Lettera aperta alle istituzioni

 Comunicato alle Istituzioni

Siamo un gruppo di Medici di Medicina Generale (MMG) della ats di Brescia, spontaneamente creatosi e di natura non sindacale, unito dalla comune preoccupazione per il presente ed il futuro della nostra professione.

Da circa due anni, ovvero dall’inizio della pandemia, ognuno di noi si è impegnato in risposta alle nuove richieste dettate dalla pandemia: la nostra attività è stata stravolta dall’emergenza. In particolare, la quarta ondata ha caricato il Medico di Medicina Generale di ulteriori compiti, per lo più di natura burocratica, sradicando il nostro ruolo clinico, diagnostico ed assistenziale, per sopperire a compiti che non ci spetterebbero, ma di cui ci siamo incaricati solo per il fatto che siamo l’interfaccia diretta del ssn con il paziente e poiché è mancato e manca tutt’ora il ruolo di regista di ats e di regione Lombardia.

Tutti i Medici di Famiglia sono esasperati dalla situazione lavorativa: l’abbandono della nostra professione è realtà per alcuni, mentre molti altri la stanno contemplando. In una già nota situazione di carenza di Medici di Famiglia, le attuali condizioni di lavoro non permettono ai giovani di intraprendere la nostra professione, in aiuto e coprendo i posti vacanti, in quanto professionalmente non recettiva: il carico burocratico attuale non è tollerabile.

In questi due anni, ma in verità anche in periodo pre-pandemico, la nostra dignità professionale è stata svilita da compiti meramente burocratici ed amministrativi, siamo stati allontanati sempre più dalla nostra funzione clinica primaria e spesso utilizzati alla stregua di “parafulmini” a copertura di evidenti disfunzioni del sistema. Tuttavia rimaniamo l’unico vero riferimento dei cittadini sempre più smarriti in un sistema confuso ed iper-informatizzato, dove i meno abbienti ed i fragili hanno spesso il Medico di Famiglia come figura di riferimento per le problematiche socio-sanitarie.

Così le nostre linee telefoniche risultano sempre occupate dalle innumerevoli richieste dei cittadini ed il paziente percepisce il disagio di non riuscire a mettersi in contatto con noi come scarsa disponibilità. Le chiamate, costanti nelle 12 ore giornaliere, sono incessanti e generate dai motivi più svariati, spesso di origine amministrativa: certificati di malattia, richieste di attestazioni, green pass, segnalazioni di casi positivi e di contatti…

Dopo 2 anni di pandemia il dipartimento di igiene e sanità pubblica è stato snaturato a call center, dove lavora un numero esiguo di assistenti sanitarie, incapaci di sopperire alle richieste di migliaia di cittadini. Questo scenario è lo stesso del 2020, intollerabile dopo 2 anni di pandemia e con una quarta ondata a cui ci si doveva preparare per tempo. Le mancanze dimostrate dal sistema di tracciamento erano imprevedibili alla prima ondata, evitabili alla seconda, inammissibili alla terza, da denuncia all’attuale situazione pandemica.

La situazione è aggravata dalle problematiche di malfunzionamento del siss che riscontriamo ormai ogni giorno: l’introduzione di nuovi portali informatici, talvolta diversi, appesantisce ulteriormente il nostro lavoro. Le problematiche informatiche sono in primis da risolvere, poiché è in atto solo un tentativo di aumentare il carico informatico, senza risolvere i disservizi su esistenti (il siss in primis).

La situazione è aggravata dalle problematiche di malfunzionamento del SISS (Sistema Informativo Socio Sanitario di Regione Lombardia) che riscontriamo ormai ogni giorno: l’introduzione di nuovi portali informatici, talvolta diversi, appesantisce ulteriormente il nostro lavoro. Le problematiche informatiche sono in primis da risolvere, poichè è in atto solo un tentativo di aumentare il carico informatico, senza risolvere i disservizi su esistenti (il SISS in primis).

Da un ruolo professionale prettamente incentrato sulla diagnosi, cura, prevenzione delle malattie ed assistenza sociosanitaria, siamo passati a compiti di segreteria, che non permettono la presa in carico del paziente acuto e cronico.

Siamo perciò a segnalarvi e a denunciare tale situazione. E, contestualmente, a comunicarvi la nostra intenzione di organizzare una manifestazione di protesta con i Medici del gruppo e di tutti coloro che vorranno sostenerci (sindacati, ordine dei medici, associazioni di pazienti).

Riteniamo tuttavia corretto, per il rispetto che nutriamo nei confronti delle nostre Istituzioni, richiedere un confronto preventivo su quelli che, secondo noi, devono essere interventi IMMEDIATI che possano alleggerire il nostro carico burocratico, così da permetterci di tornare a curare i pazienti e a sopravvivere, non solo in senso professionale

1. risolvere i problemi informatici che riguardano ogni aspetto del nostro lavoro: a tal proposito è auspicabile un confronto tra coloro che progettano i sistemi informatici ed una rappresentanza di MMG che è l’utente utilizzatore

2. la presa in carico delle prenotazioni dei tamponi da parte di ats: mai nella storia del sistema sanitario nazionale il medico, come è accaduto negli ultimi mesi, si è dovuto occupare della prenotazione di un esame, le cui tempistiche, modalità di esecuzione e disponibilità sono dettate dalle asst, a cui rimandiamo il compito

3. correggere le comunicazioni rivolte ai cittadini riguardo alla chiusura delle quarantene, stampa di green pass, richiesta di ricette per esecuzione tamponi…. è inammissibile il contrasto tra le comunicazioni date al numero 1500 e dal dipartimento malattie infettive (ex igiene pubblica) e le indicazioni fornite dal dipartimento cure primarie. Si sottolinea inoltre che durante tutta la pandemia, le sporadiche prese in carico (solo telefoniche tramite intervista, la maggior parte delle volte dopo parecchi giorni dalla positività) da parte del dipartimento malattie infettive dei casi di positività sono andate in contrasto con le nostre indicazioni ai pazienti (che sono invece chiare, immediate, coerenti e avvalorate dal rapporto fiduciario medico-paziente)

4. pretendiamo una linea diretta per poter comunicare con il dipartimento di igiene e sanità pubblica in ats con un referente che si interfacci con i medici di famiglia. Non è tollerabile l’irreperibilità del dipartimento, chiuso tra le mura dell’ats, non reperibile via mail e telefonicamente

5. provvedere ad annullare la richiesta di caricamento su portale dedicato del piano terapeutico elettronico della nota 97 (prevista per il 31 Gennaio 2022), ulteriore carico burocratico che non abbiano intenzione di accettare. La prescrizione degli anticoagulanti è già soggetta a nota AIFA, di cui redigiamo piano terapeutico cartaceo, di cui una copia tratteniamo noi ed una copia viene rilasciata al paziente. Nessun altro compito è dovuto.

6. verificare che gli specialisti ambulatoriali del servizio sanitario effettuino le prescrizioni degli accertamenti prescritti su ricettario regionale e non le deleghino a noi. Altresì, che il pronto soccorso provveda sempre all’erogazione delle impegnative per gli esami suggeriti, alla prescrizione della malattia INPS o infortunio INAIL e alla ricettazione della farmaceutica necessaria e che ogni prescrizione in dimissione ospedaliera sia sempre accompagnata dalla prescrizione di farmaci, dalle certificazioni INPS e da tutto quello che necessiti al paziente.

7. che le ricette con una priorità non differibile siano prese in carico dal CUP, senza che il paziente debba tornare dal proprio Medico di Famiglia per nuove prescrizioni: qualora il sistema sanitario non riesca a garantire la prestazione nei tempi richiesti non è compito nostro la revisione della priorità (che se urgente non è differibile!)

8. chiarire alcuni aspetti delle certificazioni di malattia INPS:

• negli attestati di quarantena o isolamento è riportata la seguente frase: “il lavoratore deve farsi rilasciare il certificato di malattia dal proprio medico curante senza necessità di alcun ulteriore provvedimento da parte dell’operatore di sanità pubblica”. Tale frase è da interpretare come non necessità di effettuare la visita in presenza in questi casi? Stiamo da mesi cercando di ottenere una risposta, ma senza successo. Perché pretendere che si visiti al domicilio, o in ambulatorio, un paziente che ha ricevuto un certificato di isolamento, ci pare ai limiti dell’assurdo. Chiediamo una definitiva risposta al nostro quesito.
• non è possibile utilizzare i certificati di isolamento o quarantena ATS per certificare la copertura dell’indennità INPS?
• infine, siamo nuovamente a sollecitare l’approvazione dell’autocertificazione per i primi tre giorni di malattia.

9. chiediamo che gli uffici INAIL riaprano al pubblico. Di fatto non accettano più i pazienti e li rinviano tutti al medico curante. Riteniamo questa un’omissione di atti di ufficio e chiediamo un recapito (mail o telefonico) per segnalare le inadempienze che ogni giorno ci troviamo a gestire

10. deve essere possibile redigere elettronicamente anche le ricette in classe C. Con sgomento non abbiamo trovato, nel crono programma reso pubblico la scorsa settimana dalla stampa, la data di attivazione di tale servizio per la Regione Lombardia. È necessario che questo sia attivato il prima possibile, per evitare che i pazienti facciano inutili accessi nei nostri ambulatori, come già avviene per la farmaceutica veterinaria

11. da clinici poniamo una riflessione sul senso delle attuali regole di tracciamento e di gestione dei pazienti positivi asintomatici. I numeri sono talmente alti che rischiano di sommergere e occultare i pazienti più fragili, proprio quelli che avrebbero bisogno di un’attivazione precoce delle cure (come monoclonali o antivirali). È possibile ipotizzare l’esecuzione del tampone solo sui pazienti sintomatici?

12. a tutt’oggi, i numerosi adempimenti burocratici in carico ai medici di famiglia non possono essere delegati al personale amministrativo, in quanto è necessario che vengano redatti con la firma digitale personale del medico, utilizzando la tessera SISS. Pertanto, di fatto, neanche il personale di segreteria aiuta ad allentare il carico di lavoro amministrativo, che resta in capo al MMG. Chiediamo che, anche in una prospettiva di lavoro nelle case della comunità, si studino delle soluzioni in questo senso. Diversamente il personale di studio non potrà mai essere sufficientemente efficace, in qualsiasi setting

13. da alcuni mesi è stata modificata la modalità di invio dei referti in posta elettronica. Questo nuovo sistema ci mette in forte difficoltà, poiché non sono più disponibili l’anteprima dei referti e, pertanto, non vengono più evidenziati gli accessi in pronto soccorso, le dimissioni dalle strutture ospedaliere e i referti di anatomia patologica. Questo non ci consente più di distinguere i sopra citati accertamenti rispetto a quelli routine. Si richiede l’invio dei risultati degli esami in cartella clinica informatizzata, affinché il lavoro venga alleggerito dalle ore che ogni giorno dedichiamo all’apertura dei referti (spesso non visualizzabili a causa dei disservizi del siss) ed alla copiatura in cartella.

Nell’ultimo e recentissimo rapporto CREA SANITA’, alla domanda sugli elementi di maggior soddisfazione nei confronti del servizio sanitario nazionale, oltre la metà del campione ha indicato come punto di forza il proprio MMG. Questo ci fa riflettere su quale sia il ruolo del Medico di Famiglia oggi, di quale attività si stia realmente occupando e quale sia il percepito di assistiti ed istituzioni rispetto al nostro impegno e alle nostre incombenze lavorative. Il nostro quotidiano prevede, oltre all’attività ambulatoriale, la gestione del triage telefonico, la risposta alle sempre maggiori richieste che ci pervengono tramite mail, sms, whatsapp, telefonate disseminate nelle 12 ore di reperibilità telefonica e, ovviamente, l’assistenza domiciliare. Tuttavia, all’interno del documento redatto da regioni e ministero per la nuova convenzione, non ci risultano essere affatto contemplate tutte queste attività nelle 38 ore previste. Quando e chi se ne dovrebbe occupare?

I Medici firmatari ATS di Bergamo e di Brescia

Buon compleanno PiC e....buona pensione!

L'inizio del 2022 segnala due anniversari per quanto riguarda la gestione della cronicità: il decennale dei CReG e il quinquennale della Presa in Carico della cronicità in Lombardia o PiC.

L’allegato 14 della delibera di fine 2011 introduceva in Lombardia dall'anno successivo i CReG, ovvero gli esordienti DRG della Cronicità. La riforma poggiava su un giudizio impietoso verso le cure primarie, che era nel contempo la definizione del problema ispiratrice delle policy lombarde per tutto il decennio: “la realtà dei fatti ha mostrato che l’attuale organizzazione delle cure primarie manca, in termini complessivi, delle premesse contrattuali e delle competenze cliniche, gestionali ed amministrative richieste ad una organizzazione che sia in grado di garantire una reale presa in carico complessiva dei pazienti cronici al di fuori dell’ospedale”.

Dopo pochi anni, visti i deludenti esiti dei CReG, arrivava una svolta radicale nel segno della messa da parte della medicina generale per far posto alle cure specialistiche ospedaliere: il 30 gennaio del 2017 veniva pubblicato sul BUR regionale la prima DGR sulla PiC della cronicità e fragilità - salutata con entusiasmo dagli opinion leader e dagli esperti bocconiani, si veda il PS - a cui se ne sarebbero aggiunte altre 3 nel corso dell'anno prima dell'avvio ufficiale nella primavera del 2018.

E' tempo quindi di bilanci, al termine primo quinquennio di PiC che segna anche il suo "pensionamento" di fatto. La prima DGR del 2017 prevedeva la centralità dei Gestori organizzativi nella cura dei cronici, delegata al Clinical Manager ospedaliero, come referente dei pazienti in sostituzione del generalista, e la complementare marginalizzazione della MG da quest'area clinico-assistenziale.

La strategia era palesemente anacronistica e sfasata di decenni rispetto all'evoluzione del sistema ospedaliero: spostare il baricentro delle cure per la cronicità dal contesto naturale del territorio, più vicino e in sintonia con la vita della gente, all'istituzione ospedaliera ignorava la mission nosocomiale a farsi carico delle problematiche acute/emergenziali in ambienti ad elevata densità tecno-specialistica, testimoniata dalla riduzione all'osso dei posti letto per un turn-over accelerato delle degenze "in acuto".

Coerentemente con questa “filosofia” riformatrice la PiC faceva leva sulla concorrenza verticale - cioè tra I livello generalista e II livello nella cornice del quasi mercato o manged competition - per spostare gli equilibri delle cure su diversi fronti

https://curprim.blogspot.com/2021/03/la-presa-in-carico-della-cronicita-e.html

• dalla dimensione sociale di prossimità (il rapporto medico-paziente nel contesto comunitario) a quella economica del quasi mercato (la dinamica domanda/offerta e la concorrenza tra I e II livello);
• dall'organizzazione orizzontale (il network sociosanitario territoriale) a quella ospedaliera verticale (la struttura gerarchica piramidale);
• dalla relazione di cura personale (la scelta/revoca del MMG) al rapporto "contrattuale" con il Gestore organizzativo (il Patto di cura formalizzato con un anonimo Clinical Manager);
• dalla collaborazione interprofessionale (promossa dai Percorsi Diagnostico Terapeutici ed Assistenziali delle patologie croniche o PDTA) all’antagonismo tra I e II livello per l’arruolamento e la gestione esclusiva dei pazienti, nel senso del gioco a somma zero della concorrenza amministrata o managed competition. 

Gli esiti dell'operazione erano fin dall'inizio deludenti tant'è che nel gennaio 2020, alla viglia dello tsunami Covid-19, era stato arruolato con Patto di cura e PAI meno del 10% degli oltre 3milioni di cronici lombardi, per il 95% da parte dei MMG aderenti alla riforma (il 40% dei generalisti in attività a fine 2028). Poi con l'arrivo di SARS-COV2 sulla PiC è sceso l'oblio ed infine la riforma della Legge 23 del novembre 2021 ne ha decretato il definitivo "pre-pensionamento". Il Covid-19 è stato un tragico stress test per tutto il sistema sanitario regionale facendo emergere le criticità che covavano sotto l'immagine di una presunta eccellenza lombarda sbilanciata sull'ospedale, caratterizzata dal deliberato abbandono del territorio in nome del "dogma" del quasi mercato che ha ispirato una riforma velleitaria, anacronistica e fallimentare. 

L'urgenza di un cambiamento paradigmatico, imposto dal coronavirus, mette in luce l'irrazionalità del proposito di spostate i cronici dalle cure di prossimità a quelle ospedaliere, che il prevedibile flop della PiC ha certificato. Ma ormai è acqua passata ed oggi grazie ai fondi del PNRR si tenta una ristrutturazione della medicina territoriale tanto quanto 5 anni fa si perseguiva scientemente il suo depotenziamento nella gestione della "pandemia" da cronicità. Basterà per frenare la fuga dal territorio, all'insegna del "si salvi chi può"? Lo vedremo nel prossimo biennio.

P. S. All’indomani della pubblicazione delle delibere del gennaio e maggio 2017 la rivista Mecosan del CERGAS Bocconi ospitava un dibattito sulla PiC: tutti gli autorevoli osservatori plaudivano in modo incondizionato alla riforma e nessuno prefigurava le criticità emerse nel corso del biennio 2018-2019, sul versante quantitativo delle adesioni di medici e pazienti e sui limiti della concorrenza verticale promossa dal quasi mercato tra I e II livello. Con la sola eccezione del prof. Remuzzi, che sottolineava il rischio che le strutture private potessero “valutare quali tipologie di pazienti scegliere, in base alla convenienza della tariffa”, mentre Zanchetti stigmatizzava il fatto, in sintonia con la premessa dei CReG, che spesso il malato cronico fosse stato lasciato “privo o carente di un esperto o di una equipe di esperti che si prendano cura dell’insieme della sua salute”.

COVID-19: evoluzione IV ondata al 28 gennaio

  Evoluzione settimanale dell'ondata omicron al 28 gennaio

Quasi tutti i parametri sono in riduzione rispetto alla scorsa settimana segnando l'inizio della fase discendente della curva epidemica. Il peggio sembrerebbe passato:

• i nuovi casi, di poco superiori al milione, sono diminuiti del 13% rispetto alla scorsa settimana
• i ricoveri complessivi sono aumentati solo di 311 nei reparti medici, sono diminuiti di 77 in terapia intensiva mentre i decessi sono +6.5% con una letalità dello 0,23%
• gli attualmente positivi e i soggetti in isolamento domiciliare sono diminuiti di oltre 26mila rispetto alla scorsa settimana, nonostante oltre 1 milione di nuovi casi
• i dimessi guariti sono scesi sotto il milione

Nel complesso i dati confermano la minore gravità clinica della variante Omicron, che ha superato il 95% dei campioni sequenziati, testimoniata dalla riduzione dei soggetti in isolamento, dei positivi e dalla sostanziale stazionarietà ricoveri. In pratica, nonostante il gran numero di casi, i malati hanno sintomi lievi, non vengono ricoverati, guariscono e si negativizzano in pochi giorni. 

Nota AIFA N. 100: antidiabetici

INDICAZIONI PER LA PRESCRIVIBILITA’ A CARICO DEL SSN

A. La modifica dello stile di vita (terapia medica nutrizionale – dieta, attività fisica, astensione dal fumo) rappresenta il primo step nel trattamento del diabete, a qualsiasi età e in qualsiasi condizione clinica, quale intervento irrinunciabile nella strategia terapeutica generale. L’entità del beneficio di tale intervento è almeno sovrapponibile all’effetto di un primo trattamento farmacologico ed è privo di eventi avversi. L’intervento sullo stile di vita va periodicamente rinforzato ai fini del mantenimento delle competenze acquisite.

B. Se la modifica dello stile di vita non risulta sufficiente (dopo almeno 3 mesi) rispetto all’obiettivo individuale prestabilito di HbA1c (vedi punto C), il farmaco di prima scelta per il trattamento del diabete di tipo 2 è la metformina salvo controindicazioni o intolleranza.

• La tollerabilità gastrointestinale della metformina può essere migliorata dalla titolazione graduale nelle prime settimane di trattamento e dall’assunzione post-prandiale (<5% dei pazienti sospende per intolleranza).
• Nel caso in cui la metformina risulti controindicata o non tollerata, possono essere utilizzati in monoterapia tutti gli altri farmaci. La scelta del farmaco da utilizzare dovrà tener conto delle caratteristiche del paziente (fattori di rischio e comorbidità) e delle indicazioni e controindicazioni contenute in scheda tecnica.

C. L’obiettivo di emoglobina glicata (HbA1c) nel paziente trattato con farmaci non associati a ipoglicemia è generalmente al di sotto di 53 mmol/mol (7.0%), valore che consente di ridurre l’incidenza e la progressione delle complicanze micro e macrovascolari e la mortalità. Un controllo più intensivo con valori al di sotto di 48 mmol/mol (6.5%) può essere considerato in casi selezionati sulla base del giudizio clinico. In caso di utilizzo di farmaci associati a ipoglicemia è, invece, opportuno mantenere l’HbA1c a livelli relativamente più elevati, intorno a 58 mmol/mol (7.5%).

D. Qualora uno schema terapeutico contenente metformina (da sola o associata ad altri farmaci) non sia sufficiente al raggiungimento/mantenimento dell’obiettivo individuale stabilito di HbA1c, si dovrà considerare l’associazione e/o la sostituzione di uno o più di essi. 

In particolare:

▪ Un inibitore del SGLT2* o un agonista recettoriale del GLP1* (entrambi quando non controindicati e ben tollerati) dovrebbero essere considerati preferenzialmente nei seguenti scenari clinici:

• Paziente in prevenzione CV secondaria
• Paziente in prevenzione CV primaria che presenta un rischio CV elevato

▪ Un inibitore del SGLT2* (quando non controindicato e ben tollerato) dovrebbe essere considerato

preferenzialmente nei seguenti scenari clinici:

• 3. Paziente con malattia renale cronica (presenza di VFG <60 mL/min e/o di albuminuria micro o macro)**
• 4. Paziente con scompenso cardiaco

Nei pazienti di cui ai punti 1, 2, 3 e 4 gli inibitori del DPP4 dovrebbero essere considerati soprattutto quando i farmaci raccomandati siano controindicati/non tollerati (ad es. VFG <30 mL/min o soggetto anziano).

▪ Nel paziente senza malattia renale cronica, senza malattia cardiovascolare e non ad alto rischio per malattia cardiovascolare, non sono attualmente disponibili evidenze sufficienti a raccomandare l’utilizzo di una specifica classe di farmaci rispetto alle altre oggetto della Nota. In tali pazienti la scelta terapeutica deve tenere conto di diversi fattori quali le caratteristiche individuali del soggetto, il profilo di tollerabilità del farmaco, l’entità di riduzione di HbA1c che si intende raggiungere o l’effetto sul peso corporeo.

Per prevenzione CV secondaria si intende presenza o anamnesi positiva per:

	malattia cardiovascolare: cardiopatia ischemica, pregresso IMA, bypass aortocoronarico, angioplastica, procedura di rivascolarizzazione coronarica; malattia cerebrovascolare: pregresso ictus o TIA, rivascolarizzazione carotidea; arteriopatia periferica sintomatica.

Per rischio CV elevato, nel paziente senza malattia CV conclamata o anamnestica, si intende:

• presenza di danno vascolare aterosclerotico documentato (es. malattia coronarica multivasale o stenosi carotidea >50%);
• presenza di danno in un organo target;
• presenza di almeno tre fattori di rischio CV (fra età >50 anni, ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesità, fumo di sigaretta)

Per malattia renale cronica si intende:

• VFG inferiore a 60 mL/min e/o presenza di albuminuria (micro e macro).

E. Gli inibitori del SGLT2, gli agonisti recettoriali del GLP1 e gli inibitori del DPP4 possono essere associati alla terapia insulinica, che rappresenta una opzione terapeutica in tutte le fasi del diabete mellito di tipo 2 e rappresenta, inoltre, l’opzione di scelta per il trattamento dell’emergenza glicemica, secondo le indicazioni autorizzate e quanto riportato al precedente punto D.

F. Le associazioni, estemporanee o precostituite, tra farmaci oggetto della Nota rimangono di pertinenza specialistica in quanto parte di una valutazione più complessa che andrà effettuata tenendo conto delle caratteristiche dei singoli pazienti e delle considerazioni generali riportate nella Nota.

* per i principi attivi per i quali esiste una dimostrazione di un beneficio clinico su tali parametri.

** nel rispetto degli RCP dei singoli farmaci. Si veda tabella B

La bozza di ACN per il PNRR: limiti e criticità di un libro dei sogni

Nelle ultime 2 settimane è stato sottoscritto, con oltre 3 anni di ritardo, l'ACN/Convenzione 2016-2018 ed è stata divulgata la bozza di Convenzione per la Medicina Generale in applicazione del PNRR, mentre è ancora in forse il rinnovo dell'ACN 2019-2021 anch'esso peraltro già scaduto a fine anno. Dall'inizio dell'anno e a seguire nei prossimi mesi si dovrà recuperare un ritardo di oltre 6 anni, per via del disinteresse e della cronica mancanza di risorse che ha ispirato la strategia del rinvio dei problemi e della sistematica dilazione nel rinnovo degli ACN. 

Ora però con il PNRR il contesto è cambiato ma pare che i decisori pubblici se ne siano accorti solo a fine 2021: senza strumenti normativi adeguati si rischia di perdere i finanziamenti comunitari, da qui il tentativo di recuperare in extremis patologici ritardi. Tuttavia la strada è ancora lunga ed impervia mentre i tempi sono strettissimi perchè entro fine maggio tutti dovrà essere pronto per avviare la macchina organizzativa della messa in opera regionale del PNRR. 

In questo scenario è stata diffusa la bozza di rinnovo dell’ACN che secondo alcune discrezioni sarà "blindata" convertendola in un atto legislativo, per non perdere il treno del PNRR, e mettendo i sindacati di fronte al fatto compiuto: prendere o lasciare l'impianto generale della bozza, centrata sulla proposta di vincolare l'impegno professionale del MMG al parametro delle 38 ore dei dipendenti, suddivise in 20 ore dedicate all'attività ambulatoriale rivolta agli assistiti (70% dei compensi correlati alla scelta/revoca) e le restanti a programmi/obiettivi di salute "comunitaria", ovvero rivolati alla popolazione da svolgere nei distretti e nelle Case della Comunità. 

Oltre agli aspetti positivi - analizzati nel post al link https://curprim.blogspot.com/2022/01/considerazioni-sulla-bozza-di-rinnovo.html - non si possono non sottolineare le criticità della bozza di ACN. Accenno solo a due aspetti pratici che mettono in dubbio l’impatto di una convenzione imposta top down, con una forzatura rispetto alle mediazioni sindacali: la questione logistica e l'assistenza domiciliare.

1 - Passeranno almeno 2 anni, se tutto va per il verso giusto, prima che siano attive almeno 1/3 delle Case e degli Ospedali di Comunità previsti sulla carta. Nel frattempo dove verranno espletate le attività previste nelle ore che i MMG sono tenuti a svolgere nelle strutture? Inoltre la tipologia standard della struttura prevede 10 sale di consultazione per i medici dell'assistenza primaria, che per un bacino di 45 residenti conta almeno 35 professionisti tra MMG, PLS, MCA e dei servizi e infermieri di comunità (per maggiori dettagli si veda il PS). 

Anche considerando i locali dei distretti, sarà fisicamente impossibile ospitare tutti gli operatori sanitari in contemporanea nella 12 ore diurne, sia per l'assistenza convenzionata individuale a quota capitaria sia per le attività orarie di tipo comunitario. Senza contare che già ora i MMG hanno una gamma di strumenti per restare in contatto con i pazienti, sia in orario di studio sia oltre: contatto diretto o indiretto tramite un parente, ambulatoriale o domiciliare, telefonico o telematico, su appuntamento o ad eccesso libero, programmato od occasionale, con il medico o con il personale di studio, tramite mail o SMS, de visu o de video con televisita, teleconsulenza o in telelavoro da casa, in sincrono o in asincroni, in office o in back office etc..  

Solo alla fine del quinquennio 2022-2026 vi sarà una ragionevole disponibilità di locali per ospitare una parte dei medici delle cure primarie ma solo nei maggiori centri abitati. Insomma l'obbligo di 38 ore di attività professionale rischia di rivelarsi una proposta astratta dal contesto logistico e il classico libro dei sogni, non tanto per l'ordinaria attività ambulatoriale da svolgere negli studi medici ma soprattutto per la novità delle ore di presenza nella CdC per compiti verso la popolazione. 

Il problema dell' "over-booking" delle CdC sta a monte della bozza: lo standard previsto dal PNRR è il punto più critico della Missione 6. Le CdC così dimensionate – ovvero in media 1 ogni 45-50mila abitanti al centro nord e ogni 35-.40 mila nel mezzogiorno - potrebbero essere adatte alle aree urbane ad elevata densità o perlomeno nei comuni con almeno 50 mila residenti. I residenti in zone con difficoltà di collegamenti stradali, già ora penalizzati per la distanza dagli ospedali, non potranno di fatto gravitare e fruire delle CdC, come riconosce esplicitamente la bozza che attribuisce la funzione di spoke della CdC hud alla rete degli studi medici dei MMG.

Inoltre difficilmente in queste aree i MMG accetteranno di lasciare i propri studi, diffusi sul territorio, per confluire in poliambulatori lontani dalle residenze dei propri assistiti. In sostanza lo standard delle CdC da 45mila abitanti è inadatto per limiti logistici e geodemografici ai comuni con meno di 15mila abitanti della pianura, della collina e soprattutto della montagna, dove risiede oltre il 30% della popolazione italiana, che sarà possibile raggiungere solo con l’attuale rete dagli studi spoke dei MMG. Insomma, il futuro ACN, se dovesse ricalcare questa impostazione, avrebbe gli stessi difetti della Balduzzi, ovvero produrre un accordo astratto e inappropriato rispetto alle condizioni della sua messa in pratica e quindi destinato a rimanere inapplicato al pari di altre riforme rimaste sulla carta.

 

2- Nonostante i propositi del PNRR circa l’assistenza domiciliare occasionale e quella programmata/integrata nella bozza non vi sono dettagli su questa attività, che occupa non meno di 1 ora al giorno ogni MMG in continuità con l’assistenza ambulatoriale. L'organizzazione dell'assistenza domiciliare parte dallo studio del MMG per una intuibile motivazione legata alla prossimità. Si pensi solo ai problemi di spostamento dallo studio del medico, definito nella bozza spoke, alla Casa della Comunità in zone disagiate o scarsamente popolate. 

Alle 20 ore settimanali di assistenza ambulatoriale dovrebbero essere aggiunte almeno altre 5 ore dedicate a quella domiciliare, riducendo in egual misura quelle da prestare nella sede del distretto o della Casa della Comunità. Inoltre gli operatori sanitari dell’assistenza domiciliare dovranno fari i conti con le difficoltà di spostamento per raggiungere le abitazioni di utenti residenti in piccoli paesi o frazioni distribuite in ampio territorio, con intuibili problemi di viabilità e tempi per i trasferimenti.

Questa incongruenza è ancor più marcata se si pensa che uno dei capitoli della Missione 6 è dedicato proprio all'estensione dell'assistenza domiciliare, con l'ambizioso obiettivo di arrivare al 10% di ultra 65enni curati a casa rispetto all'attuale 6%. A dire il vero nella bozza si accenna all'assistenza domiciliare ma nel segno del paradosso in quanto si prevede che nelle “12 ore settimanali svolte per iniziative definite dal distretto e/o dalla casa della comunità è prevista anche l’ assistenza domiciliare“ potendo “essere svolte presso la casa della comunità (hub e spoke), lo studio del MMG, la sede della AFT, altri locali individuati dalle autorità sanitarie”.

 

E’ difficile immaginare come sia possibile garantire l’assistenza domiciliare in locali diversi da quelli di residenza dell’assistito! Ma tant’è, quest’obbligo potrebbe trovare posto in una norma di legge, al pari di parametri orari rigidi e sottoposti a controllo burocratico, che ignorano la flessibilità dell’impegno professionale sul territorio, sia in studio sia a domicilio del paziente o con il telelavoro da casa, per via di ben note variazioni settimanali e stagionali della domanda.

 

CONCLUSIONE. La bozza di ACN da per scontata la premessa implicita, ovvero che la relazione di cura sul territorio si possa concentrare nell'unità spazio-temporale di un sede fisica e di un orario di lavoro rigido, regolato da parametri prestazionali in stile mansionario, nella cornice del rapporto di subordinazione gerarchica e di controllo burocratico.

L'impostazione "vetero" della bozza non tiene conto che nell'assistenza primaria la relazione di cura si realizza in forme, luoghi e tempi diversificati, distribuiti in una varietà  di episodi spazio-temporali grazie alla mediazione dalla tecnologia elettronica; per giunta in risposta alla pandemia sono proliferate nuove tecniche comunicative e di relazione sconosciute in altri contesti organizzativi. La rivoluzione tecnologica consente di by-passare la mediazione professionale, di dematerializzare e differire i processi, delocalizzarere i contatti e le comunicazioni rispetto alla necessità della presenza fisica seduta stante, seppure a prezzo della moltiplicazione dei silos/monadi informatiche.

Una simile configurazione di pratiche clinico-assistenziali - situate nel contesto territoriale, mediate tecnologicamente a distanza e diversificate nella dimensione spazio-temporale - garantisce la continuità di cura sul lungo periodo nella cronicita e si è rivelata funzionale anche nell'emergenza pandemica, per la rischiosità del contatto vis a vis in presenza.

In questo trend evolutivo imporre il rigido parametro organizzativo dell'orario di lavoro nella sede unica della CdC, magari con la timbratura di un e-cartellino in stile travet novecentesco in alternativa alle logiche di accountability dei processi/esiti clinici, è una forzatura top down, inappropriata e oltre tutto irrealizzabile per un evidente deficit logistico e di disponibilità oraria delle future CdC (si veda il PS).

P.S. In una CdC con 10 locali dedicati alle consultazioni mediche sarebbero disponibili 600 ore distribuite in 5 giorni settimanali per 35 tra MMG e PLS. Se tutti i professionisti dell'assistenza primaria dovessero esercitare tutte le 38 ore nei locali della CdC servirebbero almeno 1330 ore settimanali, escludendo infermieri di famiglia e medici dei servizi. 

Si possono avanzare tre ipotesi alternative sull'utilizzo delle 600 ore disponibili che, comprendendo la giornata di sabato, diverrebbero 720.

1-Se una CdC dovesse ospitare 20 tra MMG e PLS full time servirebbero almeno 760 ore complessive, ovvero 400 per la normale attività di studio + altre 360 per le 18 ore da svolgere per compiti di comunità. 

2-Se invece i locali fossero utilizzati solo per le 18 ore di attività aggiuntive da parte dei 35 professionisti, escludendo quelle dell'assistenza di libera scelta ad personam,  ne servirebbero almeno 630. 

3-Infine in caso di utilizzo misto, cioè per 20 tra MMG e PLS per l'assistenza individuale di 20 ore + 15 per le 18 ore di attività "comunitaria", le ore necessarie sarebbero 660.

COVID-19: evoluzione settimanale dell'ondata omicron al 21 gennaio

 Evoluzione settimanale dell'ondata omicron al 21 gennaio

L'evoluzione della IV ondata omicron è arrivata al plateau. Rispetto alla scorsa settimana tutti gli indici fanno pensare ad una svolta significativa che dovrebbe avvenire la prossima settimana

• i nuovi casi, pur sempre superiori al milione, sono diminuiti del 2%
• i ricoveri complessivi sono aumentati del 6% mentre i decessi del 30% con una letalità dello 0,2%
• i dimessi guariti sono oltre 1milione rispetto alla metà della scorsa settimana
• gli attualmente positivi e i soggetti in isolamento domiciliare si sono ridotti di un 10% circa rispetto alla scora settimana nonostante oltre 1,2 milioni di nuovi casi
• tra i nuovi casi degli ultimi 30 giorni (1/3 circa di tutti i segnalati dall'inizio della pandemia) i giovani fino a 18 anni sono arrivati al 20,8%, la fascia 19-50 rappresenta la metà mentre gli ultra 70enni sono scesi il 6,17%

Nel complesso i dati dimostrano la minore gravità della variante omicron, confermata dal turn over dei ricoverati, dal gran numero di dimessi/guariti e dalla riduzione dei nuovi ricoveri.

Dati dall'inizio della pandemia degli ultimi 30 giorni

I ritardi degli ACN rischiano di ritardare il PNRR e non si superano con forzature legislative

Non si cambia la società per decreto

M. Crozier

I patologici ritardi nel rinnovo di ben due ACN triennali metto a repentaglio la parte della Missione 6 del PNRR dedicata al rilancio della medicina territoriale. Eppure fin dal varo del PNRR sono stati segnalati alcuni rischi ed ostacoli per l’attuazione delle case ed ospedali della comunità, vale a dire i punti qualificanti del piano per l'assistenza primaria: la mancanza di definizione di strutture, tecnologiche e norme organizzative per l'assistenza territoriale, normativa nazionale ambigua in materia di assistenza primaria, con conseguente attuazione ineguale a livello regionale, scarsa capacità di coordinare i professionisti, soprattutto quelli con accordi contrattuali, scarsa capacità di coinvolgere il diversi stakeholder, numero e competenza insufficienti del personale dedicato all'attività (si veda il PS).

Non si trattava di un cahier de doléances frutto di opposizione preconcetta al recovery plan, ma dei principali avvertimenti contenuti nelle schede di programma inviate a Bruxelles, dopo l’OK del parlamento italiano, per ottenere il via definitivo ai finanziamenti promessi.

 

Ebbene, all’inizio del 2022 le pessimistiche previsioni paventate nel dossier sono venute alla luce con ritardi e inadempienze di breve e lungo periodo: nei due anni della pandemia si è perso prima il treno dell'ACN triennale 2016-2018, sottoscritto in extremis con altrettanto ritardo il 20 gennaio 2022, e poi anche il successivo ACN 2019-2021 che ha cessato la sua validità temporale prima ancora di essere negoziato.

Se si allarga l’orizzonte temporale ai primi decenni del secolo si registra il ritardo quindicennale nel rinnovo della parte normativa ed organizzativa dell’ ACN, delle deliberazioni sulle case della salute mentre a novembre 2022 cadrà il decennale della riforma Balduzzi, che da allora riposa nei cassetti della maggioranza degli assessorati regionali.

 

AFT e UCCP potevano costituire una rete di protezione per un’efficace gestione della pandemia, le prime addirittura a costo zero; ciononostante sono rimaste sulla carta per il disinteresse dei decisori regionali, a parte alcune eccezioni. Da qui un dubbio legittimo: se in quindici anni riforme, decreti ministeriali, accordi stato-regioni e ACN sono rimasti lettera morta, cosa garantisce che sia portata a termine in un lustro una ristrutturazione epocale come quella del PNNR?

 

La leva per colmare i limiti di un approccio puramente giuridico-formale, come quello che ha ispirato norme rimaste inattuate, doveva venire dalle risorse comunitarie e soprattutto da un cambiamento del metodo di implementazione del PNRR, imposto con il cronoprogramma di riforme dettato da Bruxelles pena la revoca dei finanziamenti.

 

Invece all’inizio dell’anno cruciale per l’avvio del programma di riorganizzazione del territorio siamo ancora alle prese con rinvii, inottemperanze e soprattutto con la riproposizione delle stesse logiche giuridico-formali top down, come l’ipotesi di un rinnovo dell’ACN ope legis, dopo una vacanza contrattuale quinquennale, al pari della rivendicazione del passaggio al rapporto di subordinazione o di un’etichetta specialistica garante del recupero di immagine e ruolo sociale.

 

Per una sorta di coazione a ripetere si reitera la soluzione astratta di norme calate dal centro sui territori, confidando che un atto legislativo emergenziale possa rimediare al tempo perso e indurre ipso fatto cambiamenti sociali complessi che richiedono processi articolati di traduzione pratica, previa negoziazioni e coinvolgimento del sistema socio-tecnico incaricato della messa in atto delle riforme stesse.

 

Senza queste precondizioni anche il più accurato dispositivo normativo rischia nel migliore dei casi l’inefficacia e nel peggiore di sortire effetti perversi o contro-intuitivi, come il rischio di defezioni anticipate dei medici in procinto del pensionamento; potrebbe essere questo l’esito empirico di ACN imposto senza condivisione di obiettivi e strumenti, per via di una “ scarsa capacità di coordinare i professionisti, soprattutto quelli con accordi contrattuali, e coinvolgere i diversi stakeholder”, come ammoniva con preveggenza il dossier sopra citato.

 

In questo contesto risaltano alcuni limiti della bozza di rinnovo dell’ACN divulgato in questi giorni. Accenno solo a due aspetti pratici che mettono in dubbio l’impatto di una convenzione imposta con una forzatura rispetto alle mediazioni sindacali.

1 - Passeranno almeno 2 anni, se tutto va per il verso giusto, prima che siano attive almeno 1/3 delle Case e degli Ospedali di Comunità previsti sulla carta. Nel frattempo dove verranno espletate le attività previste nelle ore che i MMG sono tenuti a svolgere nelle strutture? Inoltre la tipologia standard della struttura prevede 10 sale di consultazione per i medici dell'assistenza primaria, che per un bacino di 45 residenti supera i 35 professionisti tra MMG, PLS, MCA e dei servizi e infermieri di comunità. Come sarà possibile ospitare tutti questi operatori sanitari in contemporanea nella 12 ore diurne, sia per l'assistenza convenzionata individuale a quota capitaria sia per le attività orarie di tipo comunitario?

 

2- Nonostante i propositi del PNRR circa l’assistenza domiciliare occasionale e quella programmata/integrata nella bozza non vi sono dettagli su questa attività, che occupa non meno di 1 ora al giorno ogni MMG in continuità con l’assistenza ambulatoriale. L'organizzazione dell'assistenza domiciliare parte dallo studio del MMG per una intuibile motivazione legata alla prossimità. Si pensi solo ai problemi di spostamento dallo studio del medico, definito nella bozza spoke, alla Casa della Comunità in zone disagiate o scarsamente popolate. Alle 20 ore settimanali di assistenza ambulatoriale dovrebbero essere aggiunte almeno altre 5 ore dedicate a quella domiciliare, riducendo in egual misura quelle da prestare nella sede del distretto o della Casa della Comunità.

Questa incongruenza è ancor più marcata se si pensa che uno dei capitoli della Missione 6 è dedicato proprio all'estensione dell'assistenza domiciliare, con l'ambizioso obiettivo di arrivare al 10% di ultra 65enni curati a casa rispetto all'attuale 6%. A dire il vero nella bozza si accenna all'assistenza domiciliare ma nel segno del paradosso in quanto si prevede che nelle “12 ore settimanali svolte per iniziative definite dal distretto e/o dalla casa della comunità è prevista anche l’ assistenza domiciliare“ potendo “essere svolte presso la casa della comunità (hub e spoke), lo studio del MMG, la sede della AFT, altri locali individuati dalle autorità sanitarie”.

 

E’ difficile immaginare come sia possibile garantire l’assistenza domiciliare in locali diversi da quelli di residenza dell’assistito! Ma tant’è, quest’obbligo potrebbe trovare posto in una norma di legge, al pari di parametri orari rigidi e sottoposti a controllo burocratico, che ignorano la flessibilità dell’impegno professionale sul territorio, sia in studio sia a domicilio del paziente o con il telelavoro da casa, per via di ben note variazioni settimanali e stagionali della domanda.

 

Non si cambia la società per decreto, ammoniva nel secolo scorso il sociologo francese Michel Crozier, figuriamoci quando si tratta di ricostruire e coordinare una complessa rete orizzontale e non gerarchica di servizi socio sanitari ed assistenziali, composta da una pluralità di attori professionali ed organizzativi, pubblici e privati, autonomi e interdipendenti.

P.S. Rischi ed ostacoli per il completamento dei programmi.

Le schede di accompagnamento degli interventi della misura 6 inviate a Bruxelles comprendono anche la dettaglia elencazione dei rischi e dei potenziali ostacoli per la completa e puntuale realizzazione delle strutture. Quella relativa alla CdC è senza dubbio la più dettaglia e ricca di spunti per un’efficace implementazione delle strutture.

Rischi ed ostacoli per la realizzazione della CdC 1-amministrativi: •         la mancanza di definizione di strutture, tecnologiche e norma organizzative per l'assistenza territoriale; •         il numero di enti e amministrazioni coinvolte; •         la mancanza di connessione tra istituzioni; •         normativa nazionale ambigua in materia di prima assistenza, con conseguente attuazione ineguale a livello regionale; •         disuguaglianza a livello regionale nel livello di attuazione di LEA per l'assistenza sanitaria e nel livello di attuazione istituzionale dell’accreditamento.  2- organizzativi: •         scarsa capacità di coordinare i professionisti, soprattutto quelli con accordi contrattuali; •         mancanza di omogeneità a livello regionale nell'offerta di servizi; •         difficoltà in individuazione degli spazi idonei messi a disposizione dai comuni; •         scarsa capacità di coinvolgere il diversi stakeholder coinvolti; •         numero e competenza insufficienti del personale dedicato all'attività; •         scarsa responsabilizzazione dei cittadini / pazienti nell'adesione a iniziative di promozione della salute e scarsa integrazione tra Servizi; •         mancanza di formazione specifica degli operatori; 3- finanziari: •        mancanza di risorse ad hoc destinate ai servizi; •        difficoltà nel finanziamento delle attività che non hanno un budget dedicato; •        difficoltà nel governo delle varie fonti di finanziamento da diversi enti e amministrazioni.

 Lo standard previsto per le CdC è senza dubbio il punto più critico della Missione 6 del PNRR. Le CdC così dimensionate – ovvero in media 1 ogni 45-50mila abitanti al centro nord e ogni 35-.40 mila nel mezzogiorno - potrebbero essere adatte alle aree urbane ad elevata densità o perlomeno nei comuni con almeno 50 mila residenti. Peraltro l’infrastruttura prevista e finanziata dal PNRR difficilmente potrà ospitare tutti gli operatori sanitari dell’assistenza primaria, vale a dire MMG, PLS, MCA, medici dei servizi, igienisti, coordinatori sanitari e infermieri di famiglia, per non meno di una quarantina di professionisti, a cui si dovranno aggiungere gli specialisti ambulatoriale, gli operatori amministrativi e gli addetti al centralino.

Queta tipologia sarà meno adatta alle zone extraurbane scarsamente popolate della pianura, della collina e soprattutto della montagna. Tenuto conto che il 90% degli 8mila comuni italiani ha meno di 15mila abitanti e che il 30% della popolazione abita in località con meno di 10mila residenti non sarà possibile garantire l’attuale capillarità assicurata dagli studi dei MMG. Con questi parametri si è fatto un passo indietro rispetto alla prima bozza per cui vi è il rischio di un aumento delle disparità di accesso tra i cittadini in quanto non potranno garantire una buona accessibilità nelle zone disagiate e nei piccoli comuni con popolazione sparsa in frazioni.

I residenti in zone con difficoltà di collegamenti stradali, già ora penalizzati per la distanza dagli ospedali, non potranno di fatto gravitare e fruire delle CdC. Inoltre difficilmente in queste aree i MMG accetteranno di lasciare i propri studi, diffusi sul territorio, per confluire in poliambulatori lontani dalle residenze dei propri assistiti; anche gli operatori sanitari dell’assistenza domiciliare dovranno fari i conti con le difficoltà di spostamento per raggiungere le abitazioni di utenti residenti in piccoli paesi o frazioni distribuiti in ampio territorio con intuibili problemi di viabilità e tempi per i trasferimenti.

Guida alla riforma della sanità lombarda

DAL FALLIMENTO DEL QUASI MERCATO AL PNRR
QUALE CAMBIAMENTO PER L’ASSISTENZA PRIMARIA LOMBARDA?

Pagine 140, Versione cartacea ed e-book

Introduzione al link

Nel secondo semestre del 2021 si è concretizzata per l’assistenza primaria o territoriale una svolta radicale e forse storica nelle policy nazionali e regionali. La pandemia ha amplificato alcuni nodi problematici che covavano sotto la cenere di una apparente normalità, in particolare nell’epicentro pandemico lombardo dove la Medicina Genera (MG) è stata messa a dura prova e ha pagato il prezzo umano più alto. 

Alla fine del 2021 infatti è terminato l’iter di due provvedimenti destinati a segnare una cesura a livello nazionale con ricadute a livello regionale, ovvero: a livello centrale la messa in opera della missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e in sede periferica la revisione della legge regionale lombarda N. 23 del 2015.

In entrambe i casi i provvedimenti hanno a che fare in modo specifico con l’assetto e la gestione dell’assistenza primaria e della MG e sono tra loro correlati: la nuova configurazione del SSR lombardo ha recepito le innovazioni del PNRR per il rafforzamento della sanità territoriale, in particolare case ed ospedali di comunità.

Per comprendere e valutare i cambiamenti introdotti con la "riforma della riforma" Maroni conviene partire dal precedente assetto ripercorrendo l'evoluzione del SSR lombardo degli ultimi anni. In sintesi, alla base dei deludenti esiti della politica sanitaria regionale verso il territorio, nella cornice delle politiche pubbliche, troviamo la stessa teoria (implicita), cioè la managed competition ovvero il cosiddetto quasi mercato, che antepone il principio della concorrenza alla collaborazione tra comparti del SSR, come nel caso della riforma della Presa in Carico (PiC) della cronicità e fragilità approvata nel 2017. 

Nei fatti la soluzione del quasi mercato ha fatto emergere i limiti empirici del New Public Management nella gestione della cronicità e nella governance del territorio. Infatti il passaggio dei cronici dalle cure primarie al Gestore ospedaliero doveva risolvere i problemi organizzativi denunciati nella premessa dei CReG del 2006 circa le presunte carenze della MG nella cura della cronicità.

Questa ipotesi non ha retto alla prova dei fatti ed è stata confutata dal ruolo irrilevante svolto nella PiC dai Gestori ospedalieri, che si sono rivelati “il” problema di una riforma inappropriata, esito amplificato dal Covid-19 sul versante dell'organizzazione dei servizi territoriali. In pratica la managed competition da soluzione dei problemi si è rivelata la spiegazione causale delle difficoltà incontrate dalle policy lombarde sia nella gestione della PiC sia nel contenimento del COVID-19. 

In particolare con la pandemia sono venuti al pettine i nodi della mancata integrazione tra I e II livello, già evidenziati dalla PiC, riconducibili all’ideologia di quasi mercato che ha pervaso le politiche sanitarie verso il territorio nell’ultimo lustro, emblematicamente testimoniato dal disinteresse dei decisori pubblici verso la riforma Balduzzi e la mancata attivazione della AFT.

In questo contesto l’approvazione dell'ennesima riforma segna la fine di un ciclo ventennale di politiche all’insegna della marginalizzazione della medicina territoriale e nel contempo marca una svolta programmatica di 180° nella governance del territorio, con il superamento di fatto della “filosofia” della LR 23. 

D’altra parte era difficile approvare una riforma peggiorativa rispetto alla legge Maroni, se non altro per non perdere l’erogazione dei fondi strutturali del PNRR, vincolati alla ricostruzione e riorganizzazione della rete sociosanitaria deliberatamente smantellata da ventennali politiche ispirate al quasi mercato. Il PNRR può inaugurare un ciclo virtuoso per la sinergia tra interventi istituzionali e concrete realizzazioni dal basso, nel segno del rafforzamento del network di strutture sanitarie, con le Cese e gli Ospedali di Comunità, e della riorganizzazione della medicina generale. Il volume illustra la situazione dei servizi territoriali pre-pandemia, le dinamiche innescate dal Covid-19 nell'organizzazione ospedaliera e territoriale e le prospettive dalla riforma della legge 23 per il rilancio dell'assistenza primaria.

COVID-19: evoluzione settimanale dell'ondata omicron al 14 gennaio

Evoluzione settimanale della IV ondata: 16 dicembre-14 gennaio

Nelle ultime 4 settimane sono stati registrati oltre 3 milioni di COVID-19 su un totale di 8milioni, vale a dire il 36% di tutti i casi dall'inizio della pandemia, con un continuo aumento settimanale, da +239mila il 24 dicembre a + 1,272 milioni il 14 gennaio; a questo "esplosivo" aumento non ha corrisposto un proporzionale incremento dei ricoveri in area medica e soprattutto in terapia intensiva, passati complessivamente da 10mila a 20mila dal 24 dicembre al 14 gennaio mentre i decessi sono stati 5247.

La letalità è rimasta sotto lo 0,5% a fronte della percentuale dei tamponi postivi  passata dal 4 al 16,5%, sempre dalla metà di dicembre. Nell'ultima settimana vi è stato un incremento del 38% dei nuovi casi, rispetto al 141% dell'ultima settimana del 2021, e del 43% dei decessi. L'ondata di Omicron, che ha sorpassato la delta con oltre l'80% dei tamponi sequenziati, sembra rallentare e forse è arrivata al plateau.

Variazione settimanale in percentuale rispetto al dato di 7 giorni prima

Variazione settimanale in valori assoluti

Variazione assoluta settimanale rispetto al dato di 7 giorni prima

Dati cumulativi ultimi 30 giorni