Davvero non è cambiato nulla negli ultimi 30 anni in MG (II parte)?

Leggendo l'intervento del dott. Polillo sul QS, critico verso 30 anni di immobilismo in MG, ci si potrebbe fare un'idea distorta del lavoro sul territorio. Il profilo e l'immagine pubblica del MMG oscilla tra le due code estreme della curva gaussiana: da un lato prevale quella del "mutualista" generico, passivo certificatore deprofessionalizzato, passacarte burocratico e docile impiegato esecutivo, ligio ai desiderata dei "clienti" o agli ordini dei superiori, incapace di farsi carico dei problemi degli assistiti, smistati agli specialisti. Al polo opposto dello spettro troviamo l'immagine idealizzata di un superman clinico in grado di intervenire indifferentemente, con pari efficacia e qualità professionale, in situazioni acute e croniche, tanto da insidiare gli specialisti. 

Davvero non è cambiato nulla negli ultimi 30 anni in MG (I parte)?

Sul Quotidiano Sanità la collega Mancin ha già rimarcato alcune differenze tra l’odierna MG e quella del secolo scorso, descritte con nostalgia dal dott. Polillo in riferimento all’eccellenza clinica dell'esperienza clinica personale aneddotica.

Ricette annuali per farmaci cronici: benefici, rischi ed effetti collaterali

Il ddl semplificazioni approvato dal CdM introduce due importanti novità in fatto di prescrizioni farmaceutiche:

• rende permanente la digitalizzazione delle ricette mediche, sia quando i farmaci prescritti sono a carico del Servizio sanitario nazionale sia quando non lo sono;
• prevede la validità illimitata delle prescrizioni farmaceutiche, terapeutiche, riabilitative e di presidi a favore dei pazienti cronici o con patologie invalidanti, frazionando la consegna dei farmaci in modo da garantire ogni volta quelli necessari per coprire 30 giorni di terapia.

L'iniziativa è lodevole e questo è stato il commento del Ministro Schillaci: "Abbiamo reso strutturale la ricetta elettronica, sia quella rossa che quella bianca, molto apprezzata da cittadini e medici. Grazie a questa norma, i pazienti o chi si prende cura di loro in caso di non auto-sufficienza, hanno il doppio vantaggio di non dover andare ripetutamente dal medico per avere la ricetta e in farmacia per ritirare i farmaci". 

Difficile immaginare come si possa conciliare quest'ultima affermazione con il frazionamento della consegna dei farmaci per coprire 30 giorni di terapia, ritirando quindi una o più confezioni ogni mese in relazione alla posologia quotidiana - variabile da 1/4 a 6 compresse al dì - e al numero di compresse della singola confezione che varia in genere da 14 a 60; in caso di polipatolgie con posologie diversificate non sempre è possibile coprire perfettamente i 30 giorni di terapia con tutti i farmaci prescritti (basta pensare alle confezioni con 14 o 28 compresse e agli schemi complessi con posologie a giorni alterni o settimanali). Infine per poter dispensare l'esatto numero di confezioni a copertura del fabbisogno mensile ogni prescrizione medica dovrà comprendere anche la posologia quotidiana o con altra periodicità, che peraltro spesso varia nel corso dell'anno per modificazioni della stessa in relazione all'evoluzione dei quadri clinici complessi.

Il sistema attuale prevede per i soggetti esenti la prescrizione di 3 confezioni per ricetta - salvo casi particolari come gli antibiotici iniettivi o gli oppiacei - che rappresentano un fabbisogno terapeutico variabile da meno di un mese fino 6, se si considerano le mezze compresse in alcune monoterapie. Il frazionamento della consegna per coprire 30 giorni di terapia sarà per alcuni assistiti un passo indietro considerando che con l'attuale sistema si devono recare in farmacia 2-6 volte mentre con la ricetta annuale dovranno rivolgersi al farmacista 12 volte.

Il "razionamento" mensile è stato introdotto probabilmente per evitare accaparramenti, come quando fu ridotto da 6 a 3 il numero di confezioni per ricetta negli esenti per patologia. Tuttavia pazienti cronici in monoterapia potrebbero preferire ancora l'attuale sistema perchè meno impegnativo.

La novità, oltre a richiedere frequenti accessi in farmacia, potrebbe avere un altro effetto collaterale; per il medico non avere contatti con il paziente cronico per 1 anno intero potrebbe costituire un pregiudizio per la continuità assistenziale. L'accesso in studio per la prescrizione periodica è l'occasione per fare il punto della situazione clinica e verificare il compenso, controllare la terapia e prescrivere esami, fare insomma un follow-up informale oltre alla prescrizione dei farmaci e al controllo dell'aderenza, del PDTA e di eventuali effetti collaterali.

Serviranno quindi richiami e visite periodiche strutturate con ambulatori dedicati alla cronicità per formalizzare i controlli che ora vengono svolti in modo informale, con un aumento del carico di lavoro ed organizzativo, compensato forse dalla riduzione del tempo burocratico dedicato alle prescrizioni periodiche di farmaci con l'attuale sistema dei 3 pezzi.

Ovviamente per il medico la ricetta annuale è un aiuto perché riduce il carico di lavoro ripetitivo mentre al paziente invece che semplificare potrebbe complicare la vita. Per ovviare alla necessità di recarsi spesso in farmacia, in contrasto con l'intento dichiarato di ridurre le procedure per i pazienti cronici esenti, basterà coniugare la ricetta annuale con l'attuale normativa, prevedendo ogni 2-3 mesi il frazionamento della consegna del numero di confezioni necessarie a coprire tale periodo.

PS nella morsa del boarding: effetto boomerang del passaggio al territorio?

L’aggressiva e volgare esternazione dell’operatore dell’emergenza territoriale contro i medici del territorio è solo l’ultimo e più squalificante episodio di messa in stato d’accusa della categoria per un problema di grande complessità, che si presta a generalizzazioni induttive aneddotiche e bias cognitivi di vario genere.

PNRR, per la sanità territoriale ennesima occasione mancata?

Dopo lunghe discussioni sui tempi dell’attuazione del PNRR, con il rinvio di 30 giorni della rendicontazione di marzo per incassare la relativa tranche, si è arrivati alla decisione di chiedere una pausa fino ad agosto per rimodulare il piano, rinunciando ad alcuni interventi per concentrare gli sforzi sugli obiettivi alla portata. 

Verso un allentamento della morsa burocratica? Ne va della sopravvivenza dell'assistenza primaria....

Fino ad ora il grido di dolore e di cupa rassegnazione che si leva dal territorio per l’accanimento burocratico che opprime la professione è rimasto inascoltato. Il salto di qualità è avvenuto nell’autunno del 2021 in concomitanza con l’ultima ondata di Note AIFA abbinate a Piano Terapeutico (PT) per alcuni farmaci, come anti-diabetici, nuovi anticoagulanti e per la terapia dello scompenso. 

PNRR in un vicolo cieco. Quale via d'uscita?

Da settimane si discute sui tempi e sui modi dell’attuazione del PNRR. Viste le difficoltà che hanno indotto a chiedere una proroga di 30 giorni della rendicontazione di marzo, finalizzata al versamento della relativa rata, c’è chi propone di rinunciare ad una parte dei fondi per concentrare gli sforzi sui progetti effettivamente realizzabili nei tempi convenuti. I problemi nell’utilizzo dei fondi comunitari non sono una novità e sono stati paradossalmente aggravati dall’imponente entità delle somme in arrivo. 

L'ennesima riforma potrà risolvere tutti i problemi della sanità pubblica?

Qualcuno forse ricorda il film “le invasioni barbariche” uscito giusto vent’anni fa. Alcune scene proponevano le impietose condizioni in cui venivano curati alcuni malati ricoverati in un ospedale canadese sovraffollato. Sembravano immagini da “terzo mondo”, come si diceva un tempo, che non si sarebbero mai avverate al di qua dell’atlantico.  

Codici minori e approccio al triage di IMA e Ictus

Il Quotidiano Sanità ha pubblicato la mia replica alla lettera dell’infermiera dott.ssa Agnese Testoni che, con inusuali toni risentiti ad hominem, discuteva alcune mie considerazioni sulla gestione dei codici minori in PS. Di seguito si può leggere la versione completa con tutti i dati riguardanti la gestione dei sintomi di IMA ed Ictus al triage.

La crisi endemica del PS dopo la pandemia: cause ed effetti sistemici

A seguito della pubblicazione sul Quotidiano Sanità di una mia lettera al direttore con alcune considerazioni sugli ambulatori infermieristici veneti per la gestione dei codici bianchi, oggetto di un'analoga missiva del presidente dell'Ordine dei medici di Venezia, è apparsa la risentita replica dell’infermiera romana Agnese Testoni del Simeu al medesimo QS che, con inconsueti e insistenti toni ad hominem, ha avanzato alcune congetture sulle mie personali convinzioni e conoscenze in materia.