Presa in carico, considerazioni epidemiologiche e valutazione clinica

Il primo passo previsto dalla delibera della Regione Lombardia sulla "presa in carico" dei cronici è la qualificazione della domanda di salute della popolazione, che viene articolata in 5 livelli, sulla base delle informazioni della Banca dati Assistito. Di questi 3 sono composti da assisti affetti da una o piu delle 11 patologie croniche individuate, per un totale di 2 milioni di assistiti: Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa, vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica. I tre Livelli sono individuati in relazione al numero di patologie associate (il primo e il secondo) o singole (il terzo).

1. Livello. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150.000 assistiti lombardi con 3 o più patologie, ovvero il 4,5% della popolazione). Si tratta in genere di pochi assisti complessi e pluripatologici, che richiedono un complesso intervento di tipo socio-assistenziale, parallelo a quello medico-sanitario, che afferiscono quindi a strutture residenziali o sono seguiti in ADP dal MMG o in ADI multiprofessionale, come terminali o soggetti in stadio avanzati di demenza, ospiti di RSA, RSA aperta, centri integrati etc..
2. Livello. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato (1.300.000 cittadini con due condizioni croniche per il 39%). In questa categoria si possono inserire gli assistiti polipatologici, generalmente geriatrici, seguiti sia in ambulatorio che in ADP, solitamente ben compensati, autosufficienti o in caso di disabilità assistiti a domicilio da badante e/o caregiver familiare. Il prototipo di questa categoria è il diabetico tipo II, iperteso e/o con complicanze cardio-vascolari (coronaropatia, vasculopatia cerebrale o periferica, neuropatia, retinopatia, nefropatia etc..).
3. Livello. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000, il 56,5%). In questa categoria rientrerebbe la maggioranza dei cronici, geriatrici o non, “puri” (diabetici, ipertesi, BPCO, scompensati, vasculopatici etc..) che possono accedere autonomamente allo studio del MMG e che continueranno ad essere seguiti come accade ora dal proprio MMG “proattivo”, come recita la Delibera.

Per quanto riguarda la categorizzazione nei tre livelli di complessità crescente, in funzione delle patologie associate e dei conseguenti bisogni assistenziali, appare riduttivo i criterio puramente statistico dell'associazione tra patologie, individuate nei data base amministrativi, come esenzioni per patologia, SDO, prescrizioni farmaceutiche etc.. Bisogna anche considerare che le 11 patologie inserite nella delibera non esauriscono tutte le possibili comorbilità o combinazioni tra condizioni croniche. Mancano all'appello patologie frequenti (artropatie degenerative ed infiammatorie, neoplasie, disturbi psichiatrici, gastroenterici, prostatici, ematologici etc..) che spesso si associano ad una patologia principale come diabete, ipertensione, IRC etc.. Per di più la stragrande maggioranza dei diabetici sono ipertesi e così pure gli assistiti affetti da coronaropatia, insufficienza renale cronica, scompenso e/o fibrillazione atriale, arteriopatia sono quasi sempre portatori da una o più patologie croniche. Ciò fa ritenere che il livello I° sia più numeroso di quanto ipotizzato dalla delibera, perlomeno il doppio del 4,5% dei lombardi.

L'associazione statistica appare troppo schematica e deve quindi essere affiancata da una valutazione clinico-funzionale che tenga conto dell'impatto di tutte le possibili comorbilità sul singolo. Le possibili varianti sono numerose; i casi più frequenti sono due e si riferiscono alle categorie estreme dello spettro:

• da una lato anche il soggetto portatore di una sola condizioni cronica, a cui si possono associare patologie non comprese nell'elenco della Delibera, può richiedere un numero elevato di contatti ambulatoriali o domiciliari, per una complessità assistenziale e una fragilità sociosanitaria di grado medio-alto;
• dall'altro non è affatto detto che il portatore di tre condizioni croniche - come il "tipico" iperteso e/o diabetico con iniziale IRC, scompenso cardiaco o rivascolarizzazione miocardica - appartenga necessariamente alla classe 1 e debba essere seguito a domicilio o dai servizi in alternativa al MMG.

E' frequente il caso del giovane diabetico tipo II, portatore di una o più complicanze d'organo in fase iniziale come nefropatia o arteriopatia, che svolge una normale vita lavorativa e di relazione ed accede normalmente all'ambulatorio del MMG. In sostanza non è tanto la pura somma algebrica delle patologie a determinare il grado di complessità clinica e di fragilità, che deriva invece da una valutazione globale che tiene conto dell'interazione tra le comorbilità e della situazione complessiva. 

Quali effetti pratici della Delibera sulla presa in carico dei "cronici"? (II°parte)

Con la discesa in campo del gestore, previsto dalla delibera sulla “presa in carico”, si affaccia sul territorio un nuovo soggetto organizzativo, che si affianca al MMG e con il quale il generalista dovrà fare i conti, nel caso in cui non siano gli stessi MMG associati in cooperativa a proporsi come gestori del percorso. Vediamo quindi di prospettare i possibili effetti della presenza di un nuovo giocatore sugli equilibri organizzativi, professionali ed assistenziali a livello territoriale. La delibera della regione Lombardia dovrebbe favorire l'evoluzione del sistema di gestione dei cronici da un modello “artigianale”, com'è stato fino ad ora quello della MG (si veda il caso del Governo Clinico), ad un modello più strutturato e complesso di matrice ospedaliera, che prevede il trasferimento sul territorio della formula del DRG e delle logiche aziendali alla gestione delle condizioni croniche.

Una sfida per le stesse strutture ospedaliere, che non si sono mai cimentate con i numeri imponenti dei cronici, e che pone anche non pochi problemi alla MG: in particolare non deve essere sottovalutato il rischio di una dicotomia o duplicazione tra gestore e MMG, qual'ora i due ruoli non coincidano, se non di una emarginazione del secondo, relegato ai margini del processo clinico, a vantaggio del primo. L'assistito dovrà scegliere tra la formula familiare e “artigianale” della MG e l'offerta, industriale e standardizzata, della struttura accreditata sbarcata sul territorio.

Va da sé che che le organizzazioni private aderiranno a condizione di intravvedere nella presa in carico un consistente interesse economico, come contropartita dell'assunzione del ruolo di gestore, tenuto conto delle gravose incombenze previste dalla delibera riguardo alla popolazione dei cronici (a parte forse l'occasione per attirare e fidelizzare nuovi “clienti” al fine di erogare altre prestazioni oltre a quelle previste dal PAI). Peraltro dalla Delibera non si evince se l'adesione alla presa in carico e al relativo patto/PAI sia in qualche misura obbligatoria, al di là della scelta dei gestore, mentre in diversi passaggi il Documento ribadisce la cetralità della libertà di scelta del paziente. 

Ad esempio a pagina 5, circa al patto di cura e il PAI, si afferma che "solo il cittadino può dare l’avvio o concludere il percorso di presa in carico, eventualmente facendo richiesta motivata all’ATS per la sostituzione del proprio Gestore". Nel senso che nè il MMG né tanto meno il gestore lo possono fare a suo nome, ma anche che la presa in carico è una libera scelta volontaria, mentre solo dopo la sottoscrizione del patto di cura scatta per l'assistito l'obbligo formale di ottemperare alle prescrizioni previste dal PAI.

Infine "la nuova modalità di gestione non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione delle prestazioni, ma vi si affianca" e quindi non la sostituisce. Si può immaginare che buona parte degli assistiti autosufficienti, affetti da monopatologia o pluripatologie croniche, in caso di scelta opzionale potrebbero declinare l'invito del gestore ad aderire al patto di cura, dato che la Delibera affida il III° livello proprio al MMG. Specie nelle località lontane dalla sede del gestore e dei punti di erogazione delle prestazioni previste dal PAI i cronici monopatologici potrebbero scegliere di mantenere la relazione esclusiva con il MMG, che da sempre si fa carico, seppur in modo informale ma globale, di gestire la salute dei propri assistiti (vedasi il post precedente).

La presa in carico da parte di un gestire, diverso dal MMG associato, potrebbe quindi sovrapporsi sia al generalista sia ad altri servizi, come quelli specialistici che spesso hanno già in carico assistiti affetti da polipatologie croniche complesse. Mi riferisco, ad esempio, ai diabetici di tipo I con pluricomplicanze d'organo seguiti dai centri diabetologici, ai nefropatici nelle fasi più avanzate di deficit funzionale, ai dializzati e ai trapiantati d'organo, ai cardiopatici con grave scompenso etc.. In questi casi il rischio di una duplicazione inappropriata degli interventi e delle prestazioni non è da sottovalutare. Servirà quindi un forte impulso al “case management” da parte del gestore per un efficace raccordo con le professioni sanitarie, “in termini di responsabilità clinica e di accompagnamento del paziente in relazione alla complessità clinica e ai bisogni assistenziali della classe di appartenenza”.

Un analogo problema di coordinamento e integrazione delle prescrizioni riguarderà i soggetti portatori di una condizione cronica prevalente non compresa nell'elenco stilato dalla delibera (neoplastici in fase di “cronicizzazione”, emopatici, epatopatici cronici, HIV, pre-terminali etc..) che sono abitualmente seguiti dai relativi servizi specialistici in collaborazione con il MMG. Questi assistiti possono essere anche portatori di uno o più comorbilità croniche previste dalla presa in carico e quindi il rischio che vengano “sballottati” tra i tre attori di cui sopra è elevato, con buona pace della riduzione dell'inappropriatezza organizzativa. Non sarebbe stato più semplice ed efficace investire risorse nelle forme organizzative complesse sul territorio e nella formazione degli operatori delle cure primarie, per migliorarne le capacità di integrazione e di coordinamento degli interventi sanitari nei pazienti multiproblematici?

A questo proposito il Piano Nazionale per la Cronicità (vedi allegato) dopo aver rilevato i limiti dei PDTA nei pazienti pluripatologici complessi sottolinea la centralità del concetto di medical generalism, in cui la conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni, la visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto - integrate con le conoscenze basate sulle evidenze - determinano scelte più appropriate e fattibili per il singolo paziente (evidence based practice).

La scelta di affiancare la presa in carico del gestore alla gestione dell'assistito da parte del MMG – mi si perdoni il gioco di parole – ha inevitabili riflessi sul monitoraggio degli indicatori di processo e di esito delle patologie. Infatti si rischia una duplicazione dei sistemi di gestione ed elaborazione dei dati clinici che lavoreranno in parallelo, senza occasioni di confronto e integrazione con intuibile pregiudizio per la qualità degli esiti: da un lato il sistema informativo del gestore, che privilegia l'aspetto amministrativo correlato all'esecuzione delle prestazioni periodiche del PAI (numero e frequenza degli esami prescritti ed eseguiti) e dall'altro la raccolta dati del MMG spiccatamente clinica, relativa alla registrazione di parametri biologici (valori di glicemia, glicata, creatinina, lipidi, stadiazioni cliniche, PA, frequenza cardiaca, BMI, abitudini di vita etc..) e al loro raffronto con le terapie croniche in atto (registrazione delle prescrizioni farmacologiche) ai fini della valutazione degli indicatori di processo ed esito clinico.

Infine non si può trascurare l'impatto burocratico-amministrativo delle procedure previste, assai impegnativo se si considerano i numeri delle coorti coinvolte, anche superiori alle 500 unità per medico massimalista. L'impegno necessario per la redazione del PAI e la sottoscrizione del patto di cura potrebbe appesantire la gestione dell'ambulatorio, come dimostra l'esperienza pratica dei CReG, specie per i generalisti singoli senza collaboratori, e soprattutto andare a scapito dell'attività clinico-assistenziale. 

Analogamente anche il gestore, nel caso in cui non dovesse delegare la stesura del PAI al MMG, dovrà mettere nel conto un notevole impegno di mezzi e risorse umane per adempiere alle incombenze previste dalla Delibera, che non brilla certo per linearità e semplificazione procedurale. Si pensi, ad esempio, solo alla necessità di convocare ogni anno presso la sede del gestore, o recandosi al domicilio in caso di grave disabilità, tutti i candidati alla presa in carico per espletare le procedure necessarie ad avviare l'iter del processo di presa in carico (sottoscrizione del patto di cura, del PAI, del consenso al trattamento dei dati etc…). Non a caso la delibera prevede un compenso di “euro 25,00 per ciascun paziente la valorizzazione economica da riconoscere al MMG per la predisposizione del PAI”.

Commento e considerazioni sulla delibera lombarda per la "presa in carico" della cronicità (I° parte)

Il concetto di presa in carico non è certo inedito per la MG, ma è parte integrante e qualificante della pratica professionale sul territorio. Già nel momento della scelta del medico di MG l'assistito viene di fatto preso in carico dal generalista, l'unico che può assicurare la continuità dell'assistenza primaria, spesso per decenni. La presa in carico del MMG non è un atto isolato ma equivale all'inizio di una relazione fiduciaria e personalizzata con ogni assistito, e a maggiora ragione con i portatori di una o più condizioni croniche, e ha una doppia valenza “orizzontale”:

• prima di tutto il generalista si incarica di assistere ogni nuovo iscritto in modo trasversale, globale e a 360 gradi, cioè come persona nella sua interezza bio-psico-sociale e culturale, a prescindere dalla dimensione specialistica, integrando le problematiche cliniche e le patologie d'organo o apparato in una visione non settoriale, interattiva, sistemica e multidimensionale;
• nella seconda accezione la presa in carico “orizzontale” è connotata in senso temporale, vale a dire nella continuità della gestione sul lungo periodo delle vicende fisio-patologiche che contraddistinguono il ciclo di vita dell'individuo, favorendo l'adattamento del soggetto alle vicissitudini del percorso biologico e psico-sociale individuale e familiare.

La presa in carico, nel senso “olistico” e longitudinale sopra delineato, viene da sempre attuata dalle cure primarie, a differenza dell'approccio verticale ed episodico della tecnomedicina specialistica, e si concretizza in una stabile relazione medico-assistito, nella continuità delle cure, nella personalizzazione dell'approccio clinico, nella proattività comunicativa ed educativa, nella raccolta delle informazioni anamnestiche familiari e personali, nella compilazione e aggiornamento continuo della scheda sanitaria e nella tenuta del diario clinico, atti indispensabili e qualificanti per seguire accuratamente l'evoluzione della storia individuale. 

Questo modello gestionale è la premessa e la conditio sine qua non per assicurare un'efficace ed appropriata gestione clinica e del rapporto con assistiti affetti da una o più condizioni croniche, che si distinguono per il lungo decorso temporale e per la multimorbilità, che fa di ogni “cronico” un caso unico e a sé. La proattività è connaturata nelle pratiche dell'assistenza primaria verso i cronici, nel significato che ne da la psicologia organizzativa: una modalità anticipatoria, orientata al cambiamento e all'auto-iniziativa, per agire in anticipo rispetto ad una situazione futura piuttosto che reagire, per prendere il controllo e far accadere le cose piuttosto che adattarsi a una situazione o attendere che qualcosa accada. 

La naturale “vocazione” della MG alla presa in carico globale e proattiva si realizza da sempre in modo informale ma sostanziale, con l'adattamento delle modalità organizzative dell'assistenza al contesto epidemiologico, con una medicina d'iniziativa che tiene conto delle vicende personali del singolo paziente e del suo nucleo familiare. Insomma è iscritta da sempre nel codice genetico della MG la vocazione e l'attitudine a “mettersi a “fianco” del paziente, accompagnandolo ed indirizzandolo, in una logica di unica responsabilità di presa in carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizi”. Da sempre una certo modello di MG si fa carico programmaticamente di questo compito, in sintonia con le linee guida generali del Piano Nazionale della Cronicita (si veda il PS) mentre chi non lo assolve con tale spirito si auto-condanna alla residualità.

Ciò vale ancor di più per l'assistenza ai portatori di una o più condizioni croniche, che sono oggetto dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici ed Assistenziali ormai diffusi in ogni azienda sanitaria locale. Fino ad ora i PDTA sono stati applicati informalmente, adattandoli alle varie situazioni ed ai diversi decorsi grazie all'atteggiamento proattivo del MMG. Le indicazioni generali dei PDTA non sono valide e applicate in modo standardizzato ad ogni assistito, ma vanno interpretate e personalizzate in relazione alle condizioni contingenti e all'evoluzione funzionale della patologa. 

Il PDTA fornisce una gamma di scenari clinici e decisionali che non possono essere applicati a priori a tutti i pazienti, ma rappresentano delle cornici decisionali a cui fare riferimento per affrontare la variabilità individuale e del decorso della patologia, in risposta e complicanze, comorbilità intercorrenti, sovrapposizioni di altre patologie, instabilità clinica, variazioni fisiologiche etc.. La presa in carico non quindi è un'azione puntiforme, che si esaurisce con la definizione a priori di un pacchetto di prestazioni ad hoc, ma un processo continuo di reciproco adattamento e co-evoluzione tra medico e assistito, per prevenire complicanze e ridurre l'impatto della patologia sulla vita.

L'esempio paradigmatico è quello del diabete mellito tipo II scompensato, ad esempio come conseguenza di un'infezione: a seguito di episodio acuto, dall'influenza alla pielite, può essere necessaria l'intensificazione della terapia, ad esempio introducendo l'insulinica, e del monitoraggio clinico-laboratoristico per alcune settimane o mesi, fino al recupero dell'equilibrio metabolico, eventualmente ricorrendo anche alla consulenza specialistica o al momentaneo passaggio in cura presso il centro diabetologico. La presa in carico consiste in un atto prescrittivo isolato a priori, ma è percorso di adattamento e personalizzazione delle cure, in particolare per quanto riguarda i suggerimenti comportamentali ed educazionali, gli stili e le abitudini di vita, le prescrizioni di accertamenti e di terapie, segnatamente farmacologiche etc.

Grazie all'applicazione flessibile e proattiva dei PDTA è stato possibile documentare quantità e qualità degli interventi clinici attuati dai medici di MG che hanno aderito, a partire dal 2005, al progetto di Governo Clinico delle patologie croniche dell'ATS (ex ASL) di Brescia, a cui partecipa stabilmente oltre l'80% dei circa 700 generalisti della provincia ( https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=317 ). Questi risultati sono stati raggiunti in modo informale, senza la necessità di particolari incombenze burocratiche, semplicemente applicando in modo personalizzato i PDTA e registrando sistematicamente le informazioni generate durante la quotidiana attività assistenziale; il processo avviato una dozzina di anni fa ha consentito di raccogliere, in modo coordinato e collettivo, una notevole mole di dati sull'evoluzione delle coorti di pazienti cronici, esempio unico del suo genere nel panorama sanitario nazionale.

Infine per quanto riguarda la categorizzazione dei cronici in tre livelli di complessità in funzione delle patologie associate e dei conseguenti bisogni assistenziali, appare riduttivo i criterio dell'abbinamento di 2 o più patologie, individuate con metodi statistici e non con una valutazione clinico-funzionale globale. Nella pratica anche il soggetto portatore di una singola condizione cronica, a cui si associano altre condizioni non comprese nell'elenco delle 11 patologie previste dalla Delibera, può richiedere un numero elevato di accessi ambulatoriali o domiciliari, per una complessità e una condizione di fragilità sociosanitaria di grado medio-alto. Ma soprattutto non è affatto detto che il portatore di tre condizioni croniche - come il "tipico" iperteso, diabetico tipo II con iniziale IRC o scompenso cardiaco/rivascolarizzazione miocardica - appartenga necessariamente alla classe 1 o debba essere seguito a domicilio.

COMMENTO E CONCLUSIONI. Il documento sulla presa in carico propone un obiettivo programmatico: superare la logica della mera razionalizzazione e regolamentazione dell'offerta verso una maggiore proattività dei servizi integrati nel percorso di presa in carico e gestione della cronicità, nel senso della medicina di iniziativa. Questa esigenza presuppone una rappresentazione rigida della relazione tra domanda ed offerta in sanità, tipica della prospettiva ospedaliera, per cui l'offerta “risponde” in modo specifico e specializzato ad una domanda, dopo averla filtrata e codificata, secondo schemi standard e routine organizzative. In realtà sul territorio la relazione domanda-offerta di prestazioni è da sempre più dinamica, interattiva e sfaccettata. 

Così l'assisto può indurre direttamente una prestazione con una richiesta esplicita di accertamenti a prescindere da un disturbo (la tipica esigenza di “fare tutti gli esami”) e così pure il medico, indipenden-temente dalla domanda esplicita o da un disturbo lamentato dall'assistito, può proporre e prescrivere accertamenti in presenza di una condizione di rischio o di una patologia cronica conclamata (i follow-up periodici previsti dai PDTA), ad esempio durante una visita ambulatoriale per una certificazione od in occasione di una prescrizione ripetitiva di farmaci. Questa diversa configurazione della dinamica tra domanda ed offerta caratterizza da sempre le cure primarie ed è il presupposto della medicina di iniziativa ed opportunità e della puntuale applicazione proattiva dei PDTA in MG.

Piano Nazionale per la Cronicità: ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI

1)La necessità di superare la frammentazione dell’assistenza sanitaria nel territorio. Da questo punto di vista, uno degli aspetti su cui ricercatori, operatori e decisori nel settore della sanità hanno posto molta attenzione nel corso degli ultimi anni è la continuità dell’assistenza, che permette una risposta adeguata, in termini di efficacia dell’assistenza, efficienza gestionale e appropriatezza, soprattutto per il trattamento di tutti quei pazienti affetti da patologie in cui la presenza di situazioni di comorbilità, fragilità e non autosufficienza richiede l’adozione di un approccio integrato e multidisciplinare.

2) L’adozione di modalità operative per favorire il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva” da parte della medicina generale, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia.

3) Una assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale, riprendendo anche le indicazioni sulla caratterizzazione delle cure che sono alla base dei flussi dell’assistenza territoriale e, ove utilizzabili, dell’assistenza socio-assistenziale

4) Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.

5) Una maggiore caratterizzazione e definizione delle funzioni delle diverse figure professionali, mediche e non, a partire dalla figura centrale del Medico di medicina generale (MMG).

6) La possibilità di definire sedi fisiche di prossimità sul territorio per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione di pazienti cronici.

7) La presenza di sistemi informativi evoluti in grado di leggere i percorsi diagnostico terapeutici

assistenziali (PDTA) al fine di monitorare e valutare l’assistenza erogata al paziente cronico.

8) L’utilizzo di linee guida in grado di tener conto della comorbilità e della complessità assistenziale. Risulta fondamentale, infatti: integrare le linee guida basate sull’evidenza con le attività cliniche quotidiane; condividere le linee guida basate sull’evidenza e le informazioni con i pazienti per incoraggiare la loro partecipazione; utilizzare metodi di insegnamento efficaci.

9) L’integrazione socio-sanitaria e team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo,

mediante integrazione tra MMG, infermieri, specialisti, altre professioni sanitarie e sociali in grado di

prendersi carico di gruppi di popolazione e di garantire loro una continuità assistenziale integrata. Ciò

comporta una diversa organizzazione della medicina generale, basata su modelli che privilegiano l’attività in associazione (Aggregazioni Funzionali Territoriali – AFT – e Unità Complesse di Cure Primarie – UCCP – come previste dalla Legge n.189 del 2012 e dal Patto per la Salute 2014-2016);

10) L’investimento su auto-gestione ed empowerment in modo da aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi. Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al self-management e al follow-up, migliorano e ricorrono meno all’assistenza ospedaliera.

11) L’uniformità ed equità di assistenza ai cittadini. Il punto è di particolare rilievo in quanto i diversi modelli organizzativi regionali dovrebbero tenere conto della difficoltà di accesso alle cure da parte dei cittadini. Si tratta di un sistema in evoluzione che richiede una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali.

La Delibera lombarda sulla presa in carico della cronicità in pillole

Tre sono i pilastri della delibera della Regione Lombardia sulla “presa in carico” della cronicità (N. 6164 del 30 gennaio 2017: https://reteunire.wordpress.com/2017/01/31/la-delibera-della-regione-lombardia-sulla-presa-in-carico-della-cronicita/ ) che prosegue e supera la sperimentazione dei CReG:

• stratificazione della popolazione in base ai bisogni di salute e all'intensità di cura
• ruolo e compiti del gestore e del MMG
• patto di cura con l'assistito e piano assistenziale individuale (PAI)

1-Individuazione della popolazione target, criteri e procedure della stratificazione

Il primo passo previsto dalla delibera è la qualificazione della domanda di salute della popolazione, che viene articolata in 5 livelli, compito affidato all'ATS sulla base delle informazioni aggregate della Banca dati Assistito. Di questi 3 sono composti da assisti affetti da una o piu delle 11 patologie croniche individuate, per un totale di 2 milioni di assistiti: Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa, vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica. Vediamo in dettaglio questi livelli di stratificazione, comprendenti le coorti dei pazienti cronici di pertinenza del MMG, cercando di quantificare la popolazione interessata sulla base dell'esperienza pratica.

*Livello 1. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150000 assistiti). Si tratta in genere di pochi assisti complessi e pluripatologici, che richiedono un complesso intervento di tipo socio-assistenziale, parallelo a quello medico-sanitario, che afferiscono quindi a strutture residenziali o sono seguiti in ADI multiprofessionale, come terminali o soggetti in stadio avanzati di demenza, ospiti di RSA, RSA aperta, centri integrati etc..

*Livello 2. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato (1.300.000 cittadini). In questa categoria si possono inserire gli assistiti polipatologici, generalmente geriatrici, ad intensità socio-assistenziale medio-alta, seguiti sia in ambulatorio (un centinaio circa) che in ADP (10-20 per massimalista) con una frequenza di accessi del MMG da mensile a settimanale, solitamente ben compensati, autosufficienti o in caso di disabilità assistiti a domicilio da badante e/o caregiver familiare. Il prototipo di questa categoria è il diabetico tipo II, iperteso e/o con complicanze cardio-vascolari (coronaropatia, vasculopatia cerebrale o periferica, neuropatia, retinopatia, nefropatia etc..). In questo gruppo il bisogno è sia sul versante socio-assistenziale (assistiti in ADP con importante disabilità) che medico-sanitario: si tratta di un'ampia gamma di assistiti che sporadicamente accedono alle strutture ospedaliere per esami e controlli specialistici (in genere per gli esami di laboratorio, ad esempio in caso di TAO, basta il prelievo domiciliare). Alcuni di questi pazienti a causa delle difficoltà di spostamento potrebbero beneficiare di accessi domiciliari da parte di specialisti, che nell'attuale assetto organizzativo non sono troppo agevoli, o di periodici follow-up presso strutture ospedaliere per eseguire pacchetti di prestazioni previste dal PAI. Per questa categoria è prevista la presa in carico sia da parte della MG che delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate.

*Livello 3. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000). In questa categoria rientra la stragrande maggioranza dei cronici, geriatrici o non, autonomi (diabetici, ipertesi, BPCO, scompensati, vasculopatici etc.. per un totale 4-500 assistiti per MMG) che possono accedere autonomamente allo studio del MMG e che continueranno ad essere seguiti come accade ora, con il riferimento delle buone pratiche dei PDTA e con iniziative di Governo Clinico come quelle dell'ATS di Brescia. Grazie alla presa in carico potranno eseguire in un sol giorno alcuni pacchetti di accertamenti previsti dal PAI (ad esempio esami ematici+ECG+FO in caso di diabete tipo 2) che ora devono prenotare singolarmente e portare a termine in diverse sedute. Ma al di fuori di questi follow-up periodici, continueranno ad accedere la proprio MMG per la prescrizione dei farmaci, i controlli clinici periodici, il monitoraggio delle terapie e il loro aggiustamento, la gestione delle eventuali complicanze, co-morbilità, scompensi momentanei o riacutizzazioni etc… Il terzo livello viene elettivamente affidato al territorio, ovvero al MMG “proattivo”, come recita la Delibera.

2-Compiti e ruolo del Gestore della presa in carico e del MMG

Il nuovo modello organizzativo individua nel ‘gestore’ il responsabile della presa in carico, oltre a definire nuove modalità di remunerazione dell’intero percorso, alternative al tradizionale pagamento a singola prestazione occasionale.

Ruolo e funzioni dei Gestori

I soggetti responsabili della presa in carico dovranno essere accreditati e/o a contratto per garantire, in funzione dei livelli di stratificazione della domanda, le seguenti funzioni:

• Sottoscrizione del patto di cura con il paziente previa definizione del piano di assistenza individuale (PAI) comprensivo di tutte le prescrizioni necessarie al percorso;
• Coordinamento e attivazione dei nodi della rete erogativa dei servizi sanitari e sociosanitari,
  tenuto conto dei bisogni individuali;
• Erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie per i diversi livelli essenziali di assistenza,
  direttamente o tramite partner di rete accreditati e/o a contratto;
• Monitoraggio dell’aderenza al percorso, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni e il coordinamento dei diversi partner di rete, per assicurare le prestazioni/servizi previste nel PAI, anche in telemedicina;
• Case management, sia in termini di responsabilità clinica che di accompagnamento del paziente, rispetto ai bisogni assistenziali e alla complessità clinica della classe di appartenenza;
• Assicurare al cittadino un’ampia gamma di punti di offerta, per garantire la libertà di scelta in relazione alle attività previste dal PAI.

In sintesi il gestore coordina tutto il percorso gestionale della condizione cronica, che inizia con l'arruolamento e la formalizzazione della presa in carico (PAI e patto di cura) e si concretizza con l'attivazione della rete degli erogatori, la fornitura delle prestazioni, la verifica dell'aderenza alle varie tappe del percorso da parte del soggetto “arruolato” e il monitoraggio degli indicatori di processo/esito.

La presa in carico dovrebbe favorire l'evoluzione del sistema da una logica a «silos» a una logica di «processo integrato», in cui i modelli di erogazione e finanziamento devono ridurre l’inappropriatezza clinica ed organizzativa grazie al rimborso non della singola prestazione ma di una tariffa onnicomprensiva relativa ad un set predefinito di prestazioni e servizi previsti dal PAI.

I Soggetti Gestori della presa in carico dovranno essere selezionati dalle ATS sulla base di specifici requisiti di idoneità stabiliti dalla Giunta Regionale, dovranno adeguarsi al livello di domanda e alla natura prevalente del bisogno sanitario e/o sociosanitario, in modo da garantire il percorso di presa in cura.

Patto di Cura e Piano Assistenziale Individuale

Il Patto di cura, con cui gestore e paziente condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in carico, è uno strumento:

• organizzativo di pianificazione di interventi personalizzati;
• di comunicazione e coordinamento tra tutti coloro che intervengono, a vario titolo, nel percorso di cura all’interno della rete d’offerta (MMG, specialisti, servizi sociali, ecc.);
• di empowerment del paziente, di monitoraggio e verifica dell’appropriatezza.

Per quanto riguarda il patto di cura e il PAI "solo il cittadino può dare l’avvio o concludere il percorso di

presa in carico, eventualmente facendo richiesta motivata all’ATS per la sostituzione del proprio Gestore" nello spirito della libertà di scelta, mentre la nuova modalità di gestione non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione delle prestazioni, ma vi si affianca.

Il ruolo del MMG

Rimane il professionista di riferimento del paziente cronico nell'ambito delle funzioni previste dalla convenzione nazionale:

• Può essere il gestore diretto della presa in carico (il terzo livello, ferma restando la libertà di scelta del cittadino, è riservato in via preferenziale ai MMG in forma associata, che possono anche candidarsi per gli altri livelli);
• Può avere un ruolo di raccordo con gli altri titolari della presa in carico del paziente (prevalentemente per i livelli 1 e 2) prendendo atto, condividendo e integrando le informazioni presenti nel PAI, potendo bene-ficiare, in quest’ultimo caso, di un eventuale remunerazione in accordo con i singoli gestori. Nel caso la persona necessiti di ulteriori prescrizioni non ricomprese nel PAI, queste dovranno essere condivise tra il MMG e il Gestore.

Tappe del processo di arruolamento e di presa in carico

1. Valutazione del paziente da parte del gestore per l'idoneità (in caso di inidoneità invio alla commissione di valutazione ATS)
2. Arruolamento in carico al gestore
3. Sottoscrizione del patto di cura
4. Predisposizione del PAI in carico al gestore con pubblicazione sul FSE
5. Registrazione dell'arruolamento

Organizzazione del percorso di cura in capo al gestore

• Gestione AMMINISTRATIVA: accesso gratuito alle prestazioni, supporto alle richieste del paziente e dei care-giver, gestione dell'agenda sanitaria
• Gestione CLINICA: erogazione delle prestazioni previste dal PAI, supposto ai servizi di telemedicina e fornitura di presidi a domicilio, visite di follow-up (ridefinizione eventuali problematiche cliniche, modifiche/conferma del PAI, presa in carico da parte di altro nodo della rete ed invio ad altro percorso)
• MONITORAGGIO: indicatori di processo e indicatori di esito.

E' la medicina liquida, bellezza!

Primo aneddoto. Prescrivo ad un assistito sessantenne iniezioni intramuscolari di vitamine. Mi chiede se posso indicagli un’infermiera per la puntura. Perché, chiedo io, nessuno in casa le sa fare? Si, risponde lui, ed anche tra vicini e conoscenti della zona non si trova un volontario in grado di fare iniezioni. Pensare, osserva, che mia madre era abilissima e le faceva per tutti i vicini e conoscenti del paese. Oggi invece tutti hanno paura e nessuno se la sente di prendersi questa responsabilità, e quindi bisogna rivolgersi necessariamente ad un infermiere.

L’episodio segnala due fenomeni correlati. Da un lato il venir meno delle reti solidali informali, basate sulla competenza acquisita sul campo da parte di un familiare, parente o vicino di casa che per esperienza personale era in grado di svolgere quelle piccole manovre infermieristiche per aiutare amici o parenti in momentaneo stato di bisogno. Dall’altro la tendenza alla professionalizzazione che certifica l’incompetenza dei non professionisti e, indirettamente, squalifica i componenti di quella rete informale, caratteristica della società contadina prima dello sviluppo industriale e del sistema sanitario “ufficiale” del dopoguerra. Una società che ancora non era stata interessata da quella medicalizzazione dell’esistenza, oggi pervasiva e “normale”, che alimenta la professionalizzazione delle funzioni.

Contemporaneamente il settimanale l’Espresso lanciava a fine 2016 tra i suoi lettori un sondaggio, per la penna di Michele Serra (1987-2017, 30 ANNI, su o giu? Vota anche tu) che chiedeva di elencare tre fatti positivi e tre negativi che distinguono la vita odierna da quella di 30 anni fa. Le risposte arrivano copiose da parte di personaggi pubblici come pure dai semplici lettori del settimanale. Tra i fattori di miglioramento prevale nettamente l'innovazione tecnologia, mentre nella colonna dei peggioramenti un consistente numero di lettori segnala un deterioramento e una decadenza della “socializzazione”, “rapporti sociali”, “relazioni sociali”, “vita o coesione sociale”.

Dopo pochi giorni arriva la notizia della morte del sociologo Zygmund Baumann, inventore e sensibile interprete della società liquida, vale a dire dell'attuale realtà socioeconomica in cui predominano precarietà, solitudine, mobilità lavorativa, anonimato e allentamento delle relazioni solidali e dei legami comunitari, che caratterizzavano invece il “mondo della vita” fino al secondo dopoguerra del secolo scorso. Nelle stesse settimane si propone l'ennesima emergenza Pronto Soccorso, causa l'epidemia influenzale che riempie puntualmente le astanterie degli ospedali, le pagine di cronache locali e le rubriche delle lettere di protesta, per le sfibranti attese a cui si devono adattare i cittadini con un problema acuto.

Il sovraffollamento del PS non è forse il sintomo del venire meno di quella capacità di adattamento e di gestione informale della malattia, che invece garantiva la rete socio-sanitaria di qualche decennio fa? La società liquida descritta dal sociologo polacco si riverbera nella solitudine del cittadino di fronte alla malattia, specie se anziano e isolato, che ricorre alla “solidità” all'apparato tecno-scientifico e professionale per compensare la precarietà della condizione di disagio e sofferenza. 

Il venire meno della competenza all'auto-gestione della propria condizione – descritta da Ivan Illich ne la “nemesi medica” - porta alla delega al sistema formale di cura per il deficit di supporto dalla rete di sostegno della comunità e della famiglia, informale ma non meno “solida”. Alla decadenza del capitale sociale comunitario, garanzia di supporto e tutela nel momento del bisogno, ha fatto da contrappeso la crescita del capitale finanziario dell'apparato tecno-industriale, che spinge verso una complementare e compensativa medicalizzazione della società e dell'esistenza, anch'essa prevista a suo tempo da Illich.

Secondo aneddoto. Viene in studio una sessantenne da poco in pensione che, ciononostante, esordisce dicendo di “essere al capolinea”. E' in sovrappeso e mi racconta di malesseri fisici vari, insonnia e aumento della PA. Le prescrivo un ECG più la solita routine di esami per l'inquadramento della PA. Nello scorrere la cartella mi accorgo che negli ultimi 8 anni le ho prescritto in altre 4 occasioni simili esami ematici che non ha mai eseguito. Chiedo il perché, con un certo disappunto. La risposta è disarmante: dopo la visita mi sono sentita bene e quindi il controllo del colesterolo e della glicemia era inutile, visto che il malessere era passato. Il mio ex dottore mi diceva sempre che per star bene bisogna combattere la malattia ed io così ho fatto, con buoni risultati fino ad oggi, e senza bisogno di fare esami!

La medicina del territorio subisce l'impatto della medicina "liquida" che marca una progressiva distanza dall'apparato tecno-specialistico, vale a dire dalla medicina "solida" dell'ospedale. La malattia cronica è l'emblema della medicina liquida: l'assisto portatore di fattori di rischio o condizioni croniche fatica a comprendere la necessità di assumere quotidianamente farmaci per mantenere in equilibrio o sotto controllo impercettibili parametri fisiologici, privi di un riscontro sintomatico soggettivo, da verificare con il rito periodico del follow-up degli esami. 

Così pure gli risulta poco comprensibile che il beneficio delle terapie, in termini di riduzione di eventi, valga solo per una popolazione numerosa, senza possibilità di riscontro nel singolo assistito, ovvero lui stesso. L'incommensurabilità tra la dimensione di popolazione, implicita nelle statistiche sui rischi assoluti o relativi, e il destino del soggetto asintomatico portatore dello stesso rischio da “controllare” con il farmaco , affligge la maggioranza delle cure per evitare gli eventi acuti delle patologie cronico-degenerative.

Si annida in questo gap la medicina impalpabile, sfuggente e indecifrabile del nostro tempo, che il paziente mette continuamente a confronto con il prototipo della malattia acuta infettiva; quella condizione esperita personalmente da ognuno nell'infanzia nella sequenza standard che, dai sintomi d'esordio passando per la diagnosi e la cura giusta, arriva al rassicurante epilogo della restitutio ad integrum, come se niente fosse successo. La medicina liquida non può garantire certezze sul lungo periodo, un riparo sicuro dal rischio di eventi e il ritorno alla piena salute del passato.

Ecco quindi che di fronte all'evento acuto prevale l'attrazione dell'apparato tecno-specialistico “solido”, sia per la natura improvvisa del disturbo sia per sopperire al deficit delle reti informali di sostegno e di aiuto nel momento del bisogno.