Cavicchi alle prese con la presa in carico, un rapporto difficile

Se perfino un noto esperto di sociologia ed organizzazione sanitaria, del calibro del professor Ivan Cavicchi, ammette i suoli limiti di comprensione degli intenti di fondo della presa in carico ( http://www.quotidianosanita.it/lombardia/articolo.php?articolo_id=52709 : "...difficoltà interpretative se ne incontrano parecchie: ridondanza (una legge, due delibere, e un sacco di altri strumenti esplicativi), complessità del testo (rimandi, intrecci, petizioni di principio, algoritmi, tecnicismi, tabelle a non finire...almeno per quello che ho capito io"!) significa che le due delibere lombarde sono davvero ostiche.

Le difficoltà del professore nella messa a fuoco della Presa in carico (da ora PiC) sono probabilmente legate ad una scarsa dimestichezza con la pratiche "situate" delle cure primarie; infatti la sua interpretazione è sbilanciata sul versante della standardizzazione dei costi in funzione di un ipotetico contenimento della spesa, come se i cronici fossero degli accaniti consumatori di prestazioni di dubbia utilità. A cosa serve il "patto di cura" se non a vincolare, in modo quasi legale, il cronico al rispetto del "contratto" sottoscritto? Per non parlare del PAI, che nelle intenzioni è agli antipodi della standardizzazione clinica dei PDTA. Nella realtà la cronicità costituisce un problema non tanto per eccesso di prestazioni inappropriate, indotte dai diretti interessati e da ricondurre entro medie standardizzate, ma perchè i malati non seguono le prescrizioni per il corretto monitoraggio della loro patologia, come suggeriscono le buone pratiche e i PDTA, e prima o poi abbandonano pastiglie e controlli.

Al contrario con la PiC si vorrebbero correggere diffuse sacche di inappropriatezza per difetto (e non per eccesso, come immagina Cavicchi) da scarsa aderenza, che a cascata generano altra inappropriatezza clinica e surplus di costi per cure supplementari o ricoveri evitabili in caso di complicanze, riacutizzazioni, scompensi etc... Allora la domanda da porsi è un'altra: per quale motivo i cronici sono renitenti alle cure e poco collaborativi nella gestione appropriata della propria condizione? A mio avviso i nodi problematici della PiC della cronicità sono riconducibili alla sfera dell'antropologia cognitiva.

Cerco di spiegarmi in soldoni, da praticone. I cronici, specie se maschi e di mezza età, non seguono le prescrizioni per due motivi intrecciati: perchè negano la malattia, che mina la loro aura virile, e soprattutto perchè sono ancorati al modello esplicativo delle malattia acuta infettiva, di stampo deterministico e lineare; nel senso dell'aspettativa di una restitutio ad integrum, ovvero "se prendo la pillola giusta guarisco in fretta e quindi torno alla normalità", come succede con l'antibiotico per la tonsillite. Ergo interrompono dopo qualche mese le pillole per la pressione o la glicemia perchè stanno comunque bene e si sentono "guariti". Oppure se accettano di trangugiare quotidianamente due o tre pillole sono restii a fare i controlli periodici, proprio perchè si sentono bene e quindi non ne vedono la necessità soggettiva.

Il passaggio dal modello esplicativo della malattia acuta, di stampo deterministico, a quello probabilistico basato sul controllo del rischio comporta un cambiamento di paradigma cognitivo e di antropologia della percezione corporea, non proprio intuitivo e alla portata di tutti, specie in una società che insiste ossessivamente sul benessere individuale totale psico-fisico-sociale-esistenziale etc.. Per non parlare dei benefici attesi sulle coorti di cronici, incommensurabili rispetto alle attese e alla dimensione soggettiva del singolo malato. Perchè prendere le pastiglie se prima stavi tutto sommato benone, ed ora invece da quando le ingurgiti non ti senti proprio in forma e magari ti danno pure qualche disturbo?

La malattia cronica, o meglio il controllo dei fattori di rischio, ha sfilacciato il legame tra condizioni/percezioni soggettive ed oggettività della patologia, che nell'esperienza dell'acuzie erano perfettamente allineate. Il cronico continua ad utilizzare la mappa cenestesica della malattia acuta per decodificare quella cronica, nel momento in cui la cronicità ha interrotto il canale di comunicazione tra illness e disease, che fino a pochi decenni fa erano in perfetta sintonia. Ecco perchè di fronte a questo cambiamento, cognitivamente e culturalmente "innaturale", servirebbe in primis un approccio psicoeducativo e culturale, come quello incorporato nel Chronic Care Model; assai meno appropriata appare la soluzione giuridica del "patto di cura", la relazione con l'anonimo operatore del call center o la proposta manageriale degli standard, per appiattire i costi individuali e per governare una supposta domanda fuori controllo, che in realtà è inappropriata per difetto "antropo-cognitivo".

Siglato un accordo innovativo tra regione Liguria e sindacati per la gestione della cronicità

La Regione Liguria ha firmato con i sindacati della Medicina Generale FIMMG, SMI e SNAMI un accordo innovativo per una migliore assistenza ai pazienti affetti da patologie croniche ( http://www.doctor33.it/politica-e-sanita/cronicita-la-liguria-scommette-sul-medico-di-famiglia/?xrtd=LATXPLCVVPAAXYYTARSLTCR )

La Liguria è la prima regione che dà attuazione pratica al piano nazionale della cronicità, nel segno della medicina “di iniziativa”, che si è dimostrata efficace nel migliorare la gestione delle patologie ed evitare ricoveri per complicazioni, scompensi d’organo o riacutizzazioni, dovute a scarsa compliance nell’esecuzione dei programmi di monitoraggio e controllo della malattia.

Il programma è rivolto inizialmente a pazienti affetti da diabete e/o BPCO; a partire dal mese di ottobre 2017 verranno convocati dal proprio MMG che proporrà loro di aderire ad un piano annuale di assistenza, comprendente la tempistica dei vari esami di controllo. Al MMG è affidata la regia del percorso di cura e della gestione proattiva, che coinvolgerà anche le altre strutture sanitarie territoriali e ospedaliere, per un’assistenza efficace ed efficiente. Il paziente potrà aderire volontariamente e quindi sottoporsi con regolarità agli accertamenti raccomandati dalle linee guida internazionali e nazionali relative alla propria patologia.

Il piano, dopo la fase autunnale di arruolamento degli assistiti, verrà attuato a partire dal 2018, con la graduale estensione ad altre categorie di assistiti, per arrivare a regime del 2021. La novità dell’accordo ligure consiste nell’attivazione di servizi di richiamo per quei pazienti che dimentichino di effettuare gli esami o di portarli in visione al proprio medico.

Il piano della Regione Liguria è pluriennuale e prevede la progressiva estensione ad altre patologie croniche, di anno in anno, come ipertensione, asma, insufficienza cardiaca e renale, malattie reumatologiche e neurologiche.

La Liguria appare in controtendenza rispetto alle delibere sulla Presa in Carico della cronicità, approvate dalla Regione Lombardia nel gennaio e maggio 2017 e in fase di attuazione.

In particolare le differenze più evidenti riguardano:

·         la previsione di un’applicazione graduale a partire da sole due categorie di assistiti e non alla Presa in carico della quasi totalità dei cronici (da 300 a 500 circa per un MMG);

·         il coinvolgimento diretto della MG, con la sottoscrizione di un accordo che assegna al MMG il ruolo di principale attore dell’operazione, primo referente e gestore degli assistiti;

·         l’assenza della figura del Gestore della cronicità, punto chiave delle delibere lombarde, soggetto esterno alle cure primarie ed estraneo alle problematiche del territorio;

·         l’inizio dell’arruolamento nella stagione autunnale invece che nei primi mesi dell’anno, nel pieno dell’epidemia influenzale che mette tradizionalmente a dura prova le cure primarie.

Pur non essendo ancora noti i dettagli dell’accordo – su cui mi riservo di integrare il post - quella ligure appare come una significativa svolta rispetto al modello lombardo della Presa in carico, soprattutto per la preventiva condivisione del programma attuativo con tutti i sindacati della MG.

Presa in Carico, ultimo capitolo: figure professionali, funzioni, servizi e compiti informatici

Il precedete post ha preso in esame schematicamente ruolo e compiti del gestore della PiC e del MMG in qualità di gestore associato ad una Cooperativa.

L’ultima sezione della Delibera è dedicata ai servizi e agli strumenti per garantire e monitorare il processo di PiC, non meno importanti e rilevanti del gestore. Vediamoli schematicamente e in estrema sintesi a partire dalle specifiche figure professionali deputate a garantire tre funzioni essenziali, vale a dire:

a)     valutazione multidimensionale del bisogno (VMD): possono essere incaricati della sua redazione diversi professionisti, individuati dal gestore, a patto che garantiscano il coinvolgimento e il coordinamento delle aree medica, psicologica, sociale, infermieristica, riabilitativa-educativa e dell’assistenza tutelare.

b)     case management: è il riferimento dell’assisto, della famiglia e del care giver per coordinare le attività assistenziali, garantire la continuità del percorso, l’armonia degli interventi e gestire in maniera efficace ed efficiente la PiC .E’ un operatore esperto di area sanitario o socio-educativo in grado di orientarsi nel percorso assistenziale e nella rete territoriale d’offerta per interfacciarsi con l’assistito e il suo contesto familiare.

c)    medico referente (clinical manager): è il responsabile della PiC individuato dal gestore, e coincide con il medico curante nel caso del gestore Cooperativa di MMG; predispone i documenti da far sottoscrivere a ogni paziente (almeno patto di cura e PAI) ed accessibili secondo protocolli formalizzati, almeno per:

•         la gestione della PiC proattiva, del PAI e la sottoscrizione del patto di cura
•         il monitoraggio dell'aderenza al PAI, anche con interventi in caso di scarsa compliance
•         archiviazione delle informazioni inerenti l’attività nel rispetto della privacy (informativa e consenso al trattamento dei dati clinici, consenso al trattamento FSE, autorizzazione per l'accesso ai dati degli arruolati)
•         la gestione della continuità assistenziale (ADI, l’interazione la CA e servizi di E-U).
•         la rilevazione della soddisfazione ad almeno il 10% di utenti, familiari o care giver e la formazione del personale sulla PiC.
•      la messa s disposizione di idonei locali per la valutazione e la redazione del PAI, per la visita medica e una sala di attesa con servizi igienici. 

Assistenza al percorso di accompagnamento alla PiC

Per l’attuazione del PAI, i servizi per la PiC devono prevedere:

a) la prenotazione, attraverso gli accordi del gestore con gli altri attori della sanità lombarda;

b) il contatto telefonico per il monitoraggio proattivo delle attività previste dall’agenda sia appuntamenti che accertamenti.

Le funzioni di supporto al gestore possono essere ricomprese in due macro ambiti: uno prettamente organizzativo e di servizio, l’altro tecnologico e di integrazione (attraverso un applicativo clinico Gestionale di Presa in Carico); il gestore non potrà mai delegare la titolarità e la responsabilità clinica e complessiva della presa in carico ad un soggetto terzo.

Dal punto di vista organizzativo, il gestore deve essere dotato di figure professionali inquadrate tra personale infermieristico, assistenti sociali, assistenti sanitari, educatori e personale amministrativo.

Relativamente al macro ambito tecnologico, il Gestore deve:

· garantire l’accesso rapido e facilitato del pz a tutte le prestazioni programmate ed effettuate;

· offrire il supporto tecnologico per la trasmissione dei dati clinici, funzionali etc.

· permettere la condivisione delle informazioni con il personale infermieristico o medico;

· favorire la comunicazione tra i diversi utenti (erogatore, MMG, specialisti, RSA, centri diurni);

· utilizzare un applicativo clinico-gestionale, interfacciato con il proprio sistema informativo che

consenta il tracciamento delle informazioni acquisite, valorizzare la prossimità territoriale, entro la quota massima di 200.000 pazienti presi in carico, e garantire il contatto “personalizzato” con i pz;

· articolare i livelli di servizio in funzione del livello di gravità della patologia e dei set di riferimento.

I requisiti di cui sopra dovranno essere rispettati anche dai fornitori terzi (provider) qualora il gestore decida di avvalersene per l’erogazione di parte dei servizi utili alla PiC.

Gestione informatica dell'arruolamento e del processo di PiC

Le informazioni relative al PAI e al Patto di Cura saranno ereditate dalla anagrafica regionale per permettere al gestore di:

· integrare l’anagrafica del paziente con le informazioni necessarie alla PiC;

· gestire i consensi e le autorizzazioni al trattamento dei dati anche per la creazione del FSE (se già non costituito);

· registrare il patto di cura per procedere con l’arruolamento

· effettuare la stesura del PAI e garantirne la pubblicazione sul FSE in modo che possa essere visualizzato in qualsiasi momento dal paziente e dal MMG.

I moduli informatici obbligatori del programma informatico messo a disposizione dalla Regione Lombardia si articoleranno in:

1. Gestione anagrafica assistito: modulo di gestione dei dati anagrafici dell’assistito cronico,

2. Gestione consensi: modulo di gestione/registrazione dei consensi ai trattamenti dalla PiC.

3. Arruolamento e patto di cura: modulo di generazione dei patti di cura per i differenti livelli di

domanda e di gestione dell’arruolamento dei pazienti cronici.

4. Redazione e gestione PAI: modulo di redazione dei piani di assistenza individuale e relativa

gestione e aggiornamento.

5. Rendicontazione flussi di attività: modulo di rendicontazione dei flussi delle attività di assistenza e delle prestazioni erogate al paziente cronico.

6. Report: modulo per la creazione di una stampa, ad uso interno degli operatori, di tutte le

informazioni inserite nel PAI.

I moduli opzionali saranno:

1. Gestione agende/prenotazioni: modulo di gestione delle agende e di prenotazione delle prestazioni previste dal PAI

2. Monitoraggio assistito: modulo di monitoraggio degli sviluppi clinici e sociali del paziente cronico e/o fragile e in particolare dell’aderenza al PAI.

3. Valutazione multidimensionale modulistica per la valutazione multidimensionale da parte delle diverse professionalità coinvolte.

4. Gestione comunicazione: modulo di gestione dei flussi comunicativi tra paziente e gestore

5. Visualizzazione e integrazione PAI: modulo di visualizzazione e integrazione dei PAI di competenza delle cure primarie (MMG e PLS).

6. Customer Satisfaction: modulo per la raccolta dei feedback degli assistiti.

7. Telemedicina: modulo di supporto a servizi di telemedicina e alla medicina diffusa.

Le principali integrazioni informatiche previste sono con:

•         Anagrafica regionale ed aziendale;
•         Fascicolo Sanitario Elettronico, per garantire la pubblicazione e la consultazione in ambito SISS de l PAI,
•         Sistemi di prenotazione regionali ed aziendali per supportare la completa presa in carico delle persone in condizione di cronicità e fragilità per favorire la continuità e l’appro-priatezza delle cure:
•         Sportello CUP aziendale tramite cui gli operatori (anche mediante i servizi GP/GP++) possono effettuare la prenotazione di prestazioni interne all’ente di riferimento ed esterne;
•         ADT aziendale per la prenotazione di ricoveri;
•         Contact Center Regionale che permette di sfruttare le economie di scala e di competenza della struttura regionale per la gestione uniforme tra differenti soggetti gestori di agende (come già avviene per i CReG);
•         Servizi sanitari, sociosanitari, sociali (118, COCA, previdenziale, sociale..).

Per poter seguire al meglio l’importante ruolo affidatogli, il Gestore deve impegnarsi a rispettare alcuni requisiti di base relativi al trattamento dei dati personali e ai processi organizzativo-gestionali, a garanzia e tutela dell’assistito e dei suoi diritti. In particolare, si prevede che:

· Venga sempre raccolto e conservato il Patto di Cura firmato dal cittadino, che ne formalizza l’adesione al progetto di PiC e di dar corso al trattamento dei dati personali.

· Venga sempre redatto all’inizio della presa in carico e aggiornato il Piano di Assistenza Individuale (PAI), documento clinico che sintetizza il piano di attività e di prestazioni

previste, redatto secondo il formato standard definito e aggiornato con appositi atti a livello regionale.

· All’inizio di ogni presa in carico, una copia del Patto di Cura viene consegnata all’Assistito assieme al Piano Assistenziale Individuale.

· All’inizio di ogni presa in carico, viene sempre verificato ed eventualmente prestato il consenso al

trattamento dei dati personali in ambito Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).

· Il Piano Assistenziale Individuale (PAI) viene sempre reso disponibile all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) dell’Assistito, secondo le modalità previste dal Trattamento sul FSE, a garanzia della circolarità dei suoi contenuti informativi tra gli attori che assistono il cittadino nel suo percorso (es. il MMG, gli specialisti ospedalieri, i professionisti della sociosanità etc...).

Inoltre il Gestore è:

• tenuto a comunicare tutti i documenti previsti, di propria competenza, all’interno del FSE (es. referti, schede cliniche di percorso), e ogni altra informazione utile ai fini del governo della PiC (es. prestazioni accessorie, chiamate telefoniche in ingresso e in uscita) nei termini e nelle modalità disposte dalla normativa regionale e nazionale, anche con atti successivi alla data di Presa in carico, secondo i formati standard definiti e aggiornati nel tempo.
• tenuto a rilasciare al cittadino, ove egli manifesti interesse, le credenziali di accesso ai servizi online offerti da Regione Lombardia.
• informato sui dati necessarie al monitoraggio delle prestazioni effettuate dagli assistiti presi in carico e i relativi costi sostenuti, utili a monitorare l’andamento e l’adeguatezza del percorso
• tenuto a redigere e mantenere aggiornata una scheda informativa contenente i nominativi dei singoli Operatori corrispondenti alle categorie professionali che potranno accedere ai dati sensibili dei cittadini Presi in Carico. Tale scheda potrà essere richiesta in visione dall’assistito.
• in caso di termine della PiC di un assistito dovrà conservare i dati e i documenti in suo possesso secondo quanto previsto dal manuale della documentazione sanitaria e socio sanitaria di Regione Lombardia, consentendo l’accesso a tali dati ai soli aventi diritto ai sensi di legge.

Informazioni essenziali sulla Presa in Carico e per la scelta del Gestore

LA PRESA IN CARICO

v  La Presa in Carico (da ora PiC) riguarda gli assistiti affetti da una o più malattie croniche (ipertensione arteriosa, diabete mellito, bronchite cronica, cardiopatia etc..) suddivisi in tre categorie ed è affidata ad un gestore; l’adesione dell'assisto alla PiC, in forza del principio di libera scelta, è facoltativa e non obbligatoria ed ha durata annuale, rinnovabile per un triennio complessivo

v  La PiC consiste nella sottoscrizione di un Patto di cura annuale, da parte dell’assistito e a cura del gestore, da rinnovare alla scadenza, e nell’obbligo di eseguire gli accertamenti previsti dal Piano Assistenziale Individuale o PAI, redatto dal gestore, comprendente le prestazioni per il monitoraggio della malattia

v  Il gestore della PiC viene scelto all’inizio del 2018 dal paziente da un elenco fornito ed aggiornato dall’ATS; il gestore può essere sia il MMG, aderente ad una cooperativa, sia un ente accreditato come un ospedale pubblico o privato, una RSA etc..

v  Il medico di MG non è tenuto a svolgere il ruolo di gestore in proprio o, in alternativa, di co-gestore, in collegamento con un’organizzazione sanitaria accreditata come gestore; inoltre può aderire di anno in anno al percorso, come gestore o co-gestore, e quindi “uscire” od “entrare” nella PiC a propria discrezione.

IL GESTORE

I compiti del Gestore, oltre al patto di cura e al PAI annuali, sono:

·         prenotazione delle prestazioni e coordinamento dei partner di rete

·         attivazione e coordinamento della rete erogativa

·         erogazione delle prestazioni del PAI, direttamente o tramite partner accreditati

·         implementazione di servizi innovativi, come la telemedicina

·         monitoraggio dell’aderenza del cronico al percorso

L’idoneità dei gestori viene valutata dall’ATS sulla base dei seguenti criteri, esplicitati con la manifestazione di interesse entro il 31 luglio:

·       modalità di erogazione delle attività, garanzia delle funzioni di accompagnamento e dei set di riferimento per la PiC del paziente.

·       completezza della filiera erogativa per i livelli e le aree di patologia per cui il gestore si candida

·       definizione dell’area territoriale di riferimento per l’erogazione delle prestazioni

·        coinvolgimento dei MMG/PLS (per i gestori erogatori) o degli erogatori (per i gestori MMG)

Per l’attuazione del PAI i servizi della PiC devono prevedere:

1. la prenotazione, attraverso gli accordi stipulati dal gestore con gli altri attori della sanità lombarda;
2. il contatto telefonico per il monitoraggio proattivo delle attività previste dall’agenda, siano esse appuntamenti e/o accertamenti.

L'infrastruttura informatica deve poter permettere al gestore di:

·        integrare l’anagrafica del paziente con le informazioni necessarie alla presa in carico;

·        gestire i consensi al trattamento dei dati personali e clinici, integrati con il FSE;

·        registrare il patto di cura per procedere con l’arruolamento

·        effettuare la stesura del PAI con la pubblicazione sul FSE, in modo che paziente e MMG possano visualizzarlo in qualunque momento

·        la piattaforma informatica regionale prevede i seguenti moduli: Gestione anagrafica assistito, Gestione consensi, Arruolamento e patto di cura, Redazione e gestione PAI, Rendicontazione flussi di attività, Report.

Compiti pratici del MMG gestore della PiC

Sulla base dell’esperienza dei CReG queste sono le incombenze del MMG nella gestione della PiC:

·         Redazione annuale del PAI per i pazienti cronici 

·         Convocazione dei pazienti per l’arruolamento tramite sottoscrizione del Patto di Cura (primi mesi di ogni anno) e del consenso al trattamento dei dati 

·         Prescrizione degli accertamenti alle scadenze previste dal PAI

·         Consegna delle prescrizioni ai pazienti

·         Registrazione degli esiti degli esami eseguiti

·         Annotazione delle precedenti azioni sui relativi moduli della piattaforma informatica regionale per i flussi di monitoraggio del percorso.

•      Nel caso in cui sia la Cooperativa di medici di MG il gestore della PiC può sia svolgere in proprio tutti i compiti assegnati dalle Delibere sia delegarne una parte ad un provider, ad esempio la gestione del centro servizi, il call center per le prenotazioni e gli avvisi ai pazienti, l’infrastruttura informatica, il monitoraggio del percorso tramite i flussi informativi verso la regione etc.. La Cooperativa per assolvere i compiti di gestore riceve una tariffa per paziente arruolato di 35, 40 e 45 € in funzione della complessità, comprensivi del compenso di 10 € per la redazione del PAI.
•       Nel caso in cui sia un ente gestore a compilare il PAI, e non il medico di MG, potrebbero sorgere delle divergenze tra loro sui contenuti e sulle modalità di esecuzione del PAI, che devono essere sottoposte ad un’apposita commissione dell’ATS (ex ASL)
•        Gli assistiti che non accettano l’offerta della PiC continuano ad essere seguiti per la loro patologia con le attuali modalità da parte del proprio medico di MG, in genere facendo riferimento ai percorsi diagnostico-terapeutici attivi da un decennio nella ASL/ATS
•       In caso di scelta di un gestore diverso dal medico di MG il malato cronico si impegna a seguire le indicazioni del gestore stesso riguardo ai tempi e al luogo dove eseguire le prestazioni previste dal PAI (esami del sangue, accertamenti radiologici, ECG etc…)
•       In caso di problemi vi è la facoltà di cambiare gestore o di recedere dal patto di cure al termine della sua validità
•       Riguardo alla prescrizione dei farmaci per la patologia cronica e per ogni altro problema di salute, sia acuto che cronico non previsto dal PAI, il malato continuerà a fare riferimento, ad essere seguito e curato dal proprio medico di MG

Cronoprogramma e modalità applicative delle delibere

·             Entro il 31 luglio presentazione delle manifestazione di interesse per l'accreditamento dei gestori

·             Entro il 15 settembre esame delle domande ed accreditamento dei gestori, che rispondono ai criteri stabiliti dalle circolari esplicative, ed entro il 15 ottobre esposizione degli erogatori contrattualizzati dal gestore

·             Dal gennaio 2018 avvio della prima fase con l'invio delle lettere ai 3 milioni di cronici lombardi per la scelta del gestore 

·             Primavera 2018 arruolamento dei cronici, dopo redazione del PAI e sottoscrizione del Patto di Cura (3-4 mesi)

·             Seconda metà del 2018: progressiva messa a regime di tutto il processo

Gestione dei sintomi atipici di Infarto e Ictus in PS: i dati dell'ATS di Brescia

L'ATS di Brescia ha diffuso i dati relativi ai casi di infarto miocardico (IMA) ed ictus cerebrale del periodo 2012-2016, che comprendono sia informazioni epidemiologiche, su prevalenza/incidenza ed ospedalizzazioni, sia sulla gestione dei casi in PS. Queste ultime sono di particolare interesse per due motivi:

• ·         consentono una precisa quantificazione delle presentazioni atipiche rispetto ai casi con sintomi tipici (la prima colonna sulla sin. della tabella) e la
• ·         quantificazione indiretta del numero di “quasi-errori” diagnostici verificatisi in PS (si veda il NB).

Infatti una quota di soggetti sono stati dimessi al domicilio (le ultime due colonne a dx della tabella) o hanno abbandonato il PS, salvo farvi ritorno entro 24 ore, dove è stata posta diagnosi in seconda battuta.

Tabella riassuntiva: confronto tra sintomi, tempi di attesa, codici del triage e ricoveri/dimissioni

Patologia Casi in PS 2012-16	Sintomi Tipici (1)	Altri sin-tomi (2)	Tempo di presa in carico (4)	Codice Bianco/ Verde	Codice Giallo	Codice Rosso	Ricoverati/ dimessi al domicilio (3)	Rifiuto ricovero/ abbandono PS (3)
Infarti  N. 8808	56,1%	38,5% + 1,4% (trauma)	40’/7’	11,3%	64,4%	24,4%	95,2%/0,7% (62 casi, 60 bianco/verdi)	Casi 22/3
Ictus    N. 9456	38,8%	55,1% + 3,6% (trauma)	47’/7’	14,4%	57,8%	27,9%	89%/2,1% (198 casi, 189 bianco/verdi)	Casi 26/3

1. Sintomi tipici di infarto (dolore toracico, precordiale, dispnea, alterazione del ritmo) o di ictus (sindr. neurologica acuta o altri sintomi del SNC).
2. Altri sintomi in caso di infarto (almeno 10 casi di: dolore addominale, trauma/ustione, sintomi del SN, coma, febbre, sindr. neurologica acuta, ipertensione, sintomi urologici o respiratori, shock) o di ictus (almeno 10 casi di: trauma/ustione, coma, dispnea, disturbi oculistici o ORL, dolore addominale o toracico, alterazioni del ritmo, febbre, ipertensione, sintomi urologici).
3. Persone ricoverate in seguito ad un secondo accesso al PS nel corso delle successive 24 ore.
4. Tempo medio tra assegnazione del codice di triage e presa in carico da parte del medico.

Arrivo dei soggetti al Pronto Soccorso e appropriatezza dei codici di triage

Più della metà dei casi di infarto è giunta al PS con mezzi propri (55,8%) rispetto al trasporto in ambulanza o elisoccorso (44%), percentuali che in caso di ictus sono state rispettivamente del 58,7% e 41,2%. Dopo la visita medica il numero di codici bianco-verdi in caso di IMA risultava più che dimezzato (5,3%) rispetto a quelli attribuiti al triage in occasione del primo contatto in PS (11.3%). Nei pazienti con Ictus queste stesse percentuali sono passate dal 14,4 all’11,7%.

Prestazioni e Diagnosi effettuate al Pronto Soccorso

In tutti i casi di IMA o Ictus i ricoverati transitati dal PS sono stati sottoposti ad esami microscopici di campioni di varia natura (sangue e urine). Per quanto riguarda le prestazioni legate in modo più specifico alla patologia cardiaca sono stati eseguiti: 

• 7.072 soggetti (80,3%) avevano eseguito la ricerca di un marker di danno cardiaco (CPK,codice=90154; TROPONINE, codice=90436 e/o90823)
• 6.243 soggetti (70,9%) avevano avuto uno o più ECG (codice=895*)
• 1.208 (13,7%) un ecocardiogramma (codice=8872*)
• 3.518 (39,9%) una radiografia del torace (codice=874*)

I soggetti con sospetto ictus sono stati sotto posti ai seguenti accertamenti specifici:

• 7.299 soggetti (77,2%) avevano eseguito una TAC del capo (codice prestazione= 87.03)
• 201 soggetti (2,2%) erano stati sottoposti a RMN del capo (codice prestazione=88.90 o 88.91)

Mortalità a 1 e 28 giorni ed esiti

Dei 8,808 casi di IMA con accesso al PS 794 (9,0%) risultavano deceduti prima del il 28 giorno, in

particolare 229(2,6%) risultavano deceduti entro 24 ore dall’accesso in PS, mentre 565 (6,4%) tra la seconda e la 28° giornata. Sia la mortalità a 1 che a 28 giorni risultavano associate all’età più avanzata ed anche al codice di triage attribuito.

Dei 9.456 casi di ictus con accesso al PS 1.423 (15,1%) risultavano deceduti prima del il 28 giorno, in particolare 284 (3,0%) risultavano deceduti entro 24 ore dall’accesso in PS, mentre 1.139 (12,1%) tra la seconda e la 28° giornata. Anche per l’Ictus la mortalità a 1 e a 28 giorni risultavano associate all’età più avanzata e al codice di triage attribuito all’ingresso.

Nell’arco temporale di osservazione i soggetti con IMA si presentano al PS con un problema principale tipico dell’infarto miocardio acuto (dolore toracico o precordiale, alterazione del ritmo, dispnea) dal 45,9% del 2012 al 63,7% del 2016, mentre per l’ictus il disturbo riconducibile a un problema neurologico è passato dal 27,3% del 2012 al 49,7% del 2016. In entrambi i casi il fenomeno potrebbe essere spiegato sia da una maggior sensibilità dei pazienti nel riferire i sintomi, sia da una maggiore attenzione e attitudine al riconoscimento del personale dei PS durante il triage.

Nonostante la grande variabilità dei sintomi riferiti dai pazienti con IMA giunti in PS nel 90% sono stati attribuiti loro codici gialli e /o rossi, mentre nei casi di ictus sono stati attribuiti i medesimi codici cromatici nell’88% dei casi.

Commento

Il riconoscimento diagnostico delle patologie caratterizzate da sintomi aspecifici o del tutto atipici all’esordio costituisce un rilevante problema per tutti i medici pratici, specie nei contesti di emergenza/urgenza e a fronte di eventi acuti ad elevato rischio prognostico. I dati dell’indagine confermano la rilevanza numerica, attorno al 40%, dei casi di IMA e quasi il 60% dei soggetti con diagnosi di Ictus si sono presentati in PS con sintomi atipici o aspecifici. Dal punto di vista metodologico il punto nevralgico, per tutto l’iter diagnostico, è l’individuazione al primo contatto con l’assisto del sintomo chiave o della natura del problema, in senso fisiopatologico o di localizzazione d’organo/apparato, compito del triage ospedaliero. Il mancato riconoscimento del sintomo chiave corretto - o meglio il “falso” riconoscimento di un sintomo, in presenza di disturbi atipici - rischia di portare fuori strada tutto il successivo percorso diagnostico, a partire dall’attribuzione di un codice cromatico inappropriato per difetto.

Tale rischio è più elevato se il clinico fa troppo affidamento sull’euristica della rappresentatività, ovvero sul riconoscimento di quadri clinici tipici e, per così dire, da manuale scolastico, a fronte di una elevata frequenza di forme atipiche, aspecifiche o del tutto inusuali. Come dimostrano i dati dell’indagine, in alcuni casi al paziente rimane “appiccicata” l’etichetta sintomatica e il relativo codice cromatico attribuito al triage, talvolta fino alla dimissione al domicilio, in particolare nei sintomi atipici di ictus (198 casi non diagnosticati e dimessi al domicilio, pari al 2,1%). Nel caso dell’IMA invece il codice di triage bianco/verde e la definizione del problema vengono corrette in oltre la metà dei casi dopo la visita medica (dall’11,3 al 5,3%), mentre 62 infartuati (0,7%) restano “ancorati” alla definizione iniziale del problema fino alla dimissione al domicilio; in entrambi i casi si può parlare di quasi-errori diagnostici, seppur in misura diversificata, visto che nell’arco delle successive 24 verrà comunque posta la diagnosi corretta in PS.

In conclusione, nella genesi del mancato riconoscimento dei sintomi atipici di IMA e Ictus, oltre alle obiettive difficoltà dei singoli casi specie per l’Ictus, sembrano agire in sinergia due tipiche euristiche/bias: quella della rappresentatività e dell’ancoraggio. Per prevenire il rischio di quasi-errore diagnostico in PS servirebbero quindi interventi formativi per favorire processi cognitivi de “de-bias” tra gli operatori professionali delle strutture di emergenza/urgenza.

N.B.. Schematicamente, il quasi errore medico nell’accezione cognitiva:

• 1è prevalentemente diagnostico, in quanto attiene più alla rappresentazione e alla categorizzazione dei fatti osservati che all'azione terapeutica;
• 2implica solitamente uno o più bias, ovvero il ricorso a scorciatoie (euristiche) cognitive della rappresentazione e del giudizio clinico, schematiche o semplificate;
• 3è spesso latente e inavvertito, ma senza conseguenze clinico-prognostiche o medico-legali (non sempre un ritardo diagnostico si rivela dannoso e il più delle volte c'è tempo e modo per rivedere la diagnosi inappropriata, rivalutare il caso e formulare quella corretta, avviando quindi l’iter terapeutico appropriato ed efficace).