Il MMG è un libero professionista?

  Le pandemie e il cambiamento climatico si combattono non individuando responsabili prossimali attraverso sistemi prossimali semplificato, ma con una seria ricostruzione delle catene causali entro  un orizzonte temporale di medio-lungo periodo

Vineis e Savarino 2021

Come ha osservato Antonio Panti sul Quotidiano Sanità: "da eroi a capri espiatori il passo è più breve di quanto sembri e gli amministratori del servizio sanitario, dopo aver lasciato i medici di famiglia senza protezioni e supporti, scoprono ora le gravi carenze del territorio”. 

Può essere interessante analizzare come si è realizzata la transizione dall'eroismo civile al biasimo pubblico, fino alla narrazione mediatica che pone sul banco degli imputati il generalista per ciò che non ha funzionato durante la pandemia. L'ultimo anno è stato contrassegnato da una campagna di stampa in questo senso, caratterizzata dall'interazione tra due argomentazioni che supportano l'atto di accusa, come una sorta di pistola fumante che non richiede ulteriori investigazioni o ricerca indiziaria per dimostrare la colpevolezza del "sospettato".

Il primo argomento è di carattere "ontologico", ovvero la natura libero professionale del medico di MG, che lo porterebbe ad anteporre interessi personali e particolari a quelli derivanti dal ruolo di professionista inserito nel contesto della sanità pubblica, seppure in un posizione di confine come quella del medico del territorio.

Il secondo capo d'accusa è di natura empirica ed organizzativa, complementare a quello ontologico, e sarebbe la dimostrazione dello scarso impegno individuale e dell'inefficienza organizzativa  della MG, a tal punto da spiegare i "disastrosi" esiti della gestione pandemica sul territorio: mi riferisco allo scarso numero di ore dedicate all'attività ambulatoriale, prova fattuale dell'inefficacia della MG nel fronteggiare la pandemia. In un precedente post ho approfondito la questione organizzativa - sollevata sia dai servizi televisivi della giornalista Gabanelli sia da un intervento dei ricercatori del Mario Negri di Milano sul Quotidiano Sanità-  a cui gli interessati non hanno replicato ( https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=98347 ).

Par un'analisi più articolata si veda anche: https://curprim.blogspot.com/2021/12/quale-riforma-per-la-medicina.html e il testo .

E' quindi tempo di considerare l'argomento "ontologico", visto che ricorre spesso nelle analisi di un sindacato come la CGIL medici, tanto da rappresentare le basi della "teoria causale" che spiegherebbe le criticità manifestate dalla medicina del territorio, dovute all' “attuale organizzazione della Medicina Generale, del medico ‘single practice’, libero professionista, isolato dal sistema” che impedirebbe “anche da un punto di vista normativo, la governance del sistema”.

Vale quindi la pena di precisare “tecnicamente” le differenze tra il rapporto di lavoro convenzionato e quello libero-professionale “puro” regolato dalle norme del codice civile (articoli dal 2229 al 2238 sulle professioni intellettuali, all’interno del Titolo III sul lavoro autonomo).

Le caratteristiche del lavoratore autonomo esercente una professione intellettuale sono così riassumibili

• Iscrizione obbligatoria ad un albo professionale che cura il codice deontologico, detiene potere disciplinare etc sotto la vigilanza dello stato
• L’attività professionale consiste nell’ esecuzione di una prestazione d’opera intellettuale
• Il compenso è autodeterminato, commisurato all’importanza dell’opera e al decoro della professione, definito da un contratto con il cliente in regime di concorrenza
• Il compenso pattuito con il cliente, secondo le modalità stabilite dal Codice Civile, è comprensivo delle spese
• L' esecuzione della prestazione avviene in modo autonomo e       personale, eventualmente con il contributo di collaboratori, e con responsabilità solo per eventuali danni per dolo o colpa grave

Le caratteristiche della MG convenzionata sono

• Compiti professionali, modalità di organizzazione, erogazione del servizio, vigilanza e potere disciplinare definite dalle norme di un Accordo Collettivo Nazionale negoziato sottoscritto dalle organizzazioni  sindacali di categoria
• La facoltà di scelta/revoca del cittadino,      senza pagamento diretto delle prestazioni, configura un rapporto fiduciario tacitamente rinnovato annualmente
• Compensi a quota capitaria annuale onnicomprensiva più quote per prestazione specifiche (ADP, ADI etc..)
• Possibilità di esercitare la libera-professionale con i propri assistiti (certificati e visite extra orario) e con altri iscritti al SSN a tariffe pre-definite
• Retribuzione da parte del cosiddetto terzo pagante, ovvero il SSN, e sistema pensionistico con gestione autonoma rispetto a quello del libero-professionale.

Le differenze tra le due tipologie sono ampie e abbastanza autoevidenti, considerando ovviamente la figura del medico che ricopre in esclusiva il ruolo di MMG e non a "mezzo servizio", come accade con i colleghi che svolgono un'attività specialistica parallela a quella di medico convenzionato con il SSN. Nel caso dello specialista la prestazione è episodica, parcellare, limitata nel tempo e nello spazio, eseguita in forma organizzativa autonoma e retribuita dopo essere stata portata a termine. La medicina generale invece si basa su una relazione continuativa nel tempo e nello spazio con un assistito preso in carico in forma globale, caratterizzata da una varietà di prestazioni non parcellari ma "olistiche", inserite in una dimensione diacronica, secondo regole organizzative definite da una accordo collettivo con il terzo pagante, che si concretizza in una retribuzione annuale prevalentemente a quota capitaria non prestazionale.

La dimensione economica rende bene la differenza tra le due prestazioni professionali

• il  medico generalista in esclusiva riceve un compenso annuale di circa 70 € ad assistito, il quale può consultare il proprio medico in modo illimitato con accessi ambulatoriali anche plurisettimanali, visite domiciliari, contatti telefonici o telematici etc..; rispetto all'ammontare delle entrate annue i compensi di un MMG sono per oltre il 90% dovuti all'attività convenzionata;
• lo specialista che svolge attività in regime libero professionale viene compensato con una parcella raramente inferiore ai 100€ a visita, ma spesso anche in misura doppia o tripla, per una singola prestazione professionale ambulatoriale o  più raramente domiciliare.

Un esempio pratico illustra la condizione ibrida e per certi versi paradossale del medico convenzionato: le Note AIFA vincolano le prescrizioni farmaceutiche sul territorio ma spesso sono ignorate nell'ambiente ospedaliero dai medici dipendenti, che pur essendone tenuti, non informano i pazienti - come fa legittimamente il libero professionista - circa la rimborsabilità o meno dei farmaci, con inevitabili equivoci e tensioni tra MMG e paziente in caso di molecole non prescrivibili a carico del SSN.

In sintesi, la tipologia contrattuale a convenzione configura un rapporto parasubordinato, ovvero di lavoro autonomo coordinato e continuativo regolato da ACN, che è appunto una forma ibrida tra la subordinazione e la vera e propria libera professione. Inoltre la MG si distingue anche da altre forme di rapporto di lavoro convenzionato, retribuite con compenso orario simile a quello della dipendenza, come nel caso del medico di CA, dello specialista ambulatoriale o dell'infermiere di famiglia.

Come ha rilevato Paolo Vineis nel recente libro "La salute del mondo, Feltrinelli, "le pandemie e il cambiamento climatico si combattono non individuando responsabili prossimali attraverso sistemi prossimali semplificati, ma con una seria ricostruzione delle catene causali entro un orizzonte temporale di medio-lungo periodo".