COVID-19: bilancio ondate al 31 agosto 2022

Nella tabella sono iportati i dati dalla II ondata alla VI. Le date di inizio e di fine sono convenzionali: la sesta ondata non è terminata e i dati di letalità sono ritardati di settimane rispetto ai soggetti contagiati.  Dal confronto tra le ondate emerge:

• la progressiva riduzione della letalità, scesa dal 2,36% allo 0,20%
  
• un aumento della positività dei tamponi nel 2022, probabilmente dovuto al costante incremento dei tamponi antigenici rapidi
  
• un aumento della contagiosità dalla IV ondata in avanti rispetto al 2020-2021
• in rapporto al numero di casi il picco dei ricoveri è in progressiva diminuzione

Ondata	N. di casi	Decessi	Letalità	% tamponi	Picco ricoveri
II dal 1/10/20  al 19/1/21	2.099.299	47787	2,27%	11,9%	38mila genn. 2021
III dal 20/1  al 9/6/21	1.823.621	43986	2,36%	4,68%	33mila mar-apr. 21
IV dal 31/10/21  al 31/3/22	9.870.389	26493	0,27%	10,2%	22mila        fine genn. 2022
V dal 1/4/22 al 31/5/22	2.779.056	7314	0,26	13,7%	10.500     fine aprile 2022
VI dal 1/6/22 al 31/8/22	4.446.347	8898	O,20	20,8%	11.500  fine luglio 2022

Problemi urgenti e programmi elettorali per la sanità

La torrida estate 2022 ha registrato segnali preoccupanti su diversi fronti caldi sanitari, ripetutamente segnalati dalle cronache giornalistiche e così sintetizzabili:

• la paralisi della sanità calabrese che ha lanciato un SOS a 500 specialisti cubani per evitare il naufragio del SSR;
  
• l'aggravarsi della crisi endemica dei PS, lasciati a se stessi, che genera esiti paradossali: da un lato l'uscita di scena di numerosi medici, stremati da turni e stress, e dall'altro l'offerta delle Cooperative che a copertura dei buchi d'organico incassano fino a1000 Euro a turno;
• la carenza di medici della cure primarie sul territorio che di mese in mese si accentua per il combinato disposto tra pensionamento anticipato degli ultra sessantenni, causa incertezze sul futuro impegno nelle Case della Comunità, e crisi vocazionale del settore;
• il deficit di operatori sanitari riguarda anche le RSA alle prese con un difficile equilibrio gestionale tra aumento dei costi e piante organiche vacanti che si riflette sui carichi di lavoro di chi rimane in attività;
  
• infine sul versante infermieristico viene segnalato un vuoto negli organici che supera le 65mila posizioni.

Ad esempio il caso della Lombardia è forse quello più eclatante sul fronte della medicina del territorio, anche se le altre regioni del Nord non se la passano meglio: su una poloplazione teorica di 7500 tra MMG e PLS i posti vacanti sono 1200 circa, cifra destinata a cresce nei prossimi mesi fino ad interessare probabilmente il 20% dei cittadini lombardi. La regione è corsa ai ripari con una soluzione pratica: l'AIR 2022 firmato a ferragosto ha introdotto vari incentivi (dall'aumento del massimale a 1800 scelte all'incremento delle indennità per i collaboratori) e l'attivazione di Ambulatori medici temporanei (AMT) nei giorni feriali rivolti ai cittadini cui non è possibile assegnare un medico. Tutti i medici del ruolo unico che opereranno in tali ambulatori saranno retribuiti con la quota oraria di € 40, previo specifico provvedimento regionale che conterrà le modalità di attivazione e gestione del nuovo servizio. Vista la perdurante carenza di MMG e medici di CA e il conseguente sovraccarico di lavoro di chi resta in servizio non sarà facile reperire un numero adeguato di professionisti per seguire le centinaia di migliaia di pazienti senza assistenza primaria. Nell'AIR non vengono specificate le modalità di reclutamento ma è probabile che si dovrà ricorrere alla proposta di rientro in servizio per i pensionati, come è peraltro si è già augurata la regione Lazio.

In questo panorama non certo confortante, a cui si aggiungono i contraccolpi economici e finanziari della guerra che mettono pure in dubbio l'attuazione del PNRR, sono stati presentati i programmi elettorali dei partiti e delle coalizioni che comprendono le proposte per la sanità pubblica. Il caso Calabria è solo la proverbiale punta dell'iceberg di un disagio diffuso tra i professionisti per il generalizzato gap tra una domanda crescente e un'offerta scarsa che attanaglia tutto il sistema sanitario. Ebbene, dai programmi elettorali ci si potrebbe aspettare una particolare attenzione verso i nodi problematici che soffocano il sistema ospedaliero e la rete sociosanitaria territoriale, sopra schematizzati, in particolare per le categorie professionali a più diretto contatto con la società e le esigenze della popolazione.

La lettura dei programmi elettorali è a dir poco deludente per genericità e vaghezza delle proposte,  come si può verificare nella rassegna in calce al post, a fronte di problemi pratici, concreti ed urgenti. Per alcuni partiti il paragrafo sulla sanità si limita a pochi punti schematici, in forma di slogan e di buoni propositi, mentre in altri casi è più articolato ma sempre all'insegna dell'aspecificità e della fumosità.

Le questioni più urgenti, elencate all'inizo, non vengono prese in considerazione oppure lo sono ma solo con enunciazioni di principio o poco più che auspici. Insomma il panorama di proposte sanitarie per le prossime elezioni non è entusiasmante, per usare un eufemismo, e segnala la distanza tra l'urgenza dei problemi e la percezione del ceto politico. Oppure si tratta di una deliberata vaghezza che rivela l'impotenza ad affrontare questioni complesse e correggere errori che si sono sedimentati nei decenni; insomma non si intravvedono soluzioni ragionevoli sul breve periodo per contraddizioni sistemiche che continueranno a concentrarsi in alcuni servizi più che in altri, con inevitabili ripercussioni sul resto del sistema di cui faranno le spese cittadini ed operatori, e non solo metaforicamente.

MSS: DALLA PARTE DELLA SALUTE:

IL DIRITTO UNIVERSALE ALLE CURE, PER UNA SANITÀ TERRITORIALE E NAZIONALE

• BASTA INTERFERENZE DELLA POLITICA NELLE NOMINE DEI DIRIGENTI SANITARI
• RIFORMA TITOLO V DELLA COSTITUZIONE PER RIPORTARE LA SALUTE ALLA GESTIONE
• DIRETTA DELLO STATO ed evitare le attuali disfunzioni dei 20 sistemi regionali, a maggior ragione emerse con la pandemia
• POTENZIAMENTO E ACCESSIBILITÀ ALLE TERAPIE INNOVATIVE E AVANZATE
• INCENTIVI PER I PRONTO SOCCORSO
• AUMENTO DELLE RETRIBUZIONI PER IL PERSONALE SANITARIO

Centrodestra. Tutela della salute

• Sviluppo della sanità di prossimità e della medicina territoriale, rafforzamento della medicina predittiva e incremento dell'organico di medici e operatori sanitari
• Aggiornamento dei piani pandemici e di emergenza e revisione del Piano sanitario nazionale
• Oltre la pandemia: ripristino delle prestazioni ordinarie e delle procedure di screening, abbattimento dei tempi delle liste di attesa
• Estensione prestazioni medico sanitarie esenti da ticket
• Contrasto alla pandemia da Covid-19 attraverso la promozione di comportamenti
virtuosi e adeguamenti strutturali - come la ventilazione meccanica controllata e il
potenziamento dei trasporti - senza compressione delle libertà individuali
• Riordino delle scuole di specializzazione dell'area medica
• Revisione del piano oncologico nazionale

PARTITO DEMOCATICO: La salute pubblica dopo il Covid: cura delle persone e medicina di prossimità

La salute rappresenta un bene pubblico fondamentale per la qualità delle nostre vite e per le politiche pubbliche di coesione.

Continueremo a promuovere il diritto alla salute di tutte e di tutti, rafforzando il Servizio Sanitario Nazionale e potenziando la medicina del territorio. Nel vivo della pandemia sono state fatte scelte in

chiara discontinuità con le politiche degli ultimi quindici anni. Anzitutto, aumentando il Fondo Sanitario Nazionale di 10 miliardi di euro in soli tre anni, cui si sono aggiunti 20 miliardi del PNRR. Negli ultimi 2 anni, con 30.800 nuove borse studio, è stato finalmente superato lo storico problema dell’imbuto formativo che limitava l’accesso alle scuole di specializzazione dei neolaureati in medicina. Adesso, forti di questo risultato che ci consente di guardare con maggiore fiducia al futuro della sanità pubblica, serve uno sforzo straordinario per superare l’attuale condizione di stanchezza ed insoddisfazione delle professioni sanitarie messe a dura prova dall’emergenza Covid. Ci impegniamo a superare il modello di programmazione della spesa sanitaria costruita per comparti chiusi e tetti di spesa. In modo particolare, il tetto sulla spesa per il personale sanitario ha rappresentato un ostacolo al rafforzamento del Servizio Sanitario Nazionale.

Investiremo sulle Case della Comunità come modello in grado di farsi prossimo alle esigenze di tutta la popolazione, in un’ottica di prossimità e multidisciplinarietà. Finanzieremo un Piano straordinario per il personale del Ssn, superando definitiva- mente i tetti di spesa in vigore da più di 10 anni, riducendo il ricorso a personale non strutturato (lavoratori precari, collaborazioni esterne ed esternalizzazioni),

rafforzando ed incentivando la presenza sul territorio dei Medici di Medicina generale e degli infermieri di comunità, garantendo il tempestivo rinnovo dei contratti di lavoro. Un Piano finanziato attraverso un adeguato incremento del Fondo Sanitario Nazionale, affinché nessuno si ritrovi solo quando ha bisogno di assistenza.

Lanceremo un piano straordinario per la salute mentale, per promuovere presa in carico e inclusione attraverso lo sviluppo di modelli organizzativi di prossimità, con Centri di Salute Mentale di piccola scala, fortemente radicati e integrati nelle comunità. Approveremo la riforma della non autosufficienza proposta dal Ministro Orlando con un incremento del finanzia- mento pubblico per l’offerta di interventi e servizi e garantiremo riconoscimento e tutele ai caregiver.

Ci impegniamo a dimezzare al 2027 i tempi massimi delle liste di attesa per esami diagnostici e interventi, riformando l’attuale Piano Nazionale Governo Liste d’Attesa con l’introduzione di un sistema di incentivi-sanzioni e di mobilità tra strutture sanitarie. Completeremo la transizione digitale già avviata per agevolare il lavoro dei professionisti e l’accesso al sistema e alle cure della popolazione, valorizzando telemedicina, COT, tele- assistenza, telemonitoraggio e teleconsulto, e potenzieremo l’Assistenza territoriale in tutto il territorio nazionale, per dare concreta attuazione alla sfida della prossimità delle cure. Tra le misure che proponiamo c’è l’istituzione di uno psicologo per le cure primarie e contratti di lavoro formativo con le opportune tutele. Anche alla luce di quanto emerso dal lavoro della Commissione Paglia, vogliamo dare una risposta ai bisogni della persona anziana.

Svilupperemo la farmacia dei servizi, come struttura di prossimità della rete territoriale in raccordo con le Case di Comunità e con la rete delle farmacie italiane. Per realizzare questi obiettivi, è necessario adeguare il finanziamento del Sistema Sanitario Nazionale, allineandolo progressivamente ai grandi Paesi europei, e rafforzare la sua capacità di garantire il diritto alla salute in maniera più omogenea in tutte le Regioni.

AZIONE E ITALIA VIVA

1 Riformare i meccanismi di governance e coordinamento tra Stato e regioni.

Ridefinire la disciplina di competenza di Stato e Regioni con riferimento ed oltre al titolo V della Costituzione ltaliana. In particolare, è necessario riconoscere allo Stato funzioni di analisi di dati e bisogni, valutazione delle tecnologie sanitarie, indirizzo e coordinamento delle Regioni. Alle Regioni si riconosce la funzione di erogazione e gestione dei servizi, con il conferimento di accre ditamento in base a criteri oggettivi ed esigenze territoriali. Nel caso in cui le Regioni non siano in grado di garantire l'erogazione dei LEA, va riconosciuta allo Stato la possibilità di intervenire

2 Rapporto tra medicina ospedaliera, assistenza primaria, medicina territoriale e servizi sociali.

ll nostro impegno è per una Sanità in grado di assicurare un continuum assistenziale tra casa del paziente, territorio, ospedale e viceversa. E quindi necessaria una riorganizzazione dell'assistenza territoriale in ottica di prevenzione e promozione della salute e di garanzia della continuità
delle cure. Sono inoltre necessari investi- menti sull'assistenza residenziale e domiciliare per la popolazione fragile, finalizzati ad abbattere le esistenti barriere di accesso alle cure attribuibili ad importanti diseguaglianze geografiche e sociali. In particolare, sono necessari investimenti in
edilizia sanitaria/abitativa per superare la logica della istituzionalizzazione, con modelli abitativi per la popolazione anziana che integrino assistenza sociale e sanitaria. Urge una revisione della Medicina Generale, distinguendo le cronicità di base da quelle di carattere specialistico che saranno prese in carico, sul territorio, da esperti delle varie professioni sanitarie, dagli specialisti
ambulatoriali e dai medici di laboratorio, con il supporto della rete delle farmacie. In questo quadro, occorre adottare indicazioni nazionali prescrittive sulla funzione delle Case della Comunità previste da PNRR, che siano proiettate all'esterno con nuove professionalità, come ad esempio lo Psicologo di Base, e con personale presente con un medesimo sistema di guardia notturna e emolumento adeguato a tali ulteriori funzioni. Vanno inoltre incentivate le aggregazioni professionali. Infine, è necessaria un'integrazione della rete di servizi sociali e sanitari, coinvolgendo specialisti multidisciplinari, di concerto con i MMG.

Principali novità dell'AIR Lombardia 2022

Le principali novità riguardano:

• le forme associative introdotte con l'ACN 206-2018 (UCCP e AFT);
• il fondo aziendale per i fattori produttivi e nuove indennità (personale di studio);
• provvedimenti per aree disagiate e la carenza assistenziale (massimale e ambulatori medici temporanei);
• governo clinico.

Il testo completo al link:

https://app.box.com/s/u7sa3btfrhau0h60xcb3h37ao7icke23

ISTITUZIONE DELLE FORME ORGANIZZATIVE

Saranno istituite le forme mono professionali (AFT) alle quali afferiscono i medici del ruolo unico di assistenza primaria operanti sia a ciclo di scelta che su base oraria, e ove previsto sulla base delle indicazioni nazionale e regionali, le forme organizzative multiprofessionali (UCCP) per le quali è previsto il collegamento funzionale con le AFT tramite idonei sistemi informatici e informativi, forniti da Regione Lombardia di norma all’interno delle Case della Comunità.

Ciascuna ATS, in accordo con le relative ASST, entro due mesi dalla sottoscrizione del presente accordo, individua, all’interno dei Distretti, le AFT corrispondenti, di norma, agli ambiti elementari della Medicina generale, sulla base dei CRT già istituiti.

I compiti della AFT definiti in termini generali dall’ACN sono:

• a) contribuire ad assicurare l’erogazione a tutti i cittadini che ad essa afferiscono, dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA), nonché l’assistenza ai turisti ai sensi dell’articolo 46 del vigente ACN;
• b) realizzare nel territorio la continuità dell’assistenza, estesa all’intero arco della giornata e per sette giorni alla settimana, anche attraverso l’istituzione di ambulatori distrettuali gestiti sia da medici a rapporto orario che da medici a ciclo di scelta, che dessero disponibilità in tal senso, per garantire una effettiva presa in carico dell’utente;
• c) garantire, nei limiti del sistema messo a disposizione dei Medici convenzionati, la continuità dell’assistenza anche mediante l’utilizzo della ricetta elettronica dematerializzata, del fascicolo sanitario elettronico (FSE) e il continuo aggiornamento della scheda sanitaria individuale informatizzata.

Le forme organizzative multiprofessionali (UCCP) per le quali è previsto il collegamento funzionale con le AFT tramite idonei sistemi informatici e informativi, forniti da Regione Lombardia, realizzano i propri compiti attraverso:

• a) la programmazione delle proprie attività in coerenza con quella del Distretto di riferimento;
• b) la partecipazione a programmi di aggiornamento/formazione e a progetti di ricerca concordati con il Distretto, sentito il Comitato aziendale, e coerenti con la programmazione regionale e aziendale e con le finalità di cui al comma precedente;
• c) la programmazione di audit clinici e organizzativi, coinvolgendo anche i referenti di AFT di medicina generale, pediatria di libera scelta e specialistica ambulatoriale.

CARATTERISTICHE DELLE AFT

Le caratteristiche delle AFT sono descritte nell’Art. 29 dell’ACN 2016-2018 che ne definisce anche i compiti e le funzioni. Le AFT costituiscono il tessuto organizzativo nel quale i medici del ruolo unico di assistenza primaria creano le condizioni funzionali per attuare lo sviluppo dell’assistenza primaria in riferimento a obiettivi definiti e condivisi.

I medici dell’AFT assicurano l’erogazione delle attività di cure primarie a tutti i cittadini afferenti territorialmente; garantiscono, ai fini della presa in carico, l’erogazione dell’assistenza secondo il modello organizzativo regionale, in pieno raccordo con la forma organizzativa multiprofessionale di riferimento (CdC), alla quale la AFT e i suoi componenti si collegano funzionalmente, integrando il team multiprofessionale per la gestione dei casi complessi e per specifici programmi di attività.

I medici del ruolo unico componenti la AFT individuano al loro interno un referente. La durata del mandato è biennale, rinnovabile al massimo per una volta. I compiti del referente AFT, con ruolo di “primus inter pares”, sono definiti dall’Art.30 dell’ACN 2016-2018.

Al referente è riconosciuto un compenso di € 500/mese a fronte delle funzioni espletate e un ulteriore compenso di € 2000 su base annua, a fronte del raggiungimento in misura proporzionale di determinati risultati declinati annualmente e che per il 2022 si concorda siano quelli di seguito elencati:

• a) partecipazione, alla definizione di accordi e procedure di integrazione delle AFT all’interno della CdC e con gli altri soggetti presenti sul territorio, in attuazione delle indicazioni regionali in materia; indicatore: partecipazione al 80% delle riunioni in ambito distrettuale, stabilite in modo condiviso, di norma a cadenza bimestrale, anche via web;
• b) raggiungimento delle coperture vaccinali dei pazienti non trasportabili in carico ai medici della AFT, a domicilio, che ne facciano richiesta, organizzando la vaccinazione anche per gli assistiti dei medici non aderenti; indicatore: 85 % dei soggetti non trasportabili, aderenti alla vaccinazione, dei medici della AFT;
• c) organizzazione di momenti informativi anche via web su piattaforma SSR con i medici della AFT sull’evoluzione del nuovo modello di cure territoriali o relativi ai processi di presa in carico dei pazienti; indicatore: n. 2 eventi/momenti informativi nel 2022.

L’onere è finanziato con risorse attinte preventivamente dal fondo di cui all’articolo 47 ACN, comma 2, lettera B, punto II.

COMPITI AFT

Tutti i medici dell’AFT contribuiscono sulla base di progettualità condivise all’espletamento di diverse attività nell’ambito di riferimento e quando possibile nel contesto della CdC o di forme associative avanzate, che, a titolo di esempio, possono essere:

• vaccinazioni
• vaccinazioni domiciliari
• tamponi rapidi
• screening
• test diagnostici anche tramite telemedicina
•  promozione della salute e counseling
• attivazione ADI. 

Nell’ambito della presa in carico del paziente cronico è compito del medico di ruolo unico valutare il bisogno assistenziale dell’assistito, utilizzando la scala rapida del triage, per poi:

• attivare direttamente i profili più semplici e/o prestazionali, con invio diretto ad ASST secondo specifiche procedure definite dalla DG Welfare;
• segnalare la necessità di valutazione multidimensionale, per i casi complessi.

Come definito in ACN, le attività, gli obiettivi ed i livelli di performance della AFT sono parte integrante del programma delle attività territoriali. All’interno della programmazione regionale e in relazione ad eventuali specificità territoriali, saranno fornite indicazioni alle ASST per garantire una logistica semplificata nella distribuzione dei vaccini, qualora gli stessi non siano distribuiti per il tramite delle farmacie territoriali. La valutazione dei risultati raggiunti dalla AFT costituisce un elemento per l’erogazione delle parti variabili del trattamento economico (art. 47, comma 2, lettera B punti II e III) dei medici componenti la stessa AFT.

In fase di prima attuazione si concorda che gli stessi indicatori definiti per il referente al punto b) e c) del comma 2.1, determinano la corresponsione della suddetta parte variabile, che sarà corrisposta a seguito del raggiungimento di tali obiettivi.

QUOTA DEL FONDO AZIENDALE DEI FATTORI PRODUTTIVI

Costituiscono tale fondo i compensi per attività in forma associativa e le indennità per la funzione informativo-informatica, l'impiego di personale di studio (personale amministrativo e personale infermieristico) o altro professionista sanitario, come determinati dall’articolo 59, lettera B dell’ACN 23 marzo 2005 e s.m.i., già erogati ai medici alla data di costituzione del fondo stesso.

Le risorse di tale fondo sono utilizzate prioritariamente per salvaguardare il trattamento economico individuale dei medici che percepiscono gli incentivi e le indennità di cui al paragrafo precedente, purché risulti assicurato e mantenuto lo standard strutturale, strumentale ed organizzativo già realizzato e condivisa la partecipazione, da quando possibile, al nuovo assetto assistenziale in integrazione con gli altri medici.

In tale fondo vengono ricompresi i fondi di qualificazione dell’offerta di cui all’ACN 2007; nel 2022 tali fondi saranno liquidati per il primo semestre, nella forma determinata in tale accordo. Per il secondo semestre valgono le nuove regole definite in questo accordo. Per l’anno 2022 per tale fondo si prevede un incremento di spesa complessiva su base annua di € 9.740.000, rispetto a quanto già assegnato alle ATS.

Al fine di garantire una organizzazione efficace delle cure primarie, si individuano quindi i seguenti fondi:

• A. Fondi per personale di studio. Si conviene che a tendere, tutti i medici appartenenti alla AFT debbano avere il supporto di personale di studio (amministrativo/infermiere), che può essere in condivisione tra i medici della AFT. Per i requisiti, si fa riferimento a quanto indicato dagli accordi nazionali e regionali vigenti. Tale fondo viene articolato come da allegato A.
• B. Fondi per forme associative avanzate, per medici associati tra loro per garantire, in aggiunta a quanto previsto dai compiti dell’AFT le seguenti attività:

1. viene riconosciuta la quota di € 6,50/assistito/anno, se i medici collegati tra loro in rete e non vincolati a sede unica garantiscono:

• la continuità dell’assistenza, per prestazioni non differibili, agli assistiti di un componente temporaneamente assente;
• la chiusura pomeridiana di uno degli studi dell’associazione non prima delle ore 19,00;
• attività ambulatoriale in almeno uno degli studi il venerdì pomeriggio e il lunedì mattina;
• la contattabilità di cui all’art. 35 comma 7 ACN 2022, in forma integrata e/o a rotazione, per garantire la risposta più adeguata al bisogno degli assistiti (consulto, consulenza, eventuale visita); gli assistiti potranno rivolgersi ad altri medici dell’associazione solo nel caso di reale bisogno indifferibile;

la distribuzione territoriale degli studi di assistenza primaria deve essere coerente con l'articolazione territoriale dell’AFT. Possono essere presenti, inoltre, uno o più studi nei quale i medici associati svolgano a rotazione le attività concordate e le aperture dei prefestivi;

2. viene riconosciuta invece la quota di € 12,50/ assistito/anno se, oltre quanto previsto per la forma associativa avanzata di cui al punto precedente, le attività vengono svolte in una o due sedi, con personale di studio che operi in modo integrato e gli aderenti, anche a rotazione o per delega, partecipano ad attività distrettuali, come ad esempio le vaccinazioni, e garantiscono, nell’ambito della AFT, l’apertura per almeno 3 ore il sabato e i prefestivi, quali spoke della Casa della Comunità di riferimento, secondo modalità condivise in seno al Comitato regionale;

Dopo la data del 1° settembre 2022, le nuove forme associative, o le integrazioni delle esistenti, dovranno attenersi alle indicazioni sopra riportate.

AREE DISAGIATE E DISAGIATISSIME

È prevista una ulteriore quota di € 1.800.000 per attività in aree disagiate e disagiatissime. L’assegnazione di queste risorse alle ATS/ASST avviene da parte di Regione, nel rispetto del limite massimo sopra indicato. In presenza di grave carenza strutturale di medici di famiglia, le ATS/ASST, in relazione alla DGR 5587/2021, possono individuare quali aree funzionalmente e temporaneamente disagiate gli ambiti elementari in cui ricorrano contemporaneamente le seguenti condizioni:

• presenza del 60 % dei medici con carico > 1700 assistiti
• oggettiva impossibilità di scelta del medico da parte dei cittadini dell’ambito
• mancata copertura di posti carenti nell’anno precedente

In queste aree lo stato di disagio cessa dopo un anno dal venir meno delle condizioni che lo hanno determinato, in considerazione che tale arco di tempo può essere considerato adeguato al fine di un nuovo equilibrio tra domanda e offerta. Ai medici non autolimitati o non a massimale ridotto operanti nelle aree disagiate spetta un compenso pari a € 7.200,00/anno comprensivi di oneri previdenziali, in relazione alla maggiore attività legata da un lato alla lontananza da servizi sanitari e ad un maggior intervento del medico e dall’altro al maggior carico assistenziale impattante sull’erogazione dell’attività.

Ogni ATS/ASST dovrà individuare, nell’ambito della propria Azienda di appartenenza, e indicare a Regione eventuali aree disagiatissime che presentino obiettive e impegnative condizioni di erogazione dell’attività assistenziale (a titolo di esempio per la particolare e impervia localizzazione degli studi, per le condizioni di isolamento o di sicurezza nelle quali il MMG si trova ad operare, il numero di assistiti senza possibilità di scelta, elevato costo degli affitti, etc.). Al gruppo di medici operanti in questi ambiti spetta un compenso cumulativo pari a € 24.000,00/anno comprensivi di oneri previdenziali, in relazione alla particolare situazione che i medici si trovano a fronteggiare nell’erogazione del servizio.

RAPPORTO OTTIMALE E CARENZA ASSISTENZIALE

Considerata la criticità accertata in numerosi ambiti del territorio regionale per la copertura delle zone carenti di medicina generale e la grave difficoltà riscontrata nel reperire medici disponibili all’attribuzione di incarichi provvisori, si conferma la possibilità per le ATS/ASST di autorizzare, su base volontaria, l’aumento del massimale individuale fino a 1800 scelte nell’ambito elementare ove si riscontra l’effettiva carenza, mediante scelta “a termine” da parte dell’assistito.

Anche i medici incaricati provvisori ai sensi dell’art. 37 del vigente ACN, partecipano alla corresponsione della quota variabile di cui all’art. 47, comma B, in ragione dei risultati raggiunti dalla AFT di appartenenza, in relazione agli obiettivi assegnati. Gli incaricati provvisori eventualmente subentrati a medici in forma associativa, possono ottenere l’indennità di personale di studio, al fine di mantenere lo stesso standard erogativo ed organizzativo assicurato alla popolazione assistita prima del verificarsi della carenza assistenziale

Per pazienti cui non è possibile assegnare un medico, possono essere attivati, in via temporanea, nei giorni diurni feriali degli specifici ambulatori: Ambulatori medici temporanei (AMT). Tutti i medici del ruolo unico che opereranno in tali ambulatori saranno retribuiti con la quota oraria di € 40, oneri compresi, previo specifico provvedimento regionale.

GOVERNO CLINICO

Gli accordi aziendali devono prevedere progettualità di governo clinico su una delle seguenti
tematiche:

• a. Partecipazione attiva alla campagna vaccinale anti-covid-19 (in ambulatorio, nelle CdC, nei Centri vaccinali e al domicilio, con la presa in carico dei pazienti non deambulanti) per raggiungere gli obiettivi di copertura previsti per la popolazione destinataria della vaccinazione;
• b. Partecipazione attiva ai programmi di screening (colon retto, mammella, cervice uterina, etc.);
• c. Appropriatezza prescrittiva (partecipazione agli audit di AFT).

I progetti dovranno essere attuati in relazione alle potenzialità presenti a livello territoriale;
dovranno essere individuati per ciascun progetto gli obiettivi, misurabili attraverso indicatori ben definiti e chiari. Ciascun medico potrà aderire ad uno o a più progetti; in caso di adesione a più progetti il medico sarà valutato, ai fini del riconoscimento economico, sul progetto nel quale raggiungerà le migliori performance.

Fondi residui di governo clinico

Con quanto messo a disposizione, ma non corrisposto dall’indennità prevista per la remunerazione del governo clinico, possono essere attuate, a livello territoriale, a titolo di esempio, le seguenti attività:

• a) Educazione sanitaria. Tra le attività del medico di ruolo unico sono ricompresi gli interventi di educazione sanitaria, espletati nelle comunità/scuole o rivolti a gruppi di assistiti in base al tipo di patologia (es. guida all’automonitoraggio glicemico, all’auto rilevazione pressoria, schemi nutrizionali per pazienti in sovrappeso, utilizzo sistema sanitario, ecc.), anche attraverso la collaborazione del personale di studio, anche al domicilio.
• b) Presa in carico del Paziente in terapia NAO/TAO o in terapia con inibitori SGLT2 o agonisti recettoriali GLP1: L’introduzione delle nuove note 97 e 100 offrono al MMG la possibilità di gestire autonomamente i pazienti in terapia con i farmaci previsti dalle stesse, riducendo così il carico di lavoro degli ambulatori specialistici ospedalieri/territoriali e contribuendo così alla riduzione delle liste di attesa degli stessi. Al fine, pertanto, di stimolare tale presa in carico da parte dei MMG verrà definito un compenso/anno per ogni paziente preso in carico identificabile dalla redazione da parte del MMG delle schede di segnalazione elettronica sul portale PT di regione Lombardia
• c) Presa in carico del paziente fragile. Il Paziente fragile oltre alle necessità sanitarie delle quali già normalmente il MMG si fa carico nell’ambito della propria attività convenzionata, presenta una serie di necessità parallele e non previste dall’attuale ACN cui il MMG può far fronte al fine di agevolare i percorsi erogativi per il paziente.

Al fine di promuovere la partecipazione dei MMG a tali percorsi erogativi, dopo adeguamento condiviso dei portali citati, in modalità semplificata e orientata al MMG i contenuti dei progetti riguarderanno anche le seguenti prestazioni:

• 1. prescrizione on line di presidi (carrozzine, letti, deambulatori ecc.) sulla piattaforma Assistant-RL (o altra messa a disposizione da Regione Lombardia)
• 2. prescrizione on line di presidi assorbenti su piattaforma messa a disposizione da RL
• 3. prescrizione on line di presidi per pazienti diabetici (aghi, strisce reattive, pungi dito ecc.)
• 4. rilascio di esenzione per patologia per pazienti cronici

PERSONALE DI STUDIO AMMINISTRATIVO E INFERMIERISTICO 

1-PERSONALE AMMINISTRATIVO (collaboratore di studio)

Forma di lavoro:

• collaboratore di studio professionale assunto secondo il contratto nazionale dei dipendenti degli studi professionali, e/o fornito da società, cooperative e associazioni di servizio, o comunque utilizzato secondo specifiche autorizzazioni aziendali.

Orario di lavoro per il singolo medico:

• almeno 8 ore settimanali di presenza in studio;

Compensi:

• euro 3,50 /assistito/anno, purché rispettato l’obbligo minimo dell’orario settimanale di servizio.

• euro 4,00 /assistito/anno qualora l’orario del personale sia di almeno 12 ore/settimana

• euro 6,00 /assistito/anno) qualora l’orario del personale sia di almeno 15 ore /settimana

• euro 6,50/assistito/anno qualora l’orario del personale sia di almeno 18 ore /settimana

Orario di lavoro per forme associative (se in sede unica o con attività di accoglienza comuni):

• almeno 20 ore per 3 medici, 25 ore per 4 medici, 30 ore per 5 medici e 5 ore in più per ogni medico oltre i 5.

Compensi:

• euro 3,50 /assistito/anno, purché rispettato l’obbligo minimo dell’orario settimanale di servizio.

• euro 4,50/assistito/anno qualora l’orario del personale sia maggiorato del 20%

2-PERSONALE INFERMIERISTICO (infermiere)

Forma di lavoro:

• Assunzione secondo il relativo contratto nazionale di lavoro per la categoria, fornito da società, cooperative o associazioni di servizio o in rapporto libero professionale, o comunque utilizzato secondo specifiche autorizzazioni aziendali

Orario di lavoro:

• almeno Il 50% rispetto all’orario previsto per collaboratore amministrativo

Compensi:

• euro 4,00 /assistito/anno purché rispettato l’obbligo minimo dell’orario settimanale di servizio.

• euro 6,00/assistito/anno qualora l’orario del personale infermieristico sia maggiorato del 25%

• euro 7,00/assistito/anno qualora l’orario del personale infermieristico sia maggiorato del 50%

DGR 6760: gestione delle Case e degli Ospedali di Comunità in Lombardia (II)

 LA CASA DI COMUNITÀ

La Casa di Comunità (CdC) rappresenta il modello organizzativo e di servizio che
rende concreta l’assistenza di prossimità per la popolazione di riferimento e
l’attivazione di logiche e processi di sanità di iniziativa, con attenzione specifica alla
prevenzione e all’offerta di servizi sanitari e socio-sanitari con condizioni cliniche che
non richiedono gestione esclusivamente ospedaliera, ma sono gestibili a livello
territoriale. La CdC dipende gerarchicamente dal distretto e costituisce una
piattaforma erogativa per tutti i dipartimenti e le UO della ASST. In coerenza con le
altre missioni del PNRR, l’assistenza verrà erogata con una componente rilevante di
domiciliarità, di attività ambulatoriale e con strumenti che consentano la gestione
a distanza (telemedicina e servizi digitalizzati). L’erogazione dei servizi è in favore di
tutte le fasce di popolazione, così come classificate dal DM 77/2022: cittadini sani
(per attività di promozione della salute), assistiti con bisogni occasionali ed episodici,
pazienti affetti da patologie croniche, afferenti all’area della fragilità e non
autosufficienza, pazienti in condizione di fine vita.

La CdC si basa su un modello di servizio che ha i suoi cardini logici nei processi coordinati di:

• accesso multicanale ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali disponibili ed erogazione delle prestazioni clinico-diagnostiche di I livello ed in particolare a quelle previste nei percorsi diagnostici terapeutici delle patologie croniche prevalenti;
• reclutamento proattivo dei pazienti con patologie croniche grazie all’analisi dei dati di popolazione trasferiti dalla regione o dalla ASST al distretto e alla CdC e/o su segnalazione del medico di medicina generale, sia per la promozione di modelli preventivi per la popolazione generale, sia per la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche o afferenti all’area della fragilità;
• gestione dei processi di reclutamento proattivo, di promozione di salute e di case management da parte dell’IFeC, di cui al punto precedente;
• prevenzione e promozione della salute, anche attraverso interventi realizzati dall’equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione;
• erogazione di servizi presso la CdC da parte di tutte le UO o dipartimenti specialistici della ASST, selezionati dai piani e dai programmi delle ASST (es. specialistica ambulatoriale, attività di follow up o monitoraggio, somministrazione di farmaci e terapie, ecc).

 La CdC si configura quale evoluzione dei Centri di Medicina Territoriale, già sviluppati e variamente definiti, quali le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (Accordo Collettivo Nazionale–- ACN 2005), le Case della Salute (Piano Sanitario Nazionale–- PSN 2006-2008), le Unità Complesse di Cure Primarie–- UCCP (ACN 2009, Legge “Balduzzi” 189/2012 e ACN 2016-2018) e i PreSST attivati da Regione Lombardia. Le funzioni della CdC sono riconducibili a 4 macroaree, che seppur distinte devono interagire tra loro:

• area di accesso e dei servizi amministrativi, che comprende gli sportelli informativi polifunzionali, il PUA, il CUP, il servizio di scelta e revoca MMG/PLS e i servizi di accettazione, ecc.;
• area dell’assistenza primaria, che comprende le attività di MMG/PLS, Medici di Continuità Assistenziale, ADI e IFeC. La realizzazione delle CdC deve costituire stimolo ad uno sviluppo dei modelli associativi ed erogativi  della medicina di famiglia e dell’interazione e integrazione dei diversi professionisti coinvolti nell’Assistenza Primaria.
• area della specialistica ambulatoriale e della diagnostica di base, rivolta a tutti i cittadini, prevalentemente residenti nel territorio servito dalla CdC che necessitano di prestazioni sanitarie di primo livello;
• area della prevenzione e promozione della salute, anche attraverso interventi realizzati dall'equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione, con particolare riferimento ai programmi di screening, all’attività di profilassi vaccinale e di sorveglianza delle malattie infettive;
• area dell’integrazione con i servizi sociali e con la comunità, che si esplicita attraverso il Punto Unico di Accesso (PUA), l’integrazione di servizi sanitari e sociosanitari con quelli socioassistenziali dei comuni e degli ambiti sociali, attraverso la valorizzazione delle reti sociali (reti informali, reti di volontariato, terzo settore, associazioni di pazienti, ecc.).

La presenza nella CdC di altri servizi, tra cui quelli per la salute mentale, le dipendenze patologiche e la neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza, le cure palliative, la medicina dello sport, le attività consultoriali, i programmi di screening e le vaccinazioni, trova la sua collocazione in aree dedicate. Relativamente agli standard strutturali e organizzativi, ogni singolo servizio fa riferimento a quelli specificatamente previsti per esso dalla normativa, fermo restando la possibilità di usufruire di spazi comuni, quali le sale d’attesa, avuto conto di organizzare l’attività in modo tale da rispettarne la capienza prevista.

Area dell’accesso e dei servizi amministrativi

L’area dei servizi amministrativi concorre a garantire l’obiettivo di accesso unitario e integrato all’assistenza sanitaria e sociosanitaria proprio della CdC. Gli sportelli mono o polifunzionali presenti nella CdC forniscono all’utenza:

• informazione e orientamento sui servizi e gli interventi del sistema sanitario, sociosanitario e sociale, compresi i servizi territoriali non direttamente erogati dalla CdC, anche attraverso: o consegna di materiale informativo cartaceo; o invio al servizio specifico (es. PUA, CA, consultorio ecc.);
• raccolta della documentazione per: o richieste rimborso (es. trasporto dialisi); o richieste di fornitura per il servizio di protesica e integrativa (es. alimenti speciali, presidi incontinenza a raccolta e stomie, presidi per incontinenza ad assorbenza, presidi per diabetici); o richieste di fornitura per il servizio di assistenza farmaceutica (es. ossigenoterapia domiciliare, farmaci non reperibili in commercio e fornitura di farmaci, presidi e prodotti per la cura di malattie rare).
• servizi CUP: informazione, prenotazione e accettazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica e ritiro referti;
• servizi Scelta e Revoca: iscrizione (anche temporanea) al SSR, scelta e revoca del MMG/PLS, mantenimento PLS dopo i 14 anni, richiesta nuova tessera sanitaria, esenzioni da ticket;
• altri servizi di area amministrativa utili al completamento dell’offerta al cittadino (es. commissione patenti, invalidità).

A tendere questi servizi potranno essere accessibili con unica sede di accesso a multifunzione: piattaforme da remoto (Web, call center, APP, ecc.), servizi fisici, totem nei luoghi erogativi e di accesso, cercando di promuovere la cultura di servizio “digital first”.

L’OSPEDALE DI COMUNITÀ

L’Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura sanitaria di ricovero che svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero e si rivolge prioritariamente al bisogno degli assistiti del Distretto in cui è situato. Può agire in funzione di step down ossia di sostegno alle dimissioni ospedalieri o di step up, ossia di prevenzione di ricoveri ospedalieri potenzialmente inappropriati. Le sue finalità possono quindi essere di: 

1. stabilizzazione del paziente ospedaliero dimesso (lungodegenza); 
2. recupero funzionale e insegnamento di procedure di autocura complesse; 
3. inizio di ricovero socio-sanitario per non autosufficienti, in attesa di trovare una collocazione stabile.

L’accesso dei pazienti avviene su segnalazione del reparto di dimissione, del PS per prevenire ricoveri inappropriati o su segnalazione del medico curante o dell’UCA, in tutti i casi mediata dalla COT.
Pertanto possono accedere all'OdC pazienti con patologia acuta minore che non necessitano di ricovero in ospedale o con patologie croniche riacutizzate che devono completare il processo di stabilizzazione clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine, provenienti dal domicilio (su indicazione del MMG o UCA), dal Pronto Soccorso o da presidi ospedalieri per acuti (dimissione), quando per il paziente non sia possibile tornare immediatamente al domicilio. Gli OdC dovranno avere una conduzione infermieristica h24 con funzione di gestione assistenziale con un mix di personale (IP, OSS, riabilitatori).
 

La partecipazione della medicina generale alla attività degli OdC si può configurare, allo stato attuale della normativa, come una attività clinica che si esercita in continuità con l’assistenza assicurata dal medico a livello domiciliare al singolo paziente. In relazione alla evoluzione dell’ACN e dell’AIR potranno essere introdotte forme diverse di partecipazione dei MMG.
Nelle fase attuativa, la responsabilità clinica dei posti letto dell’ODC e la garanzia della copertura della turnistica medica è in capo all’unità Operativa di Medicina Interna della ASST di riferimento, secondo un’organizzazione che preveda all’interno dell’Unità Operativa stessa una SS “subacuti” con la responsabilità di tale attività. I posti letto degli OdC dovranno essere a disposizione di tutte le Unità operative con reparto di degenza dell’ASST.

Le ASST che hanno già attiva una SS/SSD relativa alla gestione dei posti letto subacuti possono mantenere tale organizzazione includendo anche la gestione dei posti letto degli Odc. Dal punto di vista informatico e digitale, gli OdC saranno supportati dalla piattaforma di gestione digitale per una serie di funzioni previste nel framework su cui si basa lo sviluppo della stessa piattaforma (si rimanda alla già citata DGR XI/5872/2022 “Determinazioni relative al nuovo sistema per la gestione digitale del territorio”), in particolare:

• la valutazione multidimensionale: il sistema renderà disponibili ai diversi punti di accesso agli OdC gli strumenti e le scale di valutazione individuati per l’accesso. L’OdC a sua volta potrà consultare gli esiti delle valutazioni;
• tramite l’integrazione degli strumenti aziendali di gestione dell’attività di ricovero (es. cartella clinica elettronica), deve essere previsto un modulo per la pianificazione delle attività sul paziente;
• programmazione e gestione della capacity: l’OdC rende visibile la disponibilità di posti letto, al fine di consentire il lavoro delle COT.

Tra gli obiettivi primari del ricovero in OdC vi è il coinvolgimento attivo e l'aumento
di consapevolezza, nonché la capacità di auto-cura dei pazienti e del familiare, attraverso la formazione e l'addestramento alla gestione delle nuove condizioni cliniche e terapeutiche e al riconoscimento precoce di eventuali sintomi di instabilità. L’obiettivo del ricovero presso l’OdC deve essere chiaro e formalizzato nel piano di assistenza individuale e condiviso con il paziente e il famigliare. L’obiettivo è altresì condiviso tra il proponente del ricovero e il responsabile dell’OdC. Esso deve essere coerente con le finalità generali dell’OdC e perseguibile nelle tempistiche previste dalla durata del ricovero (massimo 30 giorni).

LA CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE

Ogni ASST si dota di una piattaforma di servizio unitaria le cui funzionalità si articolano a livello aziendale e distrettuale, attraverso il sistema delle Centrali Operative Territoriali. 

Le principali funzioni sono le seguenti:

• transitional care dei pazienti dell’area della fragilità e dei non autosufficienti tra i nodi delle cure intermedie, ADI e strutture socio-sanitarie e le reti ospedaliere;
• servizi per il reclutamento attivo e la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche;
• organizzazione, governo e messa a disposizione delle centrali di telemedicina (televisita, teleconsulto, teleassistenza, telemonitoraggio).
  

Si tratta di funzioni differenti che richiedono quindi diverse figure professionali, modelli organizzativi e sistemi informativi. Secondo il DM 77/2022, la Centrale Operativa Territoriale (COT) svolge una funzione di supporto in back office e di raccordo tra i professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali attraverso:

• la gestione delle segnalazioni che arrivano dai diversi servizi/professionisti (dimissioni ospedaliere, strutture intermedie, strutture residenziali, riabilitazione, MMG...) sui casi complessi che necessitano supporto nella transizione tra i vari livelli e setting assistenziali (sia nel flusso step-down dall’ospedale verso le strutture territoriali o il domicilio sia nel flusso step-up dal territorio verso le strutture intermedie o l’ospedale), eventualmente valutandone l’appropriatezza o identificando il bisogno;
• il supporto nell’identificazione del setting più adatto per ciascun caso, attiva il percorso di transizione e monitora l’offerta disponibile (ospedale, cure intermedie, ADI) prenotando o attivando direttamente il servizio;
• la garanzia del rispetto dei tempi massimi di permanenza nei setting a tempo definito (es. cure intermedie e riabilitazione) facilitando agli erogatori la dimissione per tempo, grazie alla transizione programmata verso altri servizi (es. ADI o RSA).

La COT ha essenzialmente un ruolo di facilitatore nella transizione dei pazienti da un setting di cura e assistenza all’altro, che potrà essere tanto più efficace quanto più leve avrà modo di governare, sia sul lato della domanda sia sul lato dell’offerta.
Trattandosi dell’aspetto più innovativo del processo di revisione della sanità e del welfare territoriale, il governo della progettualità della COT sarà successivamente definito con atti della Direzione Generale Welfare, secondo uno sviluppo progressivo delle sue funzioni come meglio delineato per sommi capi di seguito.

1. Le COT nella fase iniziale di introduzione

La COT svolge la propria attività a livello distrettuale. Nella prima fase di attuazione del PNRR la COT può essere operativamente collocata presso la CdC attiva presso il Distretto. Nell’ottica di sviluppo graduale delle sue funzioni, nelle fasi di prima implementazione, la COT deve gestire per tutti gli assistiti del Distretto di competenza:

• il percorso di dimissione dei pazienti che non sono nelle condizioni di rientrare direttamente al domicilio, gestendo il passaggio del paziente dall’ospedale per acuti al territorio, qualora questo richieda un ricovero in struttura riabilitativa, delle cure intermedie o sociosanitaria, l’attivazione di ADI, l’attivazione della Rete Locale di Cure Palliative, l’attivazione dell’IFeC della CdC di riferimento, il rinvio al MMG/PLS. In caso di dimissione, il reparto dimettente o la funzione demandata a tale processo attiva la COT del territorio di residenza dell’assistito, che a sua volta attiverà gli interventi necessari in una logica di prossimità al domicilio;
• il percorso di attivazione degli interventi previsti alla dimissione stesi dall’équipe di VMD per i pazienti con bisogno complesso; in questo caso la COT ha il compito di interfacciarsi con i servizi necessari sulla base della disponibilità di offerta presente sul territorio e di monitorare l’effettivo attuarsi del processo. 

Nel modello a tendere la COT acquisirà capacità di valutazione dell’appropriatezza delle richieste e potrà rivalutare gli interventi sulla base di parametri di appropriatezza clinica e organizzativa;

• la prenotazione delle prestazioni dell’attività specialistica ambulatoriale;
• il monitoraggio dei pazienti affetti da patologia cronica, secondo il modello che sarà definito con successivo provvedimento;
• il monitoraggio dei pazienti con bisogni di cure palliative in fase precoce.

Per svolgere queste ultime due funzioni (prenotazioni, telemonitoraggio) le COT
possono attivare collaborazioni con soggetti esterni, fra cui i centri servizi delle
cooperative di MMG.
La COT eroga le funzioni descritte in modalità back office: è sempre attivata dagli
operatori che si trovano nei diversi nodi della rete, che a loro volta fungono da
terminale con l’utente.
Dal punto di vista informatico, le COT saranno supportate dalla piattaforma di
gestione digitale (si rimanda alla DGR XI/5872/2022 “Determinazioni relative al
nuovo sistema per la gestione digitale del territorio”); in particolare, sin da questa
prima fase, la COT deve poter disporre di strumenti che consentano l’integrazione
informativa e l’interazione sincrona e asincrona con tutti gli attori coinvolti nel
percorso di diagnosi, cura e riabilitazione del bisogno del cittadino. Per l’attivazione
sarà necessario disporre di:

• accesso alla disponibilità di posti letto attivabili presso le strutture delle cure intermedie, sociosanitarie e di riabilitazione aggiornata quotidianamente, mediante l’utilizzo di strumenti informativi già in uso nonché di una loro evoluzione (es. Priamo, CSM, ecc…);
• un quadro aggiornato del budget ADI disponibile nei diversi territori;
• slot ambulatoriali dedicati affetti da patologie croniche e gestiti presso la CdC.

A questi scopi le ATS allocheranno alle ASST di riferimento le capacity annualmente
contrattualizzate con la rete degli erogatori delle cure intermedie, del sociosanitario e dell’ADI, che le ASST distribuiranno ai distretti in funzione dei loro bisogni.

2. Il modello a tendere per la COT

A tendere, per poter svolgere pienamente la sua funzione di integrazione tra i diversi setting, la COT dovrebbe essere in grado di:

• gestire la transizione da e verso tutti i setting assistenziali e di cura, comprese le cure intermedie, la riabilitazione1, le cure palliative, l’assistenza sociosanitaria, per garantire l’incontro tra la domanda di assistenza espressa dai cittadini attraverso i nodi della rete che la intercettano (reparto di dimissione, PUA della CdC, MMG, ecc…) e l’offerta di servizi. Questo grazie alla possibilità di programmare i ricoveri negli enti contrattualizzati per una quota non inferiore al 70% dei posti letto a contratto;
• in presenza di distribuzione geograficamente disomogenea dell’offerta, offrire ai pazienti soluzioni adeguate al bisogno di cura indipendentemente dal territorio di residenza;
• supportare la valutazione delle richieste di transizione tra setting di cura provenienti dai nodi della rete al fine di definire delle priorità di accesso in caso di domanda in eccesso. 

 La COT dovrà operare tali attività sulla base di parametri e criteri condivisi e omogenei, che garantiscano equità di accesso e appropriatezza;

• monitorare i percorsi attivati ed implementare azioni correttive in caso di attivazione mancata, tardiva o inefficace;
• totale gestione dei pazienti affetti da patologia cronica

Per potersi configurare come descritto, la COT deve disporre, oltre a quanto già previsto per la fase iniziale, di adeguate leve di governance, che possano forzare gli attori della rete a lavorare in filiera. Tra queste, la COT dovrebbe divenire l’unico canale per accesso ad alcune tipologie di strutture di ricovero. É possibile che almeno in fase iniziale percorsi di riabilitazione intensiva e specialistica continuino ad essere gestiti tramite rapporti dedicati e gestiti dalle UUOO specialistiche.

Criteri di distribuzione delle apparecchiature diagnostiche di I livello sul territorio

Art. 1

1. A valere sul programma di cui all’art. 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, nell’ambito delle risorse
accantonate con deliberazione CIPE n. 51 del 24 luglio 2019, per far fronte al fabbisogno di
apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l’espletamento delle prestazioni di competenza dei
medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, al fine di migliorare il processo di presa
in carico dei pazienti, in via prioritaria cronici e fragili, nonché di ridurre il fenomeno delle liste di
attesa, è ripartito in quota capitaria alle Regioni un contributo pari a euro 235.834.000,00 al netto
delle quote relative alle Province autonome di Trento e di Bolzano rese indisponibili ai sensi dell’art.
2, comma 109, della legge 23 dicembre 2009, n. 191.

Art. 2

Le apparecchiature di diagnostica di primo livello, oggetto del presente provvedimento, incoerenza con la riorganizzazione della rete territoriale del SSN prevista dalla Component 1 della Missione 6 del PNRR e dal regolamento per la definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per l'assistenza territoriale, di cui all’articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234, verranno assegnate prioritariamente:

• alle Case della Comunità hub;
• alle Case della Comunità spoke;
• agli spoke rappresentati dagli studi dei MMG e PLS;
• alle aggregazioni di medicina di gruppo tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne, rurali, piccole isole e periferie urbane, nel pieno rispetto del principio di prossimità.

In queste aree dove, per le caratteristiche geografiche e morfologiche del territorio, lo studio del MMG deve essere ulteriormente rafforzato (strumenti di prima diagnostica, rete e telemedicina) al fine di garantire un’assistenza di prossimità adeguata e non accrescere le diseguaglianze territoriali.

2. Fermo restando quanto previsto rispettivamente dall’art.2 comma 6 ACN Medicina Generale
30.10.2020 e dall’art. 3 comma 6 ACN Pediatria Libera Scelta 30.10.2020, le apparecchiature di
diagnostica di primo livello oggetto del presente decreto, per garantire prossimità dell’assistenza
ed erogazione di prestazioni di competenza dei medici di medicina generale nonché dei pediatri di
libera scelta ai soggetti fragili affetti da patologie croniche, devono essere compatibili ed integrarsi
con la Piattaforma nazionale di telemedicina e con i servizi di telemedicina previsti dalla
Component 1 della Missione 6 del PNRR nonché con il Fascicolo Sanitario Elettronico. L’utilizzo
delle apparecchiature sanitarie di cui al presente Decreto avviene nell’ambito dei compiti del
MMG/PLS.

3. Le prestazioni erogate da parte dei MMG e PLS mediante le apparecchiature di cui al presente
decreto rientrano nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza sanitaria di base. Le modalità di
rilevazione dell’attività erogata, le specifiche tecniche della documentazione relativa agli atti
medici eseguiti con il supporto delle apparecchiature di cui al comma precedente, le modalità di
alimentazione del FSE, gli indicatori minimi di processo e di risultato di cui al successivo articolo
3, comma 2 sono definiti da un Tavolo tecnico congiunto Ministero della Salute e Regioni, entro
90 giorni dall’entrata in vigore del presente decreto.

Art. 3

1. Le Regioni di cui all’articolo 1 devono presentare al Ministero della salute, Direzione generale della programmazione sanitaria, entro 90 giorni dal completamento dei lavori del Tavolo tecnico di cui all’articolo 2, comma 3 del presente decreto, un piano pluriennale dei fabbisogni per l’utilizzo anche parziale delle risorse assegnate, nel rispetto di quanto previsto dall’articolo 2.

2. Il piano dei fabbisogni e il conseguente processo di approvvigionamento dei dispositivi medici di cui al comma 1, deve contenere:

• gli obiettivi di salute che si intendono perseguire;
• l’elenco delle apparecchiature sanitarie per la diagnostica di primo livello che si intendono acquisire, comprensivo di descrizione della tecnologia, in coerenza con l’articolo 2, comma 2, dei costi di acquisto, addestramento e di installazione;
• la modalità con la quale si intende acquisire le apparecchiature, privilegiando forme o centrali di committenza regionali;
• una relazione sulle modalità di impiego delle apparecchiature sanitarie e sull’assetto organizzativo che si intende adottare ai fini dell’erogazione delle prestazioni assistenziali, tenendo conto delle diverse forme organizzative in cui operano i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta;
• i tempi di acquisizione e di messa in funzione e collaudo delle apparecchiature sanitarie;
• il piano regionale di formazione per i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta o l’adesione a quello predisposto dall’Istituto Superiore di Sanità;
• un piano di manutenzione, assistenza e aggiornamento, comprensivo anche delle modalità di fornitura e smaltimento dei consumabili necessari per il funzionamento dei dispositivi di proprietà delle aziende sanitarie che si intendono adottare sulle apparecchiature sanitarie.
• gli indicatori di processo e di risultato specifici, individuati dal Tavolo congiunto Ministero della Salute e Regioni di cui all’articolo 2, comma 3, attraverso i quali le aziende sanitarie procedono a misurare l’attività svolta, secondo quanto previsto dagli Accordi integrativi regionali ed in coerenza con quanto previsto dal decreto ministeriale 12 marzo 2019 recante “Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”.

 3. Le Regioni, sulla base degli obiettivi di salute definiti dalla propria programmazione, dei modelli organizzativi regionali e di quanto previsto dall’ACN del 30 ottobre 2020 procedono alla stipula di accordi integrativi regionali con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta.

4. I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta che possono contribuire al raggiungimento  degli obiettivi assistenziali individuati dagli Accordi integrativi di cui al comma 3 con propri dispositivi (soggetti ad autorizzazione da parte della Aziende sanitarie di competenza) , certificano il proprio contributo alle medesime finalità del presente decreto, secondo le modalità definite nell’ambito degli  Accordi integrativi regionali stessi.

5. A seguito dell’approvazione del piano dei fabbisogni di cui al comma 2 da parte del Ministero della salute, le regioni potranno procedere con le richieste di ammissione a finanziamento degli interventi secondo le modalità previste dall’Accordo per le procedure tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano del 28 febbraio 2008 per la “Definizione delle modalità e procedure per l’attivazione dei programmi di investimento in sanità”, a integrazione dell’Accordo del 19 dicembre 2002.

DGR 6760: ecco chi andrà a lavorare nelle Case della Comunità in Lombardia...

Area dell’assistenza primaria

Le figure professionali attive nella CdC o in rete con la CdC che concorrono all’erogazione delle cure primarie sono di seguito elencati.

• Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta;
• Medici di Continuità Assistenziale e Unità di Continuità Assistenziale;
• IFeC;
• Eventuale personale amministrativo di supporto.

Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta

Le CdC sono il riferimento, all’interno delle funzioni ad essa assegnate, non solo dei cittadini di un’area territoriale, ma anche dei professionisti riuniti in una o più AFT afferenti ad una CdC. Le AFT costituiscono il tessuto organizzativo nel quale i MMG, PLS e CA creano le condizioni funzionali per attuare lo sviluppo dell’assistenza primaria in riferimento a obiettivi definiti e condivisi. MMG e PLS afferenti alle AFT di riferimento di una CdC concorrono all’erogazione delle attività e alla gestione dei processi assistenziali fisici o digitali distrettuali definiti in sede di Accordi Collettivi Nazionali, Regionali e Aziendali, nell’ottica di migliorare la relazione tra bisogni del cittadino e risposta da parte del sistema di assistenza primaria.

I medici afferenti alla CdC sono distinti in:

 Medici con studio primario in CdC

Per alcuni medici operanti nell’ambito territoriale elementare in cui ha sede la CdC, l’ambulatorio della CdC può costituire quello primario in cui il MMG/PLS esercita la propria attività convenzionale. Gli ambulatori in CdC vengono proposti per l’assegnazione prioritariamente ai medici di nuovo inserimento, sia in un’ottica di risposta ai bisogni del territorio, che di facilitazione dell’inserimento del medico nelle progettualità aziendali e distrettuali. É, inoltre, da favorire la possibilità che Medici in formazione effettuino il loro tirocinio all’interno di questi ambulatori e nella CdC in genere. L’avviso pubblico per l’assegnazione degli studi primari potrà comportare l’eventuale richiesta di disponibilità a garantire specifiche fasce di assistenza o attività funzionali all’organizzazione e alla mission della CdC. I MMG/PLS potranno usufruire di alcuni servizi comuni della CdC (accoglienza, servizi informativi, servizi infrastrutturali e logistici) oltre al vantaggio di prossimità con servizi complementari (ADI, IFeC, medici di continuità assistenziale, specialistica ambulatoriale, CUP, ecc.).

 Medici collegati funzionalmente alla CdC

Tutti i medici delle AFT, compresi i Medici con studio primario nella CdC, oltre alla prevalente attività clinico-assistenziale, svolgono attività distrettuali da definire in sede di Accordo Integrativo Regionale. Tali attività, che trovano nella CdC la sede di riferimento erogativa per semplificazione logistica ed erogativa, si potranno svolgere anche nelle sedi delle medicine di gruppo, per favorire la capillarità del servizio. 

A titolo esemplificativo e non esaustivo si elencano alcune attività:

• confronto professionale con IFeC nei processi di reclutamento proattivo dei pazienti, di educazione sanitaria e di case management;
• confronto con i professionisti di ADI, continuità assistenziale e UCA sui pazienti condivisi;
• partecipazione agli incontri di équipe di Valutazione MultiDimensionale (VMD), su richiesta del team VMD;
• discussione di caso con specialisti / teleconsulto;
• diagnostica di base utilizzando strumentazione disponibile in CdC;
• Formazione congiunta, attività legate al coordinamento della Rete Territoriale (CRT)/AFT, in particolare sui Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA), Progetto di Assistenza individuale Integrata e i Piani Riabilitativi Individuali;
• discussione di casi e confronto fra pari;
• vaccinazioni, diagnostica rapida, attività di prevenzione primaria e secondaria e altre attività previste dall’accordo integrativo;
• confronti periodici con i responsabili di distretto o CdC sui risultati raggiunti dalle cure primarie (distretto, CdC, AFT, MMG/PLS).

Il ruolo delle cooperative dei MMG/PLS

I medici partecipanti alle AFT possono essere supportati sia per l’acquisizione che per la gestione dei relativi fattori produttivi da società di servizi. La messa a disposizione da parte delle Cooperative ai medici ad esse associati di mezzi e strumenti ha permesso il raggiungimento di rilevanti risultati in termini di cura e tutela della salute. 

Questo patrimonio presente sul territorio regionale si propone, ove sviluppato, come base su cui inserire il percorso sopra descritto. Elemento fondamentale sarà l’integrazione di questi mezzi con quelli propri della CdC, attraverso protocolli specifici sulla base di indicazioni regionali e all’interno dell’impianto organizzativo e di governance in capo alla ASST. In particolare, le cooperative di servizi possono essere valorizzate, tramite accordi con le ASST per le seguenti principali funzioni:

• programmi di sanità di iniziativa per il reclutamento dei pazienti affetti da patologie croniche;
• funzioni di case management, di front office, di servizio o di comunità delegate dall’ASST (es. tele monitoraggio, prenotazioni, gestione componente medica OdC, valorizzazione reti sociali: es. gruppi di educazione sanitaria o di cammino);
• funzioni di back office (es. prenotazioni prestazioni ambulatoriali, programmazione agende dedicate per i MMG).

Continuità Assistenziale

Secondo quanto previsto dalle Linee Guida Agenas e dal DM 77/2022 recante le indicazioni in merito a modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN, sarà presente un ambulatorio di Continuità Assistenziale in ogni CdC, nel quale i Medici e Pediatri di Famiglia con ambulatorio primario in CdC, tramite il coordinamento dell’orario di apertura degli studi o eventualmente con il supporto di altri medici delle AFT che afferiscono alla CdC, assicurano una accessibilità dalle 8.00 alle 20.00 dei giorni feriali (6 giorni su 7) al fine di garantire uno standard h 12 per le prestazioni non differibili e non direttamente correlate al rapporto fiduciario.

L’accesso a tale servizio di continuità può avvenire:

• su indicazione del 116117 a fronte di un primo filtro telefonico;
• su richiesta del MMG/PLS o dell’IFeC laddove essi nelle attività ordinari e ravvisino la necessità di un intervento non differibile per evitare accesso in PS di pazienti ad alto rischio di ricovero o riammissione in Ospedale.

L’accessibilità h 24, 7 giorni su 7, è assicurata attraverso la CA garantita dal numero 116117. L’attività del sabato può essere resa con il coinvolgimento nella turnazione anche di MMG collegati funzionalmente ed appartenenti alla stessa AFT, mentre nei giorni festivi potrà essere assicurata dai medici di continuità assistenziale.

Negli orari descritti, i medici assicurano prestazioni diversificate a favore degli assistiti di tutta la rete territoriale, in relazione a quanto stabilito in sede di Accordo Integrativo Regionale. Ai fini dell’espletamento di tale funzione di continuità, tutti i medici afferenti alla stessa AFT e quindi alla stessa CdC dovranno essere collegati in rete per la condivisione delle informazioni sanitarie individuali degli assistiti nel rispetto della normativa sulla privacy e della sicurezza sulla gestione dei dati.

Considerate le indicazioni dell’ACN 2016-2018, che delegano alle Regioni la rimodulazione delle attività del Servizio di Continuità Assistenziale, si dovrà prevedere l’ampliamento delle attività ambulatoriali all’interno delle CdC, riducendo, laddove possibile, le presenze dei medici nelle ore notturne in relazione alla domanda e all’integrazione con i servizi del 116117. Le ore richieste e necessarie a garantire la continuità assistenziale nelle 12 ore diurne potranno essere considerate aggiuntive, in base a quello che verrà stabilito in sede di ACN e Accordo Integrativo Regionale. Anche i medici collegati funzionalmente concorrono, nei loro studi, o tramite turnazione presso la sede unica di riferimento della propria associazione, ad assicurare l’accessibilità complessiva territoriale oltre che dalle ore 8.00 alle 20.00 dei giorni feriali anche nelle giornate di sabato e prefestive, assieme ai medici operanti nella CdC e ai medici del ruolo unico arapporto orario.

Alla continuità assistenziale concorre, oltre alle figure già descritte, anche l’UCA. Nel DM 77/2022, essa è descritta come équipe che afferisce al Distretto, composta da almeno 1 medico e 1 infermiere, con sede operativa in una CdC del Distretto di afferenza. Si tratta di una équipe mobile che agisce in presenza di condizioni clinico assistenziali di particolare complessità e di comprovata difficoltà operativa di presa in carico. Essa supporta laddove necessario l’attività dei professionisti responsabili della presa in carico del paziente, in particolare nell’espletamento di attività al domicilio legate all’avviamento di un percorso di dimissioni difficili, di ADI in presenza di particolari situazioni di instabilità clinica oppure nella presa in carico/follow up di pazienti domiciliari durante focolai epidemici o in situazioni critiche quali ondate di calore e infine nell’espletamento di altre attività domiciliari legate alla prevenzione (es. vaccinazione di pazienti non deambulanti).

L’UCA può essere attivata dalla COT su richiesta: del MMG/PLS, del medico dimettente, del medico palliativista, degli IFeC della CdC di riferimento dell’assistito, della centrale 116117.