Il Covid19 ha fatto emergere un deficit di omogeneità clinica e di affidabilità organizzativa del territorio, per una "patologica" variabilità comportamentale del MMG, tallone d'Achille che una un'organizzazione non si può permettere in quanto pregiudica efficacia ed efficienza nella dimensione di popolazione. Formulata la diagnosi la conseguente terapia sarebbe stata la transizione alla dipendenza, soluzione improponibile per i costi e per i tempi del Pnrr, oltre che poco gradita ai sindacati tanto quanto lo era invece all'area giovanile e a quella "progressista", per mettere in riga un MMG libero professionista corporativo, che confonde una modesta autonomia organizzativa con il mercato sanitario e la professione liberale.
Con la convenzione ibrida in chiave parasubordinata il MMG Giano dovrebbe osservare, da un lato, il suo assistito in una relazione di cura familiare vis a vis, garante della personalizzazione, dell'informalità e della continuità nella cornice della libera scelta e, dall'altro, intervenire su una popolazione estesa ed anonima in forma organizzata e impersonale con il turn-over tra colleghi, nella cornice istituzionale a lui poco avvezza. Sarà inevitabilmente una soluzione da Arlecchino a part time, con un servitore di due padroni un po' "schizo", destinato quindi a scontentare entrambi e a sacrificare capra e cavoli?
Giano bifronte, arlecchino e l'equivoco della parasubordinazione
Solo chi non conosce l'attuale assetto dell'ACN dell''Assistenza Primaria si può stupire della proposta di parasubordinazione, che è in atto da sempre con le due forme di remunerazione, a quota capitaria ed oraria. Basta pensare ai medici dei servizi o a quelli di Continuità Assistenziale che fanno turni diurni o notturni ad ore o addirittura in forma mista, come il MMG non massimalista che lavora contemporaneamente in CA a tempo pieno o ridotto. Di fatto il futuro MMG sarà un ibrido tra il generalista a ciclo di scelta e il medico dei servizi con attività oraria. Insomma niente di nuovo sul piano normativo e della natura giuridica del rapporto di lavoro autonomo coordinato e continuativo dell'ACN.
Inoltre il MMG è da sempre e per sua ontologia un ibrido professionale, un curioso ircocervo sociosanitario, un servitore double face, ma spesso a sua insaputa perchè in molti credono o vorrebbe esercitare un altro mestiere, dal clinico internista puro al "piccolo" specialista. Non esiste un altro contesto professionale votato all'intervento epidemiologico di coorte e nel contempo con la mission della personalizzazione olistica e informale dell'assistenza.
E' la ragione sociale del MMG, Giano bifronte per natura, la sua precaria identità professionale e la sua condanna per non essere né carne né pesce, cioè senza una collocazione riconosciuta sugli scaffali del supermarket sanitario, zeppo di sopraffine specialità. I capisaldi della definizione Wonca Europa ne fanno fede, a supporto di una "varietà necessaria" in quanto richiesta dall'ecologia professionale per far fronte ad un'impari varietà del contesto epidemiologico, clinico, socioculturale, economico e geodemografico. E' la miseria e nobiltà della MG, difficilmente comprensibile per agenzie ministeriali dedite ad un accanimento regolatorio tele-burocratico, tanto vessatorio quanto autolesionistico per effetti perversi ormai evidenti a dispetto della stucchevole enfasi sulla semplificazione.
Ecco un esempio di questo equivoco per l'antinomia tra attese ed esiti empirici: la diagnosi e la prevenzione primaria del rischio cardiovascolare asintomatico, ad elevata prevalenza, ha più intenti epidemiologici che finalità di cura personalizzata, anche se con l'insorgere di complicanze e comorbilità la dimensione clinica individuale balza in primo piano, in rapporto ai sintomi e alla prevenzione secondaria. Basta considerare quanto sia aleatorio l'impatto ad personam di un farmaco preventivo quando il suo NNT supera il centinaio, per giunta riferito alla popolazione selezionata del trial.
TINA, ovvero quale alternativa?
Al momento non si intravvedono altre strade percorribili, anche se la soluzione trovata non è certo perfetta ma sconta difetti e rischi, a partire dalle prevedibili resistenze sindacale sulla parte oraria da svolgere nelle Case della Comunità, che peraltro è già integrata nell'ACN per quanto riguarda l'organizzazione della Continuità Assistenziale. Uno di questi si tinge di paradosso: il MMG tappabuchi incaricato di prestare assistenza oraria ai cittadini orfani del MMG funzionerà nelle zone adiacenti alle Case della Comunità e molto meno nelle aree disagiate lontane dalle strutture, dove la carenza di MMG è cronica e più sentita.
Il vecchio sistema era poco difendibile e un arroccamento difensivo contro il cambiamento era perdente e velleitario, specie dopo la campagna di denigrazione mediatica andata in onda nel biennio 2020-2021 per trovare il solito colpevole, dopo l'esaltazione retorica degli eroi in camice bianco.
La soluzione è sub ottimale, non resta che assecondare il cambiamento e cercare di governarlo verso uno sbocco propositivo e positivo evitando le contrapposizioni, intenti di controllo fiscale o finanziario e lasciando vera autonomia organizzativa e clinica nella pratica sul campo, a prescindere dallo stato giuridico. La soluzione innovativa poggia sull'accountability nel contesto della AFT, ovvero sulla rendicontazione della quantità e qualità del lavoro, abbinata al modello di pay for performances già sperimentato in vari contesti e non certo nell'imposizione di obsolete e inconsistenti media di spesa per farmaci od accertamenti, spesso indotti dal II livello.
Proporre l'ennesima riforma quando siamo alla vigilia della messa in opera della Balduzzi, a "soli" 10 anni dall'approvazione con un Acn triennale a sua volta già scaduto da un triennio, ha un retrogusto paradossale e potrebbe spingere il sistema verso un punto di rottura senza ritorno, in una fase già abbastanza critica per i macroscopici ritardi accumulati, i pensionamenti anticipati di massa e una crisi vocazionale che rischia di vanificare il Pnrr.
D'altra parte chi può offrire oggi una soluzione alternativa ottimale in una fase di transizione epocale a dir poco burrascosa e carica di incertezze?
P.S. Riferimenti normativi.
ACN 2016-2018
ART. 31 – RUOLO UNICO DEL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA.
1. Dall’entrata in vigore del presente Accordo i medici già titolari di incarico di:
a) Assistenza Primaria;
b) Continuità Assistenziale;
assumono la denominazione di medici del ruolo unico di assistenza primaria.
PROPOSTA DI REVISIONE DELL'ACN
Struttura della remunerazione.
2. Il ruolo unico di assistenza primaria prevede che i medici del ruolo unico di assistenza primaria svolgano attività professionale a ciclo di scelta e/o su base oraria, operando nelle AFT e nelle forme organizzative multiprofessionali (UCCP) come disciplinato dal presente accordo.
A. in una quota fissa del 70% che comprende: le ore
destinate alle attività ambulatoriali (massimo 20), le 6 ore di attività svolte
all’interno della casa della comunità
·
per i medici non massimalisti, le ore “residue”
necessarie al completamento del ciclo fiduciario (20 ore) per le attività
promosse dal distretto. Ai medici non massimalisti, tenuti all’erogazione delle
ore “residue”, è comunque riconosciuta una quota equivalente a quella dei
massimalisti
B. una variabile del 30% a completamento delle 38 ore
(12 ore a settimana) per il raggiungimento degli obiettivi di salute definiti
dal distretto che comprende:
·
le ore di attività promosse dal distretto anche
presso la casa della comunità (sulla base dei piani nazionali, regionali e
distrettuali) per: progetti di salute, PDTA, PAI, campagne di prevenzione,
vaccinazioni, assistenza domiciliare, telemedicina, attività di studio e
ricerca;
la partecipazione tramite AFT ed il raggiungimento degli obiettivi prefissati è condizione necessaria per accedere a questa quota della remunerazione.
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