LEA 2017: lo strano caso delle Note sui test allergici

Dopo un articolo allarmistico apparso su La Stampa di domenica 26 marzo (circa nuovi ticket per la visita specialistica propedeutica all'esecuzione di test allergici) a stretto giro di posta elettronica è arrivata la precisazione rassicurante del ministero della salute:  http://www.fimmgroma.org/news/news/italia/15072-allergie-ministero-della-salute-nessun-obbligo-dello-specialista-per-prescrivere-i-test-allergici

Il comunicato ministeriale introduce in modo informale una significativa interpretazione pratica delle note sulla diagnostica ambulatoriale, previste dai nuovi LEA. Il ministero, oltre a delegare la patata bollente dei ticket alle regioni, afferma sostanzialmente che la Nota con la semplice "indicazione di appropriatezza prescrittiva" non è "vincolante" per il prescrittore, che potrà quindi continuare a prescrivere i test allergici senza ricorrere alla visita allergologica, nonostante le formule utilizzate nelle relative note (si veda il PS).

Il comunicato recita testualmente: "In considerazione dell'alto rischio di inappropriatezza osservato nella prescrizione dei test il nomenclatore inserito nei nuovi Lea consiglia la prescrizione degli esami allergologici su indicazione del medico specialista, quale mera e non obbligatoria indicazione di appropriatezza prescrittiva". Un'indicazione che "non è assolutamente vincolante, né tanto meno i nuovi Lea rendono obbligatoria la visita specialistica".

Insomma nonostante le nuove Note la situazione non cambia per il prescrittore, a meno che il medico non cappi in Note davvero vincolanti, vale a dire quelle che prevedono non tanto una lasca "indicazione di appropriatezza prescrittiva" ma la più stringente "condizione di erogabilità" del test. Si tratta di una significativa "retromarcia" che riguarda la  maggioranza delle Note. Infatti quelle con "indicazione di appropriatezza prescrittiva" sono prevalenti rispetto a quelle con una "condizione di erogabilità" - solo 1/4 circa delle 100 complessive - che sono rivolte a test specialistici di nicchia (in particolare test genetici, per malattie rare, prestazioni odontoiatriche e radioterapiche).

In sostanza l'interpretazione estensiva del concetto di appropriatezza prescrittiva, suggerita dal comunicato Ministeriale, non si applica solo ai criteri clinici della Nota ma si estende anche alle indicazioni, per così dire, organizzative della Nota stessa che, nel caso dei tests allergici, fanno riferimento alla indicazione o alla prescrizione a seguito di visita specialistica/allergologica etc.. (vedasi il PS).

PS. Condizioni di erogabilità: definiscono specifiche condizioni riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione - terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni – al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi, e sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale limitatamente ai casi in cui le medesime sussistono, con obbligo per il medico prescrittore di riportare sulla ricetta il numero della nota ed il quesito clinico o diagnostico. Per la PMA, sono definiti i limiti di età, il contenuto di ciascun ciclo di fecondazione, nonché il numero massimo di cicli

Indicazioni di appropriatezza prescrittiva: definiscono specifiche condizioni riferite allo stato clinico o personale del destinatario, alla particolare finalità della prestazione - terapeutica, diagnostica, prognostica o di monitoraggio di patologie o condizioni – al medico prescrittore, all’esito di procedure o accertamenti pregressi, e sono erogabili dal Servizio sanitario nazionale a seguito di una autonoma e responsabile valutazione del medico prescrittore circa la loro utilità nel singolo caso clinico, fermo restando l’obbligo di riportare sulla ricetta il solo quesito clinico o sospetto diagnostico.

Note relative a prestazioni ambulatoriali allergologiche, soggette ad indicazioni di appropriatezza prescrittiva.

⦁ Nota 66.  INDICAZIONI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE QUANTITATIVO. Per singolo allergeneTest di II livello, da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo, di norma su indicazione specialistica.
⦁ Nota 67.  INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgE SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE: SCREENING MULTIALLERGENICO QUALITATIVO. Per profilo di allergeni. Per l’inquadramento delle allergie reaginiche (rinocongiuntivite allergica, asma allergico, dermatite atopica, orticaria, allergia alimentare) da effettuare quando il prick test non è eseguibile o esaustivo.
⦁ Nota 68. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgG SPECIFICHE ALLERGOLOGICHE. Per singolo allergene A) Esame complementare nella diagnosi di alveoliti allergiche estrinseche. B) In Allergologia avanzata per valutare il grado di tolleranza avvenuta in caso di desensibilizzazione nell'allergia al veleno di imenotteri e di allergia alimentare, su prescrizione specialistica.
⦁ Nota 69. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST DI INIBIZIONE DELLE IgE SPECIFICHE CON ALLERGENE SPECIFICO. Indagine di III livello, su prescrizione specialista allergologo.
⦁ Nota 70. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. IgE SPECIFICHE per allergeni singoli ricombinanti molecolari Indagine di II livello, su indicazione dello specialista allergologo.
⦁ Nota 77. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. ESAME ALLERGOLOGICO STRUMENTALE PER ORTICARIE DA AGENTI FISICI. Per la diagnostica delle orticarie croniche, a seguito di visita specialistica.
⦁ Nota 78. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. SCREENING ALLERGOLOGICO PER INALANTI E ALIMENTI [Prick test]. Fino a 18 allergeni. Test di primo livello per l’inquadramento delle allergie reaginiche (Rinocongiuntivite allergica, Asma allergico, Dermatite atopica, Orticaria) da erogare, di norma, contestualmente alla visita specialistica.
⦁ Nota 79. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST EPICUTANEI A LETTURA RITARDATA [PATCH TEST].Sospetta dermatite allergica da contatto, erogabile, di norma, a seguito di visita specialistica.
⦁ Nota 80. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST PERCUTANEI E INTRACUTANEI A LETTURA IMMEDIATA E RITARDATA PER FARMACI. Approfondimento diagnostico in caso di sospetta allergia a farmaci, su indicazione dello specialista allergologo.
⦁ Nota 81. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST EPICUTANO IN APERT, DI TOLLERANZA/PROVOCAZIONE CON FARMACI, ALIMENTI ED ADDITIVIA a seguito di visita allergologica.
⦁ Nota 82. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST DEL SIERO AUTOLOGO Diagnostica dell'orticaria su verosimile base autoimmune, rilevata in corso di visita allergologica.
⦁ Nota 83. INDICAZIONE APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA. TEST PERCUTENEI PER VELENO DI IMENOTTERI In caso di sospetta allergia al veleno di imenotteri rilevata in corso di visita allergologica, su prescrizione dello specialista allergologo.

Pubblicati in GU i LEA 2017

Sono stati pubblicati sulla GU del 18 marzo i LEA 2017.

In particolare ai link si possono scaricare le principali Note, relative a condizioni di erogabilità/indicazioni di appropriatezza prescrittiva, per gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini, di interesse per il MMG:

• Note per la diagnostica per immagine
• Note per gli esami di laboratorio
• Elenco completo degli accertamenti con Nota
• Elenco delle nuove esenzioni per patologia
• Il testo completo di tutti gli allegati

Medici domani, quale formazione per i professionisti del futuro?

Nei prossimi anni si verificherà il più grande passaggio di consegne tra medici del SSN a seguito del pensionamento dei professionisti in attività dai tempi della prima riforma sanitaria, la "mitica" 833 del 1978. Più della metà dei medici di MG, ad esempio, è in vista della pensione e il conseguente ricambio generazionale comporta due problemi, uno quantitativo e l'altro qualitativo. Il primo è legato all'impatto sul sistema sanitario della massiccia uscita di scena di tanti medici attivi: per fare solo un esempio, se nel mio ambito i 4 "vecchi" generalisti dovessero andare in pensione contemporaneamente quasi la metà dei 12000 abitanti di due paesi limitrofi resterebbe senza medico a cui rivolgersi. Ai decisori pubblici spetta il compito di adeguare alla domanda la programmazione delle scuole di formazione specifica in MG.

La seconda questione attiene alla formazione dei colleghi che dovranno subentrare alla vecchia guardia. Come evitare che si disperda un patrimonio decennale di esperienze e di sapere pratico e, soprattutto, come preparare le nuove generazioni alle sfide professionali dei prossimi anni? In uno scenario caratterizzato da complessità gestionale, incertezza socio-economica, innovazioni tecno-scientifiche, transizioni epidemiologiche e dei bisogni la necessità di educare professionisti in grado di adattarsi è cruciale e la chiave di volta perchè il sistema regga l'impatto delle trasformazioni e del cambiamento. Insomma, come formare medici attrezzati ad "apprendere ad apprendere" in modo continuo ed autonomo?

A questa esigenza, pedagogica e nel contempo metodologica, cerca di rispondere in modo articolato e altrettanto complesso il volume "Dottori, domani. Storie, dialoghi e riflessioni per una nuova educazione alle cure" (Delfino Editore, Roma, 2016, pag. 264, € 18) ultima fatica editoriale di due esponenti della Società Italiana di Pedagogica Medica (SIPeM) a noi limitrofi, il veronese prof. Luciano Vettore e il bergamasco Giacomo Delvecchio, coadiuvati dal trentino Giuseppe Parisi per la Medicina Generale.

Il volume tratta di pedagogica e di formazione medica ad ampio raggio ma non certo in modo accademico o "scolastico", a partire dalla struttura non convenzionale dei nove capitoli che lo compongono, articolati in 4 sezioni: l'esordio è tipicamente narrativo, con aneddoti di esperienze formative personali o racconti di vera fanta-pedagogia medica, a cui segue un serrato dialogo tra i due autori sui temi proposti e spunto per i successivi "approfondimenti pedagogici" discorsivi, che sfociano nella paginetta finale dei "messaggi chiave".

Il testo è rivolto soprattutto ai docenti e ai formatori, che ormai abbondano anche fuori dall'Università e devono assolvere l'inedito compito di aiutare le nuove leve ad acquisire una professionalità sempre più legata e condizionata dalla varietà delle pratiche e dei contesti clinici. Gli strumenti suggeriti sono quelli della corrente pedagogica pragmatica anglosassone, di matrice cognitivo-costruttivistica, per andare oltre la tradizionale lezione frontale: la tassononomia degli obiettivi educativi (sapere, saper fare, saper comunicare e relazionarsi, saper valutare e decidere), lezioni integrate, problem based learning di gruppo, problem solving e decision making, tutoraggio, formazione esperienziale, pensiero riflessivo, lifelong learning, medicina narrativa, medical humanities e abilità di counselling.

Un testo ricco di stimoli culturali a 360 gradi per favorire l"apertura mentale" di docenti e discenti di ogni tipo, con due soli nei. Uno banalmente dimensionale, legato all'inedito formato "gigante" A4 del volume - non proprio ergonomico, ma c'è anche l'e-book - e l'altro invece contenutistico, ovvero l'aver trascurato il contributo dell'apprendimento "situato", distribuito e mediato dalla partecipazione e dall'adesione identitaria alla comunità di pratica di riferimento.

Delibera cronicità: corrispondenza tra livelli di presa in carico e casistica del MMG

Per valutare l’impatto sul medico di MG della Delibera lombarda per la presa in carico dei "cronici", tramite la compilazione del PAI, è stata condotta un’indagine epidemiologica a campione per verificare l’entità delle tre classi individuate dalla regione e la loro corrispondenza rispetto alle informazioni presenti nei data base clinici dei medici. Hanno partecipato 8 medici di MG dell’ATS, per un totale di 11500 assisti circa (https://reteunire.wordpress.com/2017/03/07/confronto-tra-livelli-di-cronicita-della-delibera-sulla-presa-in-carico-e-data-base-dei-medici-di-mg/ )

Confrontando i dati dell’indagine con quelli previsti dalla delibera, emerge una significativa discrepanza per la

• sottostima del livello 1 - assistiti almeno 3 patologie - che comprende il 14,9% dei cronici rispetto al 4,5% della delibera, a cui corrisponde
• la sovrastima del livello 2 - pazienti con due patologie - che comprende il 23,1% rispetto al 39% della delibera

mentre il livello 3 (1 sola patologia) è allineato al dato regionale. La differenza può essere dovuta in parte sia all'entità del campione sia ai differenti criteri utilizzati nell’indagine per estrarre i portatori di una o più condizioni croniche dal Data Base dei medici, rispetto a quelli della Delibera della sulla presa in carico.

CONSIDERAZIONI E COMMENTO

Per quanto riguarda i tre livelli di complessità individuati dalla delibera appare riduttivo il criterio puramente statistico-quantitativo dell'associazione tra patologie, individuate nei data base amministrativi. La semplice somma aritmetica appare schematica e per completezza dovrebbe essere affiancata da una valutazione qualitativa e clinico-funzionale che tenga conto dell'impatto delle comorbilità sul singolo assistito. Bisogna inoltre considerare che le 11 patologie inserite nella delibera non esauriscono tutte le possibili comorbilità o combinazioni tra condizioni croniche. Le possibili varianti sono numerose; i casi più frequenti di discrasia tra valutazione quantitativa e qualitativa sono due e riguardano i due estremi dello spettro:

• da una lato anche il portatore di una sola condizioni cronica può richiedere un numero elevato di contatti ambulatoriali o domiciliari, per una complessità assistenziale e una fragilità sociosanitaria di grado medio-alto;
• dall'altro non è affatto detto che l'assistito affetto da tre patologie appartenga necessariamente alla classe 1 e debba essere seguito a domicilio o dai servizi in alternativa al MMG.

E' paradigmatico il caso del diabetico non insulinodipendente di mezza età, iperteso e portatore di una o più complicanze d'organo in fase iniziale come nefro, cardio o arteriopatia, che svolge una normale vita lavorativa e di relazione ed accede abitualmente all'ambulatorio del MMG. Le riclassificazione qualitativa dei cronici, rispetto allo schema quantitativo della delibera, può avvenire in due direzioni: verso l'alto, passando dal livello 1 o 2 al terzo, oppure verso il basso, cioè con la retrocessione dal 3 al secondo. 

In sostanza la corretta compilazione del PAI non può non prevedere la personalizzazione e una valutazione globale clinico-funzionale che potrebbe comportare la ricategorizzazione di una consistente quota di assistiti, collocati impropriamente in una delle tre classi. In pratica il PAI per assolvere efficacemente la sua funzione non presuppone la mera presa d'atto della collocazione del singolo assistito in uno dei tre livelli di presa in carico, ma deve poter rivalutare la situazione alla luce delle informazioni in possesso del MMG, che possono anche suggerire una diversa classificazione del soggetto.

In pratica non è tanto la sommatoria delle patologie a determinare il grado di complessità clinica e di fragilità ma la ponderata valutazione qualitativa dell'interazione tra le comorbilità e la situazione complessiva, anche tenendo conto delle problematiche e delle risorse psicosociali. 

Appropriatezza endoscopica, facile con il senno di poi!

Come abbiamo visto nel precedente post la conoscenza a priori delle casistiche cliniche, a cui fanno riferimento i criteri di appropriatezza delle endoscopie, non esaurisce tutta la gamma delle situazioni in cui invece è opportuno un accertamento diagnostico, per una deformazione "statistica": i criteri di appropriatezza sono tarati sul caso medio, sul paziente tipo più rappresentativo della categoria di portatori di una certa patologia.

Nella realtà lo spettro delle presentazioni è invece più variegato e multiforme della rappresentazione schematica e, solo apparentemente, oggettiva che ne danno le linee guida. Questo argomento ci porta a considerare le basi concettuali delle raccomandazioni e del loro utilizzo pratico per valutare l'appropriatezza delle decisioni. In questo campo si realizza una sorta di cortocircuito metodologico e temporale tra un'impostazione a priori e quella complementare ex post, tra indicazioni generali e specificità di ogni caso.

L'appropriatezza di un esame, come pure di un accesso in PS, dovrebbe essere giudicata ex ante nel singolo assistito, e non a posteriori tra quanti hanno eseguito il test, come invece fanno i gastroenterologi che giudicano l'appropriatezza su ampie coorti. Lo stesso discorso vale per i codici cromatici del PS, che dovrebbero essere attribuiti all'inizio dell'iter e non alla fine delle procedure diagnostiche, spesso complesse ed articolate, espletate in PS.

Il giudizio di appropriatezza emerge generalmente dal confronto statistico su grandi numeri tra esami negativi ed esami che invece hanno dato un esito patologico, a dimostrazione che l'accertamento era stato prescritto correttamente. Questo modello presuppone che la prescrizione dell'esame miri sempre a confermare un sospetto diagnostico ben definito, mentre nella realtà spesso i test vengono prescritti per confutare un'ipotesi di malattia; è il caso di condizioni pauci- o asintomatiche, di disturbi vaghi ed aspecifici ma soprattutto di soggetti portatori di fattori di rischio privi di sintomi soggettivi (basta pensare agli assistiti con familiarità per neoplasia gastrica o colica, per i quali ad esempio è prevista una colonscopia periodica ed una specifica esenzione, per non parlare dei test di suscettibilità genetica).

Come afferma Marco Bobbio nel suo recente libro "Troppa medicina" (Einaudi, Torino 20017: http://www.troppamedicina.it/ ) "se alimentiamo l'idea che esiste una sola scelta giusta a priori, qualunque risultato sfavorevole presupporrà un errore" (pag. 29). Ovvero se i criteri di appropriatezza ex ante sono considerati in modo assoluto, acontestuale ed avulsi da una valutazione globale del singolo caso ogni scostamento rispetto al dato atteso sarà segno di inappropriatezza, specie se questa conclusione viene emessa ex post rispetto al percorso diagnostico.

Il giudizio di appropriatezza dovrebbe valere solo se chi lo formula è soggetto al cosiddetto "velo di ignoranza", definito dal filosofo della politica John Rawls riprendendo una nozione sviluppata da Kant. Il concetto di Rawls fa riferimento al principio cardine della sua "teoria della giustizia", in cui i singoli individui scelgono essendo privi di informazioni relative alla propria condizione futura nella società.

Applicato al campo medico il velo di ignoranza corrisponde alla condizione di incertezza che caratterizza chi osserva una situazione clinica all'esordio, prima di poter acquisite informazioni diagnostiche rilevanti sulla natura del disturbo che, dissolvendo l'incertezza e squarciando il velo, consentiranno un giudizio esauriente solo a posteriori. Detto in altri termini, con il senno di poi tutti sono in grado di valutare l'appropriatezzza di un accertamento, tent'è che esiste uno specifica euristica/bias per descrivere situazioni di questo tipo (indsight bias: http://www.dif.unige.it/epi/networks/05/motterrlini.pdf ).

A detta del filosofo della scienza Matteo Motterlini l'esperienza ci insegna che "c’è una grossa differenza fra predire gli sviluppi  futuri di una situazione e spiegare il corso di eventi già accaduti. Col senno di poi, infatti, siamo tutti più bravi". Questa "distorsione retrospettiva del giudizio" è dovuta alla propensione degli umani "a dare senso agli eventi passati, descrivendoli come conseguenze inevitabili (o quasi) di condizioni che erano presenti fin dall’inizio". Il "velo di ignoranza" è l'opposto dell'insight bias perchè costringe a giudicare e valutare la situazione ex ante e non ex post, cioè prima di aver acquisito informazioni significative, spesso dirimenti, sulla natura del problema e sull'epilogo della vicenda.

Conclude Motterlini: "uno sguardo retrospettivo può avere un’influenza fuorviante sul modo in cui valutiamo non solo i giudizi, ma anche le decisioni". Nel caso dell'appropriatezza delle endoscopie le decisioni di una popolazione di medici, alle prese con casi multiformi e spesso fonte di incertezza, vengono valutate ex post (grazie al senno di poi) e sulla base di criteri generali a priori, astratti rispetto alla varietà della casistica.

Appropriatezza diagnostica, prototipi ed aderenza al modello

Il precedente post si concludeva con una puntualizzazione sul concetto di appropriatezza, che attiene alle caratteristiche del singolo caso clinico, da valutare in rapporto alle linee guida o alle buone pratiche cliniche, e non può essere esteso meccanicamente alle prescrizioni aggregate per valutare le decisioni diagnostico-terapeutiche di un'intera popolazione di professionisti. Il salto metodologico dal livello individuale del singolo caso alla coorte di assistiti o di medici è insomma "inappropriato" da diversi punti di vista: in questo post propongo alcune considerazioni metodologiche e di psicologia cognitiva, mentre nel successivo gli aspetti epistemologici.

Le indicazioni comportamentali delle Linee Guida, ad esempio i criteri per prescrivere un'endoscopia digestiva, partono da una conoscenza accumulata "a priori", frutto di indagini clinico-epidemiologiche, che devono essere applicate nel singolo assistito portatore di un sintomo, ad esempio suggestivo di RGE.

Da queste ricerche emerge il "profilo" medio dell'assistito che può essere sottoposto con appropriatezza alla gastroscopia e di riflesso di quello che invece non ne avrebbe alcun beneficio, ovvero che farebbe l'esame inutilmente (ad esempio il soggetto con disturbi gastrici che lamenta anche dimagrimento, anemia, vomito persistente, sanguinamento in atto etc..). Tra i criteri di elegibilità mancano diverse variabili che rientrano in una valutazione globale del disturbo e che orientano la decisione: le comorbilità, le terapie in atto, i precedenti anamnestici, la qualità e l'entità del sintomo soggettivo riferito, che spazia dalle forme più vistose a quelle pauci- o addirittura asintomatiche, com'è di regola la presentazione del tumore gastrico, nelle fasi iniziali, o dell'ulcera "silente".

I criteri "oggettivi" per la prescrizione dell'endoscopia fanno riferimento al concetto di "prototipo" elaborato della psicologia cognitiva, ovvero il soggetto medio più rappresentativo della categoria di coloro per i quali la gastroscopia è indicata. Ma tra il candidato ideale e quello per il quale la gastroscopia è inutile non vi è mai un confine netto, nel segno della dicotomia tutto-o-nulla, ma invece una gamma, un continuum di situazioni intermedie e "sfumate" (fuzzy) che si distribuiscono più o meno lungo la classica curva gaussiana della varietà, senza considerare la componente soggettiva. Ad esempio, in quanto tempo e quanti Kg di peso deve aver perso un assistito per essere giudicato idoneo alla gastroscopia? Le stesse considerazioni valgono per il limite anagrafico che solitamente viene posto come cut-of tra un'endoscopia appropria e una non, per non parlare della soggettività dell'assistito.

Ora se ci si fissa troppo sull'immagine del prototipo per prendere le decisioni si rischia di incorrere nella cosiddetta euristica della rappresentatività e nel conseguente bias ( http://www.pensierocritico.eu/intelligenza-euristica.html ). Vale a dire nel mancato riconoscimento di una delle situazioni intermedie e sfumate della distribuzione gaussiana di cui sopra, perchè si ha come riferimento solo l'esemplare medio più rappresentativo di una categoria, tanto da diventare uno stereotipo. In realtà tra chi non presenta i tratti tipici ed oggettivi, ovvero non soddisfa i criteri di appropriatezza, si può annidare un soggetto che effettivamente potrebbe giovarsi di un esame, per quanto appaia inappropriato poichè non rientra perfettamente nelle indicazioni delle linee guida. L'euristica della rappresentatività funziona bene, nel senso che porta ad un rapido riconoscimento, quando ci si trova dinnanzi a casi da manuale, ma rappresenta un potenziale trabocchetto quando invece si incappa in sintomi atipici o d'esordio, presentazioni paucisintomatiche, bizzarre ed "eccentriche" rispetto al modello idealtipico, per usare il termine introdotto dal sociologo Max Weber.

La trappola della rappresentatività è più sottile perchè uno dei precetti della diagnostica differenziale va proprio in suo sostegno. Infatti di fronte ad un caso di incertezza tra più diagnosi la regola dell'aderenza al modello suggerisce di preferire la descrizione tipica che più somiglia alla situazione in esame; dato che la diagnosi si basa sulla possibilità di ricondurre i dati rilevati al modello più rappresentativo di una determinata categoria nosologica, nel singolo caso si propenderà per il "prototipo" di malattia a cui può essere assimilato il profilo del paziente. L'euristica della rappresentatività si converte in una bias quando funziona in negativo, nel senso che ostacola il riconoscimento di un caso atipico o anomalo, proprio perchè prevale l'immagine mentale dell'idealtipo clinico nel processo di riconoscimento a scapito delle presentazioni atipiche o sfumate.

Lo stesso fenomeno può accadere quindi anche nell'applicazione dei criteri di eleggibilità di un accertamento diagnostico, quando predomina il riferimento acritico al profilo medio ideale del paziente candidato all'esame in modo (apparentemente) appropriato, perchè aderente alle indicazioni schematiche delle Linee Guida, a prescindere dalla varietà delle storie di malattia e delle situazioni concrete. Come ha osservato Marco Bobbio "nessuno però è un persona media e il suo destino può discostarsi da quello più probabile" (Troppa Medicina, Einaudi, Torino 2017).

Gastroscopie, inibitori di pompa e ingiunzioni paradossali

Tutti ricordano la teoria del "doppio legame", formulata negli anni settanta come tentativo di interpretazione della schizofrenia dallo psichiatra ed antropologo Gregory Bateson, studioso delle comunicazione umana. Il punto di partenza erano le ingiunzioni paradossali - del tipo "sii spontaneo" o "sii autonomo" - che secondo Bateson ponevano il soggetto in una posizione di indecedibilità e di paralisi decisionale, per il loro contenuto auto-contraddittorio. In MG capita di osservare simili dinamiche comunicative, ad esempio quando il depresso viene incitato dai parenti a reagire alla malattia o facendo appello ad uno sforzo di volontà per guarire in modo autonomo. Ebbene oggi si aggiunge una nuova formula al catalogo delle ingiunzioni paradossali, come vedremo più avanti.

Per l’anno 2017 Regione Lombardia ha indicato come obiettivi formativi per i MMG l’appropriatezza prescrittiva di Inibitpri di Pompa Protonica (IPP) e statine. L'ATS (ex ASL provinciale) ha avviato al riguardo una raccolta dati sull'utilizzo degli IPP, attingendoli da fonti essenzialmente amministrative e quindi a rischio di bias. Ad esempio per valutare l’appropriatezza degli IPP nella malattia da reflusso sono state considerate le diagnosi alla dimissione  ospedaliera e/o dei referti endoscopici, senza tenere conto che la diagnosi di malattia da reflusso può essere anche solo clinica (in questo caso manca il riscontro amministrativo in quanto vi sarà solo una diagnosi nella cartella informatizzata del medico). Inoltre pur in presenza di un referto gastroscopico nei limiti della norma, ovvero senza segni di esofagite, è possibile porre diagnosi di MRGE, più precisamente di NERD.

Per una strana combinazione capita che, in contemporanea all'iniziativa della regione Lombardia, venga lanciato l'ennesimo allarme appropriatezza diagnostica, dopo quello dei radiologi di qualche mese fa, da parte degli endoscopisti digestivi:

http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=48095&fr=n

Si prescrivono troppe gastro- o colonscopie inappropriate, ammoniscono gli endoscopisti, sia su prenotazione telefonica per iniziativa autonoma dei pazienti (evenienza peraltro impossibile in Lombardia senza la richiesta del medico curante) sia richieste in modo inproprio dal MMG stesso. La soluzione escogitata dall'endoscopista è presto detta: una visita gastroenterologica per tutti, propedeutica all'esecuzione dell'esame, in quanto (sottinteso) il MMG è inidoneo a prescrivere correttamente l'endoscopia, poco importa se così si allungheranno a dismisura i tempi di attesa per la relativa consulenza specialistica.

Dunque, su questo argomento si profila un inedito fuoco incrociato all'indirizzo del generalista, impreparato e inappropriato, tipico bersaglio facile a mo' del proverbiale convoglio della Croce Rossa. Questa convergenza di critiche configura una classica ingiunzione paradossale:

• se il generalista prescrive un ciclo di farmaci, ad esempio un IPP test in caso di RGE, rischia l'accusa di inappropriatezza prescrittiva di farmaci mentre;
• se viceversa prescrive l'esame endoscopico, nel sospetto di un RGE/esofagite, ricade nel reato di inappropriatezza diagnostica.

Insomma non si scappa, in un caso o nell'altro, si ricasca in un'ingiunzione paradossale: "sii appropriato"! Peccato che il concetto di appropriatezza riguardi le caratteristiche del singolo caso clinico, da valutare in rapporto alle linee guida o alle buone pratiche cliniche, e non possa essere esteso meccanicamente alle prescrizioni aggregate e ai comportamenti di un'intera popolazione di professionisti. Il tema merita peraltro ulteriori considerazioni, di carattere metodologico ed epistemologico, da sviluppare in un post successivo.

Presa in carico, considerazioni epidemiologiche e valutazione clinica

Il primo passo previsto dalla delibera della Regione Lombardia sulla "presa in carico" dei cronici è la qualificazione della domanda di salute della popolazione, che viene articolata in 5 livelli, sulla base delle informazioni della Banca dati Assistito. Di questi 3 sono composti da assisti affetti da una o piu delle 11 patologie croniche individuate, per un totale di 2 milioni di assistiti: Insufficienza respiratoria/ossigenoterapia, scompenso cardiaco, diabete tipo I e tipo II, cardiopatia ischemica, BPCO, ipertensione arteriosa, vasculopatia arteriosa, vasculopatia cerebrale, miocardiopatia aritmica, insufficienza renale cronica. I tre Livelli sono individuati in relazione al numero di patologie associate (il primo e il secondo) o singole (il terzo).

1. Livello. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio (150.000 assistiti lombardi con 3 o più patologie, ovvero il 4,5% della popolazione). Si tratta in genere di pochi assisti complessi e pluripatologici, che richiedono un complesso intervento di tipo socio-assistenziale, parallelo a quello medico-sanitario, che afferiscono quindi a strutture residenziali o sono seguiti in ADP dal MMG o in ADI multiprofessionale, come terminali o soggetti in stadio avanzati di demenza, ospiti di RSA, RSA aperta, centri integrati etc..
2. Livello. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado moderato (1.300.000 cittadini con due condizioni croniche per il 39%). In questa categoria si possono inserire gli assistiti polipatologici, generalmente geriatrici, seguiti sia in ambulatorio che in ADP, solitamente ben compensati, autosufficienti o in caso di disabilità assistiti a domicilio da badante e/o caregiver familiare. Il prototipo di questa categoria è il diabetico tipo II, iperteso e/o con complicanze cardio-vascolari (coronaropatia, vasculopatia cerebrale o periferica, neuropatia, retinopatia, nefropatia etc..).
3. Livello. Cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000, il 56,5%). In questa categoria rientrerebbe la maggioranza dei cronici, geriatrici o non, “puri” (diabetici, ipertesi, BPCO, scompensati, vasculopatici etc..) che possono accedere autonomamente allo studio del MMG e che continueranno ad essere seguiti come accade ora dal proprio MMG “proattivo”, come recita la Delibera.

Per quanto riguarda la categorizzazione nei tre livelli di complessità crescente, in funzione delle patologie associate e dei conseguenti bisogni assistenziali, appare riduttivo i criterio puramente statistico dell'associazione tra patologie, individuate nei data base amministrativi, come esenzioni per patologia, SDO, prescrizioni farmaceutiche etc.. Bisogna anche considerare che le 11 patologie inserite nella delibera non esauriscono tutte le possibili comorbilità o combinazioni tra condizioni croniche. Mancano all'appello patologie frequenti (artropatie degenerative ed infiammatorie, neoplasie, disturbi psichiatrici, gastroenterici, prostatici, ematologici etc..) che spesso si associano ad una patologia principale come diabete, ipertensione, IRC etc.. Per di più la stragrande maggioranza dei diabetici sono ipertesi e così pure gli assistiti affetti da coronaropatia, insufficienza renale cronica, scompenso e/o fibrillazione atriale, arteriopatia sono quasi sempre portatori da una o più patologie croniche. Ciò fa ritenere che il livello I° sia più numeroso di quanto ipotizzato dalla delibera, perlomeno il doppio del 4,5% dei lombardi.

L'associazione statistica appare troppo schematica e deve quindi essere affiancata da una valutazione clinico-funzionale che tenga conto dell'impatto di tutte le possibili comorbilità sul singolo. Le possibili varianti sono numerose; i casi più frequenti sono due e si riferiscono alle categorie estreme dello spettro:

• da una lato anche il soggetto portatore di una sola condizioni cronica, a cui si possono associare patologie non comprese nell'elenco della Delibera, può richiedere un numero elevato di contatti ambulatoriali o domiciliari, per una complessità assistenziale e una fragilità sociosanitaria di grado medio-alto;
• dall'altro non è affatto detto che il portatore di tre condizioni croniche - come il "tipico" iperteso e/o diabetico con iniziale IRC, scompenso cardiaco o rivascolarizzazione miocardica - appartenga necessariamente alla classe 1 e debba essere seguito a domicilio o dai servizi in alternativa al MMG.

E' frequente il caso del giovane diabetico tipo II, portatore di una o più complicanze d'organo in fase iniziale come nefropatia o arteriopatia, che svolge una normale vita lavorativa e di relazione ed accede normalmente all'ambulatorio del MMG. In sostanza non è tanto la pura somma algebrica delle patologie a determinare il grado di complessità clinica e di fragilità, che deriva invece da una valutazione globale che tiene conto dell'interazione tra le comorbilità e della situazione complessiva. 

Quali effetti pratici della Delibera sulla presa in carico dei "cronici"? (II°parte)

Con la discesa in campo del gestore, previsto dalla delibera sulla “presa in carico”, si affaccia sul territorio un nuovo soggetto organizzativo, che si affianca al MMG e con il quale il generalista dovrà fare i conti, nel caso in cui non siano gli stessi MMG associati in cooperativa a proporsi come gestori del percorso. Vediamo quindi di prospettare i possibili effetti della presenza di un nuovo giocatore sugli equilibri organizzativi, professionali ed assistenziali a livello territoriale. La delibera della regione Lombardia dovrebbe favorire l'evoluzione del sistema di gestione dei cronici da un modello “artigianale”, com'è stato fino ad ora quello della MG (si veda il caso del Governo Clinico), ad un modello più strutturato e complesso di matrice ospedaliera, che prevede il trasferimento sul territorio della formula del DRG e delle logiche aziendali alla gestione delle condizioni croniche.

Una sfida per le stesse strutture ospedaliere, che non si sono mai cimentate con i numeri imponenti dei cronici, e che pone anche non pochi problemi alla MG: in particolare non deve essere sottovalutato il rischio di una dicotomia o duplicazione tra gestore e MMG, qual'ora i due ruoli non coincidano, se non di una emarginazione del secondo, relegato ai margini del processo clinico, a vantaggio del primo. L'assistito dovrà scegliere tra la formula familiare e “artigianale” della MG e l'offerta, industriale e standardizzata, della struttura accreditata sbarcata sul territorio.

Va da sé che che le organizzazioni private aderiranno a condizione di intravvedere nella presa in carico un consistente interesse economico, come contropartita dell'assunzione del ruolo di gestore, tenuto conto delle gravose incombenze previste dalla delibera riguardo alla popolazione dei cronici (a parte forse l'occasione per attirare e fidelizzare nuovi “clienti” al fine di erogare altre prestazioni oltre a quelle previste dal PAI). Peraltro dalla Delibera non si evince se l'adesione alla presa in carico e al relativo patto/PAI sia in qualche misura obbligatoria, al di là della scelta dei gestore, mentre in diversi passaggi il Documento ribadisce la cetralità della libertà di scelta del paziente. 

Ad esempio a pagina 5, circa al patto di cura e il PAI, si afferma che "solo il cittadino può dare l’avvio o concludere il percorso di presa in carico, eventualmente facendo richiesta motivata all’ATS per la sostituzione del proprio Gestore". Nel senso che nè il MMG né tanto meno il gestore lo possono fare a suo nome, ma anche che la presa in carico è una libera scelta volontaria, mentre solo dopo la sottoscrizione del patto di cura scatta per l'assistito l'obbligo formale di ottemperare alle prescrizioni previste dal PAI.

Infine "la nuova modalità di gestione non elimina la modalità tradizionale di prescrizione ed erogazione delle prestazioni, ma vi si affianca" e quindi non la sostituisce. Si può immaginare che buona parte degli assistiti autosufficienti, affetti da monopatologia o pluripatologie croniche, in caso di scelta opzionale potrebbero declinare l'invito del gestore ad aderire al patto di cura, dato che la Delibera affida il III° livello proprio al MMG. Specie nelle località lontane dalla sede del gestore e dei punti di erogazione delle prestazioni previste dal PAI i cronici monopatologici potrebbero scegliere di mantenere la relazione esclusiva con il MMG, che da sempre si fa carico, seppur in modo informale ma globale, di gestire la salute dei propri assistiti (vedasi il post precedente).

La presa in carico da parte di un gestire, diverso dal MMG associato, potrebbe quindi sovrapporsi sia al generalista sia ad altri servizi, come quelli specialistici che spesso hanno già in carico assistiti affetti da polipatologie croniche complesse. Mi riferisco, ad esempio, ai diabetici di tipo I con pluricomplicanze d'organo seguiti dai centri diabetologici, ai nefropatici nelle fasi più avanzate di deficit funzionale, ai dializzati e ai trapiantati d'organo, ai cardiopatici con grave scompenso etc.. In questi casi il rischio di una duplicazione inappropriata degli interventi e delle prestazioni non è da sottovalutare. Servirà quindi un forte impulso al “case management” da parte del gestore per un efficace raccordo con le professioni sanitarie, “in termini di responsabilità clinica e di accompagnamento del paziente in relazione alla complessità clinica e ai bisogni assistenziali della classe di appartenenza”.

Un analogo problema di coordinamento e integrazione delle prescrizioni riguarderà i soggetti portatori di una condizione cronica prevalente non compresa nell'elenco stilato dalla delibera (neoplastici in fase di “cronicizzazione”, emopatici, epatopatici cronici, HIV, pre-terminali etc..) che sono abitualmente seguiti dai relativi servizi specialistici in collaborazione con il MMG. Questi assistiti possono essere anche portatori di uno o più comorbilità croniche previste dalla presa in carico e quindi il rischio che vengano “sballottati” tra i tre attori di cui sopra è elevato, con buona pace della riduzione dell'inappropriatezza organizzativa. Non sarebbe stato più semplice ed efficace investire risorse nelle forme organizzative complesse sul territorio e nella formazione degli operatori delle cure primarie, per migliorarne le capacità di integrazione e di coordinamento degli interventi sanitari nei pazienti multiproblematici?

A questo proposito il Piano Nazionale per la Cronicità (vedi allegato) dopo aver rilevato i limiti dei PDTA nei pazienti pluripatologici complessi sottolinea la centralità del concetto di medical generalism, in cui la conoscenza della persona nel suo intero e dei suoi bisogni, la visione continua degli eventi (non solo) sanitari del singolo soggetto - integrate con le conoscenze basate sulle evidenze - determinano scelte più appropriate e fattibili per il singolo paziente (evidence based practice).

La scelta di affiancare la presa in carico del gestore alla gestione dell'assistito da parte del MMG – mi si perdoni il gioco di parole – ha inevitabili riflessi sul monitoraggio degli indicatori di processo e di esito delle patologie. Infatti si rischia una duplicazione dei sistemi di gestione ed elaborazione dei dati clinici che lavoreranno in parallelo, senza occasioni di confronto e integrazione con intuibile pregiudizio per la qualità degli esiti: da un lato il sistema informativo del gestore, che privilegia l'aspetto amministrativo correlato all'esecuzione delle prestazioni periodiche del PAI (numero e frequenza degli esami prescritti ed eseguiti) e dall'altro la raccolta dati del MMG spiccatamente clinica, relativa alla registrazione di parametri biologici (valori di glicemia, glicata, creatinina, lipidi, stadiazioni cliniche, PA, frequenza cardiaca, BMI, abitudini di vita etc..) e al loro raffronto con le terapie croniche in atto (registrazione delle prescrizioni farmacologiche) ai fini della valutazione degli indicatori di processo ed esito clinico.

Infine non si può trascurare l'impatto burocratico-amministrativo delle procedure previste, assai impegnativo se si considerano i numeri delle coorti coinvolte, anche superiori alle 500 unità per medico massimalista. L'impegno necessario per la redazione del PAI e la sottoscrizione del patto di cura potrebbe appesantire la gestione dell'ambulatorio, come dimostra l'esperienza pratica dei CReG, specie per i generalisti singoli senza collaboratori, e soprattutto andare a scapito dell'attività clinico-assistenziale. 

Analogamente anche il gestore, nel caso in cui non dovesse delegare la stesura del PAI al MMG, dovrà mettere nel conto un notevole impegno di mezzi e risorse umane per adempiere alle incombenze previste dalla Delibera, che non brilla certo per linearità e semplificazione procedurale. Si pensi, ad esempio, solo alla necessità di convocare ogni anno presso la sede del gestore, o recandosi al domicilio in caso di grave disabilità, tutti i candidati alla presa in carico per espletare le procedure necessarie ad avviare l'iter del processo di presa in carico (sottoscrizione del patto di cura, del PAI, del consenso al trattamento dei dati etc…). Non a caso la delibera prevede un compenso di “euro 25,00 per ciascun paziente la valorizzazione economica da riconoscere al MMG per la predisposizione del PAI”.

Commento e considerazioni sulla delibera lombarda per la "presa in carico" della cronicità (I° parte)

Il concetto di presa in carico non è certo inedito per la MG, ma è parte integrante e qualificante della pratica professionale sul territorio. Già nel momento della scelta del medico di MG l'assistito viene di fatto preso in carico dal generalista, l'unico che può assicurare la continuità dell'assistenza primaria, spesso per decenni. La presa in carico del MMG non è un atto isolato ma equivale all'inizio di una relazione fiduciaria e personalizzata con ogni assistito, e a maggiora ragione con i portatori di una o più condizioni croniche, e ha una doppia valenza “orizzontale”:

• prima di tutto il generalista si incarica di assistere ogni nuovo iscritto in modo trasversale, globale e a 360 gradi, cioè come persona nella sua interezza bio-psico-sociale e culturale, a prescindere dalla dimensione specialistica, integrando le problematiche cliniche e le patologie d'organo o apparato in una visione non settoriale, interattiva, sistemica e multidimensionale;
• nella seconda accezione la presa in carico “orizzontale” è connotata in senso temporale, vale a dire nella continuità della gestione sul lungo periodo delle vicende fisio-patologiche che contraddistinguono il ciclo di vita dell'individuo, favorendo l'adattamento del soggetto alle vicissitudini del percorso biologico e psico-sociale individuale e familiare.

La presa in carico, nel senso “olistico” e longitudinale sopra delineato, viene da sempre attuata dalle cure primarie, a differenza dell'approccio verticale ed episodico della tecnomedicina specialistica, e si concretizza in una stabile relazione medico-assistito, nella continuità delle cure, nella personalizzazione dell'approccio clinico, nella proattività comunicativa ed educativa, nella raccolta delle informazioni anamnestiche familiari e personali, nella compilazione e aggiornamento continuo della scheda sanitaria e nella tenuta del diario clinico, atti indispensabili e qualificanti per seguire accuratamente l'evoluzione della storia individuale. 

Questo modello gestionale è la premessa e la conditio sine qua non per assicurare un'efficace ed appropriata gestione clinica e del rapporto con assistiti affetti da una o più condizioni croniche, che si distinguono per il lungo decorso temporale e per la multimorbilità, che fa di ogni “cronico” un caso unico e a sé. La proattività è connaturata nelle pratiche dell'assistenza primaria verso i cronici, nel significato che ne da la psicologia organizzativa: una modalità anticipatoria, orientata al cambiamento e all'auto-iniziativa, per agire in anticipo rispetto ad una situazione futura piuttosto che reagire, per prendere il controllo e far accadere le cose piuttosto che adattarsi a una situazione o attendere che qualcosa accada. 

La naturale “vocazione” della MG alla presa in carico globale e proattiva si realizza da sempre in modo informale ma sostanziale, con l'adattamento delle modalità organizzative dell'assistenza al contesto epidemiologico, con una medicina d'iniziativa che tiene conto delle vicende personali del singolo paziente e del suo nucleo familiare. Insomma è iscritta da sempre nel codice genetico della MG la vocazione e l'attitudine a “mettersi a “fianco” del paziente, accompagnandolo ed indirizzandolo, in una logica di unica responsabilità di presa in carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizi”. Da sempre una certo modello di MG si fa carico programmaticamente di questo compito, in sintonia con le linee guida generali del Piano Nazionale della Cronicita (si veda il PS) mentre chi non lo assolve con tale spirito si auto-condanna alla residualità.

Ciò vale ancor di più per l'assistenza ai portatori di una o più condizioni croniche, che sono oggetto dei Percorsi Diagnostico-Terapeutici ed Assistenziali ormai diffusi in ogni azienda sanitaria locale. Fino ad ora i PDTA sono stati applicati informalmente, adattandoli alle varie situazioni ed ai diversi decorsi grazie all'atteggiamento proattivo del MMG. Le indicazioni generali dei PDTA non sono valide e applicate in modo standardizzato ad ogni assistito, ma vanno interpretate e personalizzate in relazione alle condizioni contingenti e all'evoluzione funzionale della patologa. 

Il PDTA fornisce una gamma di scenari clinici e decisionali che non possono essere applicati a priori a tutti i pazienti, ma rappresentano delle cornici decisionali a cui fare riferimento per affrontare la variabilità individuale e del decorso della patologia, in risposta e complicanze, comorbilità intercorrenti, sovrapposizioni di altre patologie, instabilità clinica, variazioni fisiologiche etc.. La presa in carico non quindi è un'azione puntiforme, che si esaurisce con la definizione a priori di un pacchetto di prestazioni ad hoc, ma un processo continuo di reciproco adattamento e co-evoluzione tra medico e assistito, per prevenire complicanze e ridurre l'impatto della patologia sulla vita.

L'esempio paradigmatico è quello del diabete mellito tipo II scompensato, ad esempio come conseguenza di un'infezione: a seguito di episodio acuto, dall'influenza alla pielite, può essere necessaria l'intensificazione della terapia, ad esempio introducendo l'insulinica, e del monitoraggio clinico-laboratoristico per alcune settimane o mesi, fino al recupero dell'equilibrio metabolico, eventualmente ricorrendo anche alla consulenza specialistica o al momentaneo passaggio in cura presso il centro diabetologico. La presa in carico consiste in un atto prescrittivo isolato a priori, ma è percorso di adattamento e personalizzazione delle cure, in particolare per quanto riguarda i suggerimenti comportamentali ed educazionali, gli stili e le abitudini di vita, le prescrizioni di accertamenti e di terapie, segnatamente farmacologiche etc.

Grazie all'applicazione flessibile e proattiva dei PDTA è stato possibile documentare quantità e qualità degli interventi clinici attuati dai medici di MG che hanno aderito, a partire dal 2005, al progetto di Governo Clinico delle patologie croniche dell'ATS (ex ASL) di Brescia, a cui partecipa stabilmente oltre l'80% dei circa 700 generalisti della provincia ( https://www.ats-brescia.it/bin/index.php?id=317 ). Questi risultati sono stati raggiunti in modo informale, senza la necessità di particolari incombenze burocratiche, semplicemente applicando in modo personalizzato i PDTA e registrando sistematicamente le informazioni generate durante la quotidiana attività assistenziale; il processo avviato una dozzina di anni fa ha consentito di raccogliere, in modo coordinato e collettivo, una notevole mole di dati sull'evoluzione delle coorti di pazienti cronici, esempio unico del suo genere nel panorama sanitario nazionale.

Infine per quanto riguarda la categorizzazione dei cronici in tre livelli di complessità in funzione delle patologie associate e dei conseguenti bisogni assistenziali, appare riduttivo i criterio dell'abbinamento di 2 o più patologie, individuate con metodi statistici e non con una valutazione clinico-funzionale globale. Nella pratica anche il soggetto portatore di una singola condizione cronica, a cui si associano altre condizioni non comprese nell'elenco delle 11 patologie previste dalla Delibera, può richiedere un numero elevato di accessi ambulatoriali o domiciliari, per una complessità e una condizione di fragilità sociosanitaria di grado medio-alto. Ma soprattutto non è affatto detto che il portatore di tre condizioni croniche - come il "tipico" iperteso, diabetico tipo II con iniziale IRC o scompenso cardiaco/rivascolarizzazione miocardica - appartenga necessariamente alla classe 1 o debba essere seguito a domicilio.

COMMENTO E CONCLUSIONI. Il documento sulla presa in carico propone un obiettivo programmatico: superare la logica della mera razionalizzazione e regolamentazione dell'offerta verso una maggiore proattività dei servizi integrati nel percorso di presa in carico e gestione della cronicità, nel senso della medicina di iniziativa. Questa esigenza presuppone una rappresentazione rigida della relazione tra domanda ed offerta in sanità, tipica della prospettiva ospedaliera, per cui l'offerta “risponde” in modo specifico e specializzato ad una domanda, dopo averla filtrata e codificata, secondo schemi standard e routine organizzative. In realtà sul territorio la relazione domanda-offerta di prestazioni è da sempre più dinamica, interattiva e sfaccettata. 

Così l'assisto può indurre direttamente una prestazione con una richiesta esplicita di accertamenti a prescindere da un disturbo (la tipica esigenza di “fare tutti gli esami”) e così pure il medico, indipenden-temente dalla domanda esplicita o da un disturbo lamentato dall'assistito, può proporre e prescrivere accertamenti in presenza di una condizione di rischio o di una patologia cronica conclamata (i follow-up periodici previsti dai PDTA), ad esempio durante una visita ambulatoriale per una certificazione od in occasione di una prescrizione ripetitiva di farmaci. Questa diversa configurazione della dinamica tra domanda ed offerta caratterizza da sempre le cure primarie ed è il presupposto della medicina di iniziativa ed opportunità e della puntuale applicazione proattiva dei PDTA in MG.

Piano Nazionale per la Cronicità: ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI

1)La necessità di superare la frammentazione dell’assistenza sanitaria nel territorio. Da questo punto di vista, uno degli aspetti su cui ricercatori, operatori e decisori nel settore della sanità hanno posto molta attenzione nel corso degli ultimi anni è la continuità dell’assistenza, che permette una risposta adeguata, in termini di efficacia dell’assistenza, efficienza gestionale e appropriatezza, soprattutto per il trattamento di tutti quei pazienti affetti da patologie in cui la presenza di situazioni di comorbilità, fragilità e non autosufficienza richiede l’adozione di un approccio integrato e multidisciplinare.

2) L’adozione di modalità operative per favorire il passaggio da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva” da parte della medicina generale, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up sulla base del percorso previsto per una determinata patologia.

3) Una assistenza basata sulla popolazione, sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale, riprendendo anche le indicazioni sulla caratterizzazione delle cure che sono alla base dei flussi dell’assistenza territoriale e, ove utilizzabili, dell’assistenza socio-assistenziale

4) Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.

5) Una maggiore caratterizzazione e definizione delle funzioni delle diverse figure professionali, mediche e non, a partire dalla figura centrale del Medico di medicina generale (MMG).

6) La possibilità di definire sedi fisiche di prossimità sul territorio per l’accesso e l’erogazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali rivolti alla popolazione di pazienti cronici.

7) La presenza di sistemi informativi evoluti in grado di leggere i percorsi diagnostico terapeutici

assistenziali (PDTA) al fine di monitorare e valutare l’assistenza erogata al paziente cronico.

8) L’utilizzo di linee guida in grado di tener conto della comorbilità e della complessità assistenziale. Risulta fondamentale, infatti: integrare le linee guida basate sull’evidenza con le attività cliniche quotidiane; condividere le linee guida basate sull’evidenza e le informazioni con i pazienti per incoraggiare la loro partecipazione; utilizzare metodi di insegnamento efficaci.

9) L’integrazione socio-sanitaria e team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo,

mediante integrazione tra MMG, infermieri, specialisti, altre professioni sanitarie e sociali in grado di

prendersi carico di gruppi di popolazione e di garantire loro una continuità assistenziale integrata. Ciò

comporta una diversa organizzazione della medicina generale, basata su modelli che privilegiano l’attività in associazione (Aggregazioni Funzionali Territoriali – AFT – e Unità Complesse di Cure Primarie – UCCP – come previste dalla Legge n.189 del 2012 e dal Patto per la Salute 2014-2016);

10) L’investimento su auto-gestione ed empowerment in modo da aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi. Le evidenze scientifiche dimostrano che i malati cronici, quando ricevono un trattamento integrato e un supporto al self-management e al follow-up, migliorano e ricorrono meno all’assistenza ospedaliera.

11) L’uniformità ed equità di assistenza ai cittadini. Il punto è di particolare rilievo in quanto i diversi modelli organizzativi regionali dovrebbero tenere conto della difficoltà di accesso alle cure da parte dei cittadini. Si tratta di un sistema in evoluzione che richiede una forte integrazione tra i diversi setting assistenziali.