Covid-19: confronto al 19 luglio tra nuovi casi per diagnosi (sintomatici) o per screening (asintomatici)

Dal 27 giugno i prospetti giornalieri della PC comprendono due ulteriori parametri statistici relativi ai nuovi casi di Covid-19, suddivisi in soggetti:

• identificati dal sospetto diagnostico per la presenza di sintomi recenti, ricoverati o seguiti a domicilio oppure
• identificati da attività di screening: tamponi positivi in asintomatici (tamponi eseguiti su operatori sanitari, in pre-ricovero per intervento chirurgico, contatti stretti di una caso clinico, presenza di IgG anti-Covid etc.. etc..).

A-Confronto tra il 18 e il 19 luglio 

	Dati al 18/7	Dati al 19/7	Differenza	Percentuale
Totale positivi	244216	244434	219
Totale sintomatici	222138	222180	+42	19%
Totale screening	22078	22254	+176	81%

Dati della Lombardia: su 7039 tamponi 33 nuovi casi (15 debolmente positivi) di cui 13 dopo sierologia positiva e deceduti 0.





B- Confronto settimana 12-19/7 

	Dati al 12/7	Dati al 19/7	Differenza	Percentuale
Totale positivi	243061	244434	1373
Totale sintomatici	222036	222180	+144	10,50%
Totale screening	21025	22254	+1229	89,50%

C- Confronto 27 giugno- 19 luglio 

	Dati al 27/6	Dati al 19/7	Differenza
Totale positivi	240116	244434	+4238
Totale sintomatici	223362	222180	-1182
Totale screening	16874	22254	+5380

COMMENTO. Per valutare l'evoluzione della pandemia è indispensabile il confronto temporale dei dati rilevati giornalmente, settimanalmente e dall'inizio del monitoraggio e la percentuale di nuove diagnosi rispetto agli asintomatici positivi allo screening. Sull'importanza di distinguere tra nuovi casi identificati per la presenza di sintomi (malattia da Covid-19) dai casi asintomatici individuati per screening con tampone (infezione) si veda l'articolo: https://ilsegnalatore.info/distinguere-i-casi-e-importante/?fbclid=IwAR3JSuMSzUAuLJxI00mqFqYBAgu2pW0OhvCsKCwblDfArrBV2gd-FzR3V00

I dati odierni confermano il trend sia giornaliero che settimanale in atto: a fronte di un consistente aumento dei casi individuati con lo screening (+1229 nella settimana e + 176 rispetto a ieri) si registra una riduzione di quelli individuati per un sospetto diagnostico (in termini relativi il 19% giornaliero e il 10% settimanale). In sostanza l'incidenza di nuovi casi clinici resta minoritaria mentre prevalgono i soggetti portatori asintomatici. Resta sempre elevato il divario mensile tra i due dati che vede in negativo di 1182 casi i soggetti individuati per sospetto diagnostico.

Al link le problematiche statistico-epidemiologiche e cliniche dell'evoluzione pandemica:
http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=87060&fbclid=IwAR1xiMdRJxLJBzEZck8TxnccJQFMu1e49y2ETmRXAo9IT7eeeO-LbuXU454

Evoluzione mensile della suddivisione clinica per decadi tra casi asintomatici (ricoverati o domiciliari) e asintomatici (Sorveglianza Integrata Epicentro ISS).

COVID-19: CONFRONTO 17-18 LUGLIO, 11-18 LUGLIO, 27 GIUGNO

Dal 27 giugno i prospetti giornalieri della PC comprendono due ulteriori parametri statistici sui nuovi casi, suddivisi in soggetti:

• identificati dal sospetto diagnostico: pazienti con sintomi recenti, ricoverati o seguiti a domicilio o
• identificati da attività di screening: tamponi positivi in soggetti asintomatici (tamponi eseguiti su operatori sanitari, in pre-ricovero per intervento chirurgico, contatti stretti di una caso clinico, presenza di IgG anti-Covid etc.. etc..).

Per valutare l'evoluzione della pandemia è indispensabile il confronto temporale dei dati rilevati giornalmente, settimanalmente e dall'inizio del monitoraggio e la percentuale di nuove diagnosi rispetto agli asintomatici positivi allo screening.

A-Confronto tra il 17 e il 18 luglio: nuovi casi totali al 7/7 243967 e al 18/7 244216 (+ 249)

• Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222138 - 222072 = + 66 casi, ovvero il 26,6 %
• Casi identificati da attività di screening: 22078 - 21895= + 183, ovvero il 73,4 %

Dati della Lombardia: 88 nuovi casi (15 debolmente positivi) di cui 9 dopo sierologia pos. e 10 decessi.


B- Confronto settimana dal 11 al 18 luglio: nuovi casi al 18/7 244.216 e al 11/7 242.827 (+ 1389 )

• Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222138 - 221994 = + 144 casi
• Casi identificati da attività di screening: 22078 – 20833 = + 1245

C- Confronto 27 giugno- 18 luglio: casi totali al 27/ 240.116 e al 18/7 244216 (+ 4100)

• Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222138 - 223362 = - 1224 casi
• Casi identificati da attività di screening: 22078 – 16874 = + 5204

COMMENTO. Aumentano i casi diagnosticati in base ai sintomi (+ 66 rispetto ieri e + 144 nella settimana) rispetto a quelli individuati con lo screening che registrano una modesta riduzione. In sostanza l'incidenza di nuovi casi sintomatici rimane bassa sulla settimana rispetto ai portatori asintomatici.

Al link le problematiche statistico-epidemiologiche e cliniche dell'evoluzione pandemica:
http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=87060&fbclid=IwAR1xiMdRJxLJBzEZck8TxnccJQFMu1e49y2ETmRXAo9IT7eeeO-LbuXU454

Evoluzione mensile al 16 luglio della suddivisione clinica per decadi tra casi asintomatici (ricoverati o domiciliari) e asintomatici (Sorveglianza Integrata Epicentro ISS).

EVOLUZIONE QUOTIDIANA, SETTIMANALE E MENSILE DELLA PANDEMIA

CONFRONTO 16-17 LUGLIO, 11-17 LUGLIO E DAL 27 GIUGNO

Dal 27 giugno i prospetti giornalieri della PC comprendono due ulteriori informazioni sui nuovi casi, suddivisi in soggetti:

1.  identificati dal sospetto diagnostico: soggetti con sintomi recenti, ricoverati o seguiti a domicilio o
2.  identificati da attività di screening: tamponi positivi in soggetti asintomatici (tamponi eseguiti su operatori sanitari, in pre-ricovero per intervento chirurgico, contatti stretti di una caso clinico, presenza di IgG anti-Covid etc.. etc..).

Per valutare l'evoluzione della pandemia è indispensabile il confronto temporale dei dati rilevati giornalmente, settimanalmente e dall'inizio del monitoraggio quotidiano e la percentuale di nuove diagnosi rispetto agli asintomatici positivi allo screening.

A-Confronto nuovi casi tra il 16 e il 17 luglio: + 233 (casi totali al 16/7 243796, al 17 /7 243967)

• Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222072 - 222079 =  -7 casi
• Casi identificati da attività di screening: 21895 - 21657=    + 238 casi 

Nuovi casi in Lombardia: su 9910 tamponi, 55 nuovi positivi (22 debolmente) di cui 28 a seguito di sierologici e 3 decessi.

B - Confronto settimana dal 11 al 17 luglio: + 1140 casi (totale al 11/7 242639 e al  17/7 243967)

• Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222072 - 222079 = - 7 casi
• Casi identificati da attività di screening: 21895 – 20560 = + 1335 casi

C- Confronto 27 giugno-17 luglio (casi totali al 27/6 240.116 e al 17/7 243967 )

• Casi identificati dal sospetto diagnostico: 223362 - 222072 = -1290 casi
• Casi identificati da attività di screening: 21895 – 16874 =    + 5021 casi

COMMENTO. Si conferma il trend in atto dal 27 giugno, sia giornaliero che settimanale: a fronte di un consistente aumento dei casi individuati con lo screening (+ 1335 nella settimana e + 5021 dal 27 giugno) si registra una riduzione di quelli individuati per un sospetto diagnostico (- 7 casi nella settimana e - 1290 dal 27 giugno). In sostanza l'incidenza di nuovi casi clinici si esaurisce progressivamente mentre prevalgono i soggetti portatori asintomatici.

Al link le problematiche statistico-epidemiologiche e cliniche dell'evoluzione pandemica:
http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=87060&fbclid=IwAR1xiMdRJxLJBzEZck8TxnccJQFMu1e49y2ETmRXAo9IT7eeeO-LbuXU454

Evoluzione mensile al 16 luglio della suddivisione clinica per decadi tra casi asintomatici (ricoverati o domiciliari) e asintomatici (Sorveglianza Integrata Epicentro ISS).

Confronto tra casi di Covid-19 identificati da sospetto diagnostico e da screening

Di seguito alcuni confronti temporali dal 30 giugno al 15 luglio, tratti dai prospetti quotidiani elaborati e diffusi dalla PC.

A-Confronto dati positivi 14-15 luglio (casi totali al 15/7 243.506)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 22075 - 22053 = 23 casi su 163 totali, ovvero il 14%
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 21291= 140 su 163 totali, ovvero l'86% 

B- Confronto 11-15 luglio (casi totali al 11/7 242.827)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222075 - 221994 = 81 casi su 679 totali, ovvero il 12%
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 20833= 598 su 679 totali, ovvero l’88%

C- Confronto 30 giugno- 15 luglio (casi totali al 30/6 240.587)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222075 - 222901 = -826 casi
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 17677= 3754.

Nel confronto 30 giugno -15 luglio i casi da sospetto diagnostico sono diminuiti di oltre 800 unità, mentre i casi totali sono passati da 240578 a 243506 (+2928).

Prosegue la disinformazione quotidiana sulla pandemia....ma è tardi per rimediare!

Da quando all'inizio di giugno il professor Zangrillo ha definito il coronavirus clinicamente morto è iniziata una accesa disputa tra le fazioni degli ottimisti, che minimizzano i rischi del contagio, e gli apprensivi pessimisti, che invece enfatizzano il percolo di una ripresa in grande stile della pandemia. Per dirimere la controversia basterebbe, come esortava Luigi Einaudi, conoscere lo stato delle cose per ponderare la situazione e deliberare con cognizione di causa, ma purtroppo mancano alcune informazioni di base per poter valutare a mente fredda l'evoluzione del Covid-19, senza farsi prendere (troppo) la mano dall'inevitabile emotività (leggi paura).

Da quasi 3 mesi a questa parte i tamponi naso-faringei per la determinazione dell'RNA virale vengono eseguiti in numero crescente rispetto al mese di marzo e risultano positivi in due grandi categorie.

La prima è composta da soggetti con sintomi in atto, sospetti per Covid-19, che l'esito positivo tampone conferma malati, seguiti a domicilio se paucisintomatici o ricoverati in ospedale in caso di gravità.

La seconda categoria invece è composta soggetti asintomatici risultati positivi

• ad uno screening, ad esempio personale sanitario, vigili del fuoco, forze dell'ordine, o pazienti che accedono al PS per altri motivi, devono essere ricoverati o pre-intervento chirurgico
• al follow-up dopo 14 giorni di quarantena
• per un controllo in presenza di sierologia positiva con con IgG elevate
• in quanto contatti stretti di un caso conclamato di Covid-19.

Da tre mesi la PC comunica giornalmente il numero di "nuovi casi" e contemporaneamente quello dei tamponi eseguiti, suddivisi in diagnostici e non-diagnostici. Il guaio è che il report quotidiano non specifica come si distribuiscono i "nuovi contagi" nelle due categorie di tamponi, riportando

• quanti sono i positivi tra i soggetti sottoposti a tampone diagnostico (evidentemente eseguiti in presenza di sintomatici--> malattia da Covid-19)
  
• rispetto a quelli individuati con i tamponi "non diagnostici" (ovvero eseguiti in portatori asintomatici o ex sintomatici--> infezione da Covid-19).

A dire il vero i report quotidiani dalla terza decade di giugno riportano un dato in più, assente nelle statistiche precedenti, ovvero il numero di "casi identificati dal sospetto diagnostico" e di "casi identificati da attività di screening". Tuttavia questa informazione riguarda la somma complessiva delle due classi e non la suddivisione rispetto ai casi individuati quotidianamente rispetto a quelli del giorno precedente. Le proporzioni tra i due dati variano notevolmente da una regione all'altra in rapporto alla media nazionale, che è di 1 a 10 (222053 rispetto a 21291): in Lombardia 89.200 casi sono stati identificati per la presenza di sintomi rispetto ai 5963 per screening, in Piemonte sono 26105 rispetto a 5404 mentre il caso limite è quello della Puglia dove sono più i portatori asintomatici (2489) rispetto a quelli identificati per un sospetto clinico (2052). Insomma, nonostante sia risaputo che i positivi al tampone appartengono ad una della due categorie, non è dato sapere giornalmente quanti siano i "nuovi" contagi diagnosticati rispetto a quelli "vecchi", ovvero gli asintomatici individuati con uno screening.

Questa distinzione è dirimente per poter "fotografare" con con obiettività l'andamento della pandemia e non si capisce perchè non si possano ottenere dati specifici, dando in pasto quotidianamente ai media informazioni imprecise e falsate per tale mancata differenziazione. Come ha osservato il Prof. Bassetti "continuare a dare numeri senza differenziare se si tratti di nuovi malati con sintomi, di nuovi ricoveri ospedalieri o di semplici contagiati asintomatici non ha alcun senso, se non quello di continuare con il grido "al lupo al lupo".

Da 2 mesi chi lavora sul campo ha la netta sensazione che l'epidemia stia progressivamente declinando, mentre i dati ufficiali continuano a fornire una rappresentazione allarmante, fatta di centinaia di "nuovi contagi" giornalieri; i report della PC vengono accolti con ansia dalla pubblica opinione e provocano discussioni a non finire tra le opposte fazioni dei "rassicuratori" e dei preoccupati. http://curprim.blogspot.com/2020/06/il-grande-equivoco-dei-tamponi-positivi.html

Ora però sono disponibili i dati mensili della Sorveglianza integrata e quelli del monitoraggio settimanale Covid-19, che finalmente documentano questa fondamentale distinzione, l'unica in grado di fornisce una rappresentazione realistica della pandemica; da essi si deduce che i tamponi diagnostici positivi sono tra 1/4 e 1/3 circa del totale giornaliero, anche se i numeri non sono ancora chiari ed espliciti, sia riguardo al grafico della sorveglianza integrata sia per quello riassuntivo del monitoraggio, che non fornisce dati relativi, come ho cercato di fare nel post: http://curprim.blogspot.com/2020/06/il-grande-equivoco-dei-tamponi-positivi.html

Perchè non è possibile avere finalmente questa fondamentale distinzione anche riguardo ai dati comunicati quotidianamente dalla PC? Si tratta di uno dei tanti ritardi ed "errori" del CTS e della PC che ormai è tardi per rimediare, visto il lento esaurimento della pandemia, nonostante gli allarmi quotidiani lanciati proprio per la diffusione di dati tanto imprecisi quanto confondenti.

Se l'informazione è una differenza la mancanza di differenziazione e disinformativa!

P.S. Di seguito vari confronti temporali dal 30 giugno al 15 luglio, ricavati dai prospetti quotidiani elaborati e diffusi della Protezione Civile.

A-Confronto dati positivi 14-15 luglio (casi totali al 15/7 243506)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222075 - 222053 = 23 casi su 163 totali, ovvero il 14%
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 21291= 140 su 163 totali, ovvero l'86%

B- Confronto 11-15 luglio (casi totali al 11/7 242827)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222075 - 221994 = 81 casi su 679 totali, ovvero il 12%
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 20833= 598 su 679 totali, ovvero l’88%

C- Confronto 8-15 luglio (casi totali al 8/7 242149)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222075 - 222145 = -70 casi
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 20004= 1427 casi

D- Confronto 30 giugno- 15 luglio (casi totali al 30/6 240587)

1-Casi identificati dal sospetto diagnostico: 222075 - 222901 = -826 casi
2-Casi identificati da attività di screening: 21431 - 17677= 3754.

Nel confronto 8-15 luglio e soprattutto 30 giugno -15 luglio i casi da sospetto diagnostico sono diminuiti (oltre 800 unità) mentre i casi totali sono passati da 240578 a 243506 (+2928). 

ULTIMO MONITORAGGIO COVID-19: settimana 29/6-5/7

Il prospetto comprende 4 categorie:

1. casi identificati per monitoraggio contatti stretti: 194 (15,3%)
2. casi identificati in base a segni/sintomi: 328 (26%)
3. casi identificati per screening:489 (38,8%)
4. modalità di identificazione non specificata: 253 (20%)

Totale ITALIA: 1264 casi

Il punto 4 comprende probabilmente tamponi positivi dopo riscontro sierologico di IgG per Covid-19, come riportano quotidianamente le statistiche lombarde (1/3 circa dei nuovi casi).

Sempre in Lombardia i positivi per screening sono 319 su 617 positivi complessivi, ovvero quasi la metà dell'intera casistica nazionale.

Per la prima volta nelle statistiche ufficiali compare il punto 1: in sostanza su 5 nuovi casi sintomatici si trovano 3 tamponi positivi tra i contatti stretti.

I NUOVI CASI SINTOMATICI sono 1/4 di quelli comunicati quotidianamente dalla PC, a fronte dei 3/4 non sintomatici e scoperti perlopiù a seguito di screening o monitoraggio dei contatti (oltre il 50%). I sintomatici sono così suddivisi (si veda il PS):

• 1/3 ricoverati: casi critici e severi
• 2/3 domiciliari: casi lievi e paucisintomatici

Al link il report completo: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=86942

P.S. Dati della Sorveglianza integrata Covid-19 in Italia (Epicentro - ISS) al 9 luglio. Casistica clinica.

L'incidenza dei nuovi contagi da Covid-19 è 1/3 dei casi comunicati dalla Protezione Civile

Da 3 mesi a questa parte i tamponi vengono eseguiti, in numero crescente rispetto al mese di marzo, per 4 finalità:

• diagnosi in caso di nuovi sintomi sospetti per Covid-19
• screening, ad esempio sul personale sanitario, vigili del fuoco, forse dell'ordine, e su soggetti che accedono al PS, che devono essere ricoverati o pre-intervento chirurgico,
• conferma della guarigione nei convalescenti, dopo 14 giorni di quarantena.
• controllo dell'eventualità positività al tampone in soggetti con IgG positive.

Fino ad una settimana fa nessuna statistica ufficiale era in grado di stabilire in che proporzione i tamponi positivi si distribuivano tra queste 4 categorie. Va da se che solo la prima comprende i nuovi casi sintomatici, cioè l'indicatore più affidabile dell'incidenza giornaliera di malattie da Covid-19.

Da una settimana però le cose sono finalmente cambiate ad abbiamo un quadro più dettagliato della situazione epidemica. Epicentro, sezione epidemiologica dell'ISS, ha aggiornato al 6 luglio i dati sullo spettro clinico dell'infezione/malattia da Covid-19: su quasi 3500 casi registrati dall'inizio di giugno solo 1/3 sono nuovi e sintomatici mentre i 2/3 sono i portatori asintomatici. E' intuitiva l'importanza dirimente di conoscere con precisione l'INCIDENZA quotidiana, o meglio ancora settimanale, di nuove infezioni clinicamente evidenti, sia ambulatoriali che ricoverati, per valutare l'evoluzione della pandemia.

https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-dashboard?fbclid=IwAR2jCCaHXIYFO9Y916CEXDI_JAcBQgB-zMWLHJa2CJAQd9POo4KkEBX__OE

Non è chiara invece la natura e la suddivisione dei casi asintomatici che potrebbero essere sia soggetti con tampone positivo, dopo dosaggio delle IgG, sia positivi scoperti "casualmente" per lo screening ospedaliero fatto in PS o prima del ricovero per intervento chirurgico. Nei grafici di Epicentro inoltre mancano le percentuali delle diverse categorie di positivi: a occhio 1/3 dei nuovi casi sintomatici sono stati ricoverati e 2/3 sono rimasti a domicilio.

Da oltre un mese quindi, su una media di 200 "nuovi casi" giornalieri comunicati dalla Protezione Civile ai media, in realtà secondo Epicentro ben 140 sono casi asintomatici, cioè NON INCIDENTI; si tratta di soggetti che circolano liberamente da settimane e ciononostante l'incidenza giornaliera è in continua seppure lenta regressione, tranne i piccoli focolai locali o casi di importazione che tuttavia non hanno invertito il trend in atto da 40 giorni, anche nelle zone a più alta incidenza come la Lombardia (senza contare la decina di regioni con ZERO casi e ZERO decessi ormai da settimane).

Questi sono i dati di fatto e la realtà della pandemia, certificata dall'ISS, che ridimensiona di 2/3 la presunta incidenza giornaliera di "nuovi contagi" comunicata ai media dalla PC con toni allarmistici. Quindi i dati quotidiani sono da prendere con le pinze perchè sono NUOVI casi solo per un terzo del totale.

P.S. Glossario

Asintomatici: Una persona trovata positiva al test perSARS-CoV-2 senza segni o sintomi apparenti di malattia.

Pauci sintomatici: Una persona trovata positiva al test per SARS-CoV-2 con sintomi lievi (ad esempio malessere generale, lieve rialzo della temperatura corporea, stanchezza, ecc.).

Lievi: Una persona trovata positiva al test per SARS-CoV-2 con chiari segni e sintomi di malattia (malattia respiratoria) ma non abbastanza gravi da richiedere il ricovero ospedaliero.

Severi: Una persona trovata positiva al test per SARS-CoV-2 con chiari segni e sintomi di malattia (malattia respiratoria) abbastanza gravi da richiedere il ricovero ospedaliero.

Critici: Una persona risultata positiva al test per SARS-CoV-2 con chiari segni e sintomi di malattia (ad esempio, malattia respiratoria) e abbastanza gravi da richiedere il ricovero in Terapia Intensiva

CASISTICA CLINICA COVID-19 GIUGNO 2020

Dal mese di giugno finalmente l'Istituto Superiore di Sanità pubblica un report sui casi di Covid-19 registrati nell'ultimo mese, suddivisi anche in base alla gravità clinica dell'infezione/malattia da Covid-19, così classificati: casi critici, severi, lievi, paucisintomatici e asintomatici. Nel mese di giugno i "nuovi" casi sono stati 6350 con un'età media di 50 anni e 81 decessi.

Gli asintomatici sono il 70% circa a fronte di casi gravi, presumibilmente ospedalizzati, che arrivano al 10% mentre il restante 20% circa sarebbero con sintomatologia lieve o paucisintomatici, verosimilmente non ospedalizzati.

https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-dashboard?fbclid=IwAR1_GNxbT7i_26CKHDctSxv7SQXartBQcks6bOAjv_3A04Yi7s-fqqCQbWA

Se confrontiamo questi dati con le due categorie di tamponi eseguiti giornalmente, suddivisi fifty-fifty tra "diagnostici" e "non diagnostici", si può dedurre che

• i casi registrati giornalmente sono per il 70% dovuti a tamponi non diagnostici (soggetti asintomatici individuati con screening o dopo sierologia positiva per sintomi pregressi)
• il restante 30% è composto da NUOVI CASI "VERI", ovvero con tamponi diagnostici positivi eseguiti in soggetti con sintomi recenti;
• infine tra i sintomatici 1/3 necessita di ospedalizzazione (casi critici e severi) e solo 1-2% del totale viene ricoverato in TI.

COMMENTO. I dati non comprendono le percentuali esatte delle varie categorie in tutta la coorte e per fasce d'età classiche (popolazione pediatrica, adulti, over 65 etc..). Il campione non è molto numeroso ed infine per monitorare efficacemente l'andamento della pandemia servirebbero almeno dati settimanali e non mensili.

Covid-19: incertezza, varietà e complessità della pratica clinica

La pratica medica è stata influenzata fino a mezzo secolo fa dal modello della Razionalità Tecnica (RT) che prevede per il professionista un ruolo meramente esecutivo nel senso dell’«aderenza procedurale a protocolli operativi scientificamente validati». La R.T. interpreta l’attività pratica come soluzione strumentale di un problema attraverso la rigorosa applicazione di leggi generali, tecniche scientificamente definite e procedure validate: «dal punto di vista della Razionalità Tecnica, la pratica professionale è un processo di soluzione dei problemi. Problemi di scelta o decisionali sono risolti mediante la selezione, fra i mezzi disponibili, di quello che meglio si adatta a determinati fini». Nell’attività pratica il medico deve semplicemente far riferimento a valutazioni standard, applicare routine e schemi d’azione pre-definiti per inquadrare e risolvere la situazione problematica, rispetto «ai quali i diversi casi e le diverse situazioni dovevano in qualche modo poter corrispondere per essere gestiti in modo efficace».( https://www.medicinanarrativa.eu/modello-della-razionalita-tecnica )

La RT è stata messa in discussione, a partire dagli anni ottanta del secolo scorso, dalla consapevolezza “dell’importanza per la pratica reale di fenomeni – complessità, incertezza, instabilità, unicità e conflitti di valore – che non si accordano con il modello della razionalità tecnica”.  Nella prospettiva riflessiva, definita dal cognitivista Donald Schön, considerando solo la “soluzione tecnica di problemi” si finisce per trascurare “l’impostazione del problema”, che implica la conoscenza implicita nell'azione, processi decisionali e metodologie per un efficace problem solving (https://mega.nz/file/HuB3hYCC#ZhN7CSIO62ZGBeZV5GRorsFioWZrfqL1vJXv8lFjHEM). 

Nella pratica sul campo non tutte le situazioni possono essere risolte applicando teorie generali e tecniche standardizzate, poiché alcuni casi non si presentano come problemi “dati” e ben definiti in partenza, ma come situazioni “incerte, complesse, uniche”. Proprio in queste caratteristiche rientrano le questioni di maggiore interesse umano e i problemi più difficili che sfuggono alla standardizzazione delle routine. Schön sostiene che le situazioni connotate da incertezza, varietà, instabilità, complessità o conflitti di valore possano essere affrontate attraverso un processo di riflessione secondo due modalità: la “conoscenza nell’azione” e la “riflessione sull’azione” (http://nuovadidattica.lascuolaconvoi.it/agire-organizzativo/3-la-conoscenza/donald-alan-schon/ )

Nelle situazioni reali «i problemi non si presentano al professionista come dati. Essi devono essere costruiti a partire dai materiali di situazioni problematiche che sono sconcertanti, turbative, incerte. Per trasformare una situazione problematica in un problema, il professionista deve svolgere un certo tipo di lavoro». Il professionista deve riequilibrare e ricomporre la tensione tra una conoscenza schematica a priori, acontestuale e spesso rigida, e un sapere pratico in azione, cioè situato nel contesto, flessibile e dinamico.  Per risolvere il dilemma tra agire secondo standard d'azione prefissati o secondo un principio di pertinenza rispetto al singolo caso si può ricorrere a due forme di riflessione 

•       una sorta di conversazione con la situazione problematica, quando il professionista è impegnato nel tentativo di trovare soluzioni immediate
•       la riflessione a posteriori sull’azione, di carattere meta-cognitivo, grazie allo scarto temporale, al distanziamento critico ed emotivo rispetto all’urgenza dell’agire.

Nel tentativo di comprendere le criticità emerse nella gestione della pandemia da covid-19 utilizzerò le categorie proposte da Schon per caratterizzare il problem solving individuale del professionista riflessivo nel contesto della pandemia. Si tratta di un’analisi ex post, ovvero una ricostruzione con il senno di poi, di come è stata affrontata collettivamente l’emergenza pandemica attraverso il metodo per tentativi ed errori, che mai come in questa occasione è risultato evidente (e sconcertante) per l’opinione pubblica. Il sistema e i professionisti sanitari hanno dovuto fronteggiare una situazione epidemica unica, di imprevedibile complessità, fonte di incertezza a vari livelli, instabilità e tensioni per la tenuta della rete ospedaliera e territoriale, come mai era accaduto nell'ultimo secolo. Ecco il suo schematico profilo.

Incertezza.

Ha punteggiato tutta l’evoluzione della pandemia, sia a livello di scelte ministeriali che di valutazioni cliniche individuali e degli epidemiologi.

• All’inizio dell'epidemia l'incertezza era correlata alla sovrapposizione tra criteri diagnostici ministeriali schematici (sintomi + provenienza geografica) e la concomitante coda dell’epidemia influenzale; la compresenza tra primi casi di Covid-19 e sindrome influenzale ha ingenerato confusione diagnostica, probabilmente all'origine di alcuni fatali contagi tra i medici del territorio, recatisi al domicilio dei pazienti senza adeguate protezioni individuali;
• l’impossibilità di prescrivere sul territorio il tampone naso-faringeo, per discriminare tra le due virosi, ha accentuato i dubbi dei medici pratici; l'incertezza è stata enfatizzata dal carattere poliedrico delle manifestazioni cliniche non comprese nei criteri ministeriali di definizione del caso sospetto (basti pensare ai sintomi gastrointestinali e all'anosmia/ageusia) rivisti ripetutamente rispetto a quelli di febbraio ma pur sempre schematici;
• infine nell’ultima fase dell’epidemia, per la diffusione dei tamponi e del dosaggio anticorpale, è mutato il contesto epidemiologico ed è cresciuta l’incertezza circa la valutazione quotidiana dei nuovi casi comunicati dalla Protezione Civile. In realtà dal mese di maggio sono stati registrati in prevalenza casi di soggetti asintomatici contagiati nei mesi precedenti: agli effettivi nuovi pazienti sintomatici, peraltro scarsi e di lieve entità, si sono aggiunti i tamponi positivi riscontrati in prevalenza tra soggetti IgG positivi e quelli individuati con lo screening di massa del personale sanitario, dei candidati a ricoveri chirurgici, degli accessi in PS, dei ricoverati etc..

All’incertezza clinica sopra schematizzata si è aggiunta quella epidemiologica sull’origine della pandemia in Italia, con una datazione variabile dei primi casi sia in Europa sia in Cina, e quella sull’interpretazione clinica del tampone in relazione alla quantificazione della carica di RNA. Con indagini di biologia molecolare più approfondite è stata documentata una grande variabilità nella carica virale, assai elevata ed altrettanto contagiosa nelle prime fasi cliniche piuttosto che a basso rischio negli asintomatici.  

Unicità e varietà.

La sintomatologia e il decorso della pandemia hanno avuto una poliedricità clinica sconosciuta nelle precedenti epidemie influenzali, si è scontrata con la rigidità dei criteri delle circolari ministeriali per la denuncia di un caso sospetto e per la prescrizione del tampone diagnostico. L’anosmia/ageusia, segnalata clinicamente fin dalla metà di marzo, è stata ignorata dalle circolari ministeriali fino alla metà di maggio, pur essendo il sintomo più specifico tra quelli attribuibili alla malattia da Covid-19 tanto da renderlo quasi patognomonico.

Instabilità.

L’evoluzione della pandemia nell'arco di tre mesi, documentata dalle statistiche sui nuovi casi, ricoveri in terapia intensiva, guarigioni, dimissioni ospedaliere, segnalazioni alle USCA ha cambiato radicalmente lo scenario epidemiologico e clinico rispetto all’ondata iniziale; a questa instabilità si è aggiunta anche quella dell’evoluzione clinica, imprevedibile nei singoli casi ricoverati in rianimazione, con aggravamenti improvvisi e spesso fatali di difficile interpretazione fisiopatologica.

Complessità.

Si è manifestata a livello di interazione tra virus ed ospite con interpretazione fisiopatologiche che si sono susseguite nelle settimane in relazione alle nuove acquisizioni della ricerca. La prima interpretazione della polmonite interstiziale come infiltrato infiammatorio è stata superata dall'osservazione del ruolo pro-trombotico del virus in vari organi a partire dal parenchima polmonare. 

Conflitti di valore.

Si sono manifestati a due livelli: con il dilemma dell’appropriatezza nella richiesta del tampone diagnostico, nel caso 1 all’ospedale di Codogno il 20 febbraio, e con la gestione dei casi più gravi in terapia intensiva nel picco epidemico di marzo. A Codogno è stato grazie ad una violazione delle regole prescrittive ministeriali, circa l'appropriatezza del tampone naso-faringeo, che la dott.ssa della terapia intensiva ha risolto il caso della strana polmonite che da alcuni giorni aveva condotto il paziente 1 ripetutamente in ospedale e messo a dura prova le abilità diagnostiche dei sanitari. Durante la fase di maggior afflusso in TI i medici hanno dovuto fronteggiare difficili situazioni decisionali per la sproporzione tra la domanda e l'effettiva disponibilità di respiratori per tutti i ricoverati. Anche la terapia farmacologia, in assenza di trial clinici sull'efficacia dei farmaci, ha proposto un dilemma etico-deontologico tra necessità di intervenire in situazioni di grave pericolo per la vita e mancanza di prove scientifiche a supporto di alcuni trattamenti, se non altro riguardo alla loro sicurezza come nel caso del Plaquenil. 

CONCLUSIONI. Il paradigma dell'epistemologia della pratica e il modello del professionista riflessivo possono essere utili per interpretare sia le scelte cliniche individuali sia la gestione pubblica della pandemia da Covid-19.

Bibliografia
Schön D.A. (1993). Il professionista riflessivo. Bari: Edizioni Dedalo.
Schön D.A. (2006). Formare il professionista riflessivo. Per una nuova prospettiva della formazione e dell’apprendimento nelle professioni. Milano: FrancoAngeli.
Striano M. (2001). La razionalità riflessiva nell’agire educativo. Napoli: Liguori.

Il grande equivoco dei tamponi positivi e dei nuovi contagi

Da 3 mesi a questa parte i tamponi vengono eseguiti, in numero crescente rispetto al mese di marzo, in 6 categorie di sintomatici o asintomatici:

• conferma diagnostica in caso di sintomi sospetti per Malattia da Covid-19 (incidenza giornaliera o settimanale) e casi a decorso asintomatico (1/3 circa dei contagiati)
• conferma della guarigione nei convalescenti, dopo 14 giorni di quarantena, che talvolta restano positivi al tampone per ulteriori settimane (spesso tamponi con debole positività)
• screening, ad esempio sul personale sanitario, forze dell'ordine, vigili del fuoco, comunità etc
• tamponi eseguiti in soggetti asintomatici che accedono al PS, al ricovero ordinario o in pre-ricovero per intervento chirurgico
• controllo della positività al tampone in caso di IgG positive (pregressa malattia o in asintomatici)
• tamponi eseguiti in soggetti asintomatici in contatto stretto con una caso di malattia.

Visto l’andamento dei ricoveri e degli accessi in PS, in costante calo per Covid-19 e in aumento per altri motivi, il crescente numero di tamponi eseguiti giornalmente (sempre oltre i 50 mila) e la bassa percentuale dei positivi (attorno all'1%) è lecito ipotizzare che buona parte di questi ultimi appartengano alla prima e terza categoria. Insomma lo scenario è completamente cambiato rispetto a marzo, quando si facevano pochi tamponi e tutti per la diagnosi di nuovi casi/contagi mentre oggi questi sono probabilmente una minoranza rispetto alle altre tipologie (si veda il PS).

Ecco i dati del 5 giugno: aumentano i tamponi e tornano a salire i contagi: 518. Aumentano anche i dimessi/guariti, 1886 e i casi attivi scendono a 36976 (31359 a casa, 5301 in ricovero ordinario e 316 in terapia intensiva). I deceduti sono stati 85 mentre sono stati testati con tampone "diagnostico" 40470 soggetti su un totale di 65028 tamponi effettuati, con un positivo ogni 78 persone, ovvero 1,3%. Il guaio è che da oltre un mese non sappiamo come siano distribuiti i tamponi positivi nelle due categorie (tamponi “diagnostici” vs “non diagnostici”) informazione chiave per monitorare l’evoluzione giornaliera della pandemia, distinguendo l'incidenza di nuovi casi rispetto agli esiti di quelli registrati nei mesi precedenti (ad esempio soggetti dimessi dopo degenze in TI e in medicina con persistente positività del tampone, nonostante la guarigione clinica).

Tanti indizi registrati da chi lavora sul campo dal mese di maggio (medici di PS, TI e reparti medici, USCA, CA e MG, tecnici di laboratorio etc..) convergono verso la convinzione che la maggioranza dei positivi siano tamponi “DI LABORATORIO” (screening su personale sanitario o pre-ricovero per intervento, follow-up di tamponi per documentare la guarigione spesso positivi, tamponi per denunciati in ritardo rispetto alle manifestazioni cliniche e guariti, tamponi fatti in soggetti con sierologia positiva etc..) ovvero non siano tamponi CLINICI di persone con sintomi recenti e in atto, diagnosticati sul territorio o in ospedale. Tuttavia sulla stampa i tamponi positivi vengono etichettati tutti come “nuovi contagi” ma non è così, perché probabilmente sono in maggioranza vecchi contagi che restano positivi per settimane, anche dopo la guarigione e i canonici 14 giorni di quarantena. Inoltre non è chiara la composizione dei due gruppi di tamponi positivi.

Ciò vale soprattutto per la Lombardia, che da sola ha registrato la metà dei casi italiani e che quindi ha più probabilità di avere tamponi positivi per screening o tra chi è clinicamente guarito ma resta positivo per altre settimane, data l’elevatissima incidenza della malattia. Insomma il dato grezzo del numero di tamponi positivi non ci dice nulla sull’evoluzione attuale della pandemia, anzi ci fornisce una falsa rappresentazione della realtà, che a sua volta genera ansia e una percezione pubblica distorta dei fatti.

D’altra parte basta guardare l’evoluzione del rapporto tra nuovi tamponi positivi e numero di tamponi quotidiani per rendersi conto che si fanno sempre più tamponi, che danno sempre meno positività in parallelo con l’aumento dei guariti e dei dimessi, la riduzione dei ricoveri ospedalieri, dei ricoverati in TI e dei decessi. A marzo i tamponi positivi erano in gran parte "nuovi contagi" ma dalla fine di aprile non vale più l'equazione tampone positivo=nuovo caso di covid-19, perchè è nella massa dei guariti a casa e dei dimessi portatori del virus al follow-up che si annidano in maggioranza i tamponi positivi!

P.S. L’OMS considera un caso di coronavirus una persona con una conferma di laboratorio del virus che causa covid-19 A PRESCINDERE dai segni e sintomi clinici.

Tra i tamponi positivi sono compresi (a) quelli di GUARIGIONE o di CONTROLLO, che talvolta restano positivi dopo la quarantena, e (b) quelli DIAGNOSTICI o PRIMARI, che comprendono le seguenti categorie:

1- pazienti positivi per nuovi casi sintomatici recenti da Covid-19 (incidenza giornaliera),
2- tamponi positivi per screening in soggetti asintomatici, tipo operatori sanitari, polizia, vigili del fuoco
3- quelli positivi eseguiti in caso di positività delle IgG, senza una precedente diagnosi di Covid-19,
4- quelli fatti di routine a persone che si presentano in PS senza sintomi covid o in soggetti candidati ad un intervento
5- positivi che hanno avuto sintomi settimane o mesi precedenti ma che però sono stati denunciati a posteriori, ovvero dopo l’avvenuta guarigione.

Quindi l'incidenza giornaliera di nuovi casi è solo una frazione del numero totale comunicato alla stampa, che erroneamente mette tutti i positivi nella macro-categoria dei "nuovi contagi"; purtroppo la mancata differenziazione delle sottocategorie di positivi genera l'impressione di un persistenza del contagio e di perdita del controllo, creando ansia tra la gente.