Case della Comunita: DM 70 e DM 77 a confronto

Sembra proprio che il tormentato iter del DL di riforma della medicina territoriale sia stato deviato su un binario morto. Non è vero che i medici non vogliono lavorare nelle CdC come recita la vulgata mediatica degli opinion leader accorsi al capezzale della MG negli ultimi due mesi; se mai è vero il contrario, ovvero che nessuno vuole i medici nelle CdC, per il semplice fatto che nel progetto ministeriale della CdC Hub non sono previsti adeguati locali di vista per i medici e spazi per i loro collaboratori. Basta considerare che su una mega CdC hub da 50mila abitanti gravitano una quarantina di professionisti dell'assistenza primaria tra generalisti, pediatri e infermieri. 

 

Bisogni non differibili: nuovo servizo di continuità assistenziale diurna nelle Case della Comunità

L'ultima indagine indipendente sulle opinioni dei pazienti condotta in Emilia Romagna dal professor Federico Toth, finanziata dalla Fondazione Lercaro ha coinvolto un campione di 3000 cittadini: "La sanità che cambia. Dentro il sistema emiliano-romagnolo".    

I cittadini emiliano-romagnoli confermano la loro fiducia nel MMG che ottiene il gradimento medio più elevato (7,3) mentre oltre la metà degli intervistati ha assegnato al proprio medico un voto pari o superiore a 8; seguono a distanza le visite specialistiche (7,0) e gli ospedali (6,4). Insomma a dispetto del luogo comune e delle campagne di stampa denigratorie la gente continua ad apprezzare la MG. 

Ci sono però due lamentale, che riguardano i bisogni non soddisfatti dall'offerta sanitaria territoriale: da un lato la presa in carico delle patologie croniche, dall'altro l'accesso rapido alle prestazioni non differibili, vale a dire le cosiddette "pseudo-urgenze" o urgenze soggettive. Si tratta di una esigenza molto sentita dalla popolazione da quando dopo il Covid-19 si è diffuso l'accesso per appuntamento, che ha provocato l'allungamento dei tempi di attesa delle consultazioni mediche ambulatoriali, anche di settimane in contrasto con il principio dell'accessibilità e della continuità assistenziale.

In medicina territoriale, per prestazioni non differibili si intendono quelle visite, prescrizioni o interventi clinici che non possono essere rimandati al giorno successivo, ma che non sono così gravi da richiedere l'intervento del Pronto Soccorso. Rientrano nell'ambito dell'assistenza primaria e della continuità assistenziale. 

Queste prestazioni vengono erogate attraverso divetrsi canali della rete territoriale: il proprio MMG, Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e UCP, Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica) e altri servizi a carattere regionale come i CAU in Emilia-Romagna, i Punti di Intervento Rapido (PIR) in Toscana, gli Ambufest nel Lazio etc.

Con il completamento delle strutture della rete territoriale, finanziate dal PNRR, anche le Case della Comunità si aggiungeranno a questo elenco, anzi in molti casi assorbiranno o sostituiranno i servizi già attivi a livello regionale come alcuni CAU.  

Lo hanno stabilito le Linee Indirizzo regionali del settembre del 2025: l’assistenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 su 7 è finalizzata ad ad integrare l’assistenza fiduciaria per rispondere ai seguenti bisogni

• erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
• effettuazione di visite mediche, anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
• effettuazione di visite occasionali, assistenza ai turisti, agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti, come i cittadini rimasti temporaneamente senza medico.

L’accesso avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l'autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:

• Dolore toracico
• Dispnea acuta
• Deficit neurologico acuto
• Cefalea intensa e inusuale
• (Poli)Trauma
• Sincope/perdita di conoscenza

Il nuovo servizio, ammesso che venga attivato nelle 12 ore diurne in tutte le CdC hub come prescrive il DM77, sarà efficace? Probabilmente si nei grandi centri urbani un po' meno nelle zone interne con popolazione distribuita in piccoli comuni lontani dalla CdC. 

Un'altra incognita è legata alle modalità di contatto ed accesso definite a livello regionale, mediante il numero 116117 oppure con l'autopresentazione. La differenza non è di poco conto e un eccesso di domanda in autopresentazione potrebbe saturare il servizio con nuove liste d'attesa.

Commento ad un articolo del quotidiano Domani sulla riforma Schillaci

Sul quotidiano Domani l'ex dirigente di DEA Daniele Coen è intervenuto commentando la proposta di riforma della MG del Ministro Schillaci. Ecco in proposito alcune considerazioni sull'articolo.

Dipendenza come cavallo di Troia per la privatizzazione della MG?

Gira l'interpretazione del DL Schillaci secondo la quale utilizzerebbe strumentalmente il debito orario da svolgere nelle CdC - le famose 6 ore per tutti i MMG - come cavallo di Troia per far passare la dipendenza e soprattutto la privatizzazione del SSN: "Il Decreto Schillaci è una controriforma ideologica che crea le condizioni favorevoli ad un nuovo mercato della salute per gruppi privati e assicurazioni e crea diseguaglianze nell’accesso alle cure [..] Il punto è che si vuole perseguire la scelta, puramente ideologica, quasi punitiva, della dipendenza pur sapendo che questo comporterà, nei fatti, il fallimento della rete appena realizzata. Le Case della salute con queste premesse non diventeranno innovativi hub della sanita di prossimità, ma ambulatori Asl di serie b e produrranno solo incremento di spesa.”  

Nelle Case della Comunità mancano spazi per i collaboratori e per l'organizzazione della MG

Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Bertin si augurava la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area ospedaliera e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?

Quanti medici lavoreranno nelle Case di Comunità? Le indicazioni del metaprogetto AGENAS e il confronto con il DL Schillaci

Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici. 

Il disastro annunciato del PNRR: errori, sottovalutazioni, ritardi ed effetti perversi

La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.

Come valuta la gente il medico di MG? Ecco le indagini degli ultimi 15 anni

Nel dibattito sulla riforma della medicina territoriale i grandi assenti sono i cittadini che entrano in contatto con l'AP, esprimendo un giudizio in quanto utenti del SSN; invece prevalgono le opinioni di esperti o pseudo tali, giornalisti d'assalto, opinion leader medici senza esperienza diretta dell'assistenza primaria, con posizioni spesso viziate da pregiudizi e bias. Ecco i risultati di una quindicina di ricerche condotte dal 2010, con un’avvertenza per interpretare correttamente i dati: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto la scarsa soddisfazione, le differenze nei punteggi tra le categorie, la variabilità regionale e quella nel corso degli anni, quando lo stesso sondaggio viene riproposto periodicamente.

DL SCHILLACI, i prevedibili effetti perversi del debito orario: dalla padella alla brace

L'ultimo incontro tra parte pubblica e sindacati medici sul DL Schillaci di riforma dell'AP si è concluso con un nulla di fatto per la ferma opposizione della FIMMG all'ipotesi di introdurre la dipendenza per i medici che prenderanno servizio nelle Case dalla Comunità Hub (CdC).

Decreto Schllaci, la posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi

Una riforma efficace dipende dalla coerenza tra le fasi del processo e la capacità di adattarle alla realtà, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up senza le quali il successo è in dubbio. 

Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra il debito orario di 6 ore da svolgere in Casa della Comunità (CdC) - a prescindere dal numero di assistiti in carico, ad esempio ben oltre il massimale - e dipendenza selettiva nel contesto delle CdC Hub, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni collettive rivolte alla popolazione.

Come si possono raggiungere questi obiettivi concentrando gli interventi nelle sole mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti, gestite come poliambulatori ospedalieri, senza coinvolgere il resto della rete territoriale, composta da Uccp e medicine di gruppo grandi e piccole?

Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni reali degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il processo diagnostico sia assente nella bozza di DL. Nella visione manageriale non c'è spazio per la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, che passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una rapporto stabile con gli "utenti" e sostanzialmente deprofessionalizzanti per il medico.

Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto sociale e familiare (la phronesis aristotelica). Tratti professionali olistici, in senso multidimensionale, che si sono dimostrati efficaci sia nella gestione delle situazioni acute sia nella cura della cronicità, come ha documentato il recente rapporto OCSE.

Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa in questa fase storica, derivante dal fatto che a tutti i livelli siamo chiamati ad eseguire invece di agire, tendenza che coinvolge anche la medicina: 

"una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".

In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission, di smarrire la sua ragione relazionale e antropologica e di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.

Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):

1. il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
2. i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
3. gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo

Per queste motivazioni, le fasi di una riforma sono intrecciate e interdipendenti, tanto da condizionarne in positivo o in negativo i risultati finali: 

• un'analisi del problema  inappropriata o una diagnosi parziale delle criticità possono portare a strategie fragili o inefficaci; 
• meccanismi di cambiamento semplificati e lineari possono trascurare la complessità del contesto, ad esempio le dinamiche sociorelazionali tra  portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy; 
• l’implementazione è una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra l'analisi del problema e la teoria del cambiamento, con esiti parziali o inattesi rispetto agli obiettivi prefissati. 

Con queste premesse non è difficile immaginare quali saranno i risultati di una riforma che tradisce l'ispirazione e la mission dell'assistenza primaria. Ad esempio la demotivazione dei potenziali generalisti e/o l'esodo pensionistico in massa degli ultra 65enni, dopo l'entrata in vigore del debito orario, mettendo in crisi l'equilibrio del sistema.