I genitori della piccola Anna Rosa, deceduta per difterite a Palermo, hanno presentato alla procura di Palermo una denuncia querela nei confronti dei tre ospedali che hanno avuto in cura la piccola dal 13 al 19 agosto: Cervello, Civico e ospedali dei Bambini per "le condotte poste in essere dal personale sanitario". Secondo il legale "alla piccola Anna Rosa sarebbero state diagnosticate patologie errate da parte dei medici del pronto soccorso dell'ospedale Cervello, in seguito alle quali la bambina avrebbe subito cure mediche inadeguate e interventi chirurgici invasivi, che avrebbero finito per peggiorare le già gravi condizioni di salute della bambina, causando la morte della piccola".
Nel precedente post ho fatto riferimento al processo diagnostico per tentativi ed errori, proposto dal filosofo Karl Popper in analogia al modello dell'evoluzione scientifica, focalizzato sulle prestazioni professionali del singolo medico alle prese con i problemi di un paziente. Tuttavia la medicina moderna è diventata una impresa collettiva in cui intervengono diversi professionisti, sia a livello individuale sia all'interno di organizzazioni complesse stratificate in base a competenze generaliste e specialistiche, come è il SSN italiano. A causa della dimensione inter-professionale al rischio di distorioni conitive individuali sempre in agguato si aggiunge anche quello di bias che si annidano nelle relazioni tra professionisti di setting diversi o dello stessa organizzazione.
I bias cognitivi su base sociale e relazionale emergono dalle interazioni tra medico, paziente, colleghi e organizzazione sanitaria. Diversamente dai bias puramente euristici (come la rappresentatività o la disponibilità), queste distorsioni nascono dalle dinamiche interpersonali, dalle aspettative reciproche e dalle gerarchie di gruppo, alterando la raccolta delle informazioni, l'interpretazione dei sintomi e le conclusioni diagnostiche. Eccone alcuni che possono aver interferito nel processo
Pensiero di Gruppo (Groupthink). In contesti d'équipe o nei reparti ospedalieri, la ricerca del consenso prevale sull'analisi critica. I membri del team tendono ad conformarsi alla diagnosi proposta per non creare conflitti.
Bias da Autorità (Authority Bias). Tendenza ad accettare acriticamente l'ipotesi diagnostica avanzata dal medico senior o dallo specialista di riferimento, annullando il dubbio metodologico nei medici in formazione o nei colleghi di pari grado.
Bias di Inerzia Diagnostica / Trascinamento (Diagnostic Momentum). Una volta che un'ipotesi diagnostica viene presunta e trascritta in cartella clinica dai primi operatori (es. in Pronto Soccorso), viene accettata passivamente nei passaggi di consegne successivi senza essere ricontrollata alla fonte.
Sindrome di Cassandra. Svalutazione sistematica della riferita gravità dei sintomi da parte del paziente o dei care-giver, interpretata erroneamente come ipocondria o esagerazione relazionale.
Quando il paziente arriva in un nuovo setting, raramente è una tabula rasa: porta con sé un'impegnativa del MMG, una lettera di dimissione o un verbale di pronto soccorso.
La dinamica. Il medico del secondo setting legge il "motivo dell'invio" o il "sospetto diagnostico" formulato nel primo setting prima ancora di aver visitato il paziente o raccolto l'anamnesi da zero. Quella dicitura iniziale funziona da ancora primaria.
Il contesto MMG\medico di PS: Se il MMG invia il paziente in PS con un quesito di "colica renale", il medico di PS tenderà a inquadrare il sintomo "dolore al fianco" entro quella cornice, ritardando la considerazione di diagnosi differenziali più gravi ma sovrapponibili (come un aneurisma dell'aorta addominale in rottura).
Il contesto PS $\rightarrow$ PS: Nel trasferimento da un PS territoriale a un centro di secondo livello, il verbale del primo PS viene spesso assunto come verità di fatto. Il medico ricevente presuppone implicitamente che la fase di screening iniziale sia già stata svolta in modo esaustivo.
2. Il Bias di Conferma tra Setting Diversi
Una volta piantata l'ancora della diagnosi d'invio, il medico del secondo setting è esposto a un bias di conferma guidato da due meccanismi specifici del lavoro inter-setting:
Filtro percettivo orientato: Nel secondo setting (es. PS), la valutazione clinica e la scelta degli esami strumentali vengono inconsapevolmente modellate per verificare l'ipotesi del primo setting (MMG), anziché per esplorare l'intero campo probabilistico.
Svalutazione del dato difforme per "diversità di contesto": Se nel secondo setting emergono elementi clinici in contrasto con la diagnosi d'invio, il medico tende a giustificarli come sbalzi temporanei o differenze di misurazione tra le strutture (es. "La pressione è normale qui perché il MMG l'ha misurata quando il paziente era agitato"), anziché mettere in discussione l'ipotesi di partenza.
Dinamiche relazionali ed epistemiche tipiche del passaggio Trans-Setting
Over-reliance (Eccesso di affidamento): Tendenza ad adagiarsi sulle decisioni del primo setting per economia cognitiva, assumendo che "se l'ha inviato il collega, avrà fatto le valutazioni del caso".
Disconferma per pregiudizio di contesto: Al contrario, talvolta si verifica la dinamica opposta: il medico del secondo setting (es. ospedaliero) devaluta l'inquadramento del primo (es. territoriale) a causa di pregiudizi sullo standard del setting d'origine, finendo paradossalmente per cadere in un bias di ancoraggio inverso (scartare a priori un'ipotesi corretta solo perché avanzata dal MMG).
Asimmetria Informativa e "Rumore di Fondo": I diversi setting utilizzano cartelle cliniche non comunicanti e linguaggi operativi differenti. La perdita di contesto che avviene nel passaggio spinge il medico ricevente a basarsi unicamente sulla etichetta diagnostica sintetica stampata sul foglio d'invio, che è l'ancora più rigida e difficile da scardinare.
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