Confronto LEA 2017 Decreto Lorenzin 2016: esami di laboratorio e per immagine

Di seguito i link ad alcune estrapolazioni dagli allegati del DPCM sui LEA 2017, di interesse per i medici del territorio:

• Comparazione tra Decreto Lorenzin 2016 e LEA 2017 (imaging)

• Comparazione tra Decreto Lorenzin 2016 e LEA 2017 (esami di laboratorio)

• LEA 2017 indicazioni di priorità TC e RMN

• LEA 2017 erogabilità e priorità degli esami di laboratorio

Nuovi LEA 2017: vantaggi e svantaggi per le prescrizioni di esami in MG

Per una corretta valutazione delle novità contenute nel LEA 2017 e del loro impatto sulla pratica ambultoriale del MMG si deve ricorrere alla comparazione con quanto previsto nel DM del 9 dicembre 2016, altrimenti detto decreto Lorenzin, che comprendeva l'elenco delle 174 prestazioni diagnostiche soggette alle Note per l'appropriatezza. Il raffronto riguarda soprattutto due categorie di esami: quelli di laboratorio e quelli per immagine (TAC, RMN, ECO e PET).

Vediamo prima di tutto l'aspetto quantitativo, ovvero il numero di accertamenti soggetti ad una delle due limitazioni prescrittive, ovvero le "condizioni di erogabilità" e i "criteri di appropriatezza prescrittiva", con una doverosa premessa semantica non insignificante.

Nel passaggio dal Decreto Lorenzin del dicembre 2015 al DPCM Gentiloni del gennaio 2017 la tabelle degli allegati, contenenti gli elenchi degli esami, hanno subito una trasformazione lessicale: sebbene nella relazione di accompagnamento al DPCM si faccia esplicito riferimento alle "indicazioni di appropriatezza prescrittiva" nell'intestazione delle tabelle non compare questa espressione me bensì la dicitura INDICAZIONI PRIORITARIE, accanto alle CONDIZIONI DI EROGABILITA'. Questo slittamento semantico segnale una sorta di edulcorazione "regolatoria" rispetto al Decreto del dicembre 2015 in quanto, oltre alle indicazioni primarie con precedenza, ve ne possono essere evidentemente altre secondarie o accessorie, senza per questo violare le indicazioni dei LEA.

	CONDIZIONI EROGABILITA' 2016                                2017	INDICAZIONI PRIORITARIE 2016                               2017
Esami ematici*	60                                         33	14                                      50
RMN	4                                            8	0                                         30
TAC	5                                            0	1                                          42

*Sono compresi solo gli esami amatici di uso corrente in MG, con l'esclusione dei test genetici e per malattie rare

Come si evince dalla tabella il baricentro della normativa si è decisamente spostato dalle condizioni di erogabilità (da 69 nel 2016 a 15 nel 2017) verso le indicazioni prioritarie (da 41 nel 2016 a 122 nel 2017) anche per l'incremento dei test per immagini entrati nella lista “nera” degli accertamenti sotto sorveglianza (specie TAC e RMN, quintuplicate le prime e triplicate le seconde) comprese le new entry (Ecografie e PET). Nel complesso i test di laboratorio restano numericamente stabili. In pratica per tutte le principali categorie di accertamenti diagnostici si sono allentati i vincoli prescrittivi previsti dal Decreto Lorenzin, che avevano suscitato le vivaci reazioni critiche di sindacati ed associazioni professionali di categoria.

Ad esempio tra gli esami ematici, di prescrizione quotidiana, vale a dire transaminasi, amilasi, calcio, lipidi, clearance della creatinina, ferro, fosfatasi, LDH, lipasi, sodio, potassio, BNP, urato, PT, PTT, ACE, NSE e antigeni oncologici rientrano tra i test con indicazioni prioritarie, mentre nel Decreto appropriatezza erano classificati tra gli esami sottoposti a condizioni di erogabilità. Restano soggetti a condizioni di erogabilità, abbastanza lasche o specifiche, alcuni Marker epatitici, esami colturali per patogeni intestinali, testa allergologici IgE specifici, esami ormonali, test per HPV e parvovirus B19, calprotectina, cromogranina, mioglobina, test di vitalità del liquido seminale e dosaggio ematico dei farmaci. Di seguito il link per i principali esami con condizioni di erogabilità o indicazioni prioritarie:

• LEA 2017 erogabilità e priorità esami di laboratorio

Più o meno la stessa valutazione riguarda TAC e RMN dell'apparato muscolo scheletrico, che conservano i medesimi criteri prescrittivi del decreto Lorenzin, ma solo come indicazioni prioritarie non vincolanti. Tra le TAC e RMN più prescritte in MG restano ancora ambiguità per quanto riguarda quelle della colonna vertebrale e al ginocchio.

Per le TAC del rachide cervico-lombare tra le indicazioni prioritarie non compare il sospetto di una sofferenza neurologia periferica secondaria a compressione radicolare da ernia discale, senza dubbio il quesito clinico più comune che giustifica la prescrizione di questi esami (indicazioni previste per la TAC del rachide: patologia traumatica acuta; complicanze postchirurgiche). In compenso la RMN della colonna lombare, dorsale o cervicale non ha indicazioni prioritarie e quindi è da preferire alla TAC nel sospetto di ernia discale sintomatica.

Lo stesso discorso vale per le indicazioni prioritarie della TC DEL GINOCCHIO. Patologia traumatica acuta: Non indicata inizialmente. Solo per valutazione scheletrica pre-chirurgica e per caratterizzare estensione o frammenti della frattura. Post-chirugico: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione dell’evoluzione ed eventuali complicanze ossee.

Anche nel sospetto di lesione meniscale o legamentosa prevalgono le Indicazioni prioritarie della RM DEL GINOCCHIO: patologia traumatica acuta: Indicata nel caso di sospette lesioni legamentose intraarticolari (legamenti crociati) con dolore persistente associato o non a blocco dei movimenti (valutazione dei menischi articolari) e come valutazione preliminare all'artroscopia. Post chirurgica: Non indicata inizialmente. Migliore valutazione delle protesi legamentose e delle eventuali complicanze. Sospetta infiammazione: Non indicata inizialmente. Solo dopo Rx negativa, ecografia positiva e tests di laboratorio probanti per la malattia artritica per la valutazione dell’estensione del processo flogistico articolare alla componente cartilaginea e scheletrica (early arthritis). Non ripetibile prima di almeno 3 mesi ed in funzione del quadro clinico-laboratoristico. In sostanza i LEA sembrano favorire implicitamente lo spostamento della diagnostica per immagine muscolo-scheletrica dalle TC alle RMN, forse per ridurre l'impatto delle radiazioni sulla popolazione. Di seguito il link agli esami per immagini con indicazioni prioritarie:

• LEA 2017 priorità TC e RMN

Nel complesso i LEA 2017 segnano una decisa svolta rispetto al Decreto Lorenzin, nel senso di una minore intrusività delle norme regolatorie a favore di una maggiore "liberalità" ed autonomia decisionale del prescrittore, che non può non essere giudicata positivamente, anche se permangono alcune aree di incertezza e di indeterminazione.

Accertamenti soggetti a vincoli prescrittivi compresi nei LEA 2017

In precedenti post, a partire dall'estate 2015, sono stati analizzati i risvolti metodologici, applicativi, relazionali e l'impatto professionale dei criteri di appropriatezza prescrittiva diagnostica, introdotti dal DM del dicembre 2015 e che hanno suscitato le reazioni critiche delle associazioni mediche, fino al sostanziale congelamento del Decreto Lorenzin nella primavera del 2016.

E' stato finalmente firmato dal presidente del Consiglio il DPCM di revisione e aggiornamento dei LEA, comprendente l'elenco delle prestazioni soggette alle limitazioni prescrittive già previste dal DM 9 dicembre 2015 sull'appropriatezza prescrittiva, che riguardano alcune aree cliniche di pertinenza della MG, in particolare esami ematici, diagnostica per immagine, gravidanza e nuove esenzioni.

Il DPCM del 12 gennaio conferma i precedenti “parametri” di appropriatezza, così definiti:

• “condizioni di erogabilità” (Note analoghe a quelle dell'AIFA per i farmaci): criteri di carattere vincolante ai fini della prescrizione ammessa dai Lea;
• “indicazioni di appropriatezza prescrittiva”: indicazioni prioritarie meno stringenti, non vincolanti ed eventualmente sottoposte a verifica da parte delle ASL.

Per tutte le prestazioni è previsto l’obbligo per il prescrittore di indicare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico. In realtà nelle tabelle in allegato al DPCM sui LEA le “indicazioni di appropriatezza prescrittiva” del Decreto Lorenzin sono state convertite in semplici "indicazioni prioritarie"; questo slittamento semantico segnale una sorta di edulcorazione "regolatoria" rispetto al Decreto del dicembre 2015 in quanto, oltre alle indicazioni primarie con precedenza, ve ne possono essere evidentemente altre secondarie o accessorie, senza per questo violare le indicazioni dei LEA. Di seguito l'analisi dettaglia dagli allegati del DMPC, con le prescrizioni di interesse per i medici del territorio soggette a vincoli di appropriatezza.

RISONANANZA MAGNETICA

Sono soggette a Nota limitativa una quarantina di prestazioni così suddivise

• Condizioni di erogabilità

N.4 RMN: colonna in toto senza contrasto e colonna in toto con contrasto (stadiazione oncologica in ambito pediatrico), RM fetale e RM spettroscopia (indicazioni specifiche).

• Indicazioni  di appropriatezza

N. 13 RMN senza contrasto: spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mano, bacino coxofemorale, coscia, ginocchio, gamba, caviglia, piede (in genere per patologia traumatica acuta, eventuali complicanze post-chirurgiche, sospetta infiammazione dopo Rx negativa ed ecografia e test di laboratorio probanti)

N. 17 RMN con e senza contrasto: rachide cervicale, dorsale, lombosacrale, sacrococcigeo, spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mano, bacino, coxofemorale, coscia, ginocchio, gamba, caviglia, piede (in genere per stadiazione locale di una patologia oncologica accertata, per sospetta patologia oncologica ai fini della valutazione delle strutture muscolari e tendinee, per sospetta infezione in presenza di fattori di rischio).

Non sono soggette a limitazioni le RM di addome, torace ed encefalo.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Sono soggette solo a indicazioni di appropriatezza

• N. 22 TAC senza contrasto: colon, rachide cervicale, toracico e lombosacrale, spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mana, spalla e braccio, gomito e avambraccio, poso e mano, coxofemorale, coscia, ginocchio, gamba, caviglia, piede, ginocchio e gamba, caviglia e piede (prevalentemente per patologia traumatica acuta o complicanza post-chirurgia ma non inizialmente)
• N. 20 TAC con e senza contrasto: rachide cervicale, toracico e lombosacrale, spalla, braccio, gomito, avambraccio, polso, mano, spalla e braccio, gomito e avambraccio, polso e mano, coxofemorale, ginocchio, coscia, gamba, caviglia, piede, ginocchio e gamba, caviglia e piede (in genere dopo Rx o RMN per valutazione delle strutture scheletriche in caso di patologia oncologica, per sospetta patologia oncologica in caso di reperto dubbio ai prioritari esami Rx, RM o scintigrafia ossea, per complicanze post-chirurgiche in caso di controindicazione alla RM).

Per la DENSITOMETRIA OSSEA CON TECNICA DI ASSORBIMENTO A RAGGI X Lombare, femorale, ultradistale o total body, valgono sempre le condizioni di erogabilità previste dell'allegato 2 DPCM 2005: http://wp.me/a4Tka1-4t

ECOGRAFIE E PET

N. 4 Ecografie: ECO ostetrica incluso studio della translucenza nucale, ECO delle anse intestinali in caso di M. di Crohn o invaginazione, cistosonografia con mdc per reflusso vescico-ureterale da 1 a 14 anni, agobiopsia ecoguidata di linfonodi mediastinici per stadiazione di Ca polmonare o diagnostica di linfoadenopatia

N. 3 PET: miocardica con FDG (diagnosi di secondo livello di cardiopatia ischemica o grave scompenso), miocardica o cerebrale con altri radiofarmaci secondo indicazioni registrative o determine AIFA,

ESAMI DI LABORATORIO

Sono quasi un centinaio i test di laboratorio inseriti nel Decreto e soggetti a:

• Condizioni di erogabilità

N. 33 test: coltura per Campylobacter, salmonella e shigella, ricerca diretta di Clamydie, tossina dfterica e tetanica, anticorpi anti tripanosoma, antigene e ed anticorpi anti-HbeAg, DNA e tipizzazione genomica di HPV, IgG e IgN anti-parvovirus B19, test inibizione IgE specifiche, IgE specifiche ed esame per orticaria fisica, 11 desossicortisolo, ac. 5-idrossindolacetico e delta-aminolevulinico, ala deidrasi eritrocitaria, androstendiolo glucuronide, bilirubina diretta, calprotectina fecale, cistinina C, colesterolo LDL diretto, cobalto, cromogranina A, decarbossiprotrombina, HCG frazione libera, dosaggio farmaci con cromatografia a altre tecniche, liquido seminale test di vitalità, mioglobina e screening di sostanze d'abuso

• Indicazioni di appropriateazza

Una cinquantina di esami: DNA HBV, anticorpi IgG e IgM anti-HAV, IgE specifiche allergologiche per alimenti o inalanti, ALT/GPT, albumina, alfa amilasi, calcio totale, colesterolo LDL indiretto, colesterolo totale e HDL, CPK, trigliceridi, clearance creatinina, ACE, NSE, ferro, fosfatasi acida, alcalina e isoenzima osseo, fosfato, SHBG, catene K e Lambda, LDH, lipasi, brushing nasale, magnesio, metanefrine, BNP o NT-proBNP, potassio, proteine totali, sodio, test del sudore, urato, urea, urine ricerca spermatozoi ed esame morfologico a fresco, AbTPO, CA 125, CA 15.3, CA 19.9, CEA, Cyfra 21.1, proteina S100, PT, aPTT ed altre decine di test di laboratorio per la diagnosi di malattia rara.

Nuovi LEA 2017, le novità per il medico di MG

E' stato finalmente firmato dal presidente del Consiglio il Decreto di revisione e aggiornamento dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), comprendente l'elenco delle prestazioni soggette alle limitazioni prescrittive già previste dal DM 9 dicembre 2015 sull'appropriatezza prescrittiva, che riguardano alcune aree cliniche di pertinenza della Medicina Generale, in particolare esami ematici, diagnostica per immagine, gravidanza e nuove esenzioni.

Il decreto conferma le precedenti indicazioni generali di appropriatezza, così definite:

• “condizioni di erogabilità” (con Note analoghe a quelle dell’AIFA per i farmaci): criteri di carattere vincolante ai fini della prescrizione nei Lea;
• “indicazioni di appropriatezza prescrittiva”: indicazioni di priorità clinica meno stringenti ed eventualmente sottoposti a verifica da parte delle ASL.

Per tutte le prestazioni è previsto l’obbligo per il prescrittore di indicare sulla ricetta la diagnosi o il sospetto diagnostico. Di seguito alcune estrapolazioni dagli allegati del DMPC, di interesse per i medici del territorio:

• LEA 2017 sintesi delle slide: 
• LEA 2017 nuove esenzioini: 
• LEA 2017 diagnostica per immagini: 
• LEA 2017 esami di laboratorio: 
• LEA 2017 gravidanza: 
• LEA 2017 densitimetria: 

Rimando al un successivo post l'analisi dettagliata delle principali novità, in particolare per quanto riguarda le limitazioni prescrittive di esami di laboratorio e diagnostica per immagini: http://curprim.blogspot.it/2017/01/accertamenti-soggetti-vincoli.html 

Riduzione dei posti letto, influenza ed effetto collo di bottiglia in PS

Attorno all'influenza si registra una gran confusione tra la gente: da novembre a marzo tutte le virosi respiratorie, anche i banali raffreddori con lievi rialzi febbrili, vengono etichettate come "influenze", mentre la vera e propria epidemia inizia in genere nel periodo più freddo dell'anno, dura 6 settimane circa e soprattutto è caratterizzata da sintomi ben più impegnativi delle virosi respiratorie minori.

A causa della confusione concettuale sopra delineata, quando la vera influenza esordisce con il "febbrone" la gente viene presa alla sprovvista e in alcuni ricorre al PS per il timore di essere affetta da malattie ben più impegnative, ad esempio una polmonite o meningite come accede nelle ultime settimane. Ciononostante l'analisi del SIMEU, l'associazione dei medici dell'urgenza/emergenza sanitaria, sul sovraffollamento dei PS registrato all'inizio del 2017 precisa che "nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale”.

L'ondata epidemica influenzale viene fronteggiata dalle cure territoriali e dalle strutture d'emergenza, a cui si rivolgono soprattutto pazienti influenzati affetti da patologie croniche a rischio di scompenso o complicanze infettive; i PS già di per se sovraccarici di accessi, non sempreappropriati, si "intasano" per l'impossibilità di deviare il surplus di domanda verso i reparti di degenza a causa del taglio dei di posti letto e del personale ospedaliero (posti letto -70.000 negli ultimi 10 anni; personale -26.000 dal 2007). Le astanterie dei PS risultano quindi sovraffollate per la difficoltà di smaltire il carico di accessi per un tipico effetto collo di bottiglia.

La riduzione dei posti letto è il modo più facile di razionare, seppur in modo occulto, le prestazioni sanitarie perchè colpisce alla cieca, in modo anonimo e senza alternative per le persone in stato di bisogno. L'eliminazione dei posti letto è contemporaneamente un razionamento del tempo di assistenza e cura, ma il cittadino non ne è consapevole se non quando avrà necessità di un ricovero, che gli verrà negato per causa di forza maggiore (l'indisponibilià i letti). Al contrario nel caso del farmaco non prescrivibile il bene scarso è pur sempre disponibile in farmacia, seppur a pagamento, mentre i posti letto eliminati garantiscono il razionamento, perchè banalmente il letto mancante non può essere occupato da chi ne avrebbe diritto e bisogno.

La rigidità dell'organizzazione, incapace di adattarsi all'emergenza epidemica, viene pagata dai servizi che stanno al confine tra ospedale e territorio, ovvero le strutture di emergenza sottoposte ad un sovraccarico di accessi per la forzata permanenza in PS degli assistiti più "impegnati". Inoltre il sistema di pagamento a DRG è un disincentivo per i reparti di medicina generale, a vantaggio di quelli chirurgici economicamente più "sicuri", mentre sarebbero più utili per fronteggiare le emergenze epidemiche. La tendenza all'iper-specializzazione dell'ospedale emargina i reparti "generalisti"che in queste circostanze potrebbero farsi carico dei casi di scompenso multiorgano.

L'emergenza influenza è la risultante del combinato disposto di decisioni top-down di politica sanitaria (riduzione dei posti letto ospedalieri e dei dipendenti) con le decisioni dal basso di una parte di assistiti (recarsi in ospedale) i cui effetti coinvolgono gli assistiti stessi e gli operatori delle strutture di emergenza/urgenza. Il caso del PS dell'ospedale di Nola, finito sulle prime pagine dei giornali e dei TG per la mancanza di barelle che ha costretto i medici ad assistere cittadini adagiati sul pavimento, è un esempio paradigmatico.

La spiegazione del sovraccarico del PS è intuitiva: dopo una valutazione generale del problema ed un'osservazione breve i codici bianco/verdi vengono dimessi dal nosocomio e quindi il turn-over degli accessi non “intasa” la struttura, che puo' quindi accettarne e gestirne altri non complessi e "brevi". Ben diverso è il caso dei pazienti più problematici dal punto di vista diagnostico e terapeutico, spesso anziani e/o multipatologici/fragili che si scompensano momentaneamente. In assenza della valvola di “sfogo” del ricovero in reparto di degenza per via della riduzione dei posti letto - come all'ospedale di Nola, a cui afferiscono 600000 persone con 105 soli posti di degenza - i pz. più "impegnati" devono essere trattenuti in PS per tempi prolungati al fine di una valutazione diagnostica completa e della stabilizzazione delle condizioni cliniche, in vista della dimissione.

Inevitabilmente il PS si sovraccarica dal punto di vista spazio-temporale, perchè non è in grado di "smaltire" l'eccesso di contatti in tempi ragionevoli e quindi il turn-over si inceppa con allungamento dei tempi e sovraffollamento. La riduzione dei posti letto ha squilibrato tutto il sistema e stravolto le tradizionali funzioni del PS, che un tempo forniva prestazioni in modo davvero pronto - la piccola traumatologia, le ferite con sutura, ustioni etc.. - ed ora invece deve per forza dilazionare nel tempo la gestione dei ricoverati vista la complessità delle situazioni cliniche. Insomma è un problema strutturale ed organizzativo di natura sistemica, perlomeno stando al SIMEU, ovvero all'associazione professionale di medici che vi lavorano.

Secondo alcuni il problema potrebbe essere risolto semplicemente potenziando le forme organizzazione delle cure primari (Aggregazioni Funzionali Territoriali e Unità Complesse) previste dalla riforma Balduzzi del 2012, peraltro rimasta al palo per l'ormai decennale blocco degli accordi nazionali del comparto territoriale. Ecco in proposito la posizione dell'ANAAO, il sindacato storico degli ospedalieri, che tramite il suo vicesegretario nazionale Carlo Palermo osserva: "Proprio in Inghilterra da almeno tre anni sono stati avanzati da importanti epidemiologi forti dubbi sulle politiche sanitarie seguite negli ultimi decenni. In un editoriale pubblicato sul BMJ il 20 maggio 2013 viene sostenuto che le evidenze a supporto del pensiero che l’incremento delle cure territoriali possa ridurre i ricoveri dei soggetti anziani e fragili e quindi la necessità di cure ospedaliere, sono scarse. Infatti, le persone anziane, fragili e spesso poli-patologiche sono soggette a frequenti episodi di instabilizzazione che è difficile trattare in un ambito di cure primarie per la complessità del quadro clinico e la necessità di supporti diagnostici e terapeutici adeguati".

L’editorialista del BMJ conclude affermando che “Nelle ultime decadi vi è stata una importante riduzione dei posti letto per acuti e molti ospedali ora lavorano con un indice di occupazione dei posti letto intorno al 90%. Ulteriori riduzioni nei posti letto nella vana speranza che aumentando i servizi territoriali si riducano i ricoveri potrebbe rivelarsi potenzialmente pericoloso per la cura dei pazienti”.

Corsi e ricorsi sanitari, il sovraffollamento del PS durante l'epidemia influenzale

Da almeno una decina di anni a gennaio, in corrispondenza del picco dell'epidemia influenzale, entrano in crisi le strutture ospedaliere che più soffrono per l'effetto "collo di bottiglia": posti di Pronto Soccorso (PS) sovraffollati e reparti di rianimazione con indisponibilità di posti letto. Puntualmente le cronache registrano proteste, malcontento e disagio dei cittadini per le lunghe attese e degli operatori per le difficili condizioni di lavoro che, nelle settimane di passaggio dal 2016 al 2017, si sono accentuati a causa dell'epidemia influenzale e per il concomitante "allarme" sociale correlato ai casi di meningite.

Sulla complessità della crisi del PS sono stati spesi i proverbiali fiumi di inchiostro, ma puntualmente rispunta l'idea di "dare la colpa" al Medico di Medicina Generale (MMG), come già proponeva la dott.ssa Carucci, direttore Ares del Lazio, nel 2014 in una dichiarazione sulla crisi dei PS della capitale: "Il medico di famiglia, dove dovrebbero andare, o non lo trovano o non gli da l'affidabilità necessaria, fatto sta che l'ospedale è molto attrattivo per i pazienti e la medicina territoriale molto meno".

La crisi del PS ha radici lontane, concause profonde e riguarda tutti le nazioni europee ( http://www.pulsetoday.co.uk/news/commissioning/commissioning-topics/emergency-admissions/red-cross-deployed-to-cope-with-nhs-humanitarian-crisis/20033586.article ). Sul PS convergono e si concentrano nel tempo e nello spazio le contraddizioni e i limiti del sistema, di cui fanno le spese per primi gli operatori, in termini di stress, sovraccarico di lavoro e concreto rischio professionale. In pratica medici e paramedici devono fronteggiare quotidianamente una continua emergenza organizzativa nell’ambito dell'emergenza sanitaria. Ecco un sommario elenco dei determinanti della crisi tratto da un documento ministeriale *:

• un sempre maggior bisogno del cittadino di ottenere dal servizio pubblico una risposta ad esigenze urgenti o comunque percepite come tali;
• il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell’intervento del sistema d’emergenza-urgenza;
• il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal Pronto Soccorso per categorie socialmente deboli;
• la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore e in tempi brevi;
• la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull'Ospedale rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla Medicina di Base.

 A questi determinanti si devono aggiungere altri nodi problematici, di natura sistemico-organizzativa e psicologico-comportamentale individuale, trascurati dal documento ministeriale vale a dire:

1. la ristrutturazione della rete ospedaliera, con la chiusura dei piccoli ospedali e la riduzione dei posti letto, che produce il cosiddetto “effetto imbuto” in PS, nel senso che non è possibile ricorrere al ricovero, come accadeva un tempo per il completamento delle indagini diagnostiche e le cure appropriate in caso di pazienti problematici e "fragili" affetti da complicanze influenzali  ( http://www.simeu.it/blog/?p=1743 );
2. l’aumento dei tempi d’attesa per prestazioni diagnostiche e specialistiche, con conseguente domanda inevasa dall'offerta pubblica sul territorio che, per effetto della legge dei vasi comunicanti, spinge in PS assistiti per poter accedere alle prestazioni diagnostiche prescritte;
3. le difficoltà del sistema sanitario nel suo complesso, e in particolare del singolo medico del territorio, ad influenzare le decisioni autonome dagli assistiti di recarsi in PS, generalmente in preda all'ansia per la propria salute (i ben noti “codici bianchi”).

Un’ansia generata da un clima sociale di allarme, riguardo ai problemi sanitari e complice l' "allerta" sulla presunta epidemia di meningite, che cerca e trova conforto nella "potenza" e nell'offerta tecnologica dell'istituzione ospedaliera. Laddove la tecnologia diagnostica è offerta in modo pronto, affidabile e "attrattivo" per la gente. Attrattività che si autoalimenta ed induce la propria domanda, indipendentemente dalla volontà del singolo operatore, in un classico circolo vizioso (o virtuoso) organizzativo.

Può capitare, ad esempio, che un assistito decida di recarsi in ospedale piuttosto che frequentare, magari a pochi minuti da casa, l'ambulatorio del medico di famiglia, dove potrebbe essere visitato in tempi brevi, a dispetto delle lunghe attesa in P.S., dovute proprio alla presenza dei "codici bianchi" in eccesso sfuggiti al filtro della Medicina Generale. La risposta alle interpretazioni semplificate sta nel ribadire che è impossibile per il singolo medico del territorio reggere la concorrenza dell’offerta tecnologica dell’emergenza sanitaria. Prima di tutto perchè non è il suo compito, essendo altra la mission della Medicina Generale negli ultimi anni, ovvero la gestione delle patologie croniche sul territorio sia a livello ambulatoriale che domiciliare per gli assistiti fragili o multiproblematici.

In secondo luogo è la disponibilità della tecnologia diagnostica e specialistica a fare la differenza rispetto all'offerta territoriale, attraendo la gente ed inducendo il medico del PS a prescrivere giustamente accertamenti, a prescindere dall'accesso più o meno appropriato dell'assistito. Lo spiega l’economia sanitaria con una delle sue leggi ferree. In sanità vale la regola che l’offerta organizzativa di servizi e prestazioni crea la propria domanda, a prescindere dall'intervento del singolo operatore, come recita un noto aforisma: mettete un ecografo nel deserto dopo qualche settimana si sarà formata una lista d'attesa.

E’ normale e “naturale” che si ricorra alla tecnologia diagnostica quando è prontamente disponibile, sia per venire incontro alla domanda implicita degli utenti sia per motivi clinici, specie se il professionista deve tenere conto di protocolli, linee guida aziendali, aiuti alle decisioni etc.., elaborati proprio per fare fronte a situazioni di incertezza, prevenire il rischio clinico e tutelare gli operatori stessi da eventuali conseguenze medico-legali. L'incertezza decisionale, specie quella diagnostica, si riduce ricercando nuove informazioni - vale a dire ricorrendo ad ulteriori accertamenti diagnostici prontamente disponibili solo nelle strutture ospedaliere - o ricorrendo al parere dello specialista, in particolare di fronte a nuovi casi o disturbi di dubbia interpretazione, all'esordio, atipici, inconsueti o sotto-soglia.

L'analisi del SIMEU sul caos PS sottolinea che "nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale”. Il motivo è intuitivo: dopo una valutazione generale del problema ed un'osservazione breve i codici bianco/verdi vengono dimessi dal nosocomio e quindi il turn-over dei contatti non “intasa” la struttura. Ben diverso è il caso dei pazienti più “impegnati” e problematici dal punto di vista diagnostico e terapeutico, spesso anziani, multiptoblematici che, in assenza della valvola di “sfogo” del ricovero in un reparto di degenza, devono essere trattenuti in PS per tempi prolungati al fine di una valutazione diagnostica completa e della stabilizzazione delle condizioni cliniche.

Insomma è impossibile negare in PS un minimo di esami ematici, qualche accertamento per immagine o consulenze specialistiche, sia per motivi oggettivi sia per evitare di incappare in un errore diagnostico, date le difficoltà decisionali del contesto emergenziale, con il rischio di essere denunciati per malapratica, finire sui giornali e magari pure sul banco degli imputati pagando personalmente per deficit gestionali e strutturali. Come si può chiedere al singolo medico extra-ospedaliero di gestire sul territorio la medesima incertezza diagnostica a mani nude, ovvero senza il supporto decisionale della tecnologia, quando nessuno in PS giustamente vi può rinunciare? Gli assistiti hanno capito da tempo queste dinamiche e quindi si recano in P.S, anche a rischio di dover attendere ore ed ore e sborsare qualche decina di euri, ma con la sicurezza di by-passare le liste d'attesa ed eseguire accertamenti e visite in "tempo reale" che invece sul territorio richiederebbero tempi lunghi e farraginose procedure burocratiche.

Le cose potrebbero forse andare diversamente se si potenziasse l’offerta organizzativa delle cure primarie - ad esempio nel senso della continuità assistenziale ambulatoriale nelle 12 ore diurne - incentivando le forme associative previste dalla riforma Balduzzi, vale a dire le Unità Complesse che restano per ora al palo nella maggioranza delle regioni. L’obiettivo è quello di intercettare una parte dei codici bianchi prima che si rivolgano nosocomio e quindi ridurre parzialmente il loro impatto sulle strutture di emergenza-urgenza. Infine l'uso della tecnologia si impone da sè perchè il PS è un contesto professionale difficile, stressante, ad elevato rischio professionale e di errore cognitivo, come ammettono i professionisti che vi lavorano:
http://www.acemc.it/sito/eventi/doc/relazioni/strategie_cognitive.pdf

Insomma per la crisi del P.S. vale l'aforisma per cui sono improponibili soluzioni semplici e lineari per problemi di natura sistemica maledettamente complessi.

*http://www.agenas.it/psn_op/Doc/Normative/09_LINEE_GUIDA_ASSISTENZA_H24.pdf

Pro e contro le vaccinazioni, ovvero l'importanza del fattore tempo

I focolai di meningite registrati nella valle dell'Arno in Toscana nell'ultimo biennio (31 casi nel 2015 e 26 nel 2016) hanno convinto le autorità sanitarie della regione ad una campagna straordinaria di vaccinazioni di massa dei soggetti a rischio, che si concluderà nella primavera del 2017. La proposta di vaccinazione volontaria anti-meningococco C è stata favorevolmente accolta dalla popolazione, che ha aderito prontamente agli inviti delle ASL rivolti in particolare: alle persone di età tra 20 e 45 anni, alle persone che hanno avuto contatti di un caso di meningococco C, alle persone che hanno frequentato la stessa comunità in cui si è verificato  un caso  di sepsi/meningite da meningococco, agli studenti fuori sede delle Università presenti sul territorio toscano.

Il successo della campagna di vaccinazioni in Toscana contrasta con una certa diffidenza verso le pratiche di immunizzazione di massa che serpeggia nella società ormai da qualche anno e che alimenta polemiche e dibattiti sui media. La madri preoccupate per il rischio delle vaccinazioni, che si rifiutano di sottoporre i loro "piccoli" alle pratiche vaccinali, sono spesso tacciate di "irrazionalità", in quanto la loro scelta prescinde da una corretta valutazione del rischio; tuttavia se si considera attentamente la quastione emerge che le mamme "ansiose" non hanno tutti i torti, anche da un punto di vista "razionale".

Nella prospettiva della scelta razionale la decisione viene rappresentata come un bivio attuale, come un'alternativa al tempo presente destinata ad avere effetti verificabili e tangibili a breve distanza dalla scelta. Esempi di decisione medica basata sul giudizio probabilistico sono l'alternativa tra una terapia medica ed una chirurgica, o tra due tecniche chirurgiche con diversi profili di benefico/rischio, oppure ancora tra radioterapia e chirurgia, come in caso di tumore prostatico.

Tuttavia ciò che fa la differenza e influenza maggiormente la scelta pro o contro le vaccinazioni non è la probabilità assoluta dei due eventi ma lo scarto temporale tra la vaccinazione e la malattia. Nella decisione se sottoporre o meno un bambino ad una vaccinazione facoltativa si confrontano due rischi, ovvero la probabilità di incorrere in una grave complicazione a seguito del contagio di un'infezione -ad esempio morbillo o meningite - versus i possibili effetti avversi della vaccinazione contro la medesima malattia. Per scegliere in modo razionale basta confrontare il "peso" dei due rischi e propendere per quello minore e il gioco è fatto.

Il confronto tra il beneficio/rischio della vaccinazione e quello della malattia è  cronologicamente asimmetrico e quindi il fattore tempo interferisce sul giudizio probabilistico "razionale", come invece non accade nella scelta tra due trattamenti medici di immediata attuazione/efficacia. Lo sfasamento tra benefici/effetti avversi di una vaccinazione e quelli dell'eventuale contagio della malattia, con le ipotetiche conseguenze negative future, influenza in modo decisivo il rifiuto della vaccinazione.

Insomma nella valutazione "irrazionale" delle mamme "ansiose" digiune di statistica entra prepotentemente in gioco il fattore tempo, ovvero il confronto tra un atto deciso deliberatamente qui ed ora (la vaccinazione con i suoi rischi immediati) e un'evenienza aleatoria ed ipotetica proiettata in un tempo indeterminato e incerto (nel senso che non è affatto detto che si verifichi il contagio, specie se la popolazione vaccinata è ampia).

Infatti non è possibile quantificare il rischio di un futuro contagio nè, tanto meno, il momento esatto in cui verrà sviluppata l'infezione e conseguentemente con quale probabilità alla malattia segua una complicazione grave. In sostanza si deve confrontare una concatenazione di probabilità imprecisate, in un arco temporale indefinito, con un evento puntiforme qui ed ora. La riprova di questa sorta di incommensurabilità cronologica/probabilistica sta nella diversa percezione del rischio, e quindi della propensione alla vaccinazione, nel caso di un'epidemia in corso come quella di meningite od annunciata, come quella influenzale.

Mi riferisco ai casi toscani di meningite dell'ultimo anno, che tanto clamore ed allarme hanno destato nella popolazione. In presenza di un rischio attuale e reale di contrarre una grave infezione, seppure presente in forma sporadica, l'adesione alla vaccinazione volontaria anti-meningococco C è stata massiccia (oltre 1 milione di vaccinati,  con percentuali del 90% tra 0 e 10 anni e del 60% tra 11 e 20 anni) e non condizionata da valutazioni "soggettive" del rischio-vaccino, come quelle che accompagnano ad esempio altre immunizzazioni di massa. Nell'adesione di massa alla vaccinazione volontaria ha giocato un ruolo rilevante la cosiddetta euristica della disponibilità, sia per l'attualità dell' "epidemia" che per la gravità dell'infezione.

Insomma che piaccia o meno c'è della "razionalità" anche nella scelta di non vaccinare se nei criteri della scelta si comprende anche la variabile temporale, sconosciuta nel modello della scelta razionale, che rafforza l'influenza della componente emotiva sulla decisione (il rammarico per l'eventuale effetto avverso da vaccino, qui ed ora). E' una constatazione avulsa da giudizi di valore, relativa all'architettura temporale della scelta, influenzata dalla dimensione emozionale e dal contesto socioculturale.

I CReG, primo bilancio dell'esperienza lombarda e prospettive future

In un recente convegno dell'ATS di Brescia, dedicato agli scenari attuali e alle prospettive dell'assistenza primaria in Italia e in Lombardia, il Prof. Longo della Bocconi ha presentato i risultati di uno studio commissionato dalla regione sul data base dei medici aderenti ai CReG negli ultimi 4  anni.  E' stata condotta un'analisi sulla popolazione di medici coinvolti nel progetto e degli oltre 81000 assistiti arruolati nei CReG, focalizzata sui costi, sui consumi e sull'efficacia assistenziale. A detta dell'economista sanitario della Bocconi i CReG rappresentano un modello innovativo di gestione della cronicità sul territorio, nell'ambito della cosiddetta Health Population Management.

Dala data base regionale è emerso il dato di un 37% di prevalenza delle patologie croniche, equamente suddivise tra assistiti portatori di una singola patologia e soggetti pluripatologici. Data la prevalenza di questi ultimi è necessario il superamento dei PDTA monopatologici a favore dei PAI, o Piani Assistenziali Individuali, per la personalizzazione della presa in carico e della previsione dei consumi sanitari.

L'analisi della popolazione degli assistiti arruolati ha preso in esame quattro aree: tipologia degli assistiti presi in carico, profilo professionale dei MMG aderenti al progetto, dati di processo/attività r percorsi di consumo. Degli 81000 cronici lombardi inseriti nei CReG solo 7000 circa (8,1%) non hanno avuto la compilazione del PAI mentre le categorie più reclutate sono state quelle dei diabetici e dei cardiovascolari (asmatici e BPCO, invece, i meno "gettonati").

Riguardo alla scelta degli assistiti i medici non hanno selezionato i meno problematici (cream screening) ma al contrario hanno scelto in prevalenza soggetti di età elevata (70-79 anni) a più elevata complessità e verosimilmente con alta frequenza di contatti ambulatoriali così suddivisi: il 34,6 con una patologia, il 44,2 con due patologie e i restanti con 3 o più.

Il profilo del MMG aderente al progetto è quello di un medico maschio, ultracinquantenne, massimalista, con elevata percentuale di cronici e con uno studio ben organizzato. L'adesione geografica è stata più elevata ed omogenea nelle ASL dove il referente era una Cooperativa di MMG. Uno dei risultati preliminari più significativo è stata la riduzione prestazioni ripetitive inutili, specie degli accertamenti diagnostici.

Ai Centri servizi dei CReG sono demandati il controlli della compliance degli arruolati riguardo ai controlli periodici (scadenze imminenti) e alla verifica dell'adesione al PAI ex-post: nel complesso sono stati eseguiti meno di 1 contatto annuo per ogni assistito di cui 47,2% per scadenze e 28% di adesioni al PDTA.

Consumi. Gli assisti arruolati hanno registrato consumi lievemente superiori alla tariffa media per ogni categoria mentre la quota ospedaliera è risultata inferiore rispetto ai non arruolati. Inoltre i tassi di crescita per ricoveri a bassa intensità assistenziale dei pazienti in CReG sono risultati più contenuti rispetto ai non arruolati nell'arco temporale dei 4 anni analizzati. Anche il differenziale dei consumi farmaceutici tre arruolati e non tende a diminuire sul medio-lungo periodo.

Nel complesso questi primi dati dimostrano, secondo il docente della Bocconi, la validità dell'architettura di sistema del progetto, che avvicina i medici ai decisori ed offre un'occasione di confronto (benchmarking) tra aziende sanitarie, gruppi di medici, distretti etc.. E' stata registrata una positiva riduzione della variabilità dei consumi ripetitivi, relativa alla popolazione di assisti anziani, a medio-bassa complessità, che contribuisce a rendere visibile e valutabile la pratica professionale dei MMG.

Restano aperte alcune questioni, come la definizione dei target clinici e degli incentivi, le modalità della carente integrazione tra MG e Specialistica, il ruolo del Centro Servizi e il significato della libertà di scelta del cittadino, da interpretare nel senso della presa in carico complessiva superando la logica delle singole prestazioni parcellari.

Codice di priorità Urgente tra interpretazioni burocratiche e pratica clinica

L'ATS di Brescia, su sollecitazione di alcuni MMG, ha diffuso una nota interpretativa dei codici di priorità della richiesta di prestazioni diagnostiche tramite la ricetta dematerializzata. Il problema era sorto in particolare riguardo al Codice U (urgente) in relazione alla dicitura che compare sul pro-memoria cartaceo della prescrizione, che recita: "Nel più breve tempo possibile o, se differibile, entro 72", lasso temporale che fa riferimento in Lombardia alla tempistica del cosiddetto "bollino verde".

Ecco l'interpretazione dell'ATS, le precisazioni sulla prescrizione, nonchè gli errori più comuni nella richieste di prestazioni urgenti:

Urgenza differibile, ovvero “il bollino verde”: entro 72 ore dal momento della prenotazione, che deve essere fatta entro 48 ore dalla prescrizione del curante. Le modalità operative previste sono:
1. Sulla ricetta rossa (redatta a mano oppure con il SISS) va apposto il bollino verde e barrata la classe di priorità “U”;
2. Sulla ricetta dematerializzata va barrata unicamente la classe di priorità “U” e non va apposto il bollino verde;
3. Sulla prescrizione dello Specialista non può essere apposto il bollino verde o barrato il codice “U” da parte del MMG, deve essere emessa una nuova prescrizione;
4. Qualora si verifichi la riacutizzazione di una patologia cronica che richieda una visita con classe di priorità “U”, va redatta la prescrizione di Prima visita;
5. Qualora si tratti di prestazioni afferenti alla branca di laboratorio non deve essere apposto il bollino verde in quanto ad accesso diretto senza prenotazione.

La medesima nota elenca le prestazioni ritenute potenzialmente inappropriate in urgenza e i più comuni errori di compilazione:
⦁ esami strumentali considerati di secondo livello (ecg-dinamico – ecodoppler cardiaco a riposo e dopo prova fisica, test da sforzo con cicloergometro, monitoraggio 24H dell PA, ECG, potenziali evocati, OCT, campo visivo, patch test);
⦁ prestazioni terapeutiche (prestazioni riabilitative, iniezioni intra-vitreali, iniezioni intra-articolari,etc.) o che necessitano di preparazione all’esecuzione dell’esame superiore alle 72 ore previste (es. Colonscopia);
⦁ indagini radiografiche semplici (RX torace, RX arti, RX colonna, etc.), di norma erogate in accesso diretto (senza prenotazione).
⦁ assenza di quesito diagnostico;
⦁ quesito diagnostico inappropriato/generico dal quale non è evincibile il carattere d’urgenza;
⦁ biffatura di classi di priorità incongrue con l’urgenza (classe P) e chiesta Urgente con esenzione per patologia (follow up);
⦁ diciture “sostitutive” del bollino verde o della classe di priorità quali “urgente”, “con cortese sollecitudine”, etc.

Come si può notare le precisazioni dell'ATS non risolvono la dicotomia del codice di priorità Urgente e non forniscono una interpretazione pratica della prima parte della formula, che compare sul pro-memoria della ricetta dematerializzata: l'espressione "Nel più breve tempo possibile" infatti connota chiaramente una richieste di prestazione da erogare nelle strutture di emergenza/urgenza, in alternativa all'urgenza differibile, che viene invece instradata nelle strutture ambulatoriali "ordinarie", generalmente con prenotazione allo sportello o tramite telefonata al CUP.

Chiunque abbia una minima esperienza di medicina del territorio sa che esiste una sostanziale differenza tra le due formulazioni della priorità Urgente - non solo in termini burocratico-amministrativi ed organizzativi - che attiene elettivamente ad una valutazione clinica del singolo caso (l'esempio paradigmatico è il dolore precordiale tipico, che necessita di una gamma di accertamenti clinico-specialistici nel più breve tempo possibile in PS e non certo di un semplice ECG, per giunta differito di 24-72 ore in un poliambulatorio periferico!).

Come ovviare quindi a tale incongruenza che espone l'assistito al rischio di posticipare una accertamento diagnostico "salva-vita" e il medico prescrittore al rischio della denuncia per malapratica.  Ancora una volta è la pratica a suggerire le modalità per connotare correttamente, in relazione alle condizioni cliniche, la prescrizione di accertamenti o visite specialistiche Urgenti. Ecco le alternative possibili:

⦁ Richiedere una Visita in PS Urgente, sia cartacea che dematerializzata,  ad esempio per sospetta sindrome coronarica, ischemia cerebrale o addome acuto, sindrome meningea etc.
⦁ Richiedere una Visita con Urgenza su ricetta rossa (nel senso del "Nel più breve tempo possibile") compilata a penna e non con il PC (evenienza comune al domicilio del paziente)
⦁ Richiedere una valutazione Urgente in Pronto Soccorso utilizzando il ricettario personale
⦁ Richiedere una visita con priorità Urgente utilizzando la ricetta dematerializzata ma evidenziando "nel più breve tempo possibile" ed inserendo questa stessa dicitura nello spazio del quesito diagnostico (Nel più breve tempo possibile in PS, per sospetta sindrome coronarica acuta, ischemia cerebrale, colecistite/pielonefrite acuta etc..)

Va da se che questi suggerimenti sono prioritariamente rivolti alla tutela etica e deontologica della salute degli assistiti  e, nel contempo, alla prevenzione del rischio medico-legale per il medico curante.

Contro l'uso improprio delle medie di spesa farmaceutica per valutare l'appropriatezza prescrittiva

Periodicamente le cronache locali informano di interventi della ASL contro MMG accusati di iperprescrizione inappropriaata di farmaci, a base di convocazioni individuali per fornire chiarimenti in rapporto allo scostamento della spesa farmaceutica individuale rispetto alle medie di ASL e/o regione. L'ultimo caso finito nella cronica giudiziaria è quello del medico che è stato condannato dalla Corte dei Conti a risarcire circa 15000 Euro per prescrizioni inappropriate, in quanto le "dosi dei farmaci erano superiori a quelle assumibili dall’assistito nel periodo di tempo considerato, tenuto conto delle indicazioni fornite dal produttore e approvate dal Ministero della salute" (http://www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=44223&fr=n)

Al di la del caso specifico, iniziative del genere si basano implicitamente su una sorta di budget finanziario per tetto di spesa individuale, in riferimento alle medie di spesa farmaceutica dell'ASL o della regione, prive di valore sia scientifico-statistico che epidemiologico ed economico-sanitario. Le medie di spesa in astratto e irrelate rispetto ai comportamenti clinici (indicatori di processo ed esito descritti dai vari PDTA) e all'epidemiologia del singolo medico (composizione anagrafica e prevalenza delle patologie croniche) non hanno significato. Inoltre esiste anche il problema speculare, non meno rilevante ma spesso trascurato o addirittura misconosciuto, ovvero quello degli ipo-prescrittori, che non sono affatto e automaticamente medici “virtuosi”, ma possono all’opposto essere accusati di scadente qualità assistenziale (ogni forma di valutazione risente dai parametri e dagli indicatori utilizzati per considerare l'appropriatezza clinico-prescrittiva, che nulla ha a che fare con il rispetto astratto e ragionieristico delle medie di spesa).

Bisogna spostare il baricentro della valutazione dal versante finanziario a quello scientifico e culturale, ovvero sui comportamenti prescrittivi a fronte della tipologia dei pazienti in carico, degli obiettivi/risultati clinici attesi e in relazione alle buone pratiche delle linee guida e dei PDTA, da documentare con dati estratti dai propri data-base. Se mancano queste condizioni si finisce per subire passivamente i diktat finanziari di funzionari che non sempre hanno un'adeguata preparazione scientifica per poter valutare l'operato del MMG sotto il profilo clinico-prescrittivo e degli indicatori di processo ed esito.

A fronte dell'accusa di inappropriatezza la linea da adottare per replicare alla contestazione prevede il ricorso a tre diverse fonti di dati statistici, estratti in dal proprio SW professionale, in una sequenza gerarchica che va dal generale al particolare:

1-La composizione anagrafica degli assistiti: se un MMG dimostra di avere in carico un numeropì di over65, grandi anziani, invalidi civili e con accompagnamento superiori alla media dell'ASL è già sulla buona strada, poichè i consumi sono correlati con queste variabili di per sè, cioè indipendentemente da altri parametri per via della progressione delle malattie croniche correlata alll'aumento dell'età media della popolazione assistita.

2-La prevalenza delle patologie croniche o rare: se un MMG ha ad esempio una prevalenza del 10% di diabetici - vale a dire un 30% circa in più rispetto alla prevalenza media dell'ASL - già questo semplice dato, peraltro correlato al precedente, giustifica uno sfondamento proporzionale delle prescrizioni di farmaci rispetto alla media ASL. Idem per quanto riguarda le più frequenti complicanze CV come by-pass, PTCA, insufficienza renale ed alcune patologie a bassa prevalenza (dializzati, emofilici, assistiti con malattie rare, immunodeficit, disabili, trapiantati, malati terminati, polipatologie invalidanti, epatiti croniche etc..). Va da sè che le medie individuali di spesa si distribuiscono statisticamente in modo gaussiano in relazione al case mix epidemiologico individuale e ai comportamenti prescrittivi.

3-La prescrizione di farmaci con nota o/o suggeriti. Questo è il terzo fronte difensivo, quello più specifico: se un MMG utilizza in modo puntuale l'origine spesa (mi riferisco alla funzione di MilleWin) può dimostrare che la prescrizione di alcuni farmaci costosi è stata indotta dallo specialista. Un esempio paradigmatico è quello dei colliri anti-glaucoma: è evidente che non si puo' imputare un eccesso di spesa al MMG dal momento che non ha alcun ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio clinico dell'ipertensione oculare, fattore di rischio gestito in toto e in completa autonomia dall'oculista, ma senza la relativa responsabilità prescrittiva.

La spesa indotta o gestita dalle strutture specialistiche andrebbe detratta dai "conti" del MMG, specie per alcune categorie di assistiti e/o di farmaci ATC, ad esempio tutte le molecole con Piano terapeutico specialistico (interferoni, anticoagulanti di ultima generazione, anti-neoplastici, ormonali, fattori di crescita ematologici e della coagulazione, immunomodulatori, antidiabetici di recente introduzioneetc..) o i farmaciprescritti a pazienti in carico ai centri specialistici (trapiantati renali e dializzati, diabetici tipo I o complicati, in carico ai centri, etc..).

Per finire qualche esempio pratico per dimostrare che non conta tanto il confronto astratto tra parametri finanziari ma tra questi e i comportamenti prescrittivi, a fronte delle prevalenze delle principali patologie croniche e delle buone pratiche cliniche suggerite da Linee Guida e PDTA locali. Un medico potrebbe risultare ipo-prescrittore perchè ha una bassa prevalenza di diabetici e/o ipertesi nella propria popolazione, oppure perchè ha una prevalenza elevata ma utilizza in misura superiore alla media farmaci generici. Entrambi sono da considerare ipo- ma per motivi antitetici: il primo forse perché non fa diagnosi mentre il secondo al contrario è in linea con le prevalenze attese nella popolazione generale, ma privilegia alcune categorie ATC rispetto ad altre.

All’opposto un iper-prescrittore potrebbe essere "accusato" di ingiustificato eccesso di spesa per farmaci anti-diabetici. Un medico potrebbe avere dalla sue delle ottime ragioni: prima di tutto la prevalenza di diabetici potrebbe superiore alla media, per via dell'anzianità della sua popolazione, e per giunta la supposta iper-prescrizione potrebbe essere giustificata in quanto alcuni assistiti potrebbero essere seguiti da centro specialistico con tendenza a prescrivere farmaci “costosi” di ultima generazione con piano terapeutico. In sostanza medico averbbe una media di spesa iper- per motivazioni più che valide, sia personali che collegate al contesto professionale.