DM 77 e riforma della presa in carico in Lombardia

Tra le novità della Legge 22/2021 di revisione del SSR lombardo vi è la commissione per le cure primarie, costituita per“predisporre annualmente linee guida, da sottoporre all’approvazione della Giunta regionale, relative alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche”.

     Con una DGR di fine aprile 2022 la Giunta lombarda ha nominato i componenti della commissione, con il compito di formulare proposte di revisione della PiC, arenatasi per il combinato disposto dei suoi limiti e per l'impatto della pandemia. La sinergia tra cambiamenti nazionali del PNRR e regionali, con i relativi strumenti normativi e logistici, apre una finestra di opportunità per una profonda revisione della PiC in Lombardia.

In questo quadro evolutivo si inserisce il DM 77 "modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale" (si veda il PS) entrato in vigore a luglio, che concretizza le indicazioni generali della Misura 6 del PNRR per la funzionalità delle strutture finanziate. Nel documento sono presenti numerosi riferimenti alla gestione della cronicità, a partire dallo schema del PNC e all’offerta di servizi e prestazioni delle Case ed Ospedali di comunica, COT e telemedicina. 

Di seguito sono riportati i passaggi principali del DM77 rigurdanti la PiC della cronicità, di cui la commissione delle cure primarie dovrà tener conto, in particolare per il ruolo dalle Case della Comunità come sede fisica di gestione del percorso, che supera la figura del Gestore ospedaliero e la Coop di MMG.

 ·       Analisi del bisogno. In tale ottica, particolare attenzione deve essere posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche, oggi sempre più diffuse in termini di incidenza e prevalenza, e per le quali il Piano Nazionale della Cronicità ha individuato le diverse fasi principali del percorso assistenziale:

•   valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di riferimento (stratificazione del rischio);
•     valutazione delle priorità d’intervento;
•     definizione del profilo d’offerta più appropriata di servizi socioassistenziali;
•     promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
•     presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura;
•     erogazione di interventi personalizzati;
•    valutazione della qualità delle cure erogate.(pag. 16)

·       Governance. Un sistema di governance territoriale così impostato consente di individuare priorità di intervento, con particolare riferimento alla continuità delle cure a favore di individui in condizioni di cronicità/fragilità e disabilità che comportano il rischio di non autosufficienza, anche attraverso l’integrazione tra il sistema sociale e quello sanitario (pag.17).

·    Compiti dello specialista. Assume un ruolo di rilevanza strategica in relazione alla complessità diagnostica e terapeutica che caratterizza le fasi della malattia. In caso di cronicità multipla il ruolo potrà essere assunto dallo specialista che segue la cronicità prevalente per gravità/instabilità sulle altre e quindi questa figura potrà variare nel corso del processo. La figura dello specialista ha un ruolo di spicco in alcune fasi centrali del processo, dove le sue competenze fanno si che assuma un ruolo di guida nella decisione clinica. (p.18)

·       Compiti e funzioni della CdC hub.

ü  La presa in carico della cronicità e fragilità secondo il modello della sanità di iniziativa;

ü  Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione, ecc.).

ü Servizi di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC), ambulatori infermieristici per la gestione integrata della cronicità e per la risposta ai bisogni occasionali; (p. 28)

·     Funzioni dell’OdC: E’ una struttura sanitaria territoriale, rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale e/o familiare).

·       Compiti delle COT: raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei percorsi integrati di cronicità (PIC), dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno (p. 35).

·       I servizi di telemedicina.

ü  Costituiscono un’opportunità e un fattore abilitante la strutturazione di modelli di gestione integrata dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria a rilevanza sanitaria, in grado di rispondere sia alle necessità dei sistemi sanitari, con particolare riferimento alla gestione della cronicità, sia, in un’ottica di medicina personalizzata, a quelle individuali del singolo assistito, così come previsto anche dal “Patto per la Salute 2019-2021

ü  L’importanza del ruolo della sanità digitale e della telemedicina nel favorire i processi di presa in carico del paziente cronico, consentendo una migliore gestione domiciliare della persona, è riconosciuta anche nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016. (p. 53)

·      Standard tecnologici e strutturali. Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro) anche attraverso strumenti di telemedicina. (p. 61)

·       Rete delle cure palliative. Le cure palliative sono rivolte a malati di qualunque età e non sono prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale. (p. 67).

P.S. DECRETO 23 maggio 2022 , n. 77.

Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale.

Art. 1. Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale

1. Il modello per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario nazionale e gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico sono individuati, rispettivamente, negli Allegati 1, avente valore descrittivo, e 2, avente valore prescrittivo, che costituiscono parte integrante del presente decreto. L’allegato 3, costituente altresì parte integrante del presente decreto, reca, a fini definitori, il glossario degli acronimi impiegati.
2. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento ad adottare il provvedimento generale di programmazione dell’Assistenza territoriale ai sensi del presente provvedimento.
3. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono ad adeguare l’organizzazione dell’assistenza territoriale e del sistema di prevenzione sulla base degli standard di cui al presente decreto, in coerenza anche con gli investimenti previsti dalla Missione 6 Component 1 del PNRR.

Art. 2. Monitoraggio

1. Il monitoraggio semestrale degli standard previsti dal presente Regolamento è assicurato dal Ministero della salute per il tramite dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).
2. L’Agenas, procederà ad elaborare una relazione, che invierà al Ministero della salute semestralmente sullo stato di implementazione, in ogni singola regione e provincia autonoma di Trento e di Bolzano, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.
3. Ai fini del monitoraggio degli standard dell’assistenza territoriale, relativamente ai livelli essenziali di assistenza, si rinvia all’Allegato I del decreto del Ministro della salute e del Ministro dell’economia e delle finanze concernente il «Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria» del 12 marzo 2019, ai sensi dell’articolo 5 del medesimo decreto.
4. La verifica di attuazione del presente Regolamento costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del servizio sanitario nazionale ai fine per gli effetti dell’articolo 2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191, prorogato a decorrere dal 2013 dall’articolo 15, comma 24, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed è effettuata nell’ambito del Comitato permanete per la verifica dell’erogazione dei LEA di cui all’articolo 9 dell’intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sancita in data 23 marzo 2005.

Art. 3.Regioni a statuto speciale e province autonome

1. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano, che provvedono autonomamente al finanziamento del Servizio sanitario regionale esclusivamente con fondi delproprio bilancio, compatibilmente con le peculiarità demografiche e territoriali di riferimento nell’ambito della loro autonomia organizzativa.
2. Con riferimento ai progetti di investimento della Missione 6 le stesse regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono anche con le risorse del Piano nazionale di Ripresa e resilienza loro assegnate.

Art. 4. Clausola di invarianza finanziaria

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e nell’ambito della cornice finanziaria programmata per il Servizio sanitario nazionale ivi ricomprendendo le risorse del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.

Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare.

Sintesi del Piano Nazionale per la Non Autosufficienza

Il PNNA non introduce norme specifiche ma propone l' “assemblaggio” e l’integrazione di normative già deliberate negli ultimi anni nell’ambito socioassistenziale (LEPS) e sanitario (LEA) rivolte alle persone non autosufficienti e con disabilità (si veda il glossario).

1-RIFERRIMENTI NORMATIVI

Il comma 162 della legge di bilancio 234/2021 elenca i servizi socioassistenziali erogati dagli Ambiti Territoriali Sociali o ATS per promuovere la continuità e la qualità di vita a domicilio e nel contesto sociale delle persone non autosufficienti. Tali aree sono:

a) assistenza domiciliare sociale e assistenza sociale integrata con i servizi sanitari, quale servizio rivolto a persone anziane non autosufficienti o a persone anziane con ridotta autonomia o a rischio di emarginazione;

b) servizi sociali di sollievo per le persone anziane non autosufficienti e le loro famiglie, quali: il pronto intervento per le emergenze temporanee, diurne e notturne, gestito da personale qualificato; un servizio di sostituzione temporanea degli assistenti familiari in occasione di ferie, malattia e maternità; l'attivazione e l'organizzazione mirata dell'aiuto alle famiglie;

c) servizi sociali di supporto per le persone anziane non autosufficienti e le loro famiglie, quali strumenti per favorire l'incontro tra la domanda e l'offerta di lavoro degli assistenti familiari e l'assistenza alle famiglie per l'espletamento di adempimenti.

La legge 234/2021 - bilancio dello Stato per il 2022 e pluriennale per il triennio 2022-2024 - definisce i livelli essenziali delle prestazioni sociali (LEPS) interventi, servizi, attività e prestazioni integrate, che hanno un carattere di universalità su tutto il territorio nazionale, al fine di garantire ai cittadini qualità di vita, pari opportunità, non discriminazione, prevenzione, eliminazione o riduzione delle condizioni di svantaggio e di vulnerabilità.

I LEPS che rientrano nel PNNA sono:

a) l’assistenza domiciliare sociale quale servizio caratterizzato dalla prevalenza degli interventi di cura della persona e di sostegno psico-socio-educativo.

• ·   assistenza sociale integrata con i servizi sanitari, ad integrazione di interventi di natura sociosanitaria;
• ·      soluzioni abitative, anche in coerenza con gli interventi del PNRR, mediante ricorso a nuove forme di coabitazione solidale delle persone anziane e tra generazioni;
• ·       adattamenti dell’abitazione alle esigenze della persona con soluzioni domotiche e tecnologiche che favoriscono la continuità' delle relazioni personali e sociali a domicilio, compresi i servizi di telesoccorso e teleassistenza.

b) servizi sociali di sollievo:

• ·   il pronto intervento per le emergenze temporanee, diurne e notturne, gestito da personale qualificato;
• ·       un servizio di sostituzione temporanea degli assistenti familiari in occasione di ferie, malattia e maternità;

·         attivazione e organizzazione dell'aiuto alle famiglie, valorizzando la collaborazione volontaria delle risorse di prossimità e quella del Terzo settore sulla base delle esperienze di prevenzione, di solidarietà intergenerazionale e di volontariato locali;

c) servizi sociali di supporto

·    La messa a disposizione di strumenti qualificati per favorire l’incontro tra la domanda e l'offerta di lavoro degli assistenti familiari, in collaborazione con i Centri per l'impiego del territorio l’assistenza gestionale, legale e amministrativa alle famiglie per l'espletamento di adempimenti.

3-ATTORI ISTITUZIONALI (governance multilivello)

Ruolo dello Stato, delle Regioni e degli Enti locali nelle politiche per la non autosufficienza.

·         Il legislatore prevede un sistema multilivello di governance istituzionale che riordini servizi e interventi rivolti alle persone non autosufficienti – afferenti agli ambiti del sociale e del sociosanitario – in un processo unitario e coordinato di attività.

·         Ciò consentirà di mettere in relazione duratura le responsabilità istituzionali a cui fanno capo gli interventi sociali con quelle a cui fanno capo gli interventi sociosanitari, mirando a ricomporre l’articolato disegno dei diversi livelli di governo interessati: statale, regionale e locale.

L’Ambito Territoriale Sociale per l’attuazione dei LEPS

• ·      l'ATS rappresenta la sede principale della programmazione locale, concertazione e coordinamento degli interventi dei servizi sociali e delle altre prestazioni integrate, attive a livello locale.
• ·     Spetta alle regioni la determinazione degli ATS, delle modalità e degli strumenti per la gestione unitaria del sistema locale dei sevizi sociali a rete.

·         Le Regioni esercitano la funzione di programmazione, coordinamento ed indirizzo degli interventi sociali, garantendone l'adeguamento alle esigenze delle comunità locali, nonché di verifica della rispettiva attuazione a livello territoriale.

Le Aziende Sanitarie

·         Il SSN e gli ATS garantiscono, mediante le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza, alle persone in condizioni di non autosufficienza l'accesso ai servizi sociali e ai sociosanitari attraverso punti unici di accesso (PUA) che hanno la sede presso le «Case della comunità».

2-MODALITA’ GESTIONALI

Punti unici d’accesso

L’accesso ai servizi avviene attraverso punti unici di accesso (PUA), che hanno la sede operativa presso le articolazioni del servizio sanitario denominate «Case della comunità».

Valutazione multidimensionale

Viene garantita la valutazione multidimensionale della capacità bipsico-sociale dell'individuo, anche al fine di delineare il carico assistenziale per consentire la permanenza della persona in condizioni di non autosufficienza nel proprio contesto di vita in condizioni di dignità, sicurezza e comfort, riducendo il rischio di isolamento sociale e il ricorso ad ospedalizzazioni non strettamente necessari.

Equipe multiprofessionali

Presso i PUA operano equipe integrate composte da personale adeguatamente formato e numericamente sufficiente appartenente al Servizio sanitario nazionale e agli ATS.

Progetto di assistenza individuale integrata (PAI)

L’equipe integrata procede alla definizione del PAI, contenente l'indicazione degli interventi modulati secondo l’intensità del bisogno. Il PAI individua altresì le responsabilità, i compiti e le modalità di svolgimento dell’attività degli operatori sanitari, sociali e assistenziali che intervengono nella presa in carico della persona, nonché l'apporto della famiglia e degli altri soggetti che collaborano alla sua realizzazione.

LEPS e LEA devono garantire la permanenza della persona non autosufficiente al proprio domicilio, qualora questo sia appropriato in relazione ai bisogni e ai desideri della persona, assicurando i servizi in forma integrata ed unitaria.

SISTEMA SOCIALE: LEPS

• ·         Cure domiciliari: dimissioni protette
• ·         Assistenza domiciliare sociale
• ·         Assistenza sociale integrata

SISTEMA SANITARIO: LEA

• ·         Dimissioni protette
• ·         Cure domiciliari di I livello (ADP)
• ·         Cure domiciliari integrate (ADI) di I° livello
• ·         Cure domiciliari integrate (ADI) di II° livello
• ·         Cure domiciliari integrate (ADI) di III° livello

Il DM 77 sugli standard territoriali del PNRR prevede la presenza dei Servizi sociali nelle Case delle comunità e per l’assistenza domiciliare fa riferimento alla competenza degli ATS.

4-PROGRAMMI OPERATIVI

I tre programmi operativi previsti riguardano:

•       LEPS di erogazione
•       LEPS di processo

C.      Azioni di rafforzamento

I due destinatari riguardano:

• ü  Persone con Non autosufficienza
• ü  Persone con Disabilità

Sia i LEPS di erogazione che il LEPS di processo sono realizzati dagli ATS la sede nella quale programmare, coordinare, realizzare e gestire gli interventi, i servizi e le attività utili al raggiungimento dei LEPS.

A-Livelli essenziali di erogazione

La strategia di intervento 1 si riferisce ai servizi socio-assistenziali volti a promuovere la continuità e la qualità di vita a domicilio e nel contesto sociale di appartenenza, in riferimento a tre aree:

• ·         Assistenza domiciliare sociale e assistenza sociale integrata con i servizi sanitari.
• ·         Servizi sociali di sollievo.
• ·         Servizi sociali di supporto.

Con la strategia di intervento si definiscono i contenuti, le modalità e i termini per l’erogazione degli interventi, nei limiti delle risorse del Fondo nazionale per la non autosufficienza.

B-Livelli essenziali di processo

La strategia di intervento 2 si riferisce al percorso assistenziale integrato da attivare per i bisogni complessi.

•    Il Percorso assistenziale integrato è costituito dalle macrofasi: accesso, prima valutazione, valutazione multidimensionale, elaborazione del piano assistenziale personalizzato, monitoraggio degli esiti di salute.
•     La realizzazione del LEPS di processo è propedeutica alla messa in atto dei servizi dedicati alla persona, sulla quale si chiede di intervenire in fase di prima attuazione del Piano.

C-Azioni di supporto

La strategia di intervento 3 si riferisce al rafforzamento degli ambiti territoriali sociali e allo sviluppo del sistema dei servizi.

·         Rafforzamento della dotazione organica degli ATS.

·         Azioni di sviluppo del sistema dei servizi:

• ü  Definizione di strumenti e modelli di supporto agli interventi previsti dalla linea 1.3.
• ü Definizione di obiettivi di convergenza per gli strumenti già attivi di valutazione multidimensionali.
• ü  Definizione delle azioni positive verso la progressiva costruzione di Budget dedicati.

Le azioni legate alla linea 3.2. possono essere sviluppate nel corso del triennio di validità del Piano anche mediante l’istituzione di appositi gruppi tecnici di lavoro interistituzionali.

5-LIVELLI ESSENZIALI DI EROGAZIONE

A-Assistenza domiciliare sociale e assistenza sociale integrata con i servizi sanitari

Contenuti: 

• Servizi caratterizzati dalla prevalenza degli interventi di cura della persona e di sostegno psico-socioeducativo anche ad integrazione di interventi di natura sociosanitaria che possono comprendere anche azioni orientate verso:
• Soluzioni abitative basate su nuove forme di coabitazione solidale delle persone anziane, anche in coerenza con la programmazione degli interventi del PNRR.
• Rafforzamento degli interventi delle reti di prossimità intergenerazionale e tra persone anziane.
• Adattamenti dell'abitazione alle esigenze della persona con soluzioni domotiche e tecnologiche che favoriscono la continuità delle relazioni personali e sociali a domicilio, compresi i servizi di telesoccorso e teleassistenza.

Destinatari

• ü  Persone anziane non autosufficienti
• ü  Persone anziane con ridotta autonomia o a rischio di emarginazione
• ü  Persone con disabilità grave e gravissima

Modalità. L’erogazione degli interventi avviene solo ed esclusivamente in relazione alla previsione di un PAI, generato dal processo assistenziale integrato così come definito dal LEPS di processo, valorizzando ed integrando con tali interventi anche il più ampio progetto individuale di vita, se esistente o in corso di redazione.

Regolazione. Per l’area della non autosufficienza le risorse del FNA saranno progressivamente destinate al finanziamento di servizi erogati in forma diretta.

B-Servizi sociali di sollievo

Contenuti

•     Pronto intervento per le emergenze temporanee, diurne e notturne, gestito da personale qualificato.
•      Centri diurni e semiresidenziali;
•    Servizio di sostituzione temporanea degli assistenti familiari in occasione di ferie, malattia e maternità.
•   Attivazione e organizzazione mirata dell'aiuto alle famiglie valorizzando la collaborazione volontaria delle risorse informali di prossimità e quella degli enti del Terzo settore anche mediante gli strumenti di programmazione e progettazione partecipata.

Destinatari

• ü  Persone anziane non autosufficienti e loro famiglie
• ü  Persone con disabilità e loro famiglie

Modalità. L’erogazione degli interventi avviene con la supervisione del servizio che ha preso in carico la persona e nel perseguimento degli obiettivi di salute definiti dal PAI.

Regolazione. Ai servizi sociali di sollievo sono destinate le risorse come indicato al successivo capitolo 6.

C-Servizi sociali di supporto

Contenuti

• ·    Messa a disposizione di strumenti qualificati orientati a favorire l'incontro tra la domanda e l'offerta di lavoro degli assistenti familiari, in collaborazione con i Centri per l'impiego del territorio.
• ·         Assistenza gestionale, legale e amministrativa alle famiglie per l'espletamento di adempimenti.

Destinatari

• ü  Persone anziane non autosufficienti e loro famiglie
• ü   Persone con disabilità e loro famiglie

Modalità. L’erogazione degli interventi avviene con la supervisione del servizio che ha preso in carico la persona e nel perseguimento degli obiettivi di salute definiti dal PAI.

Regolazione. Ai servizi sociali di supporto sono destinate le risorse come indicato al successivo capitolo.

6-PERCORSO ASSISTENZIALE INTEGRATO

Il Percorso assistenziale integrato, composto da 4 fasi di un insieme unitario di endo-procedimenti per garantire l’esigibilità del LEPS di processo, è realizzato dagli ATS.

• ·         Accesso. Funzione che costituisce la fase iniziale del percorso assistenziale integrato, in cui sono garantiti i servizi per l’orientamento al complesso dei servizi territoriali e i servizi di accesso al percorso integrato con la rilevazione dei primi riferimenti anagrafici.
• ·         Prima valutazione. Funzione che costituisce la fase di valutazione preliminare dei bisogni espressi dalla persona e/o dal nucleo familiare, in cui sono garantite le attività che completano il quadro informativo necessario per la presa in carico e le attività di rilevazione dell’eventuale complessità dei bisogni emersi
• ·         Valutazione multidimensionale. Fase di valutazione della capacità bio-psicosociale della persona nei casi complessi e delle condizioni e delle effettive capacità e competenze del nucleo familiare, anche allo scopo di definire l’onerosità della risposta assistenziale che può variare in rapporto alla medesima complessità clinica.
• ·         Piano assistenziale individualizzato. Fase fase di elaborazione del quadro delle risposte appropriate sulla base della valutazione multidimensionale, un unico PAI che ricomprende tutte gli interventi destinati alla persona presa in carico e al suo nucleo familiare
• ·         Monitoraggio degli esiti di salute e di assistenza sociale. Fase conoscitiva dell’andamento e dei risultati di salute e di assistenza raggiunti in attuazione del PAI.

Il percorso assistenziale integrato è organizzato in cooperazione tra ATS e Distretto sanitario, anche in relazione con il PNRR M5C2 e M6C1, garantendo le seguenti funzioni:

• ·         l’accesso ai servizi sociali e sociosanitari attraverso punti unici di accesso (PUA) che hanno la sede operativa presso le articolazioni del servizio sanitario denominate ‘Case della comunità’ e negli altri presidi ritenuti pertinenti e adeguati dalla programmazione locale.
• ·         Presso i PUA operano équipe integrate che assicurano la funzionalità delle unità di valutazione multidimensionale (UVM) della capacità bio-psico-sociale dell'individuo.
• ·         Sulla base della valutazione dell'UVM, l'équipe integrata procede alla definizione del progetto di assistenza individuale integrata (PAI), contenente l'indicazione degli interventi modulati secondo l’intensità del bisogno.
• ·         La programmazione degli interventi e la presa in carico si avvalgono del raccordo informativo, anche telematico, con l'INPS.

7-DESTINATARI

Persone con non autosufficienze

Il Piano individua fra i propri destinatari diretti i seguenti target:

·         Persone anziane non autosufficienti con alto bisogno assistenziale e/o persone con disabilità gravissima, come previsto dall’art. 1 comma 168 della legge n. 234/2021 (cd. legge di bilancio 2022) Per gli interventi rivolti a tali beneficiari sono riservate risorse del Fondo per una quota compresa fraun minimo del 40% ed un massimo del 60%.

·         Persone anziane non autosufficienti con basso bisogno assistenziale e/o persone con disabilità grave, ai fini esclusivamente del presente Piano, si intendono le persone beneficiarie dell’indennità di accompagnamento o comunque definite non autosufficienti o disabili ai sensi, in ogni caso coerentemente ai requisiti definiti dalle Regioni con riferimento ai criteri di valutazione delle Commissioni UVM e ai modelli di erogazione delle prestazioni regionali.

Persone con disabilità

Le persone con disabilità rappresentano una categoria trasversale a tutte le misure assistenziali individuate o agli interi processi assistenziali che dovranno essere sviluppati e perseguiti in modo integrato. Si terrà conto di quanto stabilito dalla legge delega sulla disabilità e in particolare di quanto già sperimentato nel Piano precedente per i Progetti di Vita Indipendente che prevedono progetti coerenti con le misure già in essere afferenti al Fondo per il dopo di noi (Progetti per il dopo di noi) e al Fondo nazionale per la non autosufficienza (Progetti di vita indipendente). Il piano richiama l’attenzione alla elaborazione di un progetto di vita personalizzata e partecipato, sulla base di un approccio multidisciplinare e con la partecipazione della persona con disabilità e/o di chi la rappresenta.

8-VITA INDIPENDENTE

Si richiamano le Linee guida sulla vita indipendente ed inclusione nella società delle persone con disabilità, finalizzate a garantire il diritto all’indipendenza alle persone con disabilità permanente e grave limitazione dell'autonomia personale nello svolgimento di una o più funzioni essenziali della vita, non superabili mediante ausili tecnici, e di prevedere le modalità di realizzazione di programmi di aiuto alla persona, gestiti in forma indiretta, anche mediante piani personalizzati per i soggetti che ne facciano richiesta, con verifica delle prestazioni erogate e della loro efficacia.

Le aree di intervento definite nelle linee guida su indicate, si sintetizzano in:

• ·         Assistente personale. L’assistente personale assume un ruolo centrale nell'organizzazione di un progetto di vita indipendente.
• ·         Forme dell’abitare in autonomia: housing e cohousing. Il progetto è aperto alle molteplici forme, anche sperimentali e innovative, dell’abitare sociale.
• ·    Inclusione sociale e relazionale. In tale contesto è possibile prevedere la fattispecie dell’assistenza sociale relazionale.
• ·        Domotica. Utilizzo di nuove tecnologie (quali ad esempio, le tecnologie domotiche, le tecnologie per la connettività sociale, etc.), che riguardano la sicurezza degli utenti e l’autonomia nell’ambiente domestico (AAL) e contribuiscono a contrastare ogni forma di segregazione.
• ·         Azioni di sistema. Nell’elaborazione e formulazione dei progetti devono essere previste forme di coinvolgimento attivo del mondo associativo e della comunità di riferimento.

9-SISTEMA INFORMATIVO.

Il Sistema informativo unitario dei servizi sociali si articola nelle seguenti componenti:

a)      Sistema informativo delle prestazioni e dei bisogni sociali articolato in:

• ·         Banca dati delle prestazioni sociali (BDPS);
• ·         Banca dati delle valutazioni e progettazioni personalizzate (BDVPP);
• ·         Sistema informativo dell’ISEE;
• ·         Piattaforma digitale del Reddito di cittadinanza per il Patto di inclusione sociale (PRDC).

       b) Sistema informativo dell’offerta dei servizi sociali articolato in:

• ·         Banca dati dei servizi attivati (BDSA);
• ·         Banca dati delle professioni e degli operatori sociali (BDPOS).

10- FONDO PER LA NON AUTOSUFFICIENZA

Al fine di raggiungere le finalità descritte nel comma 162 della citata legge di bilancio “il Fondo per le non autosufficienze è integrato per un ammontare pari a euro

• ·         100 milioni per l'anno 2022
• ·         200 milioni per l'anno 2023
• ·         250 milioni per l'anno 2024
• ·         300 milioni dal 2025

Permangono comunque gli interventi del Fondo per le non autosufficienze a favore delle persone con disabilità gravissima, ai quali le regioni devono dedicare una quota dell’FNA compresa fra il 40% e il 60%.

Si evidenzia che la graduale introduzione dei LEPS per le persone anziane non autosufficienti è inquadrata nell’ambito degli stanziamenti vigenti, incluse le integrazioni previste dalla medesima legge di bilancio.

L’accesso ai servizi è assicurato dagli ATS che garantiscono anche l’offerta dei servizi che può essere integrata da contributi, diversi dalla indennità di accompagnamento, per il sostegno alle persone anziane non autosufficienti e il supporto ai familiari che partecipano all’assistenza. Si tratta di contributi mirati esclusivamente a retribuire il lavoro di cura svolto da operatori titolari di rapporto di lavoro conforme ai contratti collettivi nazionali di settore o per l'acquisto di servizi forniti da imprese qualificate nel settore dell'assistenza sociale non residenziale.

11-GLOSSARIO E RIFERIMENTI NORMATIVI

• ·         PNNA Piano per la Non Autosufficienza 2022-2024
• ·         LEPS Livelli essenziali delle prestazioni sociali, in materia di non autosufficienza e disabilità, legge 234/2021
• ·         LEA Livelli essenziali di assistenza, DPCM 12/01/2017 art. 22
• ·         PNRR Missione 5 e 6, in particolare M5C2.1: Servizi sociali, disabilità e marginalità sociale, investimento 1.1. Sostegno alle persone vulnerabili e prevenzione dell’istituzionalizzazione degli anziani non autosufficienti
• ·         PUA punti unici di accesso (PUA)
• ·         ATS Ambito Territoriale Sociale
• ·         PAI Progetto Assistenziale Individualizzato
• ·         UVM unità di valutazione multidimensionale
• ·         FNA Fondo per le non autosufficienze
• ·         Piano Nazionale degli interventi e servizi sociali 2021-2023
• ·         Legge quadro sulla disabilità n. 227 del 22 dicembre 2021
• ·         Legge n. 234 del 30 dicembre 2021: all’art.1, commi 159-171 sull’integrazione socio sanitaria al fine di garantire una effettiva inclusione sociale delle persone con disabilità o non autosufficienti.
• ·         PN Programma Nazionale Inclusione e lotta alla povertà 2021-2027
• ·         PNP Piano Nazionale della Prevenzione 2020/2025
• ·         DM77 decreto 23 maggio 2022, n. 77, “Regolamento recante la definizione di modelli standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel SSN”

 

COVID-19: dati mensili al 31 luglio

  Evoluzione della pandemia al 31 luglio 2022

• La pandemia negli ultimi 2 mesi ha ripreso vigore, con contagi che sono più che raddoppiati a luglio rispetto a giugno, senza raggiungere il record di gennaio di quasi 5 milioni; nel bimestre giugno-luglio i contagiati sono poco più 2,6 milioni
  
• Nonostante il picco di casi i ricoveri complessivi a fine mese sono aumentati del 50% rispetto a giugno mentre i decessi sono raddoppiati, con poco più di 3700 per una letalità stabile sotto allo 0,2% 
• E' aumentato il numero di dimessi guariti come pure la percentuale di tamponi positivi, che arriva al 24,4 rispetto al 19% di giugno.
  

Nel complesso i dati dimostrano che l'ondata estiva ha superato il picco ed è in fase di regressione dalla metà di luglio, con una media giornaliera di 81mila casi e 120 decessi; in sostanza il virus si è "endemizzato" con sintomi lievi, breve decorso e una letalità attestata allo 0,15%, che in reltà è minore considerando il numero di casi lievi diagnosticati con i test fai da te e non notificati.

 

 

 Dati cumulativi e a 30 giorni (report della PC)

 

 

La cronicità in MG, una sfida sistemica

                                                         GIUSEPPE BELLERI

LA GESTIONE DELLA CRONICITA’ IN MEDICINA GENERALE

Dai fattori di rischio alla fragilità: una sfida culturale, clinica
e organizzativa per la medicina del territorio
EDIZIONE KDP SETTEMBRE   2022 - pagine 216 - Leggi l’estratto al link

Disponibile su Amazon in formato cartaceo ed e-book

Pagine 216, formato cartaceo € 12,95,
formato elettronico € 6,98

 PRESENTAZIONE

La pandemia mondiale di cronicità costituisce una sfida per i sistemi sanitari su diversi fronti: per l’organizzazione, per l’economia, per i professionisti e le loro associazioni, per i decisori pubblici, per la ricerca scientifica, per i pazienti e le famiglie, per i servizi sociali ed assistenziali, per le comunità e gli enti locali. Quella della cronicità è una tipica sfida di sistema, nel senso che obbliga ad andare oltre i limiti delle visioni settoriali, superando i confini tra servizi sanitari, assistenziali e sociali.

Tale sfida implica l’interazione tra sfera clinica, socio-assistenziale, educativa etc. che si realizza nella dimensione orizzontale e non gerarchica dell'organizzazione a rete, dove i nodi sono i professionisti sanitari sul territorio, le abitazioni dei pazienti cronici, le strutture distrettuali e i fili che li connettono le relazioni tra gli attori che si alternano alla cura sul lungo periodo delle polipatologie.

In questa cornice concettuale il volume propone l’analisi delle diverse dimensioni che nel contesto territoriale condizionato l’esito della cura della cronicità dal punto di osservazione e di pratica dell’assistenza primaria, che si fa carico prioritariamente di gestire i due estremi del continuum: da un lato la cura dei fattori di rischio ad elevata prevalenza in soggetti asintomatici e sostanzialmente sani e, dall’altro, le polipatologie complesse, sintomatiche e instabili in assistenza domiciliare, che richiedono il coordinamento tra rete socio-familiare e servizi sociosanitari ed assistenziali.

La trattazione ha un intento generale e culturale, nel tentativo di un inquadramento metodologico, organizzativo ed epidemiologico alla cura individuale e alla dimensione di popolazione nel contesto sociosanitario dell’assistenza primaria. Si farà quindi ricorso ad una gamma di concetti e chiavi di lettura del fenomeno cronicità che spazia dall’economia sanitaria all’antropologia medica, dalla gestione delle politiche pubbliche all’organizzazione dei servizi, dalla dimensione epistemologica a quella cognitivo-comportamentale implicata nella gestione ordinaria e nelle riforme implementate nella seconda decade del secolo.

Il volume, in una fase di grande trasformazione per la medicina territoriale, intende contribuire al dibattito in corso sugli strumenti idonei a migliorare la gestione della cronicità con particolare riferimento al SSR lombardo dopo l’esperienza della PiC.

La prima parte del volume, dopo il capitolo dedicato agli spetti generali del problema, si focalizza sulla dimensione culturale e cognitiva in relazione al concetto di rischio, all’educazione terapeutica e alla rete sociosanitaria territoriale per la cura della fragilità.

La seconda parte tratta degli aspetti organizzativi in rapporto ai contenuti del Piano Nazionale della Cronicità, per quanto riguarda l’organizzazione dell’assistenza sul territorio, e alle innovazioni del PNRR. L'ultimo capitolo propone una revisione della riforma della presa in carico in Lombardia, arenatasi nel 2020-2021 per l'impatto della pandemia da Covid-19.

La lobby della dipendenza all'attacco del presunto "corporativismo anacronistico" dei libero-professionisti

Da 2 anni la “lobby” della subordinazione dei medici convenzionati motiva tale obiettivo con l’accusa di “corporativismo” libero-professionale, come fanno Polillo e Tognetti sul QS.

Per decostruire questa strategica riformatrice, di stampo giuridico-formale, viene utile il primo comandamento dell’epistemologia, ovvero il proverbiale motto “la mappa non è il territorio” e il suo corollario “il nome non è la cosa”. Detto in altri termini non sempre la rappresentazione di un evento o di un oggetto collima con la “cosa in sé”, perché purtroppo c’è sempre uno scarto, una discrepanza più o meno grande tra l’immagine che abbiamo costruito della realtà e lo stato effettivo delle cose. Insomma, nulla è come appare perchè il processo cognitivo non è un fedele rispecchiamento interno della realtà “là fuori”, come ingenuamente si è portati a ritenere.

Prendiamo il concetto di libera professione o per meglio dire di lavoro autonomo come definito dal diritto. Chiunque legga anche superficialmente il relativo Titolo del Codice Civile si rende conto che la rappresentazione dedotta dalle norme non corrisponde con la nostra odierna immagine della libera professione medica e che quest’ultima a sua volta ha poco a che fare con il profilo del convenzionato (si veda il PS). Senza entrare nei dettagli tecnici basti pensare a due tratti differenziali: il contratto, che stabilisce collettivamente l’entità del compenso, viene sottoscritto dai sindacati con il terzo pagante e non dal paziente con il professionista, mentre un lavoratore autonomo, sia professionale che artigianale, per la sola “uscita” autodetermina il proprio compenso con una cifra quasi pari ad una quota capitaria annuale, comprensiva di un numero illimitato di prestazioni.

Cosa accomuna la libera-professione “pura” dello specialista con la condizione ibrida del lavoro autonomo coordinato e continuativo dell’ACN, da sempre di matrice “parasubordinata”? Poco o nulla, ma per la lobby della dipendenza non c’è differenza, il nome coincide con la cosa ed è la prova provata del privilegio libero-professionale, frutto di un'evidente deficit di esperienza pratica nel settore. In realtà al convenzionato ne è rimasta ben poca di libertà, oppresso da una medicina amministrata che paradossalmente il collega dipendente può permettersi di ignorare, come accade spesso con le Note AIFA, alcuni LEA, le certificazioni di malattia o le prescrizioni dopo la consulenza, compiti e atti dovuti impropriamente “scaricati” sul generalista.

Della “anacronistica condizione di libero-professionisti” rimane solo una certa flessibilità organizzativa e una gestione informale, che è la condizione per affrontare la varietà e complessità della casistica sul territorio e di cui molti farebbero a meno, in cambio delle tutele della dipendenza e della liberazione dal “ricatto” della revoca.

Perché tanta insofferenza per l’autonomia? E’ un questione di sapere pratico e tacito descritto in modo limpido e condivisibile dal prof. Carlo Bellieni sul QS dello scorso 1 luglio, a proposito di una medicina incapace di farsi carico “di chi non è categorizzabile e chi non sa rivendicare e descrivere il proprio dolore e passa sotto silenzio”. La categoria è nota perché affolla gli studi dei medici del territorio: pazienti con disturbi sotto soglia, sintomi atipici, “psicosomatici” inspiegabili, inclassificabili, funzionali o idiopatici, disturbo d’ansia da malattia etc. per i quali è stata coniata un’entità nosografica ad hoc: mi riferisco ai MUS, acronimo poco noto sebbene i Medically Unexplaned Symptoms rappresentino il 20% circa dell’impegno lavorativo sul territorio.

Con quali strumenti affrontare questa multiforme e sfuggente fenomenologia? Già 40 anni or sono il cognitivista Donald Schoen metteva in guardia dall’illusione che la razionalità tecnica, facente capo a leggi e conoscenze generali a priori da applicare in modo istruttivo e top down, potesse mettere ordine in questo guazzabuglio, composto da “problemi disordinati e indeterminati che resistono a qualsiasi soluzione di tipo tecnico”.

A quel tempo ancora non prevalevano Linee Guida, PDTA, criteri classificativi, standard, algoritmi, indicatori, alberi decisionali, codifiche, stadiazioni, protocolli, vincoli prescrittivi etc. ; mappe di varia scala a cui ricorre una medicina che per Bellieni “vuole classificare tutto e non interessarsi di quello che non è classificabile”, così che “le persone e le malattie “strane”, invece di diventare casi interessanti diventano intoppi in un ingranaggio aziendale retto dall’efficientismo” prestazionale, che si accontenta “della mediocrità perché è fatto per essere routinario, ripetitivo, non creativo, senza innovazioni che generino cambiamenti”. Mappe certamente utili per orientarsi nella complessità di un territorio che però non sempre coincide con la rappresentazione canonica.

Secondo Bellieni la fuga dalla professione sta anche nell’appiattimento culturale di una medicina pre-pensata, il cui esito è la “disattenzione selettiva” del professionista che si rifugia nel “questo non è mio compito”; oppure l’ancoraggio miope ai documenti del “protocol doctor” che di fronte a problemi complessi e atipici applica in modo meccanico e acritico le conoscenze preconfezionate dei protocolli. Schoen ammoniva i professionisti sul fatto che di fronte alla varietà, unicità, incertezza, instabilità e conflitti di valori proposti della pratica l’approccio tecnico non è in grado di dare risposte adeguate alla sfida che la complessità pone alla “scienza impareggiabile”. Invece per molti il generalista dipendente sarebbe un ideale e docile travè professionale, ligio all’applicazione ripetitiva delle direttive protocollari “perinde ac cadaver”, a mo’ di un affidabile impiegato esecutivo privo di autonomia decisionale e discrezionalità interpretativa.

 La dissonanza cognitiva tra la prima parte dell'intervento (Polillo) e la seconda (Tognetti) è notevole ed è sfuggita agli stessi autori. Qualcuno è davvero convinto che l’ennesima riforma e un nuovo stato giuridico, “ontologico” e calato top down senza la condivisione dei destinatari, serva al (fantomatico) “libero professionista” convenzionato per affrontare efficacemente un’impari sfida pratica?

 E' possibile imporre ope legis un nuovo profilo giuridico-formale, quasi che “sia sufficiente definire nuove norme per ottenere un cambiamento […] con l'idea "che prescrivere sia sufficiente per sviluppare collaborazioni virtuose” come ammoniscono i due autori; gli stessi nel contempo sottolineano che per “ogni cambiamento serve un capitale culturale adeguato e una comprensione della riforma in atto di tipo capillare, sia sul versante del personale che in particolare sul versante dei cittadini”.

Il cambiamento dello status giuridico basta per promuovere “culture organizzative e operative nuove e adeguate che si costruiscono sulle e con le persone, con i professionisti e non sulle sole prescrizioni […] al fine di “creare climi organizzativi e competenze adeguate”? C’è da dubitarne, visto che solo dopo un decennio una riforma pratica come la Balduzzi, orientata all’incentivazione della dimensione comunitaria ed organizzativa, trova applicazione pratica proprio grazie alla Missione 6 del PNRR e all’ACN 2016-2018 che ne ha recepito i contenuti “sociali”.

Ma oltre alle questioni di diritto, agli Accordi collettivi e alla ristrutturazione della rete territoriale c’è un convitato di pietra che non compare nell’intervento di Polillo e Tognetti: quali ostacoli economico-finanziari impediscono il cambiamento richiesto a gran voce da una martellante campagna in atto da un biennio a favore della dipendenza? 

Cosa ha impedito la realizzazione del progetto caldeggiato in mille modi dalla lobby della dipendenza, con una martellante campagna ma di fatto accantonato dal DM77? Già a settembre 2021 gli assessori si auguravano che fosse elaborata “una valutazione relativa al costo del lavoro e alla necessità di aumentare significativamente gli organici se si applicassero le regole della dipendenza rispetto ad orari di lavoro, tutela di malattia e infortunio, ferie”.

Ebbene da allora non è stato divulgato un solo studio di fattibilità economico-finanziaria di un’operazione che in teoria potrebbe riguardare oltre 100 professionisti convenzionati con il SSN, con rilevanti effetti sul bilancio pubblico. E’ probabile che una simile analisi sia stata condotta e che resti custodita nei cassetti del MEF, visto che ACN e DM77 hanno confermato l’assetto convenzionale archiviando tacitamente la questione della dipendenza. Perché anche lo stato giuridico deve fare i conti con la triste scienza finanziaria, specie statale quanto mai sofferente in questa turbolenta transizione epocale. 

P.S. Le caratteristiche del lavoratore autonomo esercente una professione intellettuale sono così riassumibili (articoli dal 2229 al 2238 sulle professioni intellettuali, all’interno del Titolo III sul lavoro autonomo):

• iscrizione obbligatoria ad un albo professionale che cura il codice deontologico, detiene potere disciplinare etc. sotto la vigilanza dello stato;
• l’attività professionale consiste nell’ esecuzione di una prestazione d’opera intellettuale;
• il compenso è autodeterminato, commisurato all’importanza dell’opera e al decoro della professione, e stabilito in un contratto accettato dal cliente, in regime di concorrenza;
• il compenso pattuito con il cliente, secondo le modalità stabilite dal Codice Civile, è comprensivo delle spese;
• l' esecuzione della prestazione avviene in modo autonomo e personale, eventualmente con il contributo di collaboratori, e con responsabilità solo per eventuali danni per dolo o colpa grave.