Organizzazione in MG: solo con la varietà si può rispondere alla complessità!

C’è un parametro che indica in modo preciso i cambiamenti intervenuti nell’ultimo quarto di secolo nella pratica ambulatoriale della MG: le visite su appuntamento. Praticamente sconosciute negli anni ottanta, quando prevaleva la cosiddetta consultazione on demand rispetto alla programmazione, le consultazioni su appuntamento si sono via via estese, anche grazie agli incentivi convenzionali a livello regionale, fino ad occupare ormai il 100% delle sedute ambulatoriali specie tra i giovani colleghi. Questa evoluzione segnala l’incremento degli accessi per problemi cronici, e quindi programmabili, rispetto ai contatti per disturbi (pseudo) urgenti non programmabili, che erano invece la regola in epoca pre epidemia di malattie croniche.

I vantaggi sono intuibili: appropriatezza temporale, flusso ordinato di assistiti, certezza nel rispetto dell’orario, tempo adeguato da dedicare ai problemi senza l’assillo di una sala d’attesa affollata che “preme”. Ma c’è anche qualche svantaggio (consultazioni fuori orario, pseudourgenze da sbrigare, appuntamenti richiesti in modo inappropriato, ad esempio per questioni burocratiche etc.) e soprattutto l’attività programmabile richiede una buona organizzazione dello studio. Ma è nei periodi di picco epidemico stagionale che gli appuntamenti si scontrano con il bisogno avvertito dagli assistiti, giusto o sbagliato che sia, di avere un contatto in tempi stretti e non, ad esempio, dopo una settimana o più.

Per conciliare la varietà dei bisogni e delle richieste di contatto (dalla semplice ripetizione di farmaci alla visita per un sintomo acuto, dall’atto burocratico alla registrazione degli esiti di un accertamento, dalla compilazione di un certificato/modulo alla visione di un esame di follow-up etc..)  evitando nel contempo che si dilatino eccessivamente i tempi degli appuntamenti la soluzione è semplice: un’organizzativa del tempo di consultazione mista, programmata ma riservando una parte dell’orario di ricevimento al libero accesso degli assistiti; con un’organizzazione mista è possibile risolvere in pochi minuti pseudo-emergenze o incombenze routinarie, a cui sarebbe inappropriato dedicare un quarto d’ora o più, con allungamento delle liste d’attesa destinato ad avere ricadute su tutto il sistema.

Ad esempio è stato rilevato statisticamente che la giornata del lunedì rimane la più critica in termini di accessi al Pronto Soccorso, non sempre giustificati, nonostante la riapertura degli ambulatori dei MMG; il fenomeno potrebbe essere correlato all’impossibilità per alcuni assistiti di avere in tempi brevi un contatto ambulatoriale su appuntamento. Per cercare di contenere tali accessi inappropriati è stata proposto di riservare una quota dell’orario dell’ambulatorio a visite senza appuntamento, al fine di riorientare verso le cure primarie assistiti con situazioni non urgenti.

La diversificazione delle modalità di contatto ambulatoriale risponde ad un’esigenza di flessibilità organizzativa, indispensabile per affrontare la gamma di compiti del medico di MG, e promuove l’accessibilità allo studio grazie alla riduzione delle barriere di accesso. Al contrario un’organizzazione esclusivamente su appuntamento comporta una rigidità funzionale e uno scarso adattamento alle esigenze ambientali, connotando una sorta di “ospedalizzazione” delle cure primarie.

La differenziazione degli orari di studio è in sintonia con la cosiddetta legge cibernetica della varietà (o molteplicità) necessaria, enunciata dal neurobiologo Ashby negli anni Cinquanta. Essa afferma che i meccanismi regolatori di un sistema devono essere tanto vari quanto gli stati dall'ambiente. Infatti, soltanto inglobando nei sistemi di controllo una varietà di funzioni perlomeno pari alla molteplicità delle richieste ambientali, un’organizzazione è in grado di gestire e rispondere con efficacia ai bisogni del contesto in cui opera. Alla legge di Ashby si ispira, ad esempio, la diversificazione in 4 categorie dei codici di priorità delle prescrizioni di diagnostica ambulatoriale (urgenza differibile, breve, differita e programmabile) introdotti nel 2016, rispetto al precedente sistema basato su due sole opzioni temporali (richieste con urgenza differibile, ovvero entro 72 ore, o in tempi indefiniti).

Afferma testualmente Ashby: “Solo la molteplicità può distruggere la molteplicità”, mentre un altro cibernetico (Stafford Beer) così sintetizza il problema: “Spesso un ottimista ci chiede: datemi un sistema di regolazione semplice, un sistema che non possa sbagliare. Il guaio, con queste regolazioni semplici, è che esse hanno una varietà insufficiente per far fronte alla varietà dell'ambiente. Così, ben lungi dal non sbagliare, non possono andar bene. Solo una grande varietà del meccanismo di regolazione può affrontare con successo la grande varietà che si trova nel sistema regolato”.

In conclusione un’organizzazione ambulatoriale esclusivamente su appuntamento, di stampo ospedaliero, è inadatta ad affrontare in modo appropriato la complessità e la varietà dei bisogni espressi dagli assistiti e i compiti professionali della medicina del territorio.

Adesioni alla PiC in Lombardia al 30 settembre 2017: un 3% scarso in più rispetto a luglio

L'assessorato ha diffuso i dati delle adesioni finali alla Presa in Carico dei cronici in Lombardia. Nella tabella si può valutare il confronto tra gli aderenti al 31 luglio e quelli al 30 settembre. La percentuale sul totale varia in rapporto al numero complessivo dei MMG in attività (circa 6300) rispetto al dato fornito dalla regione, che esclude dal computo quasi 1000 MMG di età superiore ai 65 anni (5367) facendo lievitare di un 10% circa le adesioni.

La percentuale effettiva, considerando il numero reale dei MMG in attività, scende dal 47,9% (42,7 gestori + 5,2 cogestori) al 40,9 % (36,4 + 4,5). Se si computano anche i PLS (402 su 1150 circa) la percentuale si assesta al 39.9.

Nell'ATS di Brescia tra i MMG si è passati da 291 a 327 adesioni - ovvero il 44,8% dei 730 generalisti in servizio - con un incremento di 36 gestori e 8 cogestori. L'ATS con la percentuale più alta di "arruolati" è quella della Val Padana, con il 79%, sempre stando alle percentuali "ritoccate" dall'assessorato, grazie all'esclusione del migliaio di MMG ultra 65enni; nelle ATS di Pavia e di Milano si registra il dato più basso (32%) con il più elevato numero di cogestori (111 rispetto ai 487 gestori, su oltre 2000 generalisti milanesi in attività - http://www.regioni.it/dalleregioni/2017/10/04/lombardia-riforma-sanitaria-assessore-al-welfare-ecco-chi-si-prendera-cura-dei-nostri-pazienti-cronici-532888/). La partecipazione dei PLS è assai variabile: si va dal 72% di quelli bresciani all'8% dei PLS di montagna per una media regionale del 36%.

	MMG gestori       in cooperativa	MMG solo cogestori
Totale al 31 luglio 2017	2160	260
Totale al 30 settembre 2017	2292	281
Differenza	+132 (+2,4%)	+21 (+0,4%)
% al 30 settembre su 5367 MMG (esclusi MMG>65 anni)	42,7%	5,2%
% al 30 settembre su 6300 MMG (compresi MMG>65 anni)	36,4%	4,5%

Il disagio professionale del medico di MG

Il disagio professionale dei Mmg, rispetto alla fine del secolo scorso ( http://dottorbelleri.files.wordpress.com/2014/08/simg-7_1998-il-disagio-del-mmg0003.pdf ), si è acuito ed ha assunto nuovi connotati e manifestazioni, correlate ad un coacervo di concause e fattori determinanti. Prima di tutto è cambiato il luogo in cui si esprime il malessere della categoria. In passato il disagio emergeva qua e la nelle rubriche delle lettere inviate dai lettori alle riviste di area medica, che segnalavano situazioni critiche e problemi di valenza collettiva, spesso dai risvolti sindacali.

Nel nuovo secolo il malessere si è espresso più che altro per via telematica e con modalità più personalizzate ed informali: dapprima sono state le neonate Mailing List (ML) locali e nazionali della categoria ad ospitare sfoghi e lamentele, tanto da essere soprannominate “muri del pianto”. Con lo sviluppo dei Social Network il muro del pianto si è trasferito su FaceBook (FB), dove sono proliferati i gruppi di ispirazione professionale frequentati in prevalenza da giovani colleghi in formazione o da poco entrati in convenzione. Lo strumento telematico ha facilitato l’esposizione di casi clinici, incidenti e criticità di varia natura, con maggiore spontaneità ed immediatezza, favorendo l’interattività cioè scambi di opinioni e dialoghi informali tra colleghi quasi in tempo reale.

Il ricambio generazionale

All’evoluzione degli strumenti di esternazione del clima di disagio collettivo corrisponde un lento ricambio generazionale, che vede i Mmg del baby boom (classi d’età dal 1946 al 1964) avviarsi gradualmente verso il pensionamento per essere sostituiti dai nuovi Mmg della generazione cresciuta nelle scuole di formazione ed ora in fase di progressivo accesso alla medicina convenzionata.

Ecco quindi una schematica analisi psico-sociale ed organizzativa, in una sorta di passaggio di consegne del malessere della categoria, come emerge dalla variegata casistica dei Social:

• la medicina è sempre più tecnologica ed iper-specialistica e quindi spiazza le cure primarie, sia per le obiettive difficoltà a tenere il passo delle innovazioni sia perché il Mmg è per sua natura un medico a basso tasso tecnologico, abituato a coltivare la relazione e più vicino al mondo della vita degli assistiti che non alla tecnologia biomedica; la MG per sua natura occupa una posizione di confine, un po’ indefinita e ambigua, tra salute e malattia, fisiologia e patologia, sistema sociale ed organizzazione sanitaria;

• si è ipertrofizzato, per via del riassetto istituzionale del sistema, il ruolo dei servizi di urgenza-emergenza in un modo che 15-20 anni fa era inimmaginabile, per cui ogni situazione acuta o potenzialmente tale non può che finire presto o tardi in PS, laddove l’offerta di tecnologia ospedaliera è pronta, varia e facilmente accessibile; inoltre non esiste praticamente la possibilità di accedere al ricovero con la sola richiesta del Mmg, se non dopo aver superato il severo filtro del PS, con uno spostamento dell’asse decisionale a sfavore della Medicina Generale. Si accentuano così i fenomeni di by-pass delle cure primarie. Il Mmg vive tutto ciò come un’implicita squalifica del proprio ruolo professionale che segna il definitivo declino della funzione di gate-keeper del sistema attribuito in passato alle cure primarie;

• sul versante delle terapie la MG soffre di una doppia concorrenza. Da un lato l’introduzione di farmaci frutto di ricerche biotecnologiche e rivolti a nicchie di patologie sposta in sede nosocomiale la prescrizione e la gestione delle terapie croniche a maggiore impatto clinico ed economico, emarginando di fatto le cure primarie. Dall’altro la multiforme fenomenologia di disturbi o veri stati patologici orfani spesso di una diagnosi e di cure “ufficiali”, di dimostrata efficacia, è soddisfatta dalla variegata offerta delle medicine non convenzionali sul territorio, in implicita concorrenza con la MG;

•sul fronte delle prescrizioni diagnostiche il MMG deve vedersela con altre due tendenze divergenti: da un lato il sistema, sul modello della Note AIFA per i farmaci degli anni novanta, ha iniziato a sfornato note per l'appropriatezza prescrittiva diagnostica, prima a livello regionale e poi nazionale con i nuovi LEA, mentre dall'altro sono emersi nuovi soggetti induttori di indagini diagnostiche accanto agli specialisti delle varie branche, spesso renitenti all'uso del ricettario del SSN, ovvero professionisti sanitari paramedici, dagli osteopati ai fisioterapisti, dai nutrizionisti ai farmacisti etc.;

• a complicare il quadro si aggiunge la tendenza all’individualismo della categoria (divide et impera), che in certi contesti genera un'abnorme concorrenza tra professionisti delle cure primarie, alimentata dal ricatto della scelta-revoca; infine pesa il ritardo nella diffusione di forme associative strutturate, per non parlare della decennale vacanza dell'ACN e di una riforma come la Balduzzi, al palo da più di un lustro a fronte di iniziative disomogenee e disordinate delle regioni, talune nel segno di una potenziale emarginazione delle cure primarie dalla gestione della cronicità.

La diffusione dell’informazione via web ha attenuato la tradizionale asimmetria informativa tra medico e paziente, pilastro di una medicina paternalistica; assistiti sempre più informati diventano pazienti ‘istruiti’ e spesso ‘esigenti’, che trovano nel Mmg un interlocutore a cui imporre il proprio punto di vista, magari spalleggiati da autorevoli specialisti di riferimento. In certi casi l’accesso alla rete sortisce un’inedita asimmetria relazionale a favore dell’assistito, specie quello affetto da malattia rara che, per esperienza diretta ed adesione a reti di auto-aiuto sui social, finisce per essere più informato, esperto e ‘competente’ del medico curante.

Il successo della tecnomedicina iperspecialistica ospedaliera sulle patologie acute si traduce uno speculare incremento delle forme croniche, la cui domanda di presa in carico, gestione sul lungo periodo ed assistenza continuativa ed integrata non può essere soddisfatta dall’ospedale, ma viene solo parzialmente intercettata dalla medicina di primo livello, poco organizzata, poco propensa ad aderire a forme associative ben organizzate ed orientata più verso l’offerta di cure episodiche.

Il combinato disposto di questi determinanti ha prodotto un aumento dei contrasti e degli "incidenti" con alcuni assistiti, esigenti e pretenziosi, ed una sorta di accerchiamento professionale da parte di altri attori. Nei sistemi organizzativi strutturati gerarchicamente chi occupa posizioni intermedie è nell'incomoda posizione di doversi guardare sia dalle insidie provenienti dall'alto (i vincoli normativi, le regole burocratiche e il difficile rapporto con le Aziende Sanitarie) sia da chi dal basso preme per allargare spazi d'azione professionale o affermare i propri diritti, (http://curprim.blogspot.it/2017/04/dopo-linternista-scende-in-campo.html). Insomma il MMG si trova così tra due fuochi e nell'ambiguo ruolo del servitore di due padroni.

Riforme e stereotipi

La svolta manageriale, impressa all’organizzazione sanitaria dalle ultime riforme, ha avuto effetti divergenti, ma paradossalmente sinergici sulla medicina del territorio: da un lato ha ridotto l’autonomia professionale e la discrezionalità decisionale dei medici mentre dall’altro ha promosso il cosiddetto ‘consumerismo’, che ha trasformato il paziente in ‘consumatore’ di servizi e prestazioni sanitarie da richiedere a proprio piacimento alla medicina di I° livello, secondo il modello "sanità da supermarket". Per giunta il processo di digitalizzazione e dematerializzazione che investe il mondo sanitario contribuisce a creare disagio e frustrazione per il frequente malfunzionamento dei programmi e dei collegamenti telematici, che intralciano la continuità dell’attività assistenziale e distolgono spesso il medico dai compiti clinici.

Nonostante l’ultra ventennale esperienza di formazione specifica post laurea l’immagine sociale del Mmg rimane ancorata allo stereotipo del ‘medico generico della mutua’, a fronte di una pervasività dell’evoluzione in senso tecno-specialistico del sistema che, di per sé, rappresenta un fattore di squalifica della MG, a cui si aggiunge la variegata gamma di ‘incidenti’ con altri attori del sistema, alimentata dall’immagine pubblica di un medico ‘di base’ poco qualificato, marginale e in buona sostanza inaffidabile.

A fronte di questo panorama complesso, per l’interazione di diverse concause a vari livelli, si rafforza la richiesta pubblica di attribuzione dello status di specialista al Mmg al fine di contrastare la deriva squalificante verso le cure primarie e nel tentativo di recuperare un’identità professionale forte e socialmente visibile per controbilanciare alcune delle tendenze sopra delineate, non certo favorevoli alla promozione della medicina del territorio. Inoltre il disagio espresso dai nuovi Mmg segnala lo scarto tra le attese coltivate durante la formazione e la concreta realtà del lavoro sul campo.

Il fatto è che l’identità professionale non deriva solo da quella che ci si costruisce da se o come esito della socializzazione istituzionale, ma è anche quella che gli interlocutori attribuiscono al professionista, dai colleghi ospedalieri agli assistiti, spesso in sinergia e non sempre sotto il segno dell’apprezzamento. Si tratta quindi di intervenire per modificare un immaginario collettivo e stereotipi sociali dalle profonde radici storiche, perciò radicati e duri a morire, e contemporaneamente fronteggiare una tumultuosa evoluzione epidemiologica, scientifica e tecnologica, che non va certo in una direzione sinergica con la cultura della medicina generale. Insomma un compito (quasi) impossibile che richiede un fisco (e una mente) bestiale!

In altre parole, ricorrendo ad una metafora della filosofia della scienza, si tratta del compito (paradossale?) di riparare e ristrutturare radicalmente la nave, non all’attracco in un porto tranquillo, ma durante la navigazione in acque agitate, se non in piena tempesta, e preservando nel contempo l'identità originaria dello scafo, come nel mito di Teseo.

Lettera ad un malato cronico sulla Presa in Carico

Caro Assistito,

                         le preoccupazioni manifestate pubblicamente circa le conseguenze della Presa in Carico della cronicità (da ora PiC) sulla relazione tra assistiti e medici di MG (MMG) segnalano un disorientamento che merita ascolto, considerazione e alcune precisazioni per evitare allarmismi tra i diretti interessati alla PiC, ovvero quel 35% di lombardi portatori di una o più condizioni croniche.

Prima di tutto l'adesione alla PiC, che si concretizza nella scelta di un Gestore sia o non sia il proprio Medico di Medicina Generale (MMG), non è obbligatoria ma facoltativa, a norma dell'art. 32 della Costituzione (“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”) e in base al principio della libera scelta, da sempre cardine dalle politiche Regionali.

Effettivamente esiste l’ipotetico rischio, paventato da alcuni, che la scelta di gestore privato, con vocazione al profitto ed estraneo alla Medicina del territorio, possa in qualche modo emarginare se non estromettere il MMG dalla cura dei propri pazienti ed aprire così la strada ad un’implicita privatizzazione della sanità pubblica in Lombardia.

Tuttavia l’assistito ha la legittima facoltà di declinare la proposta di PiC, se il proprio MMG non si propone come Gestore; in tal caso la conduzione della sua patologia resta quella attuale, secondo le modalità raccomandate nei Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali (PDTA), in vigore da oltre 10 anni nell’ATS di Brescia; grazie alla lungimiranza della Dirigenza ATS (ex ASL) e alla fiducia nella professionalità dei MMG è stato realizzato un modello assistenziale, unico nel suo genere in Italia, a cui ha aderito l’80% dei medici.

L’iniziativa lombarda deriva dalle indicazioni del Piano Nazionale della Cronicità, ma non è l’unico modello proposto; in Liguria, ad esempio, è stato recentemente raggiunto un accordo innovativo tra l’assessorato e i sindacati medici che affida al MMG il ruolo di “regista” e primo attore dell’assistenza alla cronicità, in sinergia e collaborazione con altri professionisti sanitari, prevenendo quindi ogni rischio di privatizzazione.

Malauguratamente le delibere lombarde sulla PiC non hanno tenuto in debito conto che la stragrande maggioranza dei medici bresciani accompagna da sempre e in modo attivo i pazienti cronici nel loro percorso sanitario- come del resto tutti gli assistiti sani - sia informalmente sia seguendo le raccomandazioni dei PDTA, come dimostrano i report del Governo Clinico dell’ATS di Brescia.: https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=317.

Inoltre corre l’obbligo di altre precisazioni per i lettori preoccupati:

1. il gestore della PiC può essere il MMG del paziente cronico, a patto che si associ ad una delle cooperative presenti sul territorio regionale (nell’ATS di Brescia, ad esempio, sono almeno 4) a cui ha aderito poco più di 1/3 dei medici lombardi. In questo caso il MMG-gestore compilerà di propria iniziativa il PAI (Piano Assistenziale Individuale) e farà sottoscrivere agli assistiti il cosiddetto Patto di Cura, che segnala l’avvio della PiC, a partire dal 2018;
2. nel caso in cui, al contrario, il medico curante non aderisca alla PiC il paziente non è tenuto a scegliere un altro gestore; resterà quindi affidato al proprio MMG che gli garantirà gli attuali servizi sia in termini quantitativi che qualitativi, nel senso della conduzione unitaria e continuativa dei suoi problemi di salute a 360 gradi, così ben descritta e apprezzata dal lettore;
3. il MMG peraltro rimane sempre il titolare delle prescrizioni farmaceutiche e della cura di tutte le altre condizioni cliniche, acute o croniche, che spesso si associano alle patologie di base, che aderisca oppure no alla PiC.

In conclusione, per rispondere alle incertezze sulla PiC, i malati cronici possono stare tranquilli: nessuno può essere obbligato a scegliere un gestore estraneo alla Medicina Generale, se non lo desidera, e men che meno ad interrompere la relazione fiduciaria con il proprio medico, che assuma o meno il ruolo di gestore; ad ogni buon conto il rischio paventato, vale a dire l'estromissione del MMG dalla cura dei propri assistiti affetti da patologie croniche a vantaggio di grandi organizzazioni private orientate al profitto, può essere evitato dagli assistiti stessi con la libera scelta di un gestore di propria fiducia o di astensione dalla PiC.

La MG ha da sempre individuato nella cura integrata e globale delle condizioni croniche la propria “mission” e una vocazione professionale prioritaria a tutela della salute dei cittadini, specie i più deboli e bisognosi di accompagnamento e cure.

Cordiali saluti e buona salute!

Attualità del dott. Knoch, ovvero l'irresistibile e inarrestabile trionfo della medicina

Secondo il bioeticista von Engelhart i rapporti tra letteratura e medicina si collocano a tre livelli: una funzione della medicina verso la letteratura, l’inverso cioè della letteratura per la medicina ed infine una funzione della letteratura per una comprensione più approfondita della medicina, e soprattutto del rapporto tra medicina e società. La pièce teatrale "Knoch o il trionfo della medicina" di Jules Romain, pseudonimo dello scrittore francese  Lois Arigoule (1885-1972), e’ un esempio tipico di quest’ultimo rapporto, per così dire didascalico ed interpretativo.

Due parole sull’autore, Jules Romain, celebre in patria più per le opere teatrali di carattere satirico che non per il monumentale romanzo “Les hommes de bonne volontè” (saga sulla vita sociale europea di inizio secolo in 27 ben volumi, completata nel 1956). Romain propugnò un proprio ideale, l’umanismo, secondo il quale ogni gruppo umano possiede una sorta di anima collettiva che accomuna tutti i suoi membri, spesso inconsapevolmente, che prefigura una sorta di socialismo utopistico. 

Oltre a “Knoch” Romain scrisse altre commedie farsesche che prendevano di mira i miti, gli errori e le ipocrisie della società dell’epoca. Il “Trionfo della medicina” venne rappresentato a Parigi nel dicembre 1923, con un immediato e clamoroso successo di pubblico, e verrà riproposto sugli schermi cinematografici qualche anno dopo. La pièce, anche se non è mai stata tradotta in italiano, è abbastanza nota nell'ambiente medico, venendo spesso citata come esempio di invadenza sociale o, come si dice più modernamente, di autoreferenzialita’ della medicina.   

Jules Romain descriveva quasi un secolo fa, nel solco della tradizione satirica à la Moliere  e grazie alla preveggenza del grande artista, la cosiddetta medicalizzazione di fine secolo, criticata negli anni settanta dai sociologi bastian contrari, alla Ivan Illich per intenderci.

La commedia racconta la metamorfosi socio-antropologica indotta dall'arrivo a Saint-Maurice del giovane e intraprendente dott. Knoch, che prende il posto del vecchio medico di campagna dott. Parparlaid dopo averne acquistato la clientela. Grazie a quella che oggi definiremmo una campagna di marketing vincente il brillante professionista, in sinergia con farmacista e maestro del paese,  riesce nell'impresa di mettere letteralmente a letto gli abitanti di Saint-Maurice. Il suo slogan è: "I sani sono dei malati che si ignorano". Lo strumento concettuale del cambiamento è la ridefinizione del binomio salute/malattia, in virtù di un chiaro spostamento di accento sul secondo termine. 

Ecco un florilegio del Knoch-pensiero:"Da parte mia, non conosco che persone più o meno colpite da malattie più o meno numerose, a evoluzione più o meno rapida"; “Ritengo che, malgrado tutte le tentazioni contrarie, noi dobbiamo lavorare alla conservazione del malato”; "Per me un medico che non può appoggiarsi ad un farmacista di prim'ordine è un generale che va in battaglia senza artiglieria". La strategia di marketing di Knoch è, considerata l’epoca, una vero colpo di genio: in pratica riserva un ambulatorio per gli abitanti del paese, con visite interamente gratuite per "spirito filantropico", al fine di "arginare il progresso inquietante di malattie di ogni genere che invadono da qualche anno le nostre regioni una volta così salubri", poiché niente lo irrita "come quell'essere né carne né pesce che voi chiamate essere sano". Il successo è immediato e travolgente; dopo il grigiore professionale del dott. Parparlaid, finalmente “l’età medica può cominciare”.

L’astuta messa in scena vince le resistenze degli increduli e avari abitanti del villaggio; grazie ad un pomposo linguaggio scientifico Knoch convince la gente a farsi curare malattie immaginarie finchè, alla fine della commedia, la locanda del paese si trasforma in un ospedale affollato di degenti. Così il dinamico filantropo contempla, soddisfatto di se, il paese "tutto impregnato di medicina, animato e percorso dal fuoco sotterraneo della nostra arte”. Sembra proprio la descrizione ante litteram del pervasivo impatto sociale della medicina di fine millennio. Per la verità una differenza con l'odierno scenario c'è: se all'inizio del secolo la carta vincente di Knoch era lo sguardo indagatore che gettava una luce impregnata di malattia sulla supposta salute degli ignari e potenziali pazienti, oggi il pendolo del binomio salute malattia pende dalla parte del primo termine, alimentando con la prospettiva della prevenzione una nuova cultura salutista a tratti ossessiva e altrettanto pervasiva.

C’e’nella commedia un episodio che spiega meglio delle analisi sociologiche la scarsa visibilità della medicina generale di oggi, a cui fa ombra la tecnomedicina"trionfante" del nuovo millennio. La domestica della locanda, folgorata dalla scienza di Knoch, addirittura non riconosce il dott. Parparlaid tornato a Saint-Maurice per far visita al collega a qualche mese dalla “rivoluzione” sanitaria. Non solo ma la donna estende la sua scotomizzazione ai servizi medici dell'era pre Knoch, affermando in modo disarmante: "Non sapevo che ci fosse stato qui un medico prima del dott. Knoch".

Ecco alcune scene: i protagonisti sono il rampante Knoch che giunge nella condotta retta dall'anziano dott. Parpalaid, in procinto di "cedere" la clientela al giovane e brillante collega cittadino, fresco di studi.

1) La dimensione contrattuale tra medico e paziente

-Knock: (...) Parlando tra di voi del dottor Parpalaid, che parole usavate?

-Annunciatore: Dicevamo: "È un brav'uomo, ma non troppo forte".

-Knock: Davvero!

-Annunciatore: Quando andavamo da lui per una visita non trovava.

-Knock: Cos'è che non trovava?

-Annunciatore: Quello che avevate. Nove volte su dieci, vi congedava dicendo: "Non è nulla, domani starete benissimo amico mio".(...) E poi vi indicava rimedi da quattro soldi; a volte una semplice tisana.Capirete bene che la gente, pagando 8 franchi per una consultazione, non gradisce poi ricevere rimedi da quattro soldi.

2) Potere e parole

 -Mme Parpalaid: La gente qui viene giusto ogni tanto per una consultazione.

-Knock: Cosa?

-Mme Parpalaid: Ma sÌ.

-Knock: E allora, come fate con i clienti regolari?

-Mme Parpalaid: Quali clienti regolari?

-Knock: Ma come! Quelli che visitate più volte alla settimana, o più volte al mese?

-Mme Parpalaid (al marito): Hai sentito cosa ha detto il dottore? Clienti come dal panettiere o dal macellaio? 11 dottore è come un debuttante. Si fa delle illusioni.

3) L'era della medicina

 -Knock: Le donne sono molto pie? (il dottor Parpalaid si mette a ridere) La domanda per me ha una certa importanza.

-Mme Parpalaid: Molte vanno a messa.

-Knock: Ma Dio, occupa uno spazio importante nei loro pensieri quotidiani?

-Mme Parpalaid: Ma che idea!

-Knock: Perfetto! (riflette) Non ci sono grandi vizi? (...) Oppio, cocaina, messe nere, sodomia, convinzioni politiche? (...) nell'ordine delle sette, delle superstizioni, di società segrete?

-Mme Parpalaid: Per un periodo alcune dame hanno fatto dello spiritismo (...) ci si riuniva dalla moglie del notaio e si faceva parlare il guaritore.

-Knock: Male, male. Detestabile.

-Mme Parpalaid: Ma credo che abbiano smesso.

-Knock: Ah sì? Tanto meglio! E stregoni, taumaturghi, pastori odoranti di capra che guariscono imponendo le mani?

-Mme Parpalaid: Prima forse, ora non più.

-Knock: (camminando e fregandosi le mani) Bene! Finalmente l'età della medicina può cominciare.

4) Autonomia, autocontrollo, autorità...

-Knock: "È scientificamente dimostrato, chiaro come la luce, in seguito a casi osservati, che si può tranquillamente andare in giro con un fisico robusto, la lingua rosa, un appetito eccellente, ed ospitare nelle più remote pieghe del proprio corpo trilioni di bacilli di grande virulenza, e capaci di infettare un comprensorio intero. Forte della teoria e della mia esperienza, ho il diritto di sospettare anche il primo venuto di essere un portatore di germi. Voi ad esempio, non c'è nulla che mi provi che non ne siate uno". (...)

-Bernard: "Voi pensate che io, dottore, sia un portatore di germi?".

5) Knock e la diagnosi

-Knock: Cosa volete! Questo accade anche mio malgrado. Appena mi trovo di fronte a qualcuno non posso evitare che una diagnosi nasca in me... anche se è totalmente inutile e fuori luogo.

(Confidenzialmente) Al punto che, da qualche tempo, evito anche di guardarmi allo specchio.

Precisazioni sulla Presa in Carico e nuovo cronoprogramma

A proposito della Presa in Carico (PiC) dei cronici in Lombardia girano in internet informazioni imprecise, come quelle del blog gestito da Vittorio Agnoletto (si veda il PS), da imputare a scarsa dimestichezza con le cure primarie. Corre quindi l’obbligo di qualche doverosa precisazione per evitare allarmismi, non tanto per gli addetti ai lavori ma per i diretti interessati alla PiC, ovvero i portatori di una o più condizioni croniche.

Prima di tutto l'adesione alla PiC non è obbligatoria ma facoltativa, sia per i MMG che a maggior ragione per gli assistiti, a norma dell'art. 32 della Costituzione (Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge) e in base al principio della libera scelta. Se l’assistito non accetta la proposta di PiC la gestione della sua patologia resta quella attuale, generalmente secondo i criteri dei Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali (PDTA), in vigore da almeno 10 anni in molte ATS (si veda ad esempio il Governo Clinico dell’ATS di Brescia: https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=317 ). Le delibere sulla PiC non hanno tenuto in debito conto che la maggioranza dei medici del territorio ha già da tempo preso in carico proattivamente i propri assistiti cronici, sia in modo informale e "familiare" sia seguendo le specifiche indicazioni dei relativi PDTA. Proprio per questo al 31 luglio si sono proposti come gestori della PiC poco più di 1/3 dei generalisti (2.160, aderenti a 39 Cooperative, su 6264 MMG lombardi) mentre i co-gestori arrivano al 4%.

Inoltre:

• il gestore può essere il MMG del paziente cronico, a patto che associ ad una delle cooperative di Medici di famiglia che esistono già sul territorio (ad esempio quelle nate per gestire i CReG) o che si sono costituite in tutta la regione (nell’ATS di Brescia, ad esempio, sono almeno 4). In questo caso il MMG-gestore compilerà di propria iniziativa il PAI e farà sottoscrivere ai pazienti che lo desiderano il cosiddetto Patto di Cura, che segnala l’avvio della PiC, a partire dalla primavera del 2018;
• se il malato sceglierà, come probabile, il proprio MMG come gestore, per lui non ci sarà nessun rischio di venire "trasferito" o di dover chiamare un altro gestore al posto del proprio MMG. come afferma allarmisticamente il titolo del pezzo (il MMG peraltro rimane il titolare della gestione farmacologica e di tutte le altre condizioni cliniche, acute e croniche, che spesso si associano alle cronicità di base, sia che diventi gestore sia che non aderisca alla PiC);
• le strutture private hanno poco interesse ad investire risorse nella cronicità perchè gli incentivi economici per gestire il complesso processo della PiC sono limitati e perchè privilegiano i DRG per acuti - leggi chirurgia- ben più remunerativi;
• il massimale dei medici di MG è di 1500 assistiti; questo limite non ha nulla a che vedere con il numero massimo di cronici che un gestore/cooprativa può prendere in carico, ovvero 200000 per ogni ATS;
• le lettere ai malati cronici con la proposta, ovviamente facoltativa, di scegliere uno dei gestori sulla piazza arriveranno ad inizio 2018;
• tra i sindacati medici che hanno annunciato il ricorso al TAR contro le due delibere, in discussione il 12 settembre, c'è anche lo SNAMI, particolarmente radicato a Milano, che ha dato anche indicazione ai propri iscritti di non aderire alla PiC, sebbene sul territorio si sono costituite Cooperative per iniziativa di dirigenti locali dello stesso SNAMI.

 Ecco l’ultima versione del cronoprogramma della PiC (Delibera 7038 del 3 agosto)

• Entro il 30 settembre 2017: Valutazione dell’idoneità dei gestori, dei co-gestori e degli erogatori. Predisposizione e pubblicazione:

1. dell’elenco degli idonei al percorso di presa in carico (ruolo gestore e co-gestore)
2. dell’elenco degli idonei per il ruolo di erogatore a supporto della presa in carico dei pazienti cronici da parte dei MMG/PLS in forma aggregata

• Entro il 31 ottobre 2017: I MMG/PLS in forma aggregata esplicitano la filiera erogativa (elenco idonei erogatori)
• Entro il 30 novembre 2017: ATS valuta la filiera erogativa dei MMG/PLS in forma aggregata

Le cooperative di MMG faranno da Gestori della presa in carico tramite i loro soci ma non forniranno servizi direttamente, tranne forse il call center o in certi casi il case manager. La cooperativa a sua volta dovrà quindi sottoscrivere contratti con

1. gli erogatori di prestazioni diagnostiche (ovvero le ASST/ospedali pubbliche o altre strutture accreditate come ospedali profit) e
2. i cosiddetti provider tecnologici, cioè società di servizi che si faranno carico del call center (telefonate di ricordo dei pazienti, agende delle prestazioni e prenotazioni etc..) e di tutta l'infrastruttura informatica per l'invio dei dati sulle prestazioni e del monitoraggio dei processi.

Un apparato burocratico-amministrativo che potrebbe assorbire fino al 70% delle risorse messe a disposizione dalla regione per la gestione della PiC (35, 40 e 45 Euro in funzione della complessità del caso, comprensivi di 10 € per il PAI), lasciando quindi alle cooperative di MMG pochi margini economici.

P.S. http://www.ilfattoquotidiano.it/2017/05/15/regione-lombardia-sei-malato-non-chiamare-il-medico-ora-ce-il-gestore/3586471

Il salutismo? E' la pandemia del terzo millennio!

E' di pochi giorni fa la notizia che il bodybuilder Rich Piana, noto nell'ambiente con il soprannome di Hulk, è stato trovato in coma: la diagnosi dei medici accorsi nella sua casa in Florida alla chiamata della compagna è  stata «Overdose di anabolizzanti», di cui il famoso culturista fa uso da 30 anni per apparire come l'eroe della serie televisiva americana. Certo si tratta di un caso estremo di auto-manipolazione dell'aspetto fisico, la proverbiale parte emersa di un iceberg che si manifesta come "caso umano" a beneficio delle cronache giornalistiche, ma che segnala nel contempo la presenza di una parte sommersa più consistente e diffusa, nel segno dell'enhancement di una funzione corporea.

La psichiatria ad esempio ha iniziato ad indagare quella sorta di psicopatologia da palestra, che coinvolge schiere di giovani, perlopiù maschi, alla spasmodica ricerca della forma fisica e del massimo vigore del proprio apparato muscolo-scheletrico. La nuova entità nosografica, per ora solo abbozzata in attesa di entrare ufficialmente nel prossimo DSM, ha un nome che è anche un programma d'azione: la vigoressia, o complesso di Adone, è la preoccupazione ossessiva per la propria forma fisica che si esprime con un'assidua frequentazione delle palestre per potenziare e consolidare l'apparato locomotore e il tono muscolare. Altro comportamento al confine della normalità è quello delle persone dedite al jogging in modo compulsivo che, per effetto delle endorfine liberate dallo sforzo fisico prolungato, sviluppano una sorta di dipendenza per lo “sballo” da corsa, per cui in casi estremi possono non avvertire il dolore precordiale dell’infarto o quello della frattura di un segmento osseo.

Non di rado alla vigoressia si associa l’altra ossessione salutista dei nostri tempi, l’ortoressia: la preoccupazione assillante par la qualità dell’alimentazione che diventa una vera e propria ragione di vita e condiziona l’esistenza di alcune persone fino all’isolamento sociale e al deperimento organico. Sono casi estremi che però segnalano un diffuso idem sentire ed agire che sfuma in uno spettro clinico, che va dalla patologia conclamata fino a gradi minori di preoccupazione per l’efficienza fisica ma più diffusi socialmente rispetto alle due forme psichiatriche (basta osservare il proliferare delle palestre dotate di attrezzi tecnologici, a mo’ di catene di montaggio del fitness).

L’emergere di questi nuovi fenomeni psichiatrici, sconosciuti fino a poche decine di anni fa, segnala la comune matrice socioculturale, e non certo biologica, dei comportamenti patologici che hanno come denominatore comune la ricerca, il potenziamento o la difesa di un’idea di salute e di benessere assoluti ed estremi, ma irraggiungibili, talvolta a prezzo della messa a repentaglio della stessa integrità psicofisica.

Il filosofo Adorno emigrato negli USA durante la seconda guerra mondiale per sfuggire ai nazisti aveva condensato in un aforisma, inserito nella raccolta Minima Moralia, lo spaesamento per il contatto con la cultura del nuovo mondo che si manifestava, a suo dire, in forme di “salute mortale”. Qualche decennio più tardi il sociologo Ivan Illich coniava l’espressione “nemesi medica” per descrivere il rischio che le pratiche mediche si convertissero in effetti perversi e controintuitivi, jatrogeni e patogeni, in nome della lotta alla malattia, della ricerca spasmodica di una salute positiva e di un benessere completo. Le fosche previsioni dei due intellettuali sembrano avverarsi nel presente, trasformando il salutismo nella più subdola malattia epidemica del terzo millennio.

In questo scenario suona quanto mai attuale l’ammonimento del motto scolpito, secondo la tradizione, nel tempio di Apollo a Delfi: niente di troppo! 

Medici aderenti alla Presa in Carico dei cronici in Lombardia: confronto tra dati ISTAT e dati dell'assessorato

Ecco i dati delle adesioni alla proposta di gestore della Presa in Carico dei cronici in lombardia comunicati dall'assessore: 2.393 su 5364 MMG in attività pari, secondo l'assessore, al 45%. Al link i dettagli statistici sulle adesioni per ATS:

http://www.quotidianosanita.it/regioni-e-asl/articolo.php?articolo_id=53163

In verità i numeri complessivi dei medici in attività sono un po' diversi da quelli indicati nell’articolo, senza contare la mancanza dei pediatri, compresi nelle delibere sulla PiC al pari dei MMG. Come si evince dai dati presenti sul sito dell’ISTAT https://www.istat.it/it/lombardia/dati?qt=gettable&dataset=DCIS_ASSBASE&dim=21,0,0&lang=2&tr=0&te=0.al 2013 complessivamente i medici lombardi sul territorio nel 2013 erano 7720 (6535 MMG + 1185 PLS) superiori quindi di 2356 unità rispetto al dato fornito dall’Assessore (+43%).

Proviamo comunque a fare qualche calcolo a mo' di verifica indiretta dei dati riferiti nell'articolo di Quotidiano Sanità:

• Totale Abitanti Lombardi al 2016: 10.019.166

• Negli ultimi 15 anni ci sono state circa 90.000 nascite all'anno, per un totale di 1.260.000 lombardi in età pediatrica (1-14 anni) arrotondati a 1.300.000 per via degli immigrati

• Totale popolazione in età adulta quindi 8.700.000 lombardi circa

• Se i MMG in attività fossero 5364, come riferito dall'Assessore, avrebbero in media 1621 assistiti a testa, cioè saremmo fuori di oltre 300 pazienti rispetto ai parametri della convenzione

• Se invece, come da dati ISTAT 2013, i MMG in attività sono circa 6535, abbiamo una media di 1331 assistiti a MMG, dato in linea con il rapporto ottimale stabilito.dalla regione (1300) e a quello ISTAT del 2013.

Conclusione: il numero reale di MMG in Lombardia (6530) è superiore del 22% circa rispetto alla cifra di 5364. Quindi il dato effettivo degli aderenti alla PiC (2393 su 6535) scende dal 45% al 36%, perlomeno in base alle statistiche dell’STAT. Se si aggiungono i 1185 pediatri la percentuale complessiva di aderenti alla PiC arriva ad 1/3 circa dei medici del territorio., ovvero quai il 15% in meno rispetto al dato riferito.

P.S. La discrepanza tra dati ministeriali e regionali è stata spiegata dall'Assessore con successive comunicazioni: nel computo delle adesioni alla PiC non sono stati considerati i medici ultra 65enni che andranno in pensione nei prossimi anni e che sono stati detratti dal numero complessivo dei MMG in attività.

Dall'atto di indirizzo per il rinnovo dell'ACN un riconoscimento per il Governo Clinico delle patologie croniche dell'ATS di Brescia

L'atto di indirizzo per il rinnovo dell'ACN fa proprio il metodo e la logica del Governo Clinico dell'ATS di Brescia (GC); dopo oltre 10 anni di lavoro mi pare un successo e un meritato riconoscimento alla lungimiranza del gruppo dirigente della SIMG bresciana e dell'ex ASL. Va in tale direzione il combinato disposto di due passaggi dell’atto che, di fatto, rilanciano a livello nazionale lo spirito del GC svuotando nel contempo, se verranno recepiti nel prossimo ACN, le delibere lombarde sulla presa in carico (PiC) della cronicità.

• Attuazione del Piano Nazionale della Cronicità (PNC) Il Piano Nazionale della Cronicità identifica le cure primarie quale ambito privilegiato per valutare i bisogni della popolazione e presidiare i percorsi dei pazienti cronici, orienta verso un’offerta proattiva e personalizzata di servizi sanitari e sociali, valorizza la relazione con le risorse della comunità (a cominciare dal volontariato), indica la gestione integrata quale strumento fondamentale per perseguire e raggiungere risultati soddisfacenti in termini di efficacia degli interventi, di efficienza delle cure, di salute e di qualità di vita dei pazienti con patologie di lunga durata. É necessario che il ruolo di coordinamento dell’attività clinica – salvo specifiche condizioni, che per complessità clinica ed assistenziale, richiedono altri ambiti assistenziali e il coordinamento dello specialista – nella presa in carico delle persone affette da patologie croniche, con specifica responsabilità sulla stesura dei PAI e dei Piani di Cura Personalizzati, sia inserito tra i compiti propri del Medico di Medicina Generale.
• Ristrutturazione del compenso e meccanismi di premialitá sui risultati Occorre prevedere che una parte significativa del compenso (almeno il 30%), cosi come suggerito anche da esperienze internazionali e dai documenti della Commissione Europea, sia assegnata sulla base di meccanismi premiali legati al monitoraggio e valutazione dei livelli di servizio offerti ai cittadini e qualità dell’assistenza (per esempio, modalità di presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche, appropriatezza prescrittiva, accesso al Pronto Soccorso, copertura vaccinale…), superando il più possibile il pagamento a prestazione.
• Per di più l'atto di indirizzo stabilisce che l'aumento dei compensi del nuovo ACN, nell'ordine dell’1.5% circa, dovrà essere interamente destinato ai "meccanismi di premialità a risultato, sugli obbiettivi prioritari definiti dalle indicazioni nazionali (PNC, PNPV, nuovi LEA)". Ciò significa che le regioni saranno tenute, nell’applicazione della convenzione nazionale, a corrispondere gli aumenti dei compensi a tutti i MMG, previa dimostrazione dei risultati raggiunti nella gestione della cronicità sulla base di indicatori di processo/esito e a prescindere da gestori, cogestori, budget, CReG e cooperative, mentre i PLS saranno "premiati" per le campagne vaccinali. L'atto di indirizzo ipotizzata almeno il 30% dei compensi che, per un massimalista, corrispondono a circa 1600 € lordi mensili, a fronte dei 380 € dell’indennità di Governo Clinico attualmente vigente. Alla regione non converrà di certo pagare due volte per le stesse prestazioni, ovvero per la PiC del gestore/MMG e contemporaneamente per il compenso variabile del MMG correlato alla gestione della cronicità. Sarebbe, finanziariamente parlando, una duplicazione di servizi e uno sperpero di risorse pubbliche.

COMMENTO.  La quota variabile dei compensi risponde al principio dell'accountability e la logica premiale agli incentivi del cosiddetto pay for performance. L'atto di indirizzo è sintonia con il Governo Clinico delle patologie croniche dell'ATS di Brescia e con il recente Accordo sindacale Ligure sulla stessa materia mentre appare in dissonanza con le delibere lombarde sulla PiC: nessun accenno a Gestori, Co-gestori, provider, cooperative e tutto l'apparato ipotizzato dal rito meneghino della PiC (assecondato dalla FIMMG che dovrà negoziare la nuova convenzione con la radicale ristrutturazione di default dei compensi).

Una chiara presa di distanza e, nel contempo, un depotenziamento della PiC, da parte degli assessori regionali, che suona come un altolà per tutte le iniziative regionali che si discostano dal quadro normativo nazionale. Insomma si tenta di prevenire la discrasia tra la cornice normativa centralmente dell'ACN e le fughe in avanti di alcune regioni, favorite da 10 anni di vacanza contrattuale che hanno paralizzato ogni innovazione contrattuale a partire dalla Riforma Balduzzi. Vedremo quale sarà l’impatto dell’atto sulle scelte dei medici lombardi che, entro il 31 luglio, devono decidere se accettare o meno il ruolo di gestori della PiC.

Il testo dell'accordo Ligure sulla gestione della cronicità

Al link il testo dell'accordo Ligure sulla gestione della cronicità, due paginette stringate contro le oltre 100 delle delibere lombarde sulla Presa in Carico: obiettivi chiari e semplice, procedura lineare e cronoprogramma graduale, negoziato con i sindacati, affidato elettivamente al MMG, aperto a tutti e senza barriere all'entrata, gestori, provider, erogatori, cooperative, accreditamenti etc..

http://www.fimmgroma.org/images/stories/documenti/airLIGURIAcronicità.pdf

Gli obiettivi, oltre alla diagnosi precoce e alla prevenzione delle complicanze, prevedono l'ottimizzazione dell'accesso agli ambulatori specialistici e l'empowerment, la partecipazione attiva e l'educazione terapeutica dei pazienti. Rilevante è il ruolo giocato dalle Società Scientifiche della MG a cui è affidata l'emanazione di Linee Guida regionali, l'aggiornamento annuale degli indicatori di processo e di esito dei PDTA e la progettazione e realizzazione di eventi formativi sulle varie patologie croniche.

Il compenso è di 10 Euri per ogni assistito arruolato con PAI da ottobre a dicembre e per quelli già arruolati che abbiano seguito i controlli previsti dal PAI ed ottenuto miglioramenti degli indicatori. L'arruolamento inizia con diabetici e BPCO e prosegue negli anni con gli ipertesi e i nefropatici nel 2018, le malattie del connettivo e infiammatorie intestinali nel 2019, asma, allergie e M.di Parkinson nel 2010. Il sistema informativo è essenziale, con indicatori semplici e commisurati al setting delle cure primarie, integrato con il SW utilizzato dal MMG. A regime sarà disponibile una piattaforma informatica su architettura Web per la gestione del PAI e l'integrazione con il sistema CUP.

L'accordo ligure sulla cronicità si discosta dalla Presa in Carico lombarda per alcuni aspetti qualificanti, che configurano una diversa "filosofia" dell'approccio al problema:

• la negoziazione e condivisione degli obiettivi con i sindacati della MG e l'individuazione del MMG come unico referente/gestore del paziente, in sinergia e continuità con gli specialisti e gli altri attori organizzativi;
• il ruolo rilevante giocato dalle Società Scientifiche della MG nella gestione culturale del processo (aggiornamento annuale dei PDTA, progettazione e realizzazione di eventi formativi sulle patologie croniche);
• infine circa l'aspetto economico e gestionale l'accordo sposa in pieno la filosofia della valutazione di qualità e il metodo (audit) del Governo Clinico dell'ATS di Brescia ( https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=435 ). Infatti oltre ai 10 € previsti ogni anno per il PAI dei nuovi pazienti arruolati si stabilisce - punto C dell'accordo economico - una cifra analoga per tutti i cronici, anche negli anni successivi all'arruolamento, a patto che "abbiano seguito il programma di controllo previsto e ottenuto miglioramenti negli indicatori". Si tratterà di capire quali indicatori verranno individuati e in cosa consisterà il miglioramento atteso, ma è evidente l'analogia con l'indennità di GC attualmente vigente, cioè incentivi corrisposti sulla base di alcuni indicatori di processo/esito, nel senso del pay for performnce. D'altra parte per il prossimo rinnovo dell'ACN la parte pubblica è intenzionata ad introdurre un incentivo economico di questo tipo, perlomeno stando alle dichiarazioni pubbliche dell'assessore piemontese Saitta fatte durante un recente convegno milanese.

Insomma un progetto razionale, concreto, attuabile in tempi ragionevoli e adeguato al contesto e alle risorse della MG: una chiara sconfessione del modello lombardo della PiC, baroccho, farraginoso, inutilmente complicato e quindi irrazionale.