I nodi organizzativi del debito orario nelle CdC (II parte): i bisogni non differibili e la continuità assistenziale diurna

Nel precedente post ho indicato alcuni nodi problematici della gestione delle Case della Comunità, in relazione al debito orario di 6 ore dei Medici di AP negli Hub. Quello più concreto riguarda la mancanza di spazi fisici adeguati per i medici a ciclo di scelta, spesso assenti nella pianta della struttura al pari di un sistema informativo adatto, per non parlare dell'organizzazione delle medicine di gruppo nemmeno prese in considerazione. Al MMG è riservato al massimo un studio per le visite, come una sorta di raro esemplare zoologico da proteggere e preservare dall'autoestinzione. 

I nodi organizzativi del debito orario nelle CdC (I parte): soluzioni architettoniche e gestione della cronicità

Che effetti avrà l'introduzione del debito orario di 6 ore in CdC per i medici dell'AP, con la modifica ad hoc dell'ACN attualmente vigente? Il rischio è che l'accordo venga applicato a livello regionale in modo disomogenee e contraddittorio riguardo alle funzioni indicate nei documenti ministeriali dal DM77 fino alle linee di indirizzo del settembre 2025 per l'attività oraria dei medici del Ruolo Unico di Assistenza Primartia (RUAP). 

Problemi e criticità organizzative per l'implementazione del debito orario di 6 ore nelle Case della Comunità

 Fabbisogno orario del personale medico per la copertura oraria h12

Fabbisogno orario complessivo su tutto il territorio nazionale

• Fabbisogno settimanale standard (66 ore per 1715 CdC): 113.190 ore/settimana
• Fabbisogno settimanale con sostituzioni (+10%): ~124.509 ore (arrotondato a 125.000)
• Volume orario totale annuo nazionale: 6.474.468 ore

Quante ore e quanti medici serviranno per garantire la presenza settimanale H12 nelle Case della Comunutà?

Problema: quale è il fabbisogno di ore/medici per garantire almeno la presenza diurna di un medico dell'AP nelle CdC, con il debito di 6 ore settimanali/medico, per 48 settimane/anno a turni di 3 ore, introdotto della recente integrazione dell'ACN per l'AP? 

Chi lucra sui bisogni della gente per i tempi di attesa?

Sul supplemento Salute de La Repubblica del 25 giugno la direttrice Minerva nel suo editoriale si lancia in insistenti giudizi/accuse sulla natura libero professionale e corporativa della MG, oltre ad espressioni poco eleganti, come tacciare i generalisti di essere "operatori che se ne possono fregare" delle priorità del SSN. L'argomento è quello preferito da un certo giornalismo e stupisce che pure Repubblica si accodi passivamente alle colleghe del Data Room del Corriere, che lo cavalcano da un lustro come premessa denigratoria e pregiudiziale verso l'intera categoria.

La presunta corporazione è così potente che i nuovi ingressi al corso regionale da anni sono inferiori del 30% circa rispetto ai posti disponibili. Possibile che i medici italiani siano così ingenui, per non dire di peggio, da non approfittare dei consistenti privilegi corporativi?  Perchè i giovani medici non accettano centinaia di incarichi in zone carenti, come quelle milanesi documentate negli stessi giorni da Repubblica, laddove in poche settimane potrebbero arrivare al massimale, a cui si possono aggiungere sostanziosi incentivi economici come in Sardegna?  Evidentemente si tratta di una corporazione composta da masochisti e autolesionisti, a tal punto che per i rifiuti dei posti vacanti vasti territori sono abbandonati e in via di desertificazione sanitaria. 

I nodi del debito orario dei medici di MG nelle Case di Comunità

Nell'ultimo quarto di secolo non s'era mai visto un pre-accoro sull'ACN per la MG dopo trattative febbrili come quelle concluse ieri. A cosa si deve questa gran fretta di chiudere una pre-intesa, che nei precedenti decenni è avveunta regolarmente oltre la data di validità triennale, con le più varie coalizioni di governo nessuna esclusa? Finalmente la parte pubblica è stata travolta da una ondata di correttezza, lealtà sindacale, rispetto istituzionale delle normative dalla stessa definite, invece della consueta tattica della dilazione e del rinvio sine die delle trattive per mettere alla corda la controparte? 

Il miracolo di queste settimene ha radici meno nobili ed elevate: si tratta solo di evitare la tirata d'orecchi comunitaria per non aver rispettato gli impegni sottosrcritti con l'accettazione dei generosi miliardi del PNNR. A Bruxelles non fanno sconti e non accettano la furbesca tattica del rinvio delle scadenze e del mancato rispetto dei patti: insomma c'era il rischio di restituire i miliardi non spesi o già incassati per non aver rispettato il processo di implementazione del Piano, ad esempio con Case della Comunità prive degli operatori sanitari delle cure primarie, ai quali erano specificatamente destinate. 

Peraltro in alcune realtà nella CdC da 50-60mila abitanti non sono nemmeno previsti locali di visita per i MMG, mentre per l'applicazione sul campo dell'ACN 2025-2027 serviranno mesi e forse l'intero secondo semestre dell'anno.

Il flop delle mega CdC, ampiamente annunciato, si avvicina con il conto alla rovescia in vista del fatidico 30 giugno, dopo di che si scatenera' la ridda delle verifiche giornalistiche sulle strutture attive e sui servizi offerti, in parallelo alla raccolta dati della task force ministeriale e alle ispezioni dei funzionari comunitari sul rispetto dei parametri funzionali pattutiti. Si spera che i dati sulla implementazione del Piano quinquennale per le cure primarie arrivino prima della pausa estiva e non a settembre. 

 

 Al link del Quotidiano Sanità si può scaricare il testo completo

Le trattative dell'ultima settiman si sono focalizzate sul debito orario di 6 ore necessario per garantire la presenza di almeno un generalista nelle 12 ore dal lunerdì al venerdì; la pre-intesa ha risvolti sia normativi che economici. Il documento sottoscritto da 2 sindacati è una sorta di dichiarazione di intenti che modifica l'ACN vigente e anticipa i contenuti dell'ACN 2025-2027, di cui peraltro non è stato ancora deliberato l'atto di indirizzo, propedeutico alle trattative e alle tappe dell'iter, fino alla pubblicazione in GU.

L'accordo del 23 giugno contiene le norme di riferimento per le 6 ore di debito orario dei medici a ciclo di scelta, che modificano alcuni articoli dell'ACN vigente e saranno la base del prossimo ACN, negoziato in autunno e che verosimilmente entrerà in vigore dal 2027. 

L'obiettivo primario dell'intesa del 23 giugno è quello di garantire la presenza di almeno un medico del RU di AP nella fascia oraria 8-20. Una volta ripartiti i turni tra i medici del RU le eventuali carenze residue verranno coperte dai medici a ciclo di scelta che operano nel territorio della CdC; i MMG potranno anche concordare tra loro una diversa distribuzione dei turni, sentito il referente di AFT laddove presente, che si incaricherà di ripartire il fabbisogno residuo tra tutti gli aderenti. I medici a ciclo di scelta saranno comunque tenuti ad assicurare una presenza continuativa di almeno 3 ore.

Il protocollo del 23 giugno stabilisce un compenso unico nazionale di 38,7 €/ora, per le attività nelle CdC - inferiore ai 60 € dell'Air veneto da poco firmato - salvo "le eventuali integrazioni regionali correlate a ulteriori funzioni specifiche". 

Il futuro ACN 2025-2027 dovrà scegliere alcuni aspetti ancora indefiniti come: quali saranno i compiti professionali e le modalità di consultazione delegate ai medici a ciclo di scelta nelle ore svolte in CdC? Saranno le stesse o diverse da quelle definite dal documento delle regioni del settembre 2025 per i medici del RU a ciclo orario (si veda il PS)?

Serviranno alcuni mesi perchè le modifiche all'ACN vigente diventino operative e si possa verificare il loro impattpo sulla funzionalità delle CdC finanziate dal  PNRR territoriale. 

Nel frattempo si apriranno spiragli per i ricorsi contro le nuove norme, vista l'opposizione dei due sindacati che non hanno sottoscritto l'intesa e le reazioni negative dei medici del Ruolo Unico.

P.S. LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DEI MEDICI DEL RU NELLE CdC (sett. 2025)

Attività assistenziale a prestazione oraria presso le CdC

Tra le attività della CdC, assume particolare rilievo la figura del medico del ruolo unico di assistenza primaria nel contribuire all’erogazione dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale che prevede la presenza di personale medico h24 sette giorni su sette, nelle hub e, h12 sei su sette, nelle spoke.

Ad ogni CdC hub afferiscono quindi funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’ACN. Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettano interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.

I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno delle CdC hub e spoke secondo la programmazione regionale e aziendale e nei rispettivi studi professionali al fine di garantire la capillarità del servizio erogato, in particolare nelle aree interne e rurali.

In applicazione dell’ACN vigente, i medici del ruolo unico da impegnare nello svolgimento dell’attività oraria presso le CdC sono:

•       i medici con incarico a ciclo di scelta attribuito fino al 31.12.2024 non massimalisti che optano volontariamente per il nuovo ruolo unico secondo le procedure previste dall’ACN 2024;
• i medici con incarico temporaneo che si diplomano a partire dall’anno 2025;
• i medici convenzionati a partire dall’anno 2025 a seguito delle procedure per l’attribuzione di incarichi a tempo indeterminato, determinato e temporaneo;
• i medici già titolari di incarico a tempo determinato e indeterminato o temporaneo ad attività oraria.

Con riferimento specifico all’attività oraria da svolgersi presso le CdC, il medico del ruolo unico di assistenza primaria fornisce prestazioni ambulatoriali, al fine di contribuire alla continuità dell’assistenza per l'intero arco della giornata ed allo svolgimento di ulteriori attività in favore dei cittadini.

L‘attività oraria svolta dai medici del ruolo unico presso le CdC è coordinata funzionalmente ed organizzativamente a livello distrettuale ed è rivolta alla popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN per garantire l’integrazione organizzativa e professionale e agevolare l’accesso dei cittadini alle cure.

L’Azienda assegna ai medici del ruolo unico le sedi di attività a prestazione oraria e predispone, su base distrettuale, i turni di servizio, in collaborazione con i referenti di AFT, sentiti i medici interessati. I turni di servizio sono assegnati sulla base del principio della equità distributiva fra tutti i medici incaricati.

Organizzazione della continuità dell’assistenza e CdC

L’ACN vigente supera il concetto di servizio di continuità dell’assistenza (SCA) articolato in turni notturni e diurni festivi che assicurava le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti negli ambiti territoriali afferenti alle sedi di servizio assegnate dalle Aziende per passare ad una concezione più ampia di continuità assistenziale anche in orario diurno e feriale che favorisce l’integrazione dei servizi territoriali attraverso il coordinamento dell’attività oraria dei medici del ruolo unico da svolgersi presso le sedi delle AFT, UCCP, Case della Comunità hub e spoke, Ospedali di Comunità nonché presso ambulatori diurni di medicina generale ad integrazione dell’assistenza fiduciaria concorrendo in questo modo all’incremento della capacità e della qualità di tutto il sistema.

La continuità dell’assistenza nei confronti di tutta la popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN, inclusa quella in età pediatrica per le prestazioni richieste nelle fasce orarie notturne, il sabato ed i festivi, è organizzata dalla Azienda sanitaria secondo quanto disposto dall’art. 44 ACN dei MMG tenendo conto del coordinamento dell'orario di apertura degli studi dei medici a ciclo di scelta e dei pediatri di libera scelta nonché dell'offerta assistenziale in relazione alle caratteristiche demografiche, alle peculiarità geografiche e di densità abitativa del territorio.

Integrazione della continuità assistenziale nella CdC

Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale come attualmente intesa utilizzando tutti gli strumenti previsti dall’art. 44 dell’ACN e prevedendo in via prioritaria che le attuali sedi di Continuità Assistenziale siano collocate all’interno delle Case della Comunità al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022, fatta salva la possibilità di definire sedi ulteriori per aree interne distanti dai presidi territoriali.

Allo scopo di rinforzare la rete di offerta delle cure primarie, nella CdC hub è garantita l’assistenza medica ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. 

Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:

•           erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
• effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
• gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
• effettuazione di visite occasionali;
• erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.

L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:

-          Dolore toracico

-          Dispnea acuta

-          Deficit neurologico acuto

-          Cefalea intensa e inusuale

-          (Poli)Trauma

-          Sincope/perdita di conoscenza

 

Pro-memoria normativo: UCCP, Ruolo Unico, Case della Comunità Spoke, Debito Orario del RU

1-Legge Balduzzi N. 189/2012  

Art. 1 - (Riordino dell'assistenza territoriale e mobilità del personale delle aziende sanitarie)

1.     Le regioni definiscono l'organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria promuovendo l'integrazione con il sociale, anche con riferimento all'assistenza domiciliare, e i servizi ospedalieri, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei cittadini, secondo modalità operative che prevedono forme organizzative monoprofessionali, denominate aggregazioni funzionali territoriali, che condividono, in forma strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi,

2.     nonchè forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie, che erogano, in coerenza con la programmazione regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, degli infermieri, delle professionalità ostetrica, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria. In particolare, le regioni disciplinano le unità complesse di cure primarie privilegiando la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonchè nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e in collegamento telematico con le strutture ospedaliere.

3.     Le regioni, avvalendosi di idonei sistemi informatici, assicurano l'adesione obbligatoria dei medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo nazionale, compresi gli aspetti relativi al sistema della tessera sanitaria, secondo quanto stabilito dall'articolo 50 del decreto-legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, e successive modificazioni, nonchè la partecipazione attiva all'applicazione delle procedure di trasmissione telematica delle ricette mediche.

4.     Le aggregazioni funzionali territoriali e le unità complesse di cure primarie erogano l'assistenza primaria attraverso personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. Le regioni possono, senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, prevedere la presenza, presso le medesime strutture, sulla base della convenzione nazionale, di personale dipendente del Servizio sanitario nazionale, in posizione di comando ove il soggetto pubblico incaricato dell'assistenza territoriale sia diverso dalla struttura di appartenenza. Il personale convenzionato è costituito dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e dagli specialisti ambulatoriali.

5.     Per i medici di medicina generale è istituito il ruolo unico, disciplinato dalla convenzione nazionale, fermi restando i livelli retributivi specifici delle diverse figure professionali.

 2 - DM 77/2022 - Case della Comunità Spoke

La CdC spoke garantisce, nell’ambito delle professionalità disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, l’erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalità di telemedicina:

·      Équipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie);

·       Presenza medica e infermieristica almeno h12 - 6 giorni su 7 (lunedì-sabato);

·       Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario;

·    Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo);

·      Servizi infermieristici sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l’attività dell’Infermiere di Famiglia o Comunità (IFoC), sia di continuità di assistenza  sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche;

·       Programmi di screening;

·       Collegamento con la Casa della Comunità hub di riferimento;

·       Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale;

·       Partecipazione della Comunità e valorizzazione co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini, volontariato.

3- LINEE DI INDIRIZZO PER L’ATTIVITÀ ORARIA DA RENDERE DA PARTE DEI MEDICI DEL RUOLO UNICO DI ASSISTENZA PRIMARIA NELLE CASE DELLA COMUNITÀ (sett. 2025)

Case della Comunità e forme organizzative della medicina convenzionata. 

 La CdC, intesa come struttura dell’assistenza territoriale e presidio sanitario di un territorio, costituisce il riferimento naturale dell’Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP) prevista dagli Accordi collettivi nazionali della medicina convenzionata, alla quale sono funzionalmente collegate le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti aa bulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati (art. 6, co. 3 dell’ACN SAI 2024) e dei professionisti.
Il carattere multiprofessionale dell’UCCP viene garantito attraverso il coordinamento e l’integrazione principalmente dei medici, convenzionati e dipendenti, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli odontoiatri, degli infermieri, delle ostetriche, delle professioni tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria.
Viene pertanto naturale prevedere che le UCCP trovino collocazione fisica prioritariamente nelle Case di Comunità hub che verranno realizzate secondo il cronoprogramma compreso nei Piani operativi regionali in attuazione del PNRR e secondo gli standard del DM n. 77/2022.
Le AFT dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali, dei veterinari eventualmente integrati e dei professionisti sono collegate funzionalmente con la CdC/UCCP di riferimento, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettono interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura. 

I medici del ruolo unico di assistenza primaria e i pediatri di libera scelta si raccordano tramite le proprie AFT alla UCCP di riferimento, con particolare attenzione alle fasi di transizione dall’età evolutiva all’età adulta, favorendo in collaborazione con gli altri servizi territoriali e ospedalieri, l’individuazione precoce del disagio giovanile e alla presa in carico della cronicità secondo modelli proattivi e di iniziativa, anche finalizzati all’intervento precoce e/o di tipo preventivo finalizzato al mantenimento delle capacità e dell’autonomia funzionale della persona. 

Le UCCP realizzano i propri compiti attraverso:
a. l’attività di equipe multidisciplinare così come inquadrata dal DM n. 77/22;
b. la programmazione delle proprie attività in coerenza con quella del Distretto di riferimento;
c. la partecipazione a programmi di aggiornamento/formazione e a progetti di ricerca concordati con il Distretto e coerenti con la programmazione regionale e aziendale e con le finalità di cui al precedente capoverso;
d. la programmazione di audit clinici e organizzativi, coinvolgendo i referenti di AFT dei medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei pediatri di libera scelta e della specialistica ambulatoriale.

 Attività assistenziale a prestazione oraria presso le CdC

Tra le attività della CdC, assume particolare rilievo la figura del medico del ruolo unico di assistenza primaria nel contribuire all’erogazione dell’assistenza primaria e della continuità assistenziale che prevede la presenza di personale medico h24 sette giorni su sette, nelle hub e, h12 sei su sette, nelle spoke.

Ad ogni CdC hub afferiscono quindi funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’ACN. Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettano interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.

I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno delle CdC hub e spoke secondo la programmazione regionale e aziendale e nei rispettivi studi professionali al fine di garantire la capillarità del servizio erogato, in particolare nelle aree interne e rurali.

In applicazione dell’ACN vigente, i medici del ruolo unico da impegnare nello svolgimento dell’attività oraria presso le CdC sono:

•       i medici con incarico a ciclo di scelta attribuito fino al 31.12.2024 non massimalisti che optano volontariamente per il nuovo ruolo unico secondo le procedure previste dall’ACN 2024;
• i medici con incarico temporaneo che si diplomano a partire dall’anno 2025;
• i medici convenzionati a partire dall’anno 2025 a seguito delle procedure per l’attribuzione di incarichi a tempo indeterminato, determinato e temporaneo;
• i medici già titolari di incarico a tempo determinato e indeterminato o temporaneo ad attività oraria.

Con riferimento specifico all’attività oraria da svolgersi presso le CdC, il medico del ruolo unico di assistenza primaria fornisce prestazioni ambulatoriali, al fine di contribuire alla continuità dell’assistenza per l'intero arco della giornata ed allo svolgimento di ulteriori attività in favore dei cittadini.

L‘attività oraria svolta dai medici del ruolo unico presso le CdC è coordinata funzionalmente ed organizzativamente a livello distrettuale ed è rivolta alla popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN per garantire l’integrazione organizzativa e professionale e agevolare l’accesso dei cittadini alle cure.

L’Azienda assegna ai medici del ruolo unico le sedi di attività a prestazione oraria e predispone, su base distrettuale, i turni di servizio, in collaborazione con i referenti di AFT, sentiti i medici interessati. I turni di servizio sono assegnati sulla base del principio della equità distributiva fra tutti i medici incaricati.

Organizzazione della continuità dell’assistenza e CdC

L’ACN vigente supera il concetto di servizio di continuità dell’assistenza (SCA) articolato in turni notturni e diurni festivi che assicurava le prestazioni sanitarie non differibili ai cittadini residenti negli ambiti territoriali afferenti alle sedi di servizio assegnate dalle Aziende per passare ad una concezione più ampia di continuità assistenziale anche in orario diurno e feriale che favorisce l’integrazione dei servizi territoriali attraverso il coordinamento dell’attività oraria dei medici del ruolo unico da svolgersi presso le sedi delle AFT, UCCP, Case della Comunità hub e spoke, Ospedali di Comunità nonché presso ambulatori diurni di medicina generale ad integrazione dell’assistenza fiduciaria concorrendo in questo modo all’incremento della capacità e della qualità di tutto il sistema.

La continuità dell’assistenza nei confronti di tutta la popolazione di riferimento nei modi definiti dall’ACN, inclusa quella in età pediatrica per le prestazioni richieste nelle fasce orarie notturne, il sabato ed i festivi, è organizzata dalla Azienda sanitaria secondo quanto disposto dall’art. 44 ACN dei MMG tenendo conto del coordinamento dell'orario di apertura degli studi dei medici a ciclo di scelta e dei pediatri di libera scelta nonché dell'offerta assistenziale in relazione alle caratteristiche demografiche, alle peculiarità geografiche e di densità abitativa del territorio.

Integrazione della continuità assistenziale nella CdC

Si rappresenta quindi la necessità di avviare una rivisitazione della continuità assistenziale come attualmente intesa utilizzando tutti gli strumenti previsti dall’art. 44 dell’ACN e prevedendo in via prioritaria che le attuali sedi di Continuità Assistenziale siano collocate all’interno delle Case della Comunità al fine di espletare attività per bisogni non differibili, garantendo l’assistenza h 24 come prevista dal DM n. 77/2022, fatta salva la possibilità di definire sedi ulteriori per aree interne distanti dai presidi territoriali.

Allo scopo di rinforzare la rete di offerta delle cure primarie, nella CdC hub è garantita l’assistenza medica ad integrazione dell’assistenza fiduciaria con la presenza dei medici del ruolo unico h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24/12 ore giornaliere permette alla CdC hub e spoke di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. Nelle CdC viene espletata attività per bisogni non differibili che comprende:

•           erogazione di prestazioni assistenziali non differibili, a tutta la popolazione, di ogni fascia di età, secondo i modelli organizzativi regionali, con particolare riferimento alla funzionalità del Numero Unico Europeo 116117;
• effettuazione di visite mediche anche mediante l’utilizzo di strumentazione di diagnostica di primo livello e rilascio di prescrizioni mediche;
• gestione e supporto della presa in carico di pazienti in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità, sulla base di protocolli aziendali;
• effettuazione di visite occasionali;
• erogazione dell’assistenza ai turisti ed agli studenti fuori sede, ai cittadini non residenti ed altre categorie di utenti.

L’accesso del cittadino avviene mediante invio del 116117, da parte dei Medici del Ruolo unico di assistenza primaria e PLS, fermo restando l’accesso in autopresentazione. I criteri di esclusione dall’accesso sono definiti a livello regionale per fattispecie particolari quali ad esempio:

-          Dolore toracico

-          Dispnea acuta

-          Deficit neurologico acuto

-          Cefalea intensa e inusuale

-          (Poli)Trauma

-          Sincope/perdita di conoscenza

Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa 2026: specialistica ambulatoriale

La Sezione Specialistica Ambulatoriale del Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa 2026-2028 introduce un cambio di approccio: non si concentra solo sull’aumento dell’offerta di prestazioni, ma soprattutto sul governo della domanda, sull’appropriatezza delle prescrizioni e sulla presa in carico del paziente.

Documento OCSE sul gatekeeping e il cost-sharing nelle politiche sanitarie territoriali

 Incentivising patient pathways in outpatient care: a review of gatekeeping and cost-sharing policies across the OECD

Abstract (traduzione italiana)

Migliorare l’uso efficiente delle risorse scarse è una priorità chiave in molti Paesi OCSE per garantire la sostenibilità a lungo termine della spesa sanitaria. Una delle opzioni è intervenire sul lato della domanda, incentivando il comportamento dei pazienti nella ricerca di cure. In questo contesto, il gatekeeping - uno strumento di policy attraverso il quale i medici di medicina generale (GP) o altri medici di cure primarie controllano l’accesso alle cure specialistiche - e il cost-sharing - meccanismi che richiedono ai pazienti di contribuire finanziariamente al costo delle cure - sono due strumenti frequentemente discussi. Entrambi sono ampiamente applicati nei Paesi OCSE e possono perseguire obiettivi che vanno oltre il miglioramento dell’efficienza.

Case della Comunita: DM 70 e DM 77 a confronto

Sembra proprio che il tormentato iter del DL di riforma della medicina territoriale sia stato deviato su un binario morto. Non è vero che i medici non vogliono lavorare nelle CdC come recita la vulgata mediatica degli opinion leader accorsi al capezzale della MG negli ultimi due mesi; se mai è vero il contrario, ovvero che nessuno vuole i medici nelle CdC, per il semplice fatto che nel progetto ministeriale della CdC Hub non sono previsti adeguati locali di vista per i medici e spazi per i loro collaboratori. Basta considerare che su una mega CdC hub da 50mila abitanti gravitano una quarantina di professionisti dell'assistenza primaria tra generalisti, pediatri e infermieri. 

 

Bisogni non differibili: nuovo servizo di continuità assistenziale diurna nelle Case della Comunità

L'ultima indagine indipendente sulle opinioni dei pazienti condotta in Emilia Romagna dal professor Federico Toth, finanziata dalla Fondazione Lercaro ha coinvolto un campione di 3000 cittadini: "La sanità che cambia. Dentro il sistema emiliano-romagnolo".    

I cittadini emiliano-romagnoli confermano la loro fiducia nel MMG che ottiene il gradimento medio più elevato (7,3) mentre oltre la metà degli intervistati ha assegnato al proprio medico un voto pari o superiore a 8; seguono a distanza le visite specialistiche (7,0) e gli ospedali (6,4). Insomma a dispetto del luogo comune e delle campagne di stampa denigratorie la gente continua ad apprezzare la MG. 

Commento ad un articolo del quotidiano Domani sulla riforma Schillaci

Sul quotidiano Domani l'ex dirigente di DEA Daniele Coen è intervenuto commentando la proposta di riforma della MG del Ministro Schillaci. Ecco in proposito alcune considerazioni sull'articolo.

Dipendenza come cavallo di Troia per la privatizzazione della MG?

Gira l'interpretazione del DL Schillaci secondo la quale utilizzerebbe strumentalmente il debito orario da svolgere nelle CdC - le famose 6 ore per tutti i MMG - come cavallo di Troia per far passare la dipendenza e soprattutto la privatizzazione del SSN: "Il Decreto Schillaci è una controriforma ideologica che crea le condizioni favorevoli ad un nuovo mercato della salute per gruppi privati e assicurazioni e crea diseguaglianze nell’accesso alle cure [..] Il punto è che si vuole perseguire la scelta, puramente ideologica, quasi punitiva, della dipendenza pur sapendo che questo comporterà, nei fatti, il fallimento della rete appena realizzata. Le Case della salute con queste premesse non diventeranno innovativi hub della sanita di prossimità, ma ambulatori Asl di serie b e produrranno solo incremento di spesa.”  

Nelle Case della Comunità mancano spazi per i collaboratori e per l'organizzazione della MG

Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Bertin si augurava la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area ospedaliera e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?

Quanti medici lavoreranno nelle Case di Comunità? Le indicazioni del metaprogetto AGENAS e il confronto con il DL Schillaci

Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici. 

Il disastro annunciato del PNRR: errori, sottovalutazioni, ritardi ed effetti perversi

La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.

Come valuta la gente il medico di MG? Ecco le indagini degli ultimi 15 anni

Nel dibattito sulla riforma della medicina territoriale i grandi assenti sono i cittadini che entrano in contatto con l'AP, esprimendo un giudizio in quanto utenti del SSN; invece prevalgono le opinioni di esperti o pseudo tali, giornalisti d'assalto, opinion leader medici senza esperienza diretta dell'assistenza primaria, con posizioni spesso viziate da pregiudizi e bias. Ecco i risultati di una quindicina di ricerche condotte dal 2010, con un’avvertenza per interpretare correttamente i dati: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto la scarsa soddisfazione, le differenze nei punteggi tra le categorie, la variabilità regionale e quella nel corso degli anni, quando lo stesso sondaggio viene riproposto periodicamente.

DL SCHILLACI, i prevedibili effetti perversi del debito orario: dalla padella alla brace

L'ultimo incontro tra parte pubblica e sindacati medici sul DL Schillaci di riforma dell'AP si è concluso con un nulla di fatto per la ferma opposizione della FIMMG all'ipotesi di introdurre la dipendenza per i medici che prenderanno servizio nelle Case dalla Comunità Hub (CdC).

Decreto Schllaci, la posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi

Una riforma efficace dipende dalla coerenza tra le fasi del processo e la capacità di adattarle alla realtà, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up senza le quali il successo è in dubbio. 

Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra il debito orario di 6 ore da svolgere in Casa della Comunità (CdC) - a prescindere dal numero di assistiti in carico, ad esempio ben oltre il massimale - e dipendenza selettiva nel contesto delle CdC Hub, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni collettive rivolte alla popolazione.

Come si possono raggiungere questi obiettivi concentrando gli interventi nelle sole mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti, gestite come poliambulatori ospedalieri, senza coinvolgere il resto della rete territoriale, composta da Uccp e medicine di gruppo grandi e piccole?

Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni reali degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il processo diagnostico sia assente nella bozza di DL. Nella visione manageriale non c'è spazio per la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, che passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una rapporto stabile con gli "utenti" e sostanzialmente deprofessionalizzanti per il medico.

Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto sociale e familiare (la phronesis aristotelica). Tratti professionali olistici, in senso multidimensionale, che si sono dimostrati efficaci sia nella gestione delle situazioni acute sia nella cura della cronicità, come ha documentato il recente rapporto OCSE.

Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa in questa fase storica, derivante dal fatto che a tutti i livelli siamo chiamati ad eseguire invece di agire, tendenza che coinvolge anche la medicina: 

"una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".

In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission, di smarrire la sua ragione relazionale e antropologica e di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.

Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):

1. il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
2. i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
3. gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo

Per queste motivazioni, le fasi di una riforma sono intrecciate e interdipendenti, tanto da condizionarne in positivo o in negativo i risultati finali: 

• un'analisi del problema  inappropriata o una diagnosi parziale delle criticità possono portare a strategie fragili o inefficaci; 
• meccanismi di cambiamento semplificati e lineari possono trascurare la complessità del contesto, ad esempio le dinamiche sociorelazionali tra  portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy; 
• l’implementazione è una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra l'analisi del problema e la teoria del cambiamento, con esiti parziali o inattesi rispetto agli obiettivi prefissati. 

Con queste premesse non è difficile immaginare quali saranno i risultati di una riforma che tradisce l'ispirazione e la mission dell'assistenza primaria. Ad esempio la demotivazione dei potenziali generalisti e/o l'esodo pensionistico in massa degli ultra 65enni, dopo l'entrata in vigore del debito orario, mettendo in crisi l'equilibrio del sistema.

Quasi rottura tra parte pubblica e sindacati medici sulla riforma Schillaci dell'assistenza primaria

Ieri si è svolta una importante riunione tra la parte pubblica al completo (ministro, vice ministro, governatori ed assessori regionali ed esponenti di primo piano della maggioranza) e rappresentanti di tutto il fronte sindacale della MG e della Pediatria convenzionata. L'incontro è stato interlocutorio e senza esiti pratici, vista la distanza tre le parti soprattutto sulla questione della dipendenza selettiva fortemente voluta dalle regioni. Al termine sono state rilasciate le dichiarazioni di rito, sotto riportate, riprese dalla cronaca del Quotidiano Sanità.