al livello 3 in cura presso MMG idonei come Gestori/Cogestori.
•          Pazienti appartenenti ai livelli 1 e 2, in cura presso MMG Gestori/Cogestori qualificati idonei alla PiC
•      Pazienti appartenenti ai livelli 1, 2 e 3 classificati come “super frequent sers” e “elevato frequent users” delle strutture sanitarie accreditate
•          Pazienti per i quali non è possibile individuare una o più strutture di riferimento, con MMG non aderente. 

Sulla base di questi dati e delle prevalenze delle principali patologie croniche è possibile un primo bilancio dell’arruolamento alla PiC a tre mesi dall’inizio dell’operazione, ovvero a metà aprile 2018. Secondo il segretario della società italiana dell’ipertensione arteriosa i pazienti affetti da ipertensione arteriosa e/o diabete mellito sono il 90% circa dell’intera coorte di cronici (80% ipertesi e 30% diabetici). Se a queste due categorie nosologiche si aggiungono le altre 9 patologie previste nella prima fase di arruolamento della PiC (DGR N. 6164 del gennaio 2017 ) non è irrealistico quantificare nel 90% dei cronici lombardi la percentuale di coloro che sono stati coinvolti nella fase di arruolamento iniziata il 15 gennaio, vale a dire 3 milioni circa di cittadini su 3.350.000 cronici.

Non è dato sapere con precisione quante siano le lettere inviate a livello regionale; è pero possibile, a partire dai dati resi noti dll’ATS di Brescia (1.177.000 abitanti) una prima sommaria stima. Al mese di marzo infatti sono state recapitatele le lettere alle prime categorie di cronici bresciani (ovvero a 224000 cronici sul totale di 350000 interessati) mentre da aprile è iniziato l’invio ai restanti 126000 assistiti dell'ultimo gruppo previsto dalla delibera di fine 2017. In sostanza a livello regionale dovrebbero aver ricevuto le lettere i 2/3 circa dei 3.000.000 di cronici lombardi, vale a dire 2 milioni circa di assistiti.

Dati ufficiali sui pazienti arruolati nei prime tre mesi non sono disponibili. Le uniche cifre rese pubbliche sono quelle presentate dalla segretaria regionale della FIMMG lombarda, dott.ssa Levato (si veda il PS), in un convegno tenutosi a Milano lo scorso 10 maggio ( https://goo.gl/AfFfMG, https://goo.gl/WgSsyt ).

Si tratta di informazioni frammentarie e soprattutto incomplete. Ecco comunque le cifre “ufficiose” in sintesi schematica:

•         pazienti che si sono rivolti al proprio MMG dopo aver ricevuto la lettera con la proposta di PiC: 20%
•         pazienti arruolati complessivamente da tutti i Gestori nei primi 4 mesi dell’anno: 103.000
•         pazienti arruolati dai MMG nello stesso periodo: 99.900

Partendo da questi dati, rapportati al numero di cronici che verosimilmente hanno già ricevuto la lettera (2.000.000), è possibile dedurre le seguenti cifre, relative ed assolute:

•         Percentuale di arruolamenti al mese di aprile: 5,15%, di cui il 4,99% da parte dei MMG, ovvero il 97% degli arruolati nei primi 4 mesi del 2018
•         N. medio di assistiti arruolati dalle 41 Coop di MMG: 2437
•         N. medio di assisti arruolati dai MMG Gestori o Co-gestori: 39
•         N. medio di assistiti arruolati dai Clinical Manager delle strutture organizzative: 12

COMMENTO

La schiacciante prevalenza degli arruolamenti da parte della MG (il 97% dei cronici ha scelto come gestore il proprio MMG mentre solo 1 su 30 ha optato per una struttura organizzativa come Gestore) si spiega con l'invio prioritario delle lettere a 2 categorie di destinatari: quelli già arruolati a suo tempo nel progetto CReG (180000 cronici, concentrati nelle ATS dell'ovest lombardo) e quelli seguiti da MMG/Gestori soci di una Coop o come Co-gestori.

E' verosimile che una quota consistente degli arruolati siano proprio i cronici ex-CReG, che hanno goduto di una sorta di corsia preferenziale rispetto agli altri assistiti, grazie ad un passaggio al nuovo modello senza soluzione di continuità rispetto al rinnovo del PAI del CReG, in scadenza a fine 2017. Con l'arrivo delle lettere all'ultimo scaglione di assistiti, vale a dire a pazienti il cui medico non partecipa alla PiC, dovrebbe aumentare anche la quota di cronici che sceglieranno come Gestore una struttura sanitaria pubblica o privata accreditata. 

Infine, tenendo conto che restano ancora meno di 2 mesi allo scadere del semestre di arruolamento      (dopo di che con la stagione estiva il processo si arresterà) e che nei prossimi 45 giorni arriveranno a destinazione un altro milione di lettere, è possibile ipotizzare che l’arruolamento finale nel primo semestre del 2018 sarà compreso tra l’8 e il 12% dei potenziali 3 milioni di cittadini lombardi interessati alla PiC.

P.S.Gabriella Levato segretario Fimmg: «In Lombardia ci sono 3,3 milioni di pazienti con una o più cronicità, noi abbiamo sempre sostenuto la centralità del ruolo dei mmg, e difatti su 103 mila arruolamenti nei piani cronicità quasi 100 mila riguardano medici di famiglia; il "clinical manager" di estrazione ospedaliera che prende in carico i pazienti è residuale e ne abbiamo chiesto l'abolizione. Non si deve pensare più a strutture specialistiche che vanno sul territorio, ma come consulenti nella presa in carico fatta dal mmg».

Davide Lauri presidente della Coop CMMG a Milano «A fronte di 12240 milanesi prenotati da gennaio al 28 aprile, da quando hanno ricevuto il volantino che li informava della novità, l'80% è finito in carico al suo medico di famiglia gestore; è redatto nell'ente gestore dei mmg l'83% dei patti di cura, dal medico curante il 93% dei piani assistenziali individuali». Più in generale la sperimentazione in pochi mesi ha raggiunto la metà dei pazienti raccolti in quattro anni di sperimentazione Chronic related groups.