Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Trentin promuoveva la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area specialistica e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?
Per rispondere bisogna ricapitolare la vicenda del PNRR. Nel 2022 Agenas aveva elaborato un modello architettonico di riferimento per l'edificazione di una rete di CdC Hub&Spoke, da implementare a livello regionale secondo indicazioni del DM7, illustrato nel precedente post.
Da allora tuttavia molte cose sono cambiate, a partire dal ridimensionamento del numero di CdC Hub, ed ora dalla necessità di ospitare nelle stesse i medici del ruolo unico a rapporto orario per la continuità assistenziale diurna (il debito orario dei convenzionati) e soprattutto i futuri MMG dipendenti, previsti dal DL Schillaci. Bisogna inoltre tener conto che buona parte dei MMG/PLS è dotata di una propria organizzazione, composta da infermieri e/o personale di segretaria, indispensabile in particolare nelle medicine di gruppo ben organizzate.
Quanti medici potranno esercitare nelle CdC, secondo le indicazioni di massima del Metaprogetto AGENAS? Sarà possibile integrare nelle CdC i collaboratori di studio e le forme organizzative già esistenti, ovvero AFT e medicine di gruppo? Questo è il punto chiave, che attiene in uguali misura alle logiche gestionali e agli spazi fisici disponibili nelle CdC.
Su una CdC Hub da 45-55mila residenti - composta da Area delle cure primarie, Area specialistica e Area dell’assistenza di prossimità - gravitano 2 AFT con una quarantina di operatori sanitari dell'AP, tra MMG, MCA, PLS e Infermieri di Comunità, a cui si aggiungeranno i MMG dipendenti. Inoltre
Caratteristiche delle strutture (superficie totale e locali)
· Hub: 800/900 mq con 24 locali
· Spoke: 500/600 mq con 14 locali
Percentuale della superficie occupata dalle tre aree
· Cure specialistiche: Hub 30%; Spoke 17,5%
· Cure primarie: Hub 30%; Spoke 35%
· Assistenza di prossimità: Hub 25%; Spoke 27,5%
Complessivamente negli Hub sono previsti 10-15 locali a supporto delle équipe multiprofessionali (composte da medici generalisti e specialisti, infermieri, psicologi, assistenti sociali e sanitari, ostetriche, fisioterapisti, educatori etc..) per garantire l’integrazione sociosanitaria e l’attività ambulatoriale H12/6gg. Si tratta di uno standard di riferimento ideale, ricorrente nei piani regionali e nelle linee guida attuative, coerente con il costo medio per CdC Hub (circa 1,6 mln € strutturali/tecnologici) ma non trasferibile in automatico in ogni territorio, dove prevale una pluralità di forme ibride e soluzioni adatte alle condizioni locali.
Nella mappa del metaprogetto AGENAS i locali degli Hub a disposizione dei professionisti delle cure primarie sono 6 (2 per MMG, 2 per PLS e 2 per gli IfeC): nell'ipotesi di riforma del DL Schillaci questi locali saranno riservati prioritariamente ai futuri MMG dipendenti, per funzioni organizzative e cliniche, e adibiti alla continuità assistenziale diurna e agli interventi di prevenzione da svolgere durante il debito orario. In pratica gli studi a disposizione nelle CdC Hub saranno appena sufficienti per garantire il turn-over dei convenzionati con debito orario e per ospitare i dipendenti.
Verosimilmente anche negli Spoke non vi saranno sufficienti locali disponibili per i MMG/PLS a ciclo di scelta. A differenza degli Hub, nel progetto di CdC Spoke non è specificato il numero di studi destinati ai MMG/PLS; stando agli standard infrastrutturali indicati nel documento (metri quadrati, numero di locali e percentuali attribuite alle varie aree) o locali per i MMG non saranno molto superiore a quelli degli Hub, mentre saranno forse adeguati quelli per i PLS e gli IFeC, visto il loro numero nettamente inferiore.
Anche ammettendo che in un ambulatorio nelle 12 ore si alternino 2/3 MMG a ciclo di scelta, negli Spoke potranno esercitare un esiguo numero dei medici che gravitano sulla CdC, in prevalenza coloro che esercitano nel comune dove ha sede la struttura; anche perchè dovranno condividere i locali con i medici del debito orario e con i colleghi dipendenti, che utilizzeranno prioritariamente gli studi.
Per giunta nelle piante degli Hub e degli Spoke non sono previsti spazi per i collaboratori infermieristici e/o segretariali, che sono parte integrante di una efficiente MG. Anche le forme organizzative della Balduzzi - AFT, UCCP o medicine di gruppo integrate - non sembrano compatibili con la configurazione architettonica standard delle CdC. Queste carenze sono il principale vulnus che di fatto rende le attuali articolazioni territoriali dell'assistenza primaria incompatibili e non integrabili nella gestione delle CdC.
In pratica l'attività a ciclo di scelta è esclusa dagli Hub e verosimilmente anche dagli Spoke, se non per una presenza simbolica, per due motivi convergenti: un problema di spazi fisici inadeguati e una scelta organizzativa di fondo a favore della fungibilità del rapporto orario, sia convenzionato che dipendente.
Insomma la stragrande maggioranza dei MMG a ciclo di scelta continuerà di fatto a svolgere la propria attività professionale in altre sedi, come medicine di gruppo più o meno organizzate e studi singoli spari su territorio a bassa densità demografica, come le zone interne disagiate della pianura, collina e della montagna in via di spopolamento. C’è da chiedersi quale è il problema prioritario che il DL Schillaci dovrebbe affrontare: la presenza H12/24 di medici dell’AP o la mancanza di spazi fisici per questi professionisti?
Giovanni Berti per realizzare la piena integrazione dell'AP nel SSN paventava un rischio, ovvero che la “colonizzazione del territorio con la stessa cultura di governo utilizzata nella gestione dei sistemi ospedalieri” potesse inficiare tale obiettivo. Ebbene con le CdC siamo arrivati al dunque..
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