Criteri di distribuzione delle apparecchiature diagnostiche di I livello sul territorio

Art. 1

1. A valere sul programma di cui all’art. 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67, nell’ambito delle risorse
accantonate con deliberazione CIPE n. 51 del 24 luglio 2019, per far fronte al fabbisogno di
apparecchiature sanitarie finalizzate a garantire l’espletamento delle prestazioni di competenza dei
medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, al fine di migliorare il processo di presa
in carico dei pazienti, in via prioritaria cronici e fragili, nonché di ridurre il fenomeno delle liste di
attesa, è ripartito in quota capitaria alle Regioni un contributo pari a euro 235.834.000,00 al netto
delle quote relative alle Province autonome di Trento e di Bolzano rese indisponibili ai sensi dell’art.
2, comma 109, della legge 23 dicembre 2009, n. 191.

Art. 2

Le apparecchiature di diagnostica di primo livello, oggetto del presente provvedimento, incoerenza con la riorganizzazione della rete territoriale del SSN prevista dalla Component 1 della Missione 6 del PNRR e dal regolamento per la definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per l'assistenza territoriale, di cui all’articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234, verranno assegnate prioritariamente:

• alle Case della Comunità hub;
• alle Case della Comunità spoke;
• agli spoke rappresentati dagli studi dei MMG e PLS;
• alle aggregazioni di medicina di gruppo tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne, rurali, piccole isole e periferie urbane, nel pieno rispetto del principio di prossimità.

In queste aree dove, per le caratteristiche geografiche e morfologiche del territorio, lo studio del MMG deve essere ulteriormente rafforzato (strumenti di prima diagnostica, rete e telemedicina) al fine di garantire un’assistenza di prossimità adeguata e non accrescere le diseguaglianze territoriali.

2. Fermo restando quanto previsto rispettivamente dall’art.2 comma 6 ACN Medicina Generale
30.10.2020 e dall’art. 3 comma 6 ACN Pediatria Libera Scelta 30.10.2020, le apparecchiature di
diagnostica di primo livello oggetto del presente decreto, per garantire prossimità dell’assistenza
ed erogazione di prestazioni di competenza dei medici di medicina generale nonché dei pediatri di
libera scelta ai soggetti fragili affetti da patologie croniche, devono essere compatibili ed integrarsi
con la Piattaforma nazionale di telemedicina e con i servizi di telemedicina previsti dalla
Component 1 della Missione 6 del PNRR nonché con il Fascicolo Sanitario Elettronico. L’utilizzo
delle apparecchiature sanitarie di cui al presente Decreto avviene nell’ambito dei compiti del
MMG/PLS.

3. Le prestazioni erogate da parte dei MMG e PLS mediante le apparecchiature di cui al presente
decreto rientrano nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza sanitaria di base. Le modalità di
rilevazione dell’attività erogata, le specifiche tecniche della documentazione relativa agli atti
medici eseguiti con il supporto delle apparecchiature di cui al comma precedente, le modalità di
alimentazione del FSE, gli indicatori minimi di processo e di risultato di cui al successivo articolo
3, comma 2 sono definiti da un Tavolo tecnico congiunto Ministero della Salute e Regioni, entro
90 giorni dall’entrata in vigore del presente decreto.

Art. 3

1. Le Regioni di cui all’articolo 1 devono presentare al Ministero della salute, Direzione generale della programmazione sanitaria, entro 90 giorni dal completamento dei lavori del Tavolo tecnico di cui all’articolo 2, comma 3 del presente decreto, un piano pluriennale dei fabbisogni per l’utilizzo anche parziale delle risorse assegnate, nel rispetto di quanto previsto dall’articolo 2.

2. Il piano dei fabbisogni e il conseguente processo di approvvigionamento dei dispositivi medici di cui al comma 1, deve contenere:

• gli obiettivi di salute che si intendono perseguire;
• l’elenco delle apparecchiature sanitarie per la diagnostica di primo livello che si intendono acquisire, comprensivo di descrizione della tecnologia, in coerenza con l’articolo 2, comma 2, dei costi di acquisto, addestramento e di installazione;
• la modalità con la quale si intende acquisire le apparecchiature, privilegiando forme o centrali di committenza regionali;
• una relazione sulle modalità di impiego delle apparecchiature sanitarie e sull’assetto organizzativo che si intende adottare ai fini dell’erogazione delle prestazioni assistenziali, tenendo conto delle diverse forme organizzative in cui operano i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta;
• i tempi di acquisizione e di messa in funzione e collaudo delle apparecchiature sanitarie;
• il piano regionale di formazione per i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta o l’adesione a quello predisposto dall’Istituto Superiore di Sanità;
• un piano di manutenzione, assistenza e aggiornamento, comprensivo anche delle modalità di fornitura e smaltimento dei consumabili necessari per il funzionamento dei dispositivi di proprietà delle aziende sanitarie che si intendono adottare sulle apparecchiature sanitarie.
• gli indicatori di processo e di risultato specifici, individuati dal Tavolo congiunto Ministero della Salute e Regioni di cui all’articolo 2, comma 3, attraverso i quali le aziende sanitarie procedono a misurare l’attività svolta, secondo quanto previsto dagli Accordi integrativi regionali ed in coerenza con quanto previsto dal decreto ministeriale 12 marzo 2019 recante “Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”.

 3. Le Regioni, sulla base degli obiettivi di salute definiti dalla propria programmazione, dei modelli organizzativi regionali e di quanto previsto dall’ACN del 30 ottobre 2020 procedono alla stipula di accordi integrativi regionali con i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta.

4. I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta che possono contribuire al raggiungimento  degli obiettivi assistenziali individuati dagli Accordi integrativi di cui al comma 3 con propri dispositivi (soggetti ad autorizzazione da parte della Aziende sanitarie di competenza) , certificano il proprio contributo alle medesime finalità del presente decreto, secondo le modalità definite nell’ambito degli  Accordi integrativi regionali stessi.

5. A seguito dell’approvazione del piano dei fabbisogni di cui al comma 2 da parte del Ministero della salute, le regioni potranno procedere con le richieste di ammissione a finanziamento degli interventi secondo le modalità previste dall’Accordo per le procedure tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano del 28 febbraio 2008 per la “Definizione delle modalità e procedure per l’attivazione dei programmi di investimento in sanità”, a integrazione dell’Accordo del 19 dicembre 2002.

DGR 6760: ecco chi andrà a lavorare nelle Case della Comunità in Lombardia...

Area dell’assistenza primaria

Le figure professionali attive nella CdC o in rete con la CdC che concorrono all’erogazione delle cure primarie sono di seguito elencati.

• Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta;
• Medici di Continuità Assistenziale e Unità di Continuità Assistenziale;
• IFeC;
• Eventuale personale amministrativo di supporto.

Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta

Le CdC sono il riferimento, all’interno delle funzioni ad essa assegnate, non solo dei cittadini di un’area territoriale, ma anche dei professionisti riuniti in una o più AFT afferenti ad una CdC. Le AFT costituiscono il tessuto organizzativo nel quale i MMG, PLS e CA creano le condizioni funzionali per attuare lo sviluppo dell’assistenza primaria in riferimento a obiettivi definiti e condivisi. MMG e PLS afferenti alle AFT di riferimento di una CdC concorrono all’erogazione delle attività e alla gestione dei processi assistenziali fisici o digitali distrettuali definiti in sede di Accordi Collettivi Nazionali, Regionali e Aziendali, nell’ottica di migliorare la relazione tra bisogni del cittadino e risposta da parte del sistema di assistenza primaria.

I medici afferenti alla CdC sono distinti in:

 Medici con studio primario in CdC

Per alcuni medici operanti nell’ambito territoriale elementare in cui ha sede la CdC, l’ambulatorio della CdC può costituire quello primario in cui il MMG/PLS esercita la propria attività convenzionale. Gli ambulatori in CdC vengono proposti per l’assegnazione prioritariamente ai medici di nuovo inserimento, sia in un’ottica di risposta ai bisogni del territorio, che di facilitazione dell’inserimento del medico nelle progettualità aziendali e distrettuali. É, inoltre, da favorire la possibilità che Medici in formazione effettuino il loro tirocinio all’interno di questi ambulatori e nella CdC in genere. L’avviso pubblico per l’assegnazione degli studi primari potrà comportare l’eventuale richiesta di disponibilità a garantire specifiche fasce di assistenza o attività funzionali all’organizzazione e alla mission della CdC. I MMG/PLS potranno usufruire di alcuni servizi comuni della CdC (accoglienza, servizi informativi, servizi infrastrutturali e logistici) oltre al vantaggio di prossimità con servizi complementari (ADI, IFeC, medici di continuità assistenziale, specialistica ambulatoriale, CUP, ecc.).

 Medici collegati funzionalmente alla CdC

Tutti i medici delle AFT, compresi i Medici con studio primario nella CdC, oltre alla prevalente attività clinico-assistenziale, svolgono attività distrettuali da definire in sede di Accordo Integrativo Regionale. Tali attività, che trovano nella CdC la sede di riferimento erogativa per semplificazione logistica ed erogativa, si potranno svolgere anche nelle sedi delle medicine di gruppo, per favorire la capillarità del servizio. 

A titolo esemplificativo e non esaustivo si elencano alcune attività:

• confronto professionale con IFeC nei processi di reclutamento proattivo dei pazienti, di educazione sanitaria e di case management;
• confronto con i professionisti di ADI, continuità assistenziale e UCA sui pazienti condivisi;
• partecipazione agli incontri di équipe di Valutazione MultiDimensionale (VMD), su richiesta del team VMD;
• discussione di caso con specialisti / teleconsulto;
• diagnostica di base utilizzando strumentazione disponibile in CdC;
• Formazione congiunta, attività legate al coordinamento della Rete Territoriale (CRT)/AFT, in particolare sui Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA), Progetto di Assistenza individuale Integrata e i Piani Riabilitativi Individuali;
• discussione di casi e confronto fra pari;
• vaccinazioni, diagnostica rapida, attività di prevenzione primaria e secondaria e altre attività previste dall’accordo integrativo;
• confronti periodici con i responsabili di distretto o CdC sui risultati raggiunti dalle cure primarie (distretto, CdC, AFT, MMG/PLS).

Il ruolo delle cooperative dei MMG/PLS

I medici partecipanti alle AFT possono essere supportati sia per l’acquisizione che per la gestione dei relativi fattori produttivi da società di servizi. La messa a disposizione da parte delle Cooperative ai medici ad esse associati di mezzi e strumenti ha permesso il raggiungimento di rilevanti risultati in termini di cura e tutela della salute. 

Questo patrimonio presente sul territorio regionale si propone, ove sviluppato, come base su cui inserire il percorso sopra descritto. Elemento fondamentale sarà l’integrazione di questi mezzi con quelli propri della CdC, attraverso protocolli specifici sulla base di indicazioni regionali e all’interno dell’impianto organizzativo e di governance in capo alla ASST. In particolare, le cooperative di servizi possono essere valorizzate, tramite accordi con le ASST per le seguenti principali funzioni:

• programmi di sanità di iniziativa per il reclutamento dei pazienti affetti da patologie croniche;
• funzioni di case management, di front office, di servizio o di comunità delegate dall’ASST (es. tele monitoraggio, prenotazioni, gestione componente medica OdC, valorizzazione reti sociali: es. gruppi di educazione sanitaria o di cammino);
• funzioni di back office (es. prenotazioni prestazioni ambulatoriali, programmazione agende dedicate per i MMG).

Continuità Assistenziale

Secondo quanto previsto dalle Linee Guida Agenas e dal DM 77/2022 recante le indicazioni in merito a modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel SSN, sarà presente un ambulatorio di Continuità Assistenziale in ogni CdC, nel quale i Medici e Pediatri di Famiglia con ambulatorio primario in CdC, tramite il coordinamento dell’orario di apertura degli studi o eventualmente con il supporto di altri medici delle AFT che afferiscono alla CdC, assicurano una accessibilità dalle 8.00 alle 20.00 dei giorni feriali (6 giorni su 7) al fine di garantire uno standard h 12 per le prestazioni non differibili e non direttamente correlate al rapporto fiduciario.

L’accesso a tale servizio di continuità può avvenire:

• su indicazione del 116117 a fronte di un primo filtro telefonico;
• su richiesta del MMG/PLS o dell’IFeC laddove essi nelle attività ordinari e ravvisino la necessità di un intervento non differibile per evitare accesso in PS di pazienti ad alto rischio di ricovero o riammissione in Ospedale.

L’accessibilità h 24, 7 giorni su 7, è assicurata attraverso la CA garantita dal numero 116117. L’attività del sabato può essere resa con il coinvolgimento nella turnazione anche di MMG collegati funzionalmente ed appartenenti alla stessa AFT, mentre nei giorni festivi potrà essere assicurata dai medici di continuità assistenziale.

Negli orari descritti, i medici assicurano prestazioni diversificate a favore degli assistiti di tutta la rete territoriale, in relazione a quanto stabilito in sede di Accordo Integrativo Regionale. Ai fini dell’espletamento di tale funzione di continuità, tutti i medici afferenti alla stessa AFT e quindi alla stessa CdC dovranno essere collegati in rete per la condivisione delle informazioni sanitarie individuali degli assistiti nel rispetto della normativa sulla privacy e della sicurezza sulla gestione dei dati.

Considerate le indicazioni dell’ACN 2016-2018, che delegano alle Regioni la rimodulazione delle attività del Servizio di Continuità Assistenziale, si dovrà prevedere l’ampliamento delle attività ambulatoriali all’interno delle CdC, riducendo, laddove possibile, le presenze dei medici nelle ore notturne in relazione alla domanda e all’integrazione con i servizi del 116117. Le ore richieste e necessarie a garantire la continuità assistenziale nelle 12 ore diurne potranno essere considerate aggiuntive, in base a quello che verrà stabilito in sede di ACN e Accordo Integrativo Regionale. Anche i medici collegati funzionalmente concorrono, nei loro studi, o tramite turnazione presso la sede unica di riferimento della propria associazione, ad assicurare l’accessibilità complessiva territoriale oltre che dalle ore 8.00 alle 20.00 dei giorni feriali anche nelle giornate di sabato e prefestive, assieme ai medici operanti nella CdC e ai medici del ruolo unico arapporto orario.

Alla continuità assistenziale concorre, oltre alle figure già descritte, anche l’UCA. Nel DM 77/2022, essa è descritta come équipe che afferisce al Distretto, composta da almeno 1 medico e 1 infermiere, con sede operativa in una CdC del Distretto di afferenza. Si tratta di una équipe mobile che agisce in presenza di condizioni clinico assistenziali di particolare complessità e di comprovata difficoltà operativa di presa in carico. Essa supporta laddove necessario l’attività dei professionisti responsabili della presa in carico del paziente, in particolare nell’espletamento di attività al domicilio legate all’avviamento di un percorso di dimissioni difficili, di ADI in presenza di particolari situazioni di instabilità clinica oppure nella presa in carico/follow up di pazienti domiciliari durante focolai epidemici o in situazioni critiche quali ondate di calore e infine nell’espletamento di altre attività domiciliari legate alla prevenzione (es. vaccinazione di pazienti non deambulanti).

L’UCA può essere attivata dalla COT su richiesta: del MMG/PLS, del medico dimettente, del medico palliativista, degli IFeC della CdC di riferimento dell’assistito, della centrale 116117.

DM 77 e riforma della presa in carico in Lombardia

Tra le novità della Legge 22/2021 di revisione del SSR lombardo vi è la commissione per le cure primarie, costituita per“predisporre annualmente linee guida, da sottoporre all’approvazione della Giunta regionale, relative alla presa in carico dei pazienti affetti da malattie croniche”.

     Con una DGR di fine aprile 2022 la Giunta lombarda ha nominato i componenti della commissione, con il compito di formulare proposte di revisione della PiC, arenatasi per il combinato disposto dei suoi limiti e per l'impatto della pandemia. La sinergia tra cambiamenti nazionali del PNRR e regionali, con i relativi strumenti normativi e logistici, apre una finestra di opportunità per una profonda revisione della PiC in Lombardia.

In questo quadro evolutivo si inserisce il DM 77 "modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale" (si veda il PS) entrato in vigore a luglio, che concretizza le indicazioni generali della Misura 6 del PNRR per la funzionalità delle strutture finanziate. Nel documento sono presenti numerosi riferimenti alla gestione della cronicità, a partire dallo schema del PNC e all’offerta di servizi e prestazioni delle Case ed Ospedali di comunica, COT e telemedicina. 

Di seguito sono riportati i passaggi principali del DM77 rigurdanti la PiC della cronicità, di cui la commissione delle cure primarie dovrà tener conto, in particolare per il ruolo dalle Case della Comunità come sede fisica di gestione del percorso, che supera la figura del Gestore ospedaliero e la Coop di MMG.

 ·       Analisi del bisogno. In tale ottica, particolare attenzione deve essere posta nei riguardi dei soggetti con patologie croniche, oggi sempre più diffuse in termini di incidenza e prevalenza, e per le quali il Piano Nazionale della Cronicità ha individuato le diverse fasi principali del percorso assistenziale:

•   valutazione del profilo epidemiologico della popolazione di riferimento (stratificazione del rischio);
•     valutazione delle priorità d’intervento;
•     definizione del profilo d’offerta più appropriata di servizi socioassistenziali;
•     promozione della salute, prevenzione e diagnosi precoce;
•     presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura;
•     erogazione di interventi personalizzati;
•    valutazione della qualità delle cure erogate.(pag. 16)

·       Governance. Un sistema di governance territoriale così impostato consente di individuare priorità di intervento, con particolare riferimento alla continuità delle cure a favore di individui in condizioni di cronicità/fragilità e disabilità che comportano il rischio di non autosufficienza, anche attraverso l’integrazione tra il sistema sociale e quello sanitario (pag.17).

·    Compiti dello specialista. Assume un ruolo di rilevanza strategica in relazione alla complessità diagnostica e terapeutica che caratterizza le fasi della malattia. In caso di cronicità multipla il ruolo potrà essere assunto dallo specialista che segue la cronicità prevalente per gravità/instabilità sulle altre e quindi questa figura potrà variare nel corso del processo. La figura dello specialista ha un ruolo di spicco in alcune fasi centrali del processo, dove le sue competenze fanno si che assuma un ruolo di guida nella decisione clinica. (p.18)

·       Compiti e funzioni della CdC hub.

ü  La presa in carico della cronicità e fragilità secondo il modello della sanità di iniziativa;

ü  Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione, ecc.).

ü Servizi di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC), ambulatori infermieristici per la gestione integrata della cronicità e per la risposta ai bisogni occasionali; (p. 28)

·     Funzioni dell’OdC: E’ una struttura sanitaria territoriale, rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensità clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneità del domicilio stesso (strutturale e/o familiare).

·       Compiti delle COT: raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei percorsi integrati di cronicità (PIC), dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno (p. 35).

·       I servizi di telemedicina.

ü  Costituiscono un’opportunità e un fattore abilitante la strutturazione di modelli di gestione integrata dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria a rilevanza sanitaria, in grado di rispondere sia alle necessità dei sistemi sanitari, con particolare riferimento alla gestione della cronicità, sia, in un’ottica di medicina personalizzata, a quelle individuali del singolo assistito, così come previsto anche dal “Patto per la Salute 2019-2021

ü  L’importanza del ruolo della sanità digitale e della telemedicina nel favorire i processi di presa in carico del paziente cronico, consentendo una migliore gestione domiciliare della persona, è riconosciuta anche nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016. (p. 53)

·      Standard tecnologici e strutturali. Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicità con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro) anche attraverso strumenti di telemedicina. (p. 61)

·       Rete delle cure palliative. Le cure palliative sono rivolte a malati di qualunque età e non sono prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale. (p. 67).

P.S. DECRETO 23 maggio 2022 , n. 77.

Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale.

Art. 1. Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale

1. Il modello per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario nazionale e gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico sono individuati, rispettivamente, negli Allegati 1, avente valore descrittivo, e 2, avente valore prescrittivo, che costituiscono parte integrante del presente decreto. L’allegato 3, costituente altresì parte integrante del presente decreto, reca, a fini definitori, il glossario degli acronimi impiegati.
2. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono entro 6 mesi dalla data di entrata in vigore del presente Regolamento ad adottare il provvedimento generale di programmazione dell’Assistenza territoriale ai sensi del presente provvedimento.
3. Le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano provvedono ad adeguare l’organizzazione dell’assistenza territoriale e del sistema di prevenzione sulla base degli standard di cui al presente decreto, in coerenza anche con gli investimenti previsti dalla Missione 6 Component 1 del PNRR.

Art. 2. Monitoraggio

1. Il monitoraggio semestrale degli standard previsti dal presente Regolamento è assicurato dal Ministero della salute per il tramite dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas).
2. L’Agenas, procederà ad elaborare una relazione, che invierà al Ministero della salute semestralmente sullo stato di implementazione, in ogni singola regione e provincia autonoma di Trento e di Bolzano, degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico.
3. Ai fini del monitoraggio degli standard dell’assistenza territoriale, relativamente ai livelli essenziali di assistenza, si rinvia all’Allegato I del decreto del Ministro della salute e del Ministro dell’economia e delle finanze concernente il «Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria» del 12 marzo 2019, ai sensi dell’articolo 5 del medesimo decreto.
4. La verifica di attuazione del presente Regolamento costituisce adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del servizio sanitario nazionale ai fine per gli effetti dell’articolo 2, comma 68, lettera c), della legge 23 dicembre 2009, n. 191, prorogato a decorrere dal 2013 dall’articolo 15, comma 24, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135, ed è effettuata nell’ambito del Comitato permanete per la verifica dell’erogazione dei LEA di cui all’articolo 9 dell’intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano sancita in data 23 marzo 2005.

Art. 3.Regioni a statuto speciale e province autonome

1. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano, che provvedono autonomamente al finanziamento del Servizio sanitario regionale esclusivamente con fondi delproprio bilancio, compatibilmente con le peculiarità demografiche e territoriali di riferimento nell’ambito della loro autonomia organizzativa.
2. Con riferimento ai progetti di investimento della Missione 6 le stesse regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono anche con le risorse del Piano nazionale di Ripresa e resilienza loro assegnate.

Art. 4. Clausola di invarianza finanziaria

1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano attuano il presente decreto senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica e nell’ambito della cornice finanziaria programmata per il Servizio sanitario nazionale ivi ricomprendendo le risorse del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.

Il presente decreto, munito del sigillo dello Stato, sarà inserito nella Raccolta ufficiale degli atti normativi della Repubblica italiana. È fatto obbligo a chiunque spetti di osservarlo e di farlo osservare.