Il MMG è un libero professionista?

  Le pandemie e il cambiamento climatico si combattono non individuando responsabili prossimali attraverso sistemi prossimali semplificato, ma con una seria ricostruzione delle catene causali entro  un orizzonte temporale di medio-lungo periodo

Vineis e Savarino 2021

Come ha osservato Antonio Panti sul Quotidiano Sanità: "da eroi a capri espiatori il passo è più breve di quanto sembri e gli amministratori del servizio sanitario, dopo aver lasciato i medici di famiglia senza protezioni e supporti, scoprono ora le gravi carenze del territorio”. 

Può essere interessante analizzare come si è realizzata la transizione dall'eroismo civile al biasimo pubblico, fino alla narrazione mediatica che pone sul banco degli imputati il generalista per ciò che non ha funzionato durante la pandemia. L'ultimo anno è stato contrassegnato da una campagna di stampa in questo senso, caratterizzata dall'interazione tra due argomentazioni che supportano l'atto di accusa, come una sorta di pistola fumante che non richiede ulteriori investigazioni o ricerca indiziaria per dimostrare la colpevolezza del "sospettato".

Il primo argomento è di carattere "ontologico", ovvero la natura libero professionale del medico di MG, che lo porterebbe ad anteporre interessi personali e particolari a quelli derivanti dal ruolo di professionista inserito nel contesto della sanità pubblica, seppure in un posizione di confine come quella del medico del territorio.

Il secondo capo d'accusa è di natura empirica ed organizzativa, complementare a quello ontologico, e sarebbe la dimostrazione dello scarso impegno individuale e dell'inefficienza organizzativa  della MG, a tal punto da spiegare i "disastrosi" esiti della gestione pandemica sul territorio: mi riferisco allo scarso numero di ore dedicate all'attività ambulatoriale, prova fattuale dell'inefficacia della MG nel fronteggiare la pandemia. In un precedente post ho approfondito la questione organizzativa - sollevata sia dai servizi televisivi della giornalista Gabanelli sia da un intervento dei ricercatori del Mario Negri di Milano sul Quotidiano Sanità-  a cui gli interessati non hanno replicato ( https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=98347 ).

Par un'analisi più articolata si veda anche: https://curprim.blogspot.com/2021/12/quale-riforma-per-la-medicina.html e il testo .

E' quindi tempo di considerare l'argomento "ontologico", visto che ricorre spesso nelle analisi di un sindacato come la CGIL medici, tanto da rappresentare le basi della "teoria causale" che spiegherebbe le criticità manifestate dalla medicina del territorio, dovute all' “attuale organizzazione della Medicina Generale, del medico ‘single practice’, libero professionista, isolato dal sistema” che impedirebbe “anche da un punto di vista normativo, la governance del sistema”.

Vale quindi la pena di precisare “tecnicamente” le differenze tra il rapporto di lavoro convenzionato e quello libero-professionale “puro” regolato dalle norme del codice civile (articoli dal 2229 al 2238 sulle professioni intellettuali, all’interno del Titolo III sul lavoro autonomo).

Le caratteristiche del lavoratore autonomo esercente una professione intellettuale sono così riassumibili

• Iscrizione obbligatoria ad un albo professionale che cura il codice deontologico, detiene potere disciplinare etc sotto la vigilanza dello stato
• L’attività professionale consiste nell’ esecuzione di una prestazione d’opera intellettuale
• Il compenso è autodeterminato, commisurato all’importanza dell’opera e al decoro della professione, definito da un contratto con il cliente in regime di concorrenza
• Il compenso pattuito con il cliente, secondo le modalità stabilite dal Codice Civile, è comprensivo delle spese
• L' esecuzione della prestazione avviene in modo autonomo e       personale, eventualmente con il contributo di collaboratori, e con responsabilità solo per eventuali danni per dolo o colpa grave

Le caratteristiche della MG convenzionata sono

• Compiti professionali, modalità di organizzazione, erogazione del servizio, vigilanza e potere disciplinare definite dalle norme di un Accordo Collettivo Nazionale negoziato sottoscritto dalle organizzazioni  sindacali di categoria
• La facoltà di scelta/revoca del cittadino,      senza pagamento diretto delle prestazioni, configura un rapporto fiduciario tacitamente rinnovato annualmente
• Compensi a quota capitaria annuale onnicomprensiva più quote per prestazione specifiche (ADP, ADI etc..)
• Possibilità di esercitare la libera-professionale con i propri assistiti (certificati e visite extra orario) e con altri iscritti al SSN a tariffe pre-definite
• Retribuzione da parte del cosiddetto terzo pagante, ovvero il SSN, e sistema pensionistico con gestione autonoma rispetto a quello del libero-professionale.

Le differenze tra le due tipologie sono ampie e abbastanza autoevidenti, considerando ovviamente la figura del medico che ricopre in esclusiva il ruolo di MMG e non a "mezzo servizio", come accade con i colleghi che svolgono un'attività specialistica parallela a quella di medico convenzionato con il SSN. Nel caso dello specialista la prestazione è episodica, parcellare, limitata nel tempo e nello spazio, eseguita in forma organizzativa autonoma e retribuita dopo essere stata portata a termine. La medicina generale invece si basa su una relazione continuativa nel tempo e nello spazio con un assistito preso in carico in forma globale, caratterizzata da una varietà di prestazioni non parcellari ma "olistiche", inserite in una dimensione diacronica, secondo regole organizzative definite da una accordo collettivo con il terzo pagante, che si concretizza in una retribuzione annuale prevalentemente a quota capitaria non prestazionale.

La dimensione economica rende bene la differenza tra le due prestazioni professionali

• il  medico generalista in esclusiva riceve un compenso annuale di circa 70 € ad assistito, il quale può consultare il proprio medico in modo illimitato con accessi ambulatoriali anche plurisettimanali, visite domiciliari, contatti telefonici o telematici etc..; rispetto all'ammontare delle entrate annue i compensi di un MMG sono per oltre il 90% dovuti all'attività convenzionata;
• lo specialista che svolge attività in regime libero professionale viene compensato con una parcella raramente inferiore ai 100€ a visita, ma spesso anche in misura doppia o tripla, per una singola prestazione professionale ambulatoriale o  più raramente domiciliare.

Un esempio pratico illustra la condizione ibrida e per certi versi paradossale del medico convenzionato: le Note AIFA vincolano le prescrizioni farmaceutiche sul territorio ma spesso sono ignorate nell'ambiente ospedaliero dai medici dipendenti, che pur essendone tenuti, non informano i pazienti - come fa legittimamente il libero professionista - circa la rimborsabilità o meno dei farmaci, con inevitabili equivoci e tensioni tra MMG e paziente in caso di molecole non prescrivibili a carico del SSN.

In sintesi, la tipologia contrattuale a convenzione configura un rapporto parasubordinato, ovvero di lavoro autonomo coordinato e continuativo regolato da ACN, che è appunto una forma ibrida tra la subordinazione e la vera e propria libera professione. Inoltre la MG si distingue anche da altre forme di rapporto di lavoro convenzionato, retribuite con compenso orario simile a quello della dipendenza, come nel caso del medico di CA, dello specialista ambulatoriale o dell'infermiere di famiglia.

Come ha rilevato Paolo Vineis nel recente libro "La salute del mondo, Feltrinelli, "le pandemie e il cambiamento climatico si combattono non individuando responsabili prossimali attraverso sistemi prossimali semplificati, ma con una seria ricostruzione delle catene causali entro un orizzonte temporale di medio-lungo periodo".

Considerazioni sulla bozza di rinnovo dell'ACN

Gentile Direttore,

la bozza di rinnovo dell’ACN, che recepisce i cambiamenti indotti dal PNRR nella sanità territoriale, parte da due premesse speculari, una implicita in negativo e l’altra esplicitata in positivo nel testo. In primo luogo la bozza segna il declino dell’ipotesi di passaggio alla dipendenza dei medici convenzionati, portata avanti nel 2021 con una reiterata campagna pubblica da una “lobby”, composta da organizzazioni e movimenti capitanati sul fronte sindacale medico dalla CGIL.

Evidentemente un cambiamento di natura radicale era insostenibile prima sul piano finanziario e poi per le incognite di una fase di transizione epidemica, economica e sociale gravida di rischi ed incertezze. Alcuni settori giovanili della MG, sedotti dall’aspettativa palingenetica verso un cambiamento di status giuridico-formale, saranno disillusi da un'evoluzione spacciata per inevitabile ma nei fatti rivelatesi velleitaria, perlomeno stando a questa bozza di ACN figlia dell’annunciato DM71.

continua su: https://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=101243

"I medici di base sembrano ancora comparse imbelli nella lotta al virus".

DA LA REPUBBLICA di ieri, a firma Daniela Minerva

"....mentre stigmatizzano l'inefficienza dei medici di base che sembravano allora (e sembrano ancora) comparse imbelli nella lotta al virus; mentre si chiedono perché i nostri anziani siano cosi longevi ma malmessi e si rispondono che diversamente non può essere, senza nessuno che si occupi delle malattie croniche legate all'età (dal diabete all'ipertensione alle deficienze polmonarie cosi elencando). Questo leggevamo mesi e mesi fa, morti e morti di Covid fa. E ci saremmo aspettati una rapida azione riparatrice. Spostamento dei servizi sul territorio, vicino ai malati, piani per tenere a bada la cronicità, organizzazione dei medici e dei pediatri di base tale da metterli davvero a disposizione dei cittadini. Invece, non è andata cosi. E oggi, come 22 mesi fa, tutti corrono in ospedale senza respiro!".

Per verificare le affermazioni della giornalista (l'inefficienza dei medici di base, imbelli di fronte al virus, è alla base del fatto che "come 22 mesi fa, tutti corrono in ospedale senza respiro") proviamo a fare un il confronto tra i dati della protezione civile della prima settimana del 2022 con quelli del periodo 15 luglio-15 dicembre 2021, per avere un’idea dell’entità dello tsunami Omicron e della risposta del sistema sanitario. Poi seguiranno i calcoli sulle ospedalizzazioni dall'inizio del 2022 (scusate per i numeri, ma sono l'unico modo per valutare i giudizi e le opinioni con un fat checking alla buona)

15 LUGLIO-15 DICEMBRE

• Totale casi: 1026966
• Decessi: 7416

1-7 GENNAIO

• Totale casi 950.830
• Decessi 1295
• Ricoveri dai 1/1 al 7/1/2022 sono passati da 11150 a 14591
• In terapia intensiva sono passati da 1260 a 1499
• I casi positivi sono aumentati di 773.999 e quelli in isolamento domiciliare di 769.407

Veniamo ai pazienti che "sono corsi in ospedale senza respiro", ovvero sono stati verosimilmente ospedalizzati. Sommando tutti i ricoveri al 7 gennaio avevamo quindi 16090 degenti a fronte di circa 220mila casi in quel giorno e 950mila dall’inizio dell’anno (bisognerebbe aggiungere i 1295 decessi avvenuti nello stesso periodo ma il calcolo non è omogeneo e la maggioranza di costoro erano ricoverati al momento del decesso).

Un dato preciso sul numero complessivo dei ricoverati nella prima settimana del 2022 deriva dal computo di questi parametri di flusso

(i) accettazioni e dimissioni quotidiane nei reparti medici,

(ii) trasferimenti e ritorni dalle medicine alla terapia intensiva e viceversa,

(iii) passaggio dalla rianimazione all’obitorio (un buon numero di decessi si riferiscono a ricoveri avvenuti nel 2021)

Non avendo a disposizione dati ufficiali sul numero reale dei ricoveri nel periodo 1-7 gennaio - compresi quelli degli accessi in PS di soggetti dispnoici che non portano alla degenza - e tenendo conto in modo approssimativo dei flussi dei pazienti all’interno dell’ospedale, possiamo stimare le persone ospedalizzate in un numero almeno doppio rispetto a quello sopra riportato, il che porta ad una cifra di circa 32mila i ricoverati nella prima settimana del 2022, mentre in isolamento domiciliare si trovavano 769.407.

Tenendo conto di questi dati approssimati, rispetto ai 950mila casi segnalati dall'inizio del 2022 sono state ospedalizzate non meno di 32mila persone, ovvero lo 0,33% rispetto al 99,67% che non è stato ricoverato, cioè è stato testato, diagnosticato, segnalato e tracciato, certificato, curato e gestito dai medici ("imbelli") del territorio (MMG, PLS, MCA, medici delle RSA etc..). 

Insomma i dati confermano quella che il Prof. Remuzzi ha definito dissociazione tra la grande diffusività del virus nella popolazione e la bassa ospedalizzazione, per una malattia che anche grazie ai vaccini si ferma a livello delle prime vie aeree "rinitizzandosi", come dimostrano le ricerche fisiopatologiche e l'esperienza pratica sul campo certificata dall'OMS. https://www.rainews.it/articoli/2022/01/oms-omicron-sembra-meno-grave-ma-causa-ricoveri-e-uccide--aeac6fb7-8f54-493d-aa6d-41f1ba926a89.html . Comunque nella popolazione non vaccinata le forme polmonari gravi sono incomparabilmente più frequenti che tra i vaccinati, con conseguente ricovero e affollamento della terapie intensive per oltre i 2/3.

Dunque sarebbero questi i numeri di coloro che, parafrasando la frase della giornalista, sono corsi in ospedale senza respiro per “l'inefficienza dei medici di base che sembravano allora (e sembrano ancora) comparse imbelli nella lotta al virus?" Chissà se alla giornalista esperta di questioni sanitarie è venuto qualche dubbio, circa affermazioni denigratorie prive di riscontri empirici.

P.S. Per dati più dettagliati relativi al ruolo dei medici del territorio nella gestione delle precedenti ondate si può consultare il post al link: https://curprim.blogspot.com/.../davvero-la-medicina...

Evoluzione della quarta ondata a dicembre 2021 e confronto con la II ondata

Evoluzione IV ondata da luglio al 31 dicembre

La IV ondata è letteralmente esplosa nella seconda metà di dicembre rispetto ai primi 15 giorni del mese

• sono aumentati del 290% i nuovi casi, con una media di 51mila rispetto ai 18mila delle due precedenti settimane
• i decessi sono +40%, con un media di 131 al dì rispetto a 97
• tamponi positivi hanno toccato il 7%
• la letalità resta ancora bassa, cioè lo 0,25%
• oltre il 95% dei contagiati ha sintomi minori come raffreddore e mal di gola, prevalentemente alle vie aeree superiori

Al link il confronto con i dati del al 23 dicembre 2020: 

https://curprim.blogspot.com/2020/12/covid-19-dati-settimanali-al-23-dicembre.html

E' particolarmente significativo il confronto tra l'autunno del 2020 e del 2021 proposto nella tabella, con un'avvertenza: il raffronto va fatto tenendo conto del picco mensile, che nel 2020 fù a novembre mentre in questa ondata è iniziato nella seconda metà di dicembre e sarà verosimilmente a gennaio. Nella giornata di oggi 6 gennaio si sono registrati quasi 220mila casi vale a dire solo 10mila in meno di quelli registrati nei mesi di settembre e ottobre scorsi, mentre nei primi giorni dell'anno si sono uguagliati i casi della seconda metà di dicembre

Confronto dati tra autunno 2020 e 2021: nuovi casi e decessi in valore assoluto e percentuale

ANDAMENTO DELLA QUARTA ONDATA

Incremento assoluto e in % ogni 15 giorni dei casi e dei decessi nella IV ondata

Ode la medico condotto

Il medico condotto, di Arnaldo Fusinato (1817-1888)

Quand’io ti veggo, dottor diletto,

Sull’arrembato bianco ginnetto,
Che va squassando la sonagliera
Fra l’arruffata lunga criniera;
Quand’io ti veggo sotto l’ombrello
Del preadamitico grigio cappello
Coll’economica pipa chioggiotta
Che l’impassibile naso ti scotta,
Questo mestissimo salmo t’intono:
-Arte più misera, arte più rotta
Non c’è del medico che va in condotta.

Come la libera luce del sole
Ciascun ti cerca, ciascun ti vuole!
Col mattutino canto del gallo
Balzi dal letto, monti a cavallo,
E senza tregua, senza respiro,
Come la posta sei sempre in giro:
Via per il monte, giù per la valle,
Su pei fienili, dentro le stalle,
Simbolo vero del moto eterno,
Sei sempre in giro la state e il verno.
Oh! non è dunque senza ragione
S’io ti ripeto questa canzone:
-Arte più misera, arte più rotta
Non c’è del medico che va in condotta.

E’ mezzanotte – per le contrade
A fiocchi a fiocchi la neve cade
Tu fra le coltri stanco e beato
Della tua sposa ti corchi al lato;
Già spento è il lume…ma sul più bello
Odi un tintinno di campanello;
– Chi è là che suona – Son io, Dottore. –
– Cosa volete ? – Mia figlia muore. –
– Ora non posso, sono occupato.-
– Ella è pagato, ella è pagato.-
Al suon di questa voce fatale
Alzi la testa dal capezzale,
E mentre in fretta ti vai vestendo,
Fra le bestemmie ruggir t’intendo:
– Arte più misera, arte più rotta
Non c’è del medico che va in condotta.

Per additarti l’aspro cammino
Va innanzi il babbo col lanternino:
Il gel t’agghiaccia le dita e il naso,
Ma non fa caso, ma non fa caso;
Stufa ambulante ti segue a lato
la dolce antifona del sei pagato;
E allor che fatte cinque o sei miglia
Trovar ti credi morta la figlia,
Misericordia! Che cosa vedi ?
La moribonda ch’è bella in piedi!
– Essa è guarita, grazie al Signore,
Felice notte, signor Dottore.-
Come la statua del Convitato
Tu resti muto, petrificato,
Mentre all’orecchio t’odi ronzare
Questo satanico intercalare:
– Arte più misera, arte più rotta
Non c’è del medico che va in condotta.

Tragge l’autunno dalla vicina
Città in campagna qualche damina?
Te fortunato sei volte e sette!
Puoi farle il quarto nel suo Tressette.
Ma se dal placido chilo si desta
Con un insolito peso alla testa,
Non darti affanno – si chiamerà
L’illustre medico della città.
Oh! le tue mani son troppo vili
Per toccar polsi così gentili.
Ma guai, Leonzio, guai se per caso
Al duro affronto tu torci il naso!
I deputati sono galanti
Colle signore che portan guanti,
E potrian dirti, Leonzio mio:
– Scorso è il triennio, vada con Dio.-
Allor, ridendo, verrei bel bello
A gorgheggiarti quel ritornello:
– Arte più misera, arte più rotta
Non c’è del medico che va in condotta.

Se a far la visita tardi mezz’ora,
Ti mandan subito alla malora;
Se qualcheduno, cui duole un dente,
Sente rispondersi – Oh! non è niente! –
E’ capacissimo, dottor mio caro,
Di dirti in faccia: Ella è un somaro! –
Ordini a caso qualche sciroppo,
O qualche pillola che costi troopo?
E’ tutto inutile, ragion non vale;
Tu sei d’accordo collo speziale.
Se tu guarisci qualche ammalato
E’ Maria Vergine che l’ha salvato;
Ma per disgrazia s’egli ti muore,
T’urlano dietro: – Can d’un dottore! –
Oh! ma finiamola la lunga storia,
E il salmo termini con questo Gloria:
– Arte più misera, arte più rotta
Non c’è del medico che va in condotta.

COVID-19. Evoluzione mensile e della IV ondata da luglio al 31 dicembre

Evoluzione IV ondata da luglio al 31 dicembre

La IV ondata ha accelerato in modo drastico nella seconda metà del mese. Negli ultimi 15 giorni di dicembre rispetto ai precedenti

• sono aumentati di oltre 800mila i nuovi casi, con una media giornaliera di  51mila rispetto ai 18660 delle due settimane precedenti
• i ricoveri ordinari  sono +3812 rispetto al + 2100 del 15 dicembre (calcolo fatto sulla differenza tra i dati di metà e fine mese e non sul numero complessivo di ospedalizzazioni) 
• quelli in terapia intensiva sono +343 rispetto a +234 (calcolo come sopra)
• tamponi positivi: 7%
• letalità: 0,25%

Rispetto all'incremento "drammatico" dei nuovi casi sia i ricoveri ordinari sia quelli in terapia intensiva sono decisamente inferiori come pure i decessi, segno di un minore impatto sulle stretture ospedaliere per un profilo clinico paucisintomatico.  

Anche i soggetti in isolamento domiciliare e i dimessi guariti cono aumentati significativamente e così pure la percentuale dei positivi sui tamponi eseguiti. Come nelle precedenti ondate i decessi sono in ripresa, con una media di 131 al dì rispetto ai 104, mentre la letalità resta sempre contenuta, inferiore allo 0,5 %. 

Al link il confronto con i dati del al 31 dicembre 2020:  https://curprim.blogspot.com/2020/12/bilancio-2020-covid-19-evoluzione.html

Evoluzione mensile da settembre 2020 a dicembre 2021

Dati cumulativi da inizio pandemia

Dati degli ultimi 30 giorni

Bozza ministeriale e regionale per il rinnovo dell'ACN

1-Tipologia contrattuale. 

I medici di medicina generale hanno unrapporto di lavoro convenzionato a tempo pieno con il SSN, su scelta fiduciaria del paziente. 

L’impegno orario complessivo è di 38 ore settimanali così articolato:

• da un minimo di 5 ore ad un massimo di 20 per attività di assistenza svolte presso gli studi dei MMG o della AFT in un rapporto fiduciario con i propri assistiti;
  
• 18 ore per attività promosse dal distretto, di cui almeno 6 nella casa della comunità, per progetti promossi dal distretto;
  
• I MMG non massimalisti, ovvero con un numero di assistiti inferiore ai 1.000, completano l’impegno orario svolgendo attività organizzate e promosse dal distretto che si aggiungono alle 18 ore precedentemente richiamate.

2. Articolazione dell’orario di lavoro.

2.1- Nell’ambito della AFT ciascun MMG assicura l’apertura dello studio 5 giorni a settimana nella fascia oraria 8,00-20,00, con due fasce mattutine e due pomeridiane.

Lo studio deve essere aperto preferibilmente dal lunedì al venerdì ed obbligatoriamente il lunedì.
- Il MMG per le visite ambulatoriali svolge, in rapporto al contesto epidemiologico, sino a 20 ore settimanali (per il medico massimalista) e deve garantire, comunque, una presenza non inferiore a:
• 5 ore fino a 500 assistiti; 10 ore tra 500 e 1.000 assistiti; 15 ore tra 1.000 e 1.500 assistiti.

2.2 -I MMG non massimalisti completano l’impegno orario:

A. presso la casa della comunità per tutte le ore necessarie a raggiungere il numero massimo di ore (20) di attività ambulatoriali. Esempio: se un medico ha 700 assistiti e svolge 7 ore di ambulatorio (1 ora - almeno - ogni 100 assistiti) le rimanenti 13 ore settimanali sono a disposizione per attività e progetti
promosse dal distretto. 

B. con ulteriori 18 ore settimanali di attività promosse dal distretto di cui almeno 6 ore nella casa della comunità.

2.3 - I MMG massimalisti completano l’attività ambulatoriale:

A. con 12 ore settimanali svolte per iniziative definite dal distretto e/o dalla casa della comunità (PDTA,PAI, progetti di salute, campagne di prevenzione, vaccinazioni, assistenza domiciliare, telemedicina, attività di studio e ricerca). Tali attività, a secondo delle loro caratteristiche, possono essere svolte presso la casa della comunità (hub e spoke), lo studio del MMG, la sede della AFT, altri locali individuati dalle autorità sanitarie. A queste attività ed alla verifica del raggiungimento degli obbiettivi è legato il 30% della remunerazione dei MMG.

B. con 6 ore settimanali di attività all’ interno della casa della comunità anche per la presa in carico in presenza e a particolare impegno professionale richiedente interventi multidisciplinari e multiprofessionali. I MMG con età superiore ai 60 anni ed i medici massimalisti sono esonerati dalle attività di continuità assistenziale festiva, prefestiva e notturna.

2.4 - I MMG, in rapporto di esclusività, in aggiunta ai suddetti standard possono svolgere, su base volontaria, ulteriori 6 ore di attività libero professionali (settimanali) funzionali alle attività programmate dalla Casa della Salute.

3-Ruolo della CDC. 

I MMG sono parte integrante e protagonisti delle attività della “casa della comunità”, in tutte le sue articolazioni, che rappresenta:

• Il luogo fisico del coordinamento e realizzazione della presa in carico delle persone a maggiore intensità assistenziale e della promozione della medicina d’iniziativa, partendo dai “bisogni di salute” definiti sulla base della “stratificazione” e dei “sistemi predittivi”. La “casa” che promuove e realizza i “progetti di salute” con particolare riferimento alla cronicità e alla fragilità sia in termini di assistenza che di prevenzione primaria e secondaria;
• l’HUB di riferimento del lavoro interdisciplinare tra: i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialisti convenzionati, e le altre figure presenti come medici dipendenti, infermieri di comunità e di altri professionisti sanitari e dell’integrazione sociosanitaria.

4. Modello organizzativo. 

Tutte le attività dei MMG verranno svolte all’interno delle AFT (aggregazioni funzionali territoriali) al fine di:

• assumere come standard organizzativo di base, su tutto il territorio nazionale, il lavoro di gruppo tra i MMG;
  
• assicurare un’ interfaccia organizzativa alla casa della comunità più “larga e strutturata” del singolo MMG;
• collegare il 30% della nuova retribuzione alle attività svolta dalle AFT ed al raggiungimento degli obiettivi prefissati dai progetti.

Le AFT collegate alla casa della comunità di riferimento sono, di norma, 2.
- Le AFT si dotano di un coordinatore e possono assumere, comunicandola al Distretto, una delle forme giuridiche previste in materia dalla vigente legislazione per l’esercizio di attività professionali.
I coordinatori delle AFT sono membri del “comitato di distretto” e partecipano alla definizione degli obiettivi strategici dell’ambito territoriale di competenza; 2 coordinatori di AFT sono membri di diritto del “collegio di direzione” aziendale.

5. Compiti dei MMG. 

La medicina generale rappresenta un tassello fondamentale della rete territoriale del SSN. I MMG, singolarmente con i loro studi o attraverso le AFT, rappresentano il primo punto di riferimento
(prossimità/spoke) di cura ed assistenza del nostro SSN. Svolgono un’attività fondamentale per la presa in carico delle persone e la realizzazione dei “progetti” della casa della comunità hub e Spoke.

A tal fine i MMG assicurano:

• le attività ambulatoriali presso il proprio studio, la sede di riferimento della AFT e/o la casa della comunità;
  
• l’assistenza domiciliare programmata o integrata nei confronti dei propri assistiti;
  
• l’assistenza residenziale, semiresidenziale e negli ospedali di comunità;
• la partecipazione alle attività promosse dal distretto e dalla casa della comunità (progetti di salute, PDTA, PAI, campagne di prevenzione, vaccinazioni, telemedicina) sulla base della programmazione nazionale, regionale ed aziendale/distrettuale.

6. Rete Hub e Spoke. 

Gli studi dei MMG e le sedi di riferimento delle AFT, all’interno della nuova rete dei servizi territoriali, costituiranno gli SPOKE delle case di comunità HUB. La rete rappresentata dagli studi dei MMG
costituisce un fondamentale presidio di prossimità, in particolare modo nei piccoli comuni, nelle aree interne e montane, nelle piccole isole e nelle periferie urbane. Il rapporto funzionale con l’HUB di riferimento assicura un lavoro coordinato ed il superamento di qualsiasi forma di separazione o
sconnessione con il distretto.

7. Spoke nelle aree interne e montane e piccole isole. 

In queste aree dove, per le caratteristiche geografiche e morfologiche del territorio, la casa della comunità risulta particolarmente distante, lo studio del MMG deve essere ulteriormente rafforzato (strumenti di prima diagnostica, rete e telemedicina) al fine di garantire un’assistenza di prossimità adeguata e non accrescere le diseguaglianze territoriali

8. Rapporto fiduciario. 

I MMG, nella piena valorizzazione della loro autonomia professionale g a r a n t i s c o n o i l rapporto fiduciario con i propri assistiti che rappresenta una parte fondamentale del patrimonio di conoscenza e di legame con il cittadino, il suo territorio e l’ambiente (approccio one health).

9. Governance. 

È il distretto, in una stabile relazione con i MMG e gli altri professionisti sanitari, ad assicurare la governance della “nuova rete territoriale” che realizziamo con i finanziamenti del PNRR e dei fondi previsti dalla nuova legge di bilancio. Un forte potenziamento del distretto è indispensabile per rendere possibile un salto di qualità di questa fondamentale struttura del SSN. A tal fine, con i fondi previsti nel PNRR, si procederà ad una specifica formazione (di altissima qualità) dei professionisti, medici dipendenti e medici convenzionati che dovranno svolgere la funzione di capo distretto e dei coordinatori di tutte le aree sanitarie coinvolte, dipendenti e convenzionati. I MMG lavorano, sulla base di un’agenda comune e condivisa, su base multidisciplinare e di gruppo, con le altre professioni sanitarie e gli operatori sociali, conformemente alla programmazione ed ai modelli organizzativi definiti dal distretto, in coerenza con le linee guida nazionali e regionali.

- Gestione dei dati. L’infrastruttura informatica, definita dal distretto, rappresenta il presupposto  necessario per la realizzazione della rete dei servizi territoriali e la valutazione dei fabbisogni, delle attività e dei risultati. A tal fine è indispensabile procedere ad una più forte integrazione dei sistemi gestionali dei MMG con la rete regionale e nazionale. È questa la via maestra per implementare in tempo reale i dati, garantire interoperabilità, dotarsi di una base sempre più larga per analizzare i risultati e sviluppare sistemi predittivi progressivamente più precisi ed efficaci per raggiungere i migliori obiettivi di salute per i cittadini. Una forte cooperazione tra sistemi informatici
è altresì fondamentale per garantire al distretto la rilevazione e la tracciabilità del lavoro svolto (ambulatoriale, domiciliare e su base progettuale) dai MMG e di tutte le altre figure professionali.
7
10. Tirocinio MMG in formazione. 

Durante il triennio di formazione i giovani MMG svolgono una parte del loro tirocinio all’interno della casa della comunità. Questa attività è remunerata in forma aggiuntiva alla borsa di studio.

11. Riepilogo della nuova remunerazione. 

Il sistema di remunerazione é a quota capitaria ed è articolato:

A. in una quota fissa del 70% che comprende:

• le ore destinate alle attività ambulatoriali (massimo 20)
  
• le 6 ore di attività svolte all’interno della casa della comunità
  
• per i medici non massimalisti, le ore “residue” necessarie al completamento del ciclo fiduciario (20 ore) per le attività promosse dal distretto. Ai medici non massimalisti, tenuti all’erogazione delle ore “residue”, è comunque riconosciuta una quota equivalente a quella dei massimalisti

B. una variabile del 30% a completamento delle 38 ore (12 ore a settimana) per il raggiungimento degli obiettivi di salute definiti dal distretto che comprende:

• le ore di attività promosse dal distretto anche presso la casa della comunità (sulla base dei piani nazionali, regionali e distrettuali) per : progetti di salute, PDTA, PAI, campagne di prevenzione, vaccinazioni, assistenza domiciliare, telemedicina, attività di studio e ricerca;
• la partecipazione tramite AFT ed il raggiungimento degli obiettivi prefissati è condizione necessaria per accedere a questa quota della remunerazione. Il MMG, in rapporto di esclusività, può svolgere fino a 6 ore settimanali di libera professione per le attività organizzate dal proprio distretto e/o dalla casa della comunità di riferimento.

CONSIGLI PER LA GESTIONE DEL COVID-19

Dall'inizio dell'anno a causa della diffusione della variante omicron e della sua estrema contagiosità si sono moltiplicati i contatti con persone malate e i nuovi casi di Covid-19.

Ecco uno schematico prontuario sulle cose da fare e non fare.

1- Cosa fare in caso di contagio sintomatico dopo un test rapido?

•Avvisare il proprio medico per la segnalazione della malattia e per i primi provvedimenti terapeutici o amministrativi

• Durante la malattia controllare 2-3 volte al giorno la saturazione dell'ossigeno con il saturimetro (valori normali >95%), la temperatura corporea, la frequenza cardiaca, la Pressione Arteriosa e/o la glicemia in caso di ipertensione arteriosa e/o diabete. Assumere regolarmente uno di questi farmaci antinfiammatorii, sempre a stomaco pieno come

1. Aspirina 500 2-3 volte al dì
2. Brufen/Moment 400 o 600, 2-3 volte al dì 
3. Aulin 2 volte al di
4. la tachipirina solo in caso di ripresa della febbre elevata

•      In casi particolari si prescrivono altri farmaci come antibiotici, cortisone, anti reumatici, eparine, ossigeno, aereosol, sedativi della tosse
•          se la saturazione dell'ossigeno scende sotto il 92% ed è accompagnata da affanno o aumento della frequenza del respiro, tosse insistente, spossatezza e persistenza o ripresa della febbre occorre contattare il medico curante o recarsi in PS per il sospetto di polmonite.
•          Bisogna restare isolati in una stanza evitando i contatti con altre persone e non usare i servizi igienici in comune con altri (per altri consigli consultare il link: https://dottorbelleri.wordpress.com/2020/11/28/raccomandazioniin-caso-diisolamento-domiciliare-per-covid-19/
•          Effettuare il tampone di controllo in assenza di sintomi, dopo 7 giorni nei vaccinati e dopo 10 nei non vaccinati per la fine dell'isolamento.

2- Decorso la malattia, isolaemento e vaccinazioni

• nei vaccinati con II o III dose da meno di 4 mesi l’isolamento dura 7 giorni e i sintomi sono abitualmente lievi, spesso come un normale raffreddore o poco più
• nei vaccinati da più di 4 mesi l’isolamento è di 10 giorni e ai sintomi da raffreddore si aggiunge la febbre, con stanchezza, dolori muscolari, mal di gola/tosse per alcuni giorni e raramente la polmonite
• nei non vaccinati l’isolamento è di 10 giorni e i sintomi sono in genere più impegnativi, di maggiore durata e con un più elevato rischio di polmonite interstiziale bilaterale che richiede ospedalizzazione, ossigeno etc..

Il richiamo del vaccino può essere somministrato dopo 4 mesi dalla seconda dose, anche prenotando per tempo prima di tale scadenza.

In caso di COVID 19 l'appuntamento per la vaccinazione va annullato in quanto dopo la guarigione i Green pass è prorogato di altri 4 mesi.

3- Precisazioni dall’ATS di Brescia per la gestione dei casi e dei contatti.

I test antigenici rapidi con esito positivo NON devono essere confermati con test molecolare: i soggetti positivi sono da subito considerati casi accertati e posti in isolamento.

·       In caso di contatto stretto la quarantena è di 5 giorni e si chiude con un tampone finale negativo mentre per chi ha fatto la vaccinazione da meno di 120 giorni non è necessaria, deve usare la mascherina FFP2 e serve sempre un tampone negativo al quinto giorno

·        Dopo un tampone molecolare o antigenico positivo, correttamente inserito nei flussi, arriva automaticamente all'utente un messaggio SMS al numero di cellulare fornito ed inserito nel sistema (oppure una mail).

·         Il messaggio invita a connettersi ad un portale di ATS attraverso il quale il soggetto può scaricare il provvedimento di inizio isolamento e, seguendo le indicazioni riportate, segnalare i contatti stretti.

L'inizio e la fine dell'isolamento o della quarantena vengono disposti da ATS tramite una comunicazione, dopo la negatività del tampone.

La Regione Lombardia ha comunicato che presso le farmacie è possibile effettuare anche il tampone di fine isolamento. L’ordine prioritario per l’esecuzione dei tamponi diagnostici per gli assistiti sintomatici è il seguente:

1. presso gli studi medici attrezzati con l’utilizzo dei test antigenici rapidi forniti da ATS
2. presso ASST ed Enti privati accreditati previa prenotazione da parte del medico attraverso l'applicativo GP Tamponi del menu SISS
3. solo a fronte di una data di prenotazione su GP Tamponi non compatibile con la condizione clinica del paziente con ricetta dematerializzata del curante o del medico di Continuità Assistenziale.

4- GESTIONE DEL CONTATTO CON UN PORTATORE DEL VIRUS 

(il periodo di incubazione si è ridotto a 10 giorni, con una media d 5, e i soggetti asintomatici sono contagiosi già 1-2 giorni prima della comparsa di eventuali sintomi).

• Il test rapido (o antigenico) della farmacia o quello fai da te NON è attendibile PRIMA di 3-5 giorni dal contatto
• Il test molecolare è affidabile SOLO DOPO 48 ore dal contatto.

Quindi è inutile eseguire un test rapido subito dopo un contatto con un positivo perché sarà probabilmente un FALSO negativo. 

Il soggetto che ha avuto un contatto deve essere segnalato dal medico che ha posto la diagnosi - ad esempio il pediatra segnala i genitori se si è ammalato un bambino - per l’eventuale disposizione di quarantena da parte di ATS e successivo certificato di malattia per osservazione. 

Per i soggetti vaccinati con seconda o terza dose da meno di 120 giorni la quarantena dopo il contatto non si applica, ma devono indossare la mascherina FFP2 ed eseguire un tampone di controllo al quinto giorno; invece i vaccinati da più di 4 mesi devono stare in quarantena e fare il tampone al quinto giorno se restano asintomatici, mentre se compaiono sintomi devono fare subito il tampone (per i dettagli consultare il link: http://curprim.blogspot.com/2021/12/nuove-regole-per-la-quarantena-dei.html )

P.S. Definizione di “CONTATTO STRETTO”

Il Ministero della Salute definisce il "CONTATTO STRETTO" di un caso confermato COVID-

19 come:

• una persona che vive nella stessa casa di un caso COVID-19
  
• una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con un caso COVID-19 (per esempio la
  stretta di mano)
• una persona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso COVID19
  (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati)
• una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso COVID-19, a
  distanza minore di 2 metri e di almeno 15 minuti
  
• una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d'attesa dell'ospedale) con un caso COVID-19 in assenza di Dispositivi di Protezione Individuali (DPI) 

NUOVE REGOLE PER LA QUARANTENA DEI CONTATTI

Il Cts ha consegnato alla cabina di regia il parere sulla riduzione della quarantena per i vaccinati, recepito dal Consiglio dei Ministri.

Il testo del decreto prevede:

• La quarantena precauzionale «non si applica a coloro che hanno avuto contatti stretti con soggetti confermati positivi al COVID-19 nei 120 giorni dal completamento del ciclo vaccinale primario o dalla guarigione nonché dopo la somministrazione della dose di richiamo».
• Fino al decimo giorno successivo all’ultima esposizione al caso, «ai suddetti soggetti è fatto obbligo di indossare i dispositivi di protezione delle vie respiratorie di tipo FFP2 e di effettuare - solo qualora sintomatici - un test antigenico rapido o molecolare al quinto giorno successivo all’ultima esposizione al caso».

• Infine, si prevede che «la cessazione della quarantena o dell’auto-sorveglianza sopradescritta consegua all’esito negativo di un test antigenico rapido o molecolare, effettuato anche presso centri privati; in tale ultimo caso la trasmissione all’Asl del referto a esito negativo, con modalità anche elettroniche, determina la cessazione di quarantena o del periodo di auto-sorveglianza».

Per i non vaccinati continueranno a valere le attuali regole (quarantena di 10 giorni);

Quale riforma per la medicina territorile?

VERSO LA RIFORMA DELLA MEDICINA TERRITORIALE

 Il dibattito sul futuro dell’assistenza primaria tra convenzione e dipendenza

Prefazione di Franco del Zotti, direttore di Netaudit

Pagine 119 - Disponibile su Amazon in versione cartacea o ebook

Introduzione

L’epidemia di Coronavirus ha avuto il suo epicentro nazionale in Lombardia e verrà ricordata nei prossimi decenni per il suo carattere improvviso e travolgente, che ha evocato una varietà di descrizioni metaforiche: battaglia campale, tsunami, tempesta perfetta, cigno nero, terremoto sanitario, bomba atomica etc.

Passata la fase emergenziale è possibile avviare una riflessione critica sugli eventi e sugli effetti della pandemia che, va detto, non ha precedenti nell’ultimo secolo per contagiosità, virulenza, intensità, varietà clinica e concentrazione spazio-temporale, tanto da mettere a dura prova la tenuta di tutto il sistema per un picco di domanda e un deficit di offerta difficile da fronteggiare ad ogni latitudine. Il Covid-19 ha avuto un particolare impatto sulla medicina del territorio per le sue specifiche caratteristiche strutturali e funzionali, in particolare nelle zone a più alta incidenza come il sud della Lombardia, accelerando una condizione di disagio e di crisi professionale che ha radici profonde e lontane.

Alla MG sono state imputate carenze e deficit nella gestione del Covid-19 fino quasi a farne il responsabile per eccellenza di una situazione complessa, mentre per altri le cause del problema risiedono in quel “territorio abbandonato” descritto per la prima volta dai colleghi di Codogno, che si sono trovati soli nel pieno della tempesta in quel fatidico mese di marzo del 2020.

A partire dalla seconda ondata e per tutto il 2021 la MG si è così trovata sul banco degli imputati per le proprie presunte colpe alla base dei drammatici effetti della pandemia. Tale imputazione si è tradotta in ripetute accuse di latitanza, scarsa professionalità e produttività. Così per correggere questo stato di cose è stata invocata una profonda riforma della medicina territoriale che si intreccia con i cambiamenti indotti dal PNRR che si dovrebbe concretizzare nelle strutture territoriali previste dalla Missione 6 (Case ed Ospedali di Comunità, Centri Operativi Territoriali, Distretti e potenziamento dell’assistenza domiciliare).

A queste iniziative si dovrebbe affiancare in parallelo una riforma complessiva dell’organizzazione e delle normative che regolano i rapporti tra medici del territorio e SSN, attualmente in forma di una Convenzione tra lo stato e gli esercenti professionali con uno status giuridico di parasubordinazione, che per alcuni dovrebbe essere trasformato in rapporto di subordinazione. Il volumetto si propone, con la formula estemporanea dell’instant book, di fornire alcuni spunti al dibattito in corso che vede nella revisione del rapporto di lavoro del MMG e nella riforma del Corso di Formazione Specifica in MG le soluzioni per il rilancio della medicina del territorio, in sinergia con gli investimenti strutturali della Missione 6 del PNRR.

Il primo capitolo propone un profilo storico e socioculturale del disagio vissuto dai MMG e una lettura dell’evoluzione della categoria basata sulla cosiddetta dominanza professionale. Dopo una sintesi della metodologia delle decisioni di policy si descrivono a grandi linee le modalità organizzative e le pratiche della MG e, di seguito, le criticità generali e organizzative imputate al MMG. Nei capitoli successivi vengono discussi pro e contro del passaggio alla dipendenza e i problemi attuativi del nuovo assetto territoriale in relazione alla riorganizzazione delle strutture territoriali previste dal PNRR. Infine il penultimo capitolo, prima delle sintesi conclusive, propone un’analisi della MG che si rifà alla griglia interpretativa delle Comunità di Pratica.