La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta.
Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.
E' quello che è accaduto con la Misura6C1 del PNNR, tradotta in norme attuative dal DM77 e dal DL Schillaci in fase di discussione. Proviamo a ricostruire la tormentata vicenda con la lista di errori, sottovalutazioni, ritardi e "sviste" che hanno condotto all'attuale situazione di impasse a rischio di fallimento.
1-Il primo vulnus, che ha pesantemente condizionato l'evoluzione di tutto il processo di attuazione del PNNR/DM77, è stato il dimezzamento dell'iniziale finanziamento di 4 miliardi di € per le strutture territoriali (Case ed Ospedali di Comunità) con il passaggio dal governo Conte al Governo Draghi, per volontà del ministro Speranza di privilegiare l'assistenza domiciliare agli ultra 65enni.
Nel documento PNRR del governo Conte del 12 gennaio 2021 si prevedeva:
- 4 miliardi di euro per le Case della Comunità.
- L’obiettivo di realizzare 1 Casa della Comunità ogni 24.500 abitanti.
- La costruzione di 2.564 nuove Case della Comunità.
- La presa in carico di circa 8 milioni di pazienti cronici mono-patologici e 5 milioni di pazienti cronici multi-patologici.
Rispetto al documento Conte il PNRR approvato dal governo Draghi stanziava 2 miliardi per la specifica voce “Case della Comunità” con il dimezzamento delle strutture previste, che passavano da 2564 a 1288 (poi ridotte a circa 1038 con la rimodulazione del 2023 per l'aumento dei costi). Questi sono i dati in rapporto alla popolazione residente
- 1.038 CdC = circa 1 ogni 56-57 mila abitanti.
- 1.288 CdC = circa 1 ogni 45-46 mila abitanti.
- Standard teorico 1 ogni 24.500 abitanti = circa 2.400 CdC a livello nazionale.
2. Nel settembre 2021 il documento dei governatori sulla ristrutturazione dell'assistenza territoriale prevedeva, tra le varie ipotesi, il cosiddetto doppio canale o binario (coesistenza tra rapporto convenzionale e dipendenza) e il passaggio dal Corso Regionale alla Specializzazione in MG. Nonostante il consenso unanime dei portatori di interessi, in primis i sindacati medici, sono passati 4 snni e mezzo prima che con il DL Schillaci si concretizzasse questa riforma, da tutti ritenuta urgente e strategica. Eppure bastava rivedere e potenziare la Scuola di Specializzazione universitaria quadriennale in Medicina di Comunità e delle Cure Primarie, per avviare in tempo la transizione e realizzare il doppio canale, prima di tutto consentendo agli specialisti formati di accedere alla Convenzione. Se nel 2022 fosse partito il primo corso a fine 2026 sarebbero stati formati i MMG adatti ad entrare in servizio nelle CdC come dipendenti, con funzioni sia cliniche che di coordinamento dei servizi.
3. Il terzo vulnus è collegato all'ACN 2019-2021, entrato in vigore nel luglio 2022, che ha introdotto il Ruolo Unico (RU) di Assistenza Primaria, vale a dire l'obbligo per tutti i medici di esercitare l'attività professionale per alcune ore nelle CdC (il cosiddetto debito orario di almeno 6 ore settimanali). Tuttavia questo provvedimento entrava in vigore solo per i MMG che entravano in servizio del 2025, esonerando di fatto quelli in attività ante-2025 a meno di una adesione su base volontaria. Probabilmente i decisori pubblici avevano confidato in una partecipazione massiccia al RU che invece, come era facile prevedere, non si è verificata con grave vulnus per la funzionalità delle CdC Hub, praticamente sguarnite di medici.
4. Questo errore di valutazione poteva essere corretto dal successivo ACN 2022-2024, sottoscritto nel 2025 ed entrato in vigore nel 2026, come fotocopia del precedente. Bastava estendere il RU a tutti i MMG in attività con un debito orario minimo commisurato al numero di assistiti in carico, ad esempio dimezzandolo per i massimalisti ed esonerando quelli che avevano accettato l'innalzamento del massimale a 1800 scelte. Questa scelta avrebbe allargato la platea degli aderenti al RU e al debito orario, per garantire almeno la presenza continuative diurna H12 di un medico di AP nelle CdC Hub, finalizzata a svolgere tre compiti:
- rispondere ai cosiddetti bisogni non differibili dei cittadini che non riescono ad ottenere in tempi brevi un accesso allo studio del proprio MMG;
- fornire l'assistenza minima a tutti gli assistiti rimasti senza medico nelle zone in cui gli ambiti restano carenti, per i pensionamenti previsti fino al 2027, e per un insufficiente ricambio generazionale;
- pertecipare alle attività delle CdC rivolte alla popolazione generale, soprattutto di tipo preventivo (vaccinazioni, screening, educazione sanitaria etc.) e alla presa in carico della cronicità e fragilità ambulatoriale e domiciliare.
CONCLUSIONI. Così ad Aprile 2026 a 2 mesi dal termine del PNRR è arrivato il DL Schillaci nel tentativo in extremis di rimediare al combinato disposto di errori di policy, valutazioni imprecise sulla implementazione e ritardi di provvedimenti, che potevano cambiare il corso degli eventi. La situazione è stata aggravata dalla sottovalutazione dei pensionamenti, per un ricambio generazionale mal gestito, accentuato dalla crisi vocazionale del Corso Regionale, che si è tradotta in aumento delle zone carenti di MMG, fino alla desertificazione delle aree interne.
Questo disastro ha le sue radici nel primo vulnus: una rete di sole mega CdC Hub, senza un numero almeno doppio di Spoke, non è assolutamente in grado di garantire la capillarità dei servizi e tanto meno di integrare l'attività a ciclo di scelta nelle equipe multimensionali. Di fatto l'assistenza fiduciaria ed "olistica" ad personam è stata esclusa dalle nuove strutture territoriali, che hanno riproposto le logiche prestazionali ospedalocentriche. Nel tentativo (impossibile) di rimediare alle conseguenze di questa clamorosa sottovalutazione iniziale - per un deficit cognitivo sulle dinamiche dell'AP - è stata partorita una riforma in zona Cesarini, come soluzione che potrebbe peggiore il problema stesso con alcuni effetti perversi, ad esempio l'incentivazione del pensionamento anticipato degli ultra 65enni e la demotivazione dei potenziali iscritti al Corso Regionale.
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