PiC Lombardia e ATS di Brescia: confronto PAI tra febbraio e settembre 2019

Il sito Fanpage di Milano ha divulgato gli ultimi dati sulla Presa in Carico (PiC) dei cronici in Lombardia, di non facile interpretazione in quanto disomogenei, approssimati e in alcuni casi

contraddittori: https://milano.fanpage.it/malati-cronici-in-lombardia-la-riforma-di-maroni-non-decolla-solo-un-paziente-su-dieci-ha-aderito/
Stando alle dichiarazioni dell'assessore, riportate nell'articolo, su base regionale vi sarebbe stato una aumento del 34,7% dei PAI compilati rispetto all'autunno 2018 (i dati in dettaglio nella tabella), vale a dire da 183mila a 246mila circa al settembre 2019 (a febbraio i PAI compilati erano 215.455 secondo i dati ufficiali della regione, si veda la tabella in calce).

La tabella propone il confronto tra i PAI compilati al febbraio 2019 (veda link precedente)

e quelli del settembre scorso, parzialmente dedotti dall'articolo di Fanpage.

Le attivazioni del percorso sono state 326.473 su 3.057.558 lettere inviate e comples-sivamente sono stati arruolati con PAI l'8% dei cronici lombardi con un +2% rispetto all'ottobre 2018. Nella tabella il dettaglio dei PAI redatti nelle varie ATS.

PAI redatti	MI	Varese	Sondrio	BG*	Monza*	Pianura	PV	BS*	Totale
Feb 2019	41219	49255	13117	24647	51262	17254	3489	15222	215455
Sett 2019	42000	52000	14000	30000	61000	22000	5000	20000	246000
Differenza	+1,8%	+5,6%	+6.7%	+21%	+19%	+27%	+4.3%	+26%	+14%

*I dati delle ATS di Bergamo e Brianza sono presuntivi, sulla base di precedenti comunicazioni locali:https://curprim.blogspot.com/2019/08/stima-delle-adesioni-alla-pic-in.html

La tabella successiva riporta i PAI sottoscritti dai MMG dell'ATS di Brescia al 30 settembre 2019 - riferiti a 350.807 cronici su circa 1.165.000 residenti - e la stima a livello regionale. 

	PAI ATS di BS	PAI ATS BS %	MMG aderenti	PAI Lombardia
Al 12.2.2019	15.222	4,33%	327 (47%)	215.455 (6,9%)
Al 31.8.2019	19.903	5,67%	288 (44%)	246.000 (8,0%)

·               I MMG che a Brescia hanno aderito alla Presa in Carico (PiC) sono passati da 327 nel 2018 a 288 nel 2019, con una calo del 12%, mentre non partecipano alla riforma 392 MMG su 707 MMG in attività, ovvero il 56%. 

·                    26 MMG, vale adire il 3,3%, aderiscono alla PiC in forma singola, a seguito dell'intesa tra Regione e Federazione regionale degli ordini dell'ottobre 2018. Le adesioni dei MMG variano, nei 3 distretti in cui è suddivisa l'ATS, dal 47% del Garda al 37% della Franciacorta con la città al 38%. 

·                  Nel primo quadrimestre del 2019 sono stati redatti in media 500 nuovi PAI/mese, che sono diventati mediamente 2500 nel successivo quadrimestre, per la somma tra nuovi PAI e rinnovi di quelli sottoscritti nel 2019 (i PAI sono considerati attivi fino a 90 giorni dopo la loro scadenza annuale).

A fianco e di seguito i dati ufficiali comunicati dalla regione al giugno 2018 e febbraio 2019.

Ultimi dati sulla PiC nell'ATS di Brescia

La tabella riporta i PAI sottoscritti dai MMG dell'ATS di Brescia al 30 settembre 2019 - riferiti a 350.807 cronici su circa 1.165.000 residenti nell'ATS - e la stima a livello regionale. 

	PAI ATS di BS	PAI  ATS  di BS in %	MMG aderenti	PAI Lombardia in %
Al 12.2.2019	15.222	4,33%	327 (47%)	215.455 6,9%
Al 31.8.2019	19.903	5,67%	288 (44%)	247.000 8,0%

• I MMG che hanno aderito alla Presa in Carico (PiC) sono passati da 327 nel 2018 a 288 nel 2019, con una calo del 12%, mentre non partecipano alla riforma 392 MMG su 707 MMG in attività, ovvero il 56%. 
• 26 MMG, vale adire il 3,3%, aderiscono alla PiC in forma singola, a seguito dell'intesa tra Regione e Federazione regionale degli ordini dell'ottobre 2018. Le adesioni dei MMG variano, nei 3 distretti in cui è suddivisa l'ATS, dal 47% del Garda al 37% della Franciacorta con la città al 38%. 
• Nel primo quadrimestre del 2019 sono stati redatti in media 500 nuovi PAI/mese, che sono diventati mediamente 2500 nel successivo quadrimestre, per la somma tra nuovi PAI e rinnovi di quelli sottoscritti nel 2019 (i PAI sono considerati attivi fino a 90 giorni dopo la loro scadenza annuale).
• I MMG hanno compilato in media 60 PAI a testa; il 10% ha redatto più di 200 PAI, con un numero massimo di 550, mentre. Gli 11 Gestori ospedalieri della provincia hanno redatto complessivamente 361 PAI, vale a dire l'1,2% sul totale dei cronici arruolabili; rispetto ai 453 registrati al 31 gennaio vi è stata una flessione del 20%. 
• Rispetto al 30 giugno scorso, data di entrata in vigore degli incentivi del Governo Clinico 2019 per la PiC, i PAI sono passati da 16516 a 17325, con  un incremento di 809, pari al 5%, in linea con la media registrata nei primi mesi dell'anno.

Se il terzo quadrimestre del 2019 dovesse confermare l'andamento dei primi due i PAI sottoscritti in ATS Brescia a fine anno potrebbero arrivare a 20000-22000 mentre a livello regionale potrebbero attestarsi attorno a 260-280 mila.

La riforma resta sostanzialmente al palo anche nel 2019 per numero di PAI redatti nel 2019 dai MMG (+0,9% in 8 mesi), probabilmente per l'impegno dovuto alla sovrapposizione tra rinnovo dei vecchi PAI e sottoscrizione dei nuovi; invece arretra rispetto al 2018 sia per numero di MMG aderenti alla riforma (diminuiti di 38 unità, vale a dire del 12%) sia per i PAI sottoscritti dai Clinical Manager ospedalieri, che registrano un -20%.

"Chi va più dal medico di base? Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito!"

"Nei prossimi 5 anni mancheranno 45 mila medici di base, ma chi va più dal medico di base, senza offesa per i professionisti qui presenti?. Nel mio piccolo paese vanno a farsi fare la ricetta medica, ma chi ha almeno 50 anni va su internet e cerca lo specialista. Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito". E' l'autorevole opinione dell'ex sottosegretario Giancarlo Giorgetti, esternata durante il suo intervento al Meeting di Rimini del 23 agosto: https://www.adnkronos.com/salute/sanita/2019/08/23/giorgetti-nessuno-piu-dal-medico-famiglia_hZzV6eTZ6Bitz0NFg6W4lK.html?refresh_ce

Le affermazioni del Giorgetti riflettono un'opinione diffusa tra la "casta" politica abituata a trattamenti esclusivi e appunto "castali", tipo quelli riservati alla nomenklatura ai tempi del socialismo reale nelle cittadelle del potere sovietico. Da qui la convinzione che gli studi medici siano solo dei grigi ricettifici in cui si svolge una professione ormai obsoleta e residuale. Dalla squalifica pubblica di un'intera categoria professionale all'ipotesi della massa in liquidazione di un comparto del SSN, ormai irrilevante, il passo è breve. Ergo, perchè rinnovare un ACN dopo "solo" 10 anni di vacanza contrattuale? Per quel che vale/conta il "medico di base", trascrittore acefalo delle prescrizioni altrui, non vale proprio la pena di sprecare altre risorse per rinnovare contratti! 

Se solo gli ultra 50enni fossero in grado di interpellare il dott. Goggle anche loro probabilmente si rivolgerebbero direttamente allo specialista, senza perdere tempo nei ricettifici di base. Il fatto è che i 3/4 dei frequentatori degli studi medici - nonchè consumatori di prestazioni sanitarie - sono pazienti cronici e in particolare ultra 65enni, polipatologici, fragili, invalidi, disabili etc.. (si veda i dati del PS). Ecco, a questo proposito, come hanno reagito i compaesani del sottosegretario Giorgetti al pensionamento di uno dei medici del paese: non si sono rivolti al dott. Goggle ma si sono mobilitati per avere un sostituto: https://www.varesenews.it/2019/07/medico-base-va-pensione-cazzago-brabbia-inarzo-subbuglio/840732/

Come dare torto al sottosegretario Giorgetti, papabile prossimo Commissario UE? Erano del la stessa opinione i policy maker della regione Lombardia che, proprio due anni fà, licenziarono la riforma destinata a favorire la Presa in Carico dei pazienti cronici da parte delle strutture specialistiche. La motivazione per incentivare il passaggio dei cronici dal territorio all'ospedale era il giudizio lapidario, solo un po' più articolato rispetto a quello del sottosegretario, contenuto in un documento regionale del 2011: «la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale» .

Ebbene, a metà strada del percorso triennale di Presa in Carico della cronicità gli specialisti delle strutture pubbliche e private della Lombardia hanno compilato meno del 5% dei Piani Assistenziali Individuali previsti dalla riforma, a fronte del 95% redatto dai medici di MG. Evidentemente i più assidui frequentatori degli studi medici si fidano ancora del proprio medico e non si affidano alla cure specialistiche proposte dalla Regione:  https://curprim.blogspot.com/2019/06/presa-in-carico-dei-cronici-in.html

P.S. Rapporto Health Search 2017:  https://report.healthsearch.it

I CONTATTI CON GLI ASSISTITI

In tutti gli anni osservati si nota un graduale e costante incremento del carico di lavoro, con un raddoppio tra il 2006 e il 2016 (da 5,5 contatti/paziente/anno nel 2006 a 9,9 contatti/paziente/anno nel 2016). Questo andamento è comune sia tra i pazienti di sesso femminile (da 6,2 contatti/paziente/anno nel 2006 a 10,9 contatti/
paziente/anno nel 2016), sia per quelli di sesso maschile (da 4,9 contatti/paziente/ 
anno nel 2006 a 8,9 contatti/paziente/anno nel 2016).

In tutti gli anni considerati (2006-2016) la maggior parte dei contatti medicopaziente è rappresentata dalle visite di tipo “ambulatoriale” seguite dalla “richiesta di farmaci e prestazioni”. Il peso delle visite ambulatoriali sul totale dei contatti medico-pazienti è diminuito progressivamente negli ultimi anni, andando dal 74% del 2011 al 54% del 2016. A questo andamento si contrappone la quota di contatti per effettuare una richiesta di farmaci e prestazioni, che è aumentata considerevolmente dal 17% del 2011 al 37% del 2016. Infne, le visite domiciliari, così come le telefonate al paziente o altri tipi di prestazioni (es. consultazione cartelle cliniche) rappresentano una percentuale più bassa del carico di lavoro complessivo del MMG in tutti gli anni considerati.

Il numero medio di contatti annuali registrati nel 2016, stratifcato per fasce di età e sesso, cresce all’aumentare dell’età dei pazienti in entrambi i sessi, fno a raggiungere 23,9 contatti/paziente/anno per gli uomini ultra 85enni e 22,4 contatti/paziente/anno per le donne della stessa fascia d’età. Inoltre, mentre il numero di contatti/paziente/anno delle donne è superiore a quello degli uomini nelle fasce
d’età più giovani, dopo i 74 anni si osserva un’inversione, con gli uomini che fanno registrare un maggior numero di contatti rispetto alle donne. L’analisi per area geografca indica un numero di contatti maggiori per i MMG che operano nel Centro-Sud (in particolare, Umbria e Puglia per l’anno 2016).

Stima delle adesioni alla PiC in Lombardia al 30 giugno 2019

Contrariamente al 2018 non sono ancora stati diffusi i dati sull'arruolamento dei cronici lombardi al giugno scorso, vale adire a metà strada della riforma triennale sulla Presa in Carico (PiC) proattiva della cronicità, che ha preso il via nel gennaio del 2018. Se ne è lamentata l'opposizione in consiglio regionale (https://www.cremaoggi.it/2019/08/01/presa-carico-pazienti-cronici-degli-angeli-m5s-gallera-tace-9-mesi-dati-presa-carico/) che tuttavia non ha avuto i riscontri informativi attesi da parte dell'Assessorato. 

E' però possibile, partendo dai dati disponibili relativi alle ATS di Brescia e di Bergamo, fare una stima affidabile dei PAI redatti a livello regionale al 30 giugno scorso. Ecco di seguito i dati di contesto e poi nella tabella la stima su base regionale, riferita ad un campione del 22,6% di cittadini lombardi residenti nelle due ATS.

• ATS di Bergamo. Da gennaio a giugno 2019 sono stati redatti 7.610 PAI rispetto ai 19650 del dicembre, per un totale di 27.296; complessivamente, dall’avvio della PiC nel gennaio 2018, sono stati stipulati 33.319 patti di cura riferiti ad una popolazione di 1.115.000 abitanti e ad una coorte di 320604 cronici.
• ATS di Brescia. La progressione dei PAI compilati dall'inizio del 2019, riferiti 350.807 lettere inviate ai cronici su circa 1.165.000 abitanti, è la seguente: a giugno 2019 i PAI erano 16.516, rispetto ai 14.105 del dicembre (+ 0.68% in 6 mesi).

La tabella riporta la stima dei PAI sottoscritti al 30 giugno 2019 a livello regionale, in rapporto ai dati relativi alle ATS di Brescia e di Bergamo. 

• Abitanti ATS di Brescia e Bergamo: 2.279.590, su 10.063.455 lombardi, pari al 22,6%
• Lettere inviate ai cronici delle 2 ATS: 671411, su 3.057.519 cronici lombardi, pari la 21.9%

	PAI  BS + BG	PAI BS + BG in % sul tot.	PAI Lombarda	PAI Lombardia in %
Al 31.12.2018	34134	5%	194.697	6,3%
Al 30.6.2019	44025 (+ 29%)	6,5% (+ 1,5%)	251.131 (stima)	8,2% (stima)

Se il secondo semestre del 2019 dovesse confermare l'andamento del primo i PAI sottoscritti a livello regionale a fine anno potrebbero attestarsi tra 320 e 330 mila, anche se nel computo statistico finale dell'anno dovranno essere considerate tre voci:

• i PAI del 2018 rinnovati nel 2019
• i PAI non rinnovati nel 2019
• i nuovi PAI di arruolamento redatti nel corso del 2019.

P.S. Secondo il Corriere dell'11 agosto 2019 sarebbero solo 220.000 i cronici che hanno aderito alla PiC al maggio scorso, rispetto ai 194.697 del dicembre 2018: https://milano.corriere.it/notizie/cronaca/19_agosto_11/02-milano-soptxcorriere-web-milano-e9413c3c-bc64-11e9-b2e3-1b2f85015b12.shtml?fbclid=IwAR0dWi93-_hI8HP-9n58XuLJif7ZPAEXwS-O_iW9oucT5FmP4D6JXarBKBU

Test per la diagnosi precoce di Alzheimer: dal rischio di malattia alla malattia del rischio?

La notizia è di quelle eclatanti come titola a tutta pagina la Repubblica del 3 agosto 2019: "L'Alzheimer e il test del sangue che lo scopre vent'anni prima". Segue un articolo di Gina Kolata, niente meno che il guru dell'informazione medico-scientifica targata New York Times, che esalta la nuova scoperta. Il nuovo test parte dal presupposto che una bassa concentrazione nel sangue di beta-amiloide può essere correlata con i depositi della stessa sostanza a livello cerebrale. La correlazione è stata provata ma il salto di qualità è dovuto al fatto che il test era già positivo molti anni prima che le placche di amiloide fossero documentate con l'esame tomografico cerebrale. Da qui il vantaggio anticipatorio, addirittura ventennale, nella diagnosi di demenza. 

Ad onore del vero la giornalista ammette che non esiste alcuna cura per l'Alzheimer, che le diagnosi precoci possono essere problematiche, perchè non è detto che il morbo progredisca, e che non tutte le persone che accumulano amiloide nel cervello vanno incontro a deficit cognitivi. Ciononostante l'articolo si conclude con un eloquente commento dell'esperto consultato sugli sviluppi pratici della ricerca: "è fantastico". 

Il neurochirurgo Arnaldo Benini interviene dopo pochi giorni sullo stesso quotidiano per dimostrare che l'informazione d'oltre oceano non è sempre "oro colato" con un titolo altrettanto tranchant: Alzheimer test per scoprirlo prima. I neurologi: "Crea solo angoscia". Benini, autore del recente "La mente fragile - l'enigma dell'Alzheimer" edito da Cortina, sottolinea gli stessi concetti accennati dalla Kolata. Dopo aver rimarcato che le amiloidi non sono la causa della demenza per cui non esiste alcun esame in grado di dire se una persona è destinata ad ammalarsi, magari anche dieci o venti anni dopo il test, paventa i risvolti psicologi ed etici della faccenda: "dire ad una persona che nel suo cervello ci sono amiloidi e quindi potrebbe sviluppare una malattia è solo un modo per creare angoscia inutilmente: perchè mettere la paura di un grave problema, che forse non si presenterà mai, anche dal punto di vista dell'etica medica?".

L'annuncio della possibilità di diagnosticare l'Alzheimer addirittura venti anni prima delle sue manifestazioni cliniche è solo l'ultimo dei tentativi di prevedere una malattia così destabilizzante: in passato sono stati proposti altri test analoghi per valutare il rischio di sviluppare la demenza. Di fatto buona parte delle decisioni mediche vengono prese per “curare” rischi, per ridurre le probabilità di eventi futuri, ad esempio cardiovascolari, abbassando glicemia, pressione arteriosa, colesterolemia etc.. o modificando abitudini di vita scorrette. Le "cure" dei fattori di rischio, tanto pervasivi quanto impercettibili, hanno spezzato il legame tra soggettività e oggettività, tra percezione corporea e patologia, generando insicurezza e diffidenza verso un apparente stato di benessere che convive in modo tacito con il rischio della malattia.

Il venire meno dei sintomi come spia di una patologia, a favore del fattore di rischio "killer silenzioso", genera incertezza esistenziale venata di sospettosità verso il proprio stato di benessere, apparentemente sano e "normale". Il controllo dei fattori di rischio ha contribuito alla medicalizzazione della vita, ha indotto bisogni inappropriati, patofobia ed attese di efficacia irrealistiche. Tant'è che il diffuso timore della malattia, sotteso ai fattori di rischio, ha fatto emergere un nuova entità clinica psichiatrica, quel Disturbo d'ansia di malattia ammesso ufficialmente nell'ultima versione del DSM

La condizione di rischio diventa quindi esperienza pervasiva e costante, in quanto non correlata ad un sintomo specifico, e si trasforma in vissuto quotidiano, in uno sfondo di incertezza e insicurezza ansiogena. Il caso dell'Alzheimer è in questo senso emblematico: anche ammesso che il nuovo test sia davvero predittivo della futura malattia manca sia la cura del (presunto) fattore di rischio specifico sia una terapia efficace nel caso che la malattia effettivamente si manifesti. Due elementi essenziali che giustificano, ad esempio, il controllo farmacologico dei fattori di rischio cardiovascolari peraltro comuni anche alla demenza (statine, antiipetensivi, antidiabetici etc..) e naturalmente le terapie in caso di eventi acuti (PTCA, by-pass coronarici etc..). 

La pervasività sociale e psicologica della cultura del rischio, specie in medicina, ha un paradossale effetto: la cura del rischio di malattia sta evolvendo impercettibilmente verso la malattia del rischio, in senso psicopatologico ed esistenziale. Insomma, non è difficile prevedere che la prossima versione del DSM possa comprendere, accanto al Disturbo da ansia di malattia, un ancor più subdolo disturbo d'ansia da rischio di malattia, come nel caso della presunta diagnosi "anticipata" di Alzheimer fonte di inutili angosce. L'anticipazione di questa nuova diagnosi non ha bisogno di nuovi sofisticati test biologici.

Firmata la pre-intesa per il rinnovo dell'ACN 2016-2018

Gli aumenti/arretrati dovrebbero partire dal gennaio 2018 e avranno i seguenti importi:

• assistenza primaria  1,41 €/assistito
• continuità assistenziale 0,47/ora
• medicina dei servizi     0,52/ora
• emergenza sanitaria territoriale 0,48/ora

Il perfezionamento della parte normativa è rinviato a settembre, per quanto riguarda l'assegnazione degli incarichi ai medici che frequentano il CFSMG, l'instaurazione del rapporto convenzionale e la limitazione del massimale orario e di scelte.

Il prossimo incontro per la prosecuzione delle trattative, che dovranno terminare entro dicembre 2019 per il triennio 2016-2018, è fissato per il 5 settembre. Al lik il testo completo della pre-intesa

https://app.box.com/s/ba0udxtlugxxpoqzhbe0slzbgeufd6nn

Pubblicata la settima Delibera sulla Presa in Carico dei cronici in Lombardia

La settima delibera sulla Presa in Carico della cronicità non comprende novità sostanziali, tranne forse il rinnovo automatico e tacito del Patto di cura annuale, ma non del PAI che avrebbe rappresentato una vera svolta nella PiC. La Delibera in buona sostanza modifica precedenti DGR, rilancia e dettaglia i contenuti di altri accordi intercorsi negli ultimi 8 mesi:

• quello con gli Ordini regionali del 2018 che ha introdotto la figura del Clinical Manager in forma singola;  
• le regole regionali di sistema 2019 che lo recepivano, assieme ad indicazioni generali sulla PiC contenute in altre DGR; 
• l'accordo sindacale per l'AIR 2019, sottoscritto in primavera, che inserisce la PiC tra i progetti di Governo Clinico aziendale 

Ecco in sintesi schematica i principali contenuti della Delibera. Al link il testo della DGR 1683 del 9 luglio 2019:  https://app.box.com/s/zryphhdhst0km2ofyx47w7vakyxnp5e5

Viene spostato al 31 dicembre del 2019 il termine per l'adesione alla PiC da parte dei MMG Clinical Manager, sia singoli che in Coop, ed è prorogato alla medesima data anche l’arruolamento dei pazienti.

STRATIFICAZIONE PAZIENTI

La Direzione Generale Welfare, in coordinamento con le ATS, ha definito le variabili per integrare gli attuali algoritmi di stratificazione con elementi utili ad individuare le situazioni a maggiore rischio di fragilità clinica e di vulnerabilità sociale che verranno messi a disposizione dei gestori da parte delle ATS.

PATTI DI CURA 

Viene aggiornato il fac-simile di Patto di Cura per il MMG singolo e quello precedentemente in vigore per il MMG in Coop e si prevede il rinnovo automatico dei patti di cura annuali, sottoscritti a partire dall’entrata in vigore della Delibera.

RINNOVO PAI E DISARRUOLAMENTO IN CASO DI MANCATO RINNOVO

Se il paziente intende proseguire nel percorso di presa in carico e pertanto non comunica il recesso dal patto di cura, il clinical manager al termine della validità del PAI dovrà procedere al rinnovo dello stesso entro 120 giorni dalla scadenza. 

Si sottolinea che i PDTA standardizzati rappresentano un limite per i pazienti cronici pluripatologici e che per tale tipologia di pazienti il PAI consente di superare tale limitazione dal momento che si basa sull’analisi dei bisogni specifici della persona.  

ARRUOLAMENTO PROATTIVO

In ottemperanza alla DGR n. 1046 del 17/12/2018 l’arruolamento deve avvenire in modo proattivo da parte degli MMG/PLS e può essere effettuato proattivamente anche da parte delle strutture sanitarie per i pazienti mono/polipatologici complessi, informando preventivamente il MMG/PLS.  

 La DGR fornisce indicazioni sulle modalità di arruolamento proattivo :
1. da parte delle Strutture sanitarie per alcune patologie;
2. in occasione delle dimissioni, ai pazienti cronici che abbiano avuto un episodio di ricovero;
3. da parte dello specialista in occasione delle visite specialistiche ambulatoriali. 

REMUNERAZIONE PAI

In ottemperanza all’Accordo Integrativo Regionale per la MG del 2019”  la remunerazione del PAI passa da 10 a 15 euro, per valorizzare la complessità clinica del documento che deve compren-dere informazioni sugli stili di vita, sui fattori di rischio e sulle diverse terapie ed attività diagnostiche in corso.

  

TARIFFA DI PRESA IN CARICO

In conseguenza dell’aumento della remunerazione del PAI  la tariffa di presa in carico viene così aggiornata:

• per i pazienti monopatologici (livello verde) passa da 35 a 40 euro;
• per i pazienti con due/tre patologie (livello giallo) sale da 40 a 45 euro;
• per i pazienti con più di tre patologie (livello rosso) aumenta da 45 a 50 euro.

PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI EROGABILI DAL CM IN TELEMEDICINA (al PS il testo completo delle norme attuative)

Vengono introdotte dettagliate modalità per l'esecuzione delle prestazioni di telemedicina introdotte con precedenti accordi. Per consentire le prestazioni in telemedicina si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di tali progetti telemedicina e ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse degli erogatori accreditati disponibili a fornire questo tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata.  

La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura erogatrice  e verrà remunerata secondo le tariffe del Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato annualmente dalla Regione Lombardia.  La remunerazione della prestazione è definita per il 70% a favore del MMG e per il 30% a favore della struttura accreditata e la quota percentuale riconosciuta al MMG sarà corrisposta nel cedolino con cadenza semestrale.

ATTIVITA’ DI MONITORAGGIO E CONTROLLO

La Delibera introduce complesse modalità statistiche di monitoraggio degli indicatori per il riconoscimento del saldo finale della tariffa di PiC, subordinato al raggiungimento del:

• 70 % del rispetto delle dotazioni strumentali, tecnologiche e professionali poste in essere dal gestore riconosciute di livello quantitativo e qualitativo tali da garantire l’accompagnamento del paziente cronico nel percorso di cura;

• 30 % dei seguenti indicatori quali fondamentali strumenti di analisi che diano prova dell’effettiva gestione del PAI e dell'erogazione efficace ed efficiente delle prestazioni:

• P01 - Indice di congruità di programmazione del PAI
• P06 - Indice di aderenza terapeutica farmacologica
• P07 - Indice di aderenza ambulatoriale al PAI
• E03 - Effettuazione HB1Ac in pazienti diabetici 

SCAMBIO INFORMATIVO TRA GESTORI, MMG/PLS, ATS – SERVIZIO EPIC

La delibera introduce il sistema informativo “EPIC” (Eventi Presa In Carico) che controlla e rende disponibili i dati sull’evoluzione degli eventi della PiC del cittadino (prenotazioni, ricette, erogazione delle prestazioni, erogazione, farmaci, referti, eventi di presa in carico, disponibilità del PAI..).  

Gli scenari di applicazione riguardano:
1. la presa in carico da parte del Medico in Forma Singola
2. la trasmissione dei PAI alle ATS per gli assistiti presi in carico sul territorio
3. la comunicazione di eventi quali prescrizioni, cambio stato, prenotazioni, erogazioni, anagrafica cittadino, presa in carico stessa (arruolamento, PAI, disarruolamento..)
4. l’invio delle variazioni della stratificazione regionale degli assistiti.

Al link il testo dell'allegato: https://app.box.com/s/g41rwqkwgumlr4xk6n0v5cu2r88z5npc 

COMMENTO

Nel complesso la Delibera introduce alcuni aggiustamenti in corso d'opera alla PiC, che presumibilmente non avranno un grande impatto sugli esiti degli arruolamenti; visti i normali tempi di recepimento delle Delibere  (non prima dell'autunno, ammesso che entri subito in funzione in modo efficace) le nuove norme potranno forse raddoppiare gli arruolamenti alla fine del triennio di sperimentazione. 

Nel testo mancano riferimenti espliciti ai Gestori ospedalieri pubblici e privati, che sembrano ormai emarginati dalla riforma a vantaggio del ruolo dei MMG sia singoli che in Coop. Infine tra le righe viene data l'indicazione generale di riservare il PAI ai pazienti polipatologici complessi, come indica espressamente il Piano Nazionale della Cronicità, mentre per la gestione delle monopatologie croniche il PDTA resta lo standard di riferimento.

P.S. PRESTAZIONI PREVISTE NEI PAI EROGABILI DAL CLINICAL MANAGER MMG/PLS IN STUDIO CON L’AUSILIO DELLA TELEMEDICINA

Con la già menzionata “Preintesa sull’Accordo integrativo regionale MMG anno
2019”, sono state riconosciute come prestazioni diagnostiche eseguibili dai medici
di medicina generale, anche in telemedicina, quelle assicurate esclusivamente nei
confronti dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI nell’ambito
degli accordi regionali, elencate al punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018
e riportate nella Preintesa stessa.
Sulla base dell’accordo siglato, alcuni esami potranno essere svolti all’interno dello
studio del MMG/PLS che, se in possesso delle competenze e della specializzazione
nella disciplina medica per la quale si intendono erogare le prestazioni
specialistiche potrà anche refertare il risultato dell’esame. Ciò consentirà ai medici
che aderiscono al percorso di presa in carico di eseguire nei propri studi esami
diagnostici di I livello presenti nel PAI dell’assistito arruolato, favorendo l’aderenza al
PAI e l’appropriatezza erogativa e senza sovraffollare le strutture sanitarie.
Le parti nella Preintesa hanno concordato che l’erogazione delle predette
prestazioni sia vincolata alla programmazione delle ATS. In particolare tali
prestazioni non devono generare duplicazione di costo per il Servizio Sanitario
Regionale (SSR) ed essere erogate ad assistiti esenti per le prestazioni di cui trattasi.
Nel pieno rispetto del paragrafo n. 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del 17.12.2018, le ATS
dovranno accogliere le manifestazioni di interesse a partecipare alla erogazione di
dette prestazioni da parte dei medici operanti nel territorio di competenza e
verificare la sussistenza dei requisiti strutturali, tecnologici e professionali
dell’operatore.

Le predette prestazioni eseguite dal medico di assistenza primaria verranno
retribuite secondo le modalità previste dal punto 1.4.1.7 della DGR n. XI/1046 del
17.12.2018, in presenza sia dei requisiti strutturali, tecnologici e di appropriatezza
degli spazi che dei requisiti professionali dell’operatore, così come previsto dalla
normativa vigente in materia a cui le indicazioni dell’allegato B) – Sub Allegato 7
della D.G.R. n. X/2989 del 23/12/2014 non possono comunque derogare.
La Legge Regionale n. 23 del 2015 ribadisce, tra gli altri, l’orientamento alla presa
in carico della persona nel suo complesso, nel rispetto della libera scelta, e
promuove l’integrazione operativa e gestionale tra erogatori dei servizi sanitari,
sociosanitario e sociale (art. 2, art. 3).
In particolare, in tema di cronicità, stabilisce all’articolo 9 di attivare modalità
innovative di presa in carico del paziente cronico e fragile, anche attraverso
l’utilizzo della Telemedicina, sviluppando modelli organizzativi che assicurino
l’integrazione e il raccordo tra tutte le competenze professionali coinvolte,
ospedaliere e territoriali, attraverso reti di cura e assistenza sanitaria, sociosanitaria
e sociale.
Le tecniche di telemedicina e monitoraggio dei parametri clinici possono
contribuire a ridurre le ospedalizzazioni, perché creano una continuità assistenziale
fra paziente, ospedale e medico di medicina generale (MMG), promuovono
l’autocontrollo della malattia e la compliance al trattamento farmacologico e
permettono il riconoscimento anche precoce dei segni iniziali di instabilizzazione
emodinamica.
Le risorse per finanziare queste attività sono quota parte di quelle stanziate per la
specialistica ambulatoriale (2%) e le tariffe sono quelle previste dal vigente
nomenclatore regionale della specialistica ambulatoriale e diagnostica
strumentale.

Per consentire anche ai medici soci di cooperative di erogare prestazioni sanitarie
con l’uso della telemedicina, poiché la cooperativa non può erogare prestazioni
sanitarie, si rende necessaria la sottoscrizione di un accordo convenzionale con una
struttura erogatrice accreditata per la realizzazione di progetti telemedicina.
A tal fine le ATS predispongono un elenco sulla base delle manifestazioni di interesse
ricevute da parte di erogatori accreditati che si rendono disponibili a fornire questo
tipo di servizio, sia ai MMG in forma singola che in forma aggregata; il servizio è
comprensivo della fornitura degli strumenti di tipo informatico e tecnologico
necessari a svolgere le attività, ove necessario, al fine di garantire appropriatezza
e certificazioni di qualità.
Le prestazioni in telemedicina vengono quindi effettuate presso gli ambulatori da
parte dei Medici di Medicina Generale, che se in possesso della specializzazione
nella disciplina medica per la quale si intendono erogare le prestazioni
specialistiche potranno anche refertare l’esame; nel caso contrario la refertazione
è eseguita da parte dello Specialista della/e Struttura/e con cui si intende
implementare il progetto.
La prestazione svolta in telemedicina sarà rendicontata da parte della struttura
erogatrice con il flusso di cui alla circolare 28/SAN che seguirà un apposito tracciato
record definito dalla DGR n.XI/1697/2019 in cui sarà obbligatorio la valorizzazione
del campo indicando se le prestazioni sono state erogate in modalità di
Telemedicina.

La remunerazione della prestazione svolta in telemedicina, secondo le tariffe
determinate dal Nomenclatore tariffario di specialistica ambulatoriale pubblicato
annualmente dalla Regione Lombardia, è definita nella percentuale del 70% a
favore del medico di medicina generale e nella percentuale del 30% a favore della
struttura accreditata, entro i limiti di cui alla DGR n. X/6551/2017, che gestirà la parte
amministrativa relativa all'invio del flusso di rendicontazione ed eventualmente
anche alla refertazione nel caso specifico che la prestazione sia svolta da parte del
medico che non possiede la specializzazione nella disciplina medica per la quale
viene erogata la prestazione in telemedicina.
Quanto sopra in considerazione della rilevanza dell’impegno del medico che
effettua la selezione del paziente eleggibile, organizza gli appuntamenti e il rilascio
delle impegnative, esegue la prestazione e provvede alla relativa refertazione, e
invia l’impegnativa alla struttura sanitaria accreditata per procedere alla
trasmissione dei flussi.
Lo svolgimento dell’attività sarà monitorato trimestralmente dai competenti uffici di
Regione Lombardia in condivisione con la Federazione Regionale degli Ordini dei
Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Lombardia e le ATS al fine di verificare
l’appropriatezza e la qualità dei servizi resi in telemedicina.
La remunerazione della quota percentuale riconosciuta al MMG sarà corrisposta
nel cedolino con cadenza semestrale.

Il fantasma della privatizzazione aleggia sulle cure primarie. Sarà il de profundis per il MMG?

Come un fulmine a ciel sereno è arrivata la proposta di privatizzare le cure primarie, rivolta a Ministero e Regioni, da parte del manager di un centro polispecialistico privato lombardo:

https://www.econopoly.ilsole24ore.com/2019/07/10/scelte-radicali-sanita-medicina-base/?fbclid=IwAR2WEml4wBnE_DqQjc2R5c9FakDljaJAgdjoXkvadHLVt4p-wRMA9E1M0y4

La proposta è definita radicale ma parte da un presupposto statistico piuttosto debole, ovvero che ci sarà sicuramente uno squilibrio 1 a 3 tra pensionati e neoinseriti nei prossimi 10 anni; a parte il fatto che la soluzione, contrariamente a quanto suggerisce il post, non stà nell'aumento degli iscritti a medicina ma in altre misure, l'autore appare poco informato sulla normativa nazionale e in specifico sulla situazione Lombarda, dovo sono già stati introdotti correttivi per evitare carenze e compensare tale gap. Mentre a livello nazionale i posti sono raddoppiati, passando da 1018 a 2093, la recente riforma lombarda del Corso di Formazione Specifica in MG (CFSMG) li ha triplicati, da meno di 200 a oltre 600, comprensivi degli ammessi senza borsa. Inoltre la convenzione ponte firmata un anno fa e una recente legge consentiranno di velocizzare l'iter burocratico di accesso al convenzionamento ed anche la possibilità di entrare in "servizio" prima della fine del corso, addirittura agli iscritti al I° anno in caso di grave carenza di MMG in alcune zone rimaste completamente scoperte o a chi ha maturato almeno 24 mesi di pratica nelle cure primarie ( https://curprim.blogspot.com/2019/04/accesso-alla-convenzione-degli-iscritti.html ). Infine il Decreto Calabria ha allargato l'accesso al CFSMG ai medici che hanno esersitato per almeno 24 mesi attività nell'ambito delle Cure Primarie (http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=76073).

Inoltre verosimilmente, sempre per sopperire ad eventuali carenze, il prossimo ACN dovrebbe incentivare le forme associative, innalzare il massimale a 1800 ed incentivare ulteriormente la presenza di collaboratori e/o infermieri proprio per venire incontro al probabile aumento della domanda e dei carichi di lavoro. Il combinato disposto di questi provvedimenti dovrebbe ridurre l'impatto dei pensionamenti e compensare eventuali situazioni di grave carenza sul territorio. Ovviamente questi provvedimenti dovevano essere adottati almeno 3 anni fa in modo da entrare in vigore nella fase di maggior esodo pensionistico, previsto nel biennio 2021-22, se solo avessimo dei decisori politici degni di questo compito e non disinteressati  alle cure primarie. Senza contare che l'eventuale carenza di MMG si registrerà soprattutto in zone disagiate e piccole località di campagna o montagna, assai meno nelle città molto più ambite dai giovani colleghi, dove i privati non avranno alcune convenienza economica ad aprire "strutture" alternative alla MG.

Naturalmente bisogna tenere in debito conto il fattore geografico/territoriale e della cosiddetta concorrenza spaziale, come la definiscono gli economisti, a tutto sfavore dei privati: nessun privato si azzarderà mai ad aprire gli ambulatori in piccole località sparse sul territorio, con meno di 10000 abitanti, per via dei costi fissi che comporterebbero un rischio altissimo di impresa e quindi di lavorare in perdita. Al massimo potrebbero aprire strutture nelle grandi aree metropolitane, dove tra l'altro la Presa in Carico (da ora PiC) dei cronici in Lombardia ha dato scarsissimi risultati, nonostante il fatto che nel territorio metropolitano sia concentrata una miriade di strutture private in grado di arruolare agevolmente i cronici lombardi, che invece hanno snobbati la PiC e in particolare i Gestori privati! La forza della MG è nella sua capillarità e nella presenza in zone disagiate o piccoli comuni, dove tra l'altro è anche più radicata dal punto di vista sociale, anche perchè non esiste la concorrenza della medicina specialistica arroccata nelle aree metropolitane e temibile concorrente della cure primarie per eccesso di offerta (che come noto è in grado di indurre in modo autoreferenziale la propria domanda a scapito delle cure primarie).

La cosa più interessante della proposta è il contesto comunicativo e i toni argomentativi, abbastanza inediti. A differenza del passato il futuro competitor delle cure primarie non esordisce con la consueta squalifica professionale della figura del MMG, come aveva fatto la regione Lombardia con la famosa premessa ai CReG (“l’attuale organizzazione delle cure primarie manca delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”). Anzi si propone generosamente di dare una mano per sopperire alla carenza delle cure primarie, di cui tesse le lodi in modo curioso e con piaggeria un po' sospetta.

Di fatto con la proposta di libera scelta dei pazienti tra MMG e nuove strutture private specialistiche si propone la riedizione dei centri specialistici di un tempo e un'inedita concorrenza VERTICALE tra I° e II° livello, che si affianca a quella ORIZZONTALE tra i MMG; il presupposto teorico su cui si dovrebbe reggere il modello aziendale è  lo stesso della OiC, ovvero che i pazienti sceglieranno naturalmente i più blasonati specialisti al posto del poco professionale MMG, in evidente controtendenza rispetto ai discorsi sull'appropriatezza organizzativa, sull'integrazione/continuità tra MG e specialistica etc etc.

Ricordo che tutti i PDTA approvati e applicati nell'ultimo ventennio avevano il presupposto teorico ed obiettivi organizzativi opposti, ovvero di suddividere i compiti clinico-assistenziali tra i vari attori in base alla stratificazione dei pazienti , collocati lungo un continuum delimitato, da una lato, dai monopatologici semplici e, dall'altro, dai polipatologci complessi. Insomma si imbocca una strada antitetica a quella teorizzata e praticata dall'inizio del millennio. Il guaio è che la concorrenza verticale tra MG e specialisti ipotizzata nel progetto, su cui si basava proprio la PiC lombarda, è stata snobbata in primis dai Gestori privati e ricusata praticamente dalle scelte dei cronici, che si sono ben guardati dall'abbandonare il MMG per finire tra le braccia di un anonimo Clinical Manager specialistico.

La realtà dimostra che ai privati importa ben poco della medicina del territorio e in particolare della cronicità, come dimostra l'esito deludente della PiC proprio tra i Gestori privati, che hanno registrato un clamoroso flop di arruolamenti. In Lombardia con la PiC i privati avevano l'occasione di fare il pieno di nuovi clienti cronici da fidelizzare, magari senza tanta convenienza iniziale per via di tariffe di PiC “scontate”, a cui poi offrire ulteriori prestazioni in regie di mercato. Ebbene tutti i gestori ospedalieri della PiC messi assieme hanno compilato il 5% dei pochi PAI redatti e soprattutto quelli privati hanno totalizzato un fetta ancor minore di questo scarso 5%. Insomma i privati sono stati i primi a stare alla larga dalla PiC dei cronici, che notoriamente assorbono il 75% circa della spesa territoriale e quindi sono quindi l'unico business degno di nota per potenziali profitti aziendali. Se l'obiettivo della riforma era spostare i cronici dal territorio al nosocomio i dati delle adesioni a 18 mesi dal suo avvio ne dimostrano il fallimento.

In ogni caso l'ipotesi dell'adesione della gente al modello aziendale in sostituzione delle cure primarie deve passare dalla scelta dei diretti interessati, che perlomeno in questo caso hanno dimostrato una lealtà e un legame con il MMG che nessuno si aspettava, nemmeno i medici stessi.  Ricordo che saranno almeno trent'anni che lo spettro della messa in liquidazione della MG ad opera della privatizzazione, frutto della fantasie di qualche manager in cerca di visibilità mediatica, si aggira nella categoria. Insomma sono evidenti l'inconsistenza teoria e soprattutto i limiti pratico-empirici ed organizzatici di questa proposta di privatizzazione aziendale della MG e di "generalizzazione" del II livello. Ai privati che aderiranno alla proposta di nuovo modello aziendalistico non resta che ritentare. La fortuna premia gli audaci, auguri! 

Per chi è interessato qui trova dati più precisi sugli arruolamenti da parte dei Gestori privati della PiC: http://curprim.blogspot.com/2019/06/presa-in-carico-dei-cronici-in.html