Commento ad un articolo del quotidiano Domani sulla riforma Schillaci

Sul quotidiano Domani l'ex dirigente di DEA Daniele Coen è intervenuto commentando la proposta di riforma della MG del Ministro Schillaci. Ecco in proposito alcune considerazioni sull'articolo.

Dipendenza come cavallo di Troia per la privatizzazione della MG?

Gira l'interpretazione del DL Schillaci secondo la quale utilizzerebbe strumentalmente il debito orario da svolgere nelle CdC - le famose 6 ore per tutti i MMG - come cavallo di Troia per far passare la dipendenza e soprattutto la privatizzazione del SSN: "Il Decreto Schillaci è una controriforma ideologica che crea le condizioni favorevoli ad un nuovo mercato della salute per gruppi privati e assicurazioni e crea diseguaglianze nell’accesso alle cure [..] Il punto è che si vuole perseguire la scelta, puramente ideologica, quasi punitiva, della dipendenza pur sapendo che questo comporterà, nei fatti, il fallimento della rete appena realizzata. Le Case della salute con queste premesse non diventeranno innovativi hub della sanita di prossimità, ma ambulatori Asl di serie b e produrranno solo incremento di spesa.”  

Nelle Case della Comunità mancano spazi per i collaboratori e per l'organizzazione della MG

Nel dibattito del 2015 sulla riforma della medicina territoriale il sociologo Giovanni Bertin si augurava la legittimazione reciproca tra professionisti dell’area ospedaliera e delle cure primarie come condizione per “integrare un sapere specialistico con uno di tipo olistico che considera le persone nella loro globalità”. Riusciranno le Case della Comunità (CdC) a realizzare questo storico obiettivo?

Quanti medici lavoreranno nelle Case di Comunità? Le indicazioni del metaprogetto AGENAS e il confronto con il DL Schillaci

Il dibattito sul DL Schillaci di riforma della medicina territoriale vede la contrapposizione tra convenzione e dipendenza, da un lato, e tra ciclo di scelta e rapporto/debito orario del Ruolo Unico, dall'altro. Nel settembre 2021 all'indomani dell'approvazione del DM 77 le regioni avevano ipotizzato la soluzione del doppio canale, vale a dire la convivenza tra MMG convenzionati e dipendenti, riproposta dal DL Schillaci come soluzione per evitare che le Case della Comunità (CdC) restino senza medici. 

Il disastro annunciato del PNRR: errori, sottovalutazioni, ritardi ed effetti perversi

La path dependence (dipendenza dal percorso) delle policy è il fenomeno per cui scelte passate, istituzioni preesistenti e traiettorie storiche vincolano e orientano le decisioni future, rendendo difficile o costoso cambiare rotta. Una volta che si è intrapreso un “percorso”, gli effetti cumulativi (costi irrecuperabili, abitudini, reti istituzionali, competenze, norme) lo rendono sempre più “inerziale”: le riforme successive tendono a adattarsi a quel percorso piuttosto che romperlo con esiti sistemici complessivi sub-ottimali, deludenti, inattesi o controintuitivi.

Come valuta la gente il medico di MG? Ecco le indagini degli ultimi 15 anni

Nel dibattito sulla riforma della medicina territoriale i grandi assenti sono i cittadini che entrano in contatto con l'AP, esprimendo un giudizio in quanto utenti del SSN; invece prevalgono le opinioni di esperti o pseudo tali, giornalisti d'assalto, opinion leader medici senza esperienza diretta dell'assistenza primaria, con posizioni spesso viziate da pregiudizi e bias. Ecco i risultati di una quindicina di ricerche condotte dal 2010, con un’avvertenza per interpretare correttamente i dati: in queste indagini in genere si raggiungono punteggi mediamente alti per cui conviene considerate soprattutto la scarsa soddisfazione, le differenze nei punteggi tra le categorie, la variabilità regionale e quella nel corso degli anni, quando lo stesso sondaggio viene riproposto periodicamente.

DL SCHILLACI, i prevedibili effetti perversi del debito orario: dalla padella alla brace

L'ultimo incontro tra parte pubblica e sindacati medici sul DL Schillaci di riforma dell'AP si è concluso con un nulla di fatto per la ferma opposizione della FIMMG all'ipotesi di introdurre la dipendenza per i medici che prenderanno servizio nelle Case dalla Comunità Hub (CdC).

Decreto Schllaci, la posta in gioco: da agenti autonomi ad esecutori anonimi

Una riforma efficace dipende dalla coerenza tra le fasi del processo e la capacità di adattarle alla realtà, al contesto socio-sanitario, ai bisogni dei destinatari e ai portatori di interessi coinvolti; per avviare un vero cambiamento serve l'incontro tra norme top-down e risorse umane e professionali bottom-up senza le quali il successo è in dubbio. 

Nel caso della riforma Schillaci il cambiamento dovrebbe essere innescato dal combinato disposto tra il debito orario di 6 ore da svolgere in Casa della Comunità (CdC) - a prescindere dal numero di assistiti in carico, ad esempio ben oltre il massimale - e dipendenza selettiva nel contesto delle CdC Hub, come macchina organizzativa per l'erogazione di prestazioni collettive rivolte alla popolazione.

Come si possono raggiungere questi obiettivi concentrando gli interventi nelle sole mega CdC Hub da 50-60 mila abitanti, gestite come poliambulatori ospedalieri, senza coinvolgere il resto della rete territoriale, composta da Uccp e medicine di gruppo grandi e piccole?

Il disegno implicito della riforma esula dai bisogni reali degli assistiti, che si manifestano nelle consultazioni on-demand con gli operatori sanitari dell'AP, per piccoli e grandi problemi quotidiani: non è un caso che il processo diagnostico sia assente nella bozza di DL. Nella visione manageriale non c'è spazio per la tradizionale relazione di cura, continuativa e personalizzata, che passa in secondo piano rispetto agli interventi sulla popolazione da svolgere nelle 6 ore di lavoro nelle CdC, ovvero prestazioni routinare, anonime, standardizzate, decise a tavolino, senza una rapporto stabile con gli "utenti" e sostanzialmente deprofessionalizzanti per il medico.

Il medico diventa un "esecutore" del mansionario perdendo l'attitudine ad agire per far accadere le cose (agency), ad analizzare e valutare la situazione nell'interazione con il paziente, a pianificare la soluzione dei problemi definendo priorità, ad avviare indagini e processi diagnostici condivisi, ispirati al giudizio clinico e alla saggezza pratica situata nel contesto sociale e familiare (la phronesis aristotelica). Tratti professionali olistici, in senso multidimensionale, che si sono dimostrati efficaci sia nella gestione delle situazioni acute sia nella cura della cronicità, come ha documentato il recente rapporto OCSE.

Su La Lettura del Corriere del 3 maggio il sociologo tedesco Rosa ha descritto la frustrazione sociale diffusa in questa fase storica, derivante dal fatto che a tutti i livelli siamo chiamati ad eseguire invece di agire, tendenza che coinvolge anche la medicina: 

"una volta essere medico voleva dire essere un guaritore; oggi la salute appare come una moltitudine di parametri. Per giunta, i medici sono obbligati a tener conto di tutte le regole della burocrazia. Ovunque c'è stato uno spostamento dall'agire - dove contano il giudizio, il senso della misura, la sensibilità, il tatto - all'esecuzione".

In sostanza senza la possibilità di agire in autonomia nella relazione d'aiuto e di cura, anche esercitando un'appropriata discrezionalità, la MG rischia di tradire la sua mission, di smarrire la sua ragione relazionale e antropologica e di essere "stritolata" dalle due grandi forze che dominano la scena sanitaria: l'apparato burocratico-manageriale, da un lato, e le logiche del libero mercato dall'altro.

Uno dei modelli teorici di riferimento per l'implementazione e la valutazione delle politiche pubbliche è l'impostazione realistica proposta dai sociologi britannici di Pawson e Tilley. L’idea centrale è che una politica “funziona” non in assoluto, ma perché attiva certi meccanismi in determinati contesti. I cardini della valutazione realistica sono (per i dettagli si veda il PS):

1. il contesto (Context): comprende condizioni istituzionali, sociali, economiche, culturali e organizzative che influenzano la realizzazione della politica;
2. i meccanismi (Mechanisms): attengono ai processi causali che spiegano perché attuatori e destinatari dovrebbero reagire all'implementazione con il cambiamento previsto dai decisosi pubblici;
3. gli esiti (Outcomes): sono gli effetti pratici prodotti dalla combinazione tra contesto e meccanismi. Possono essere attesi o inattesi, positivi o negativi, diretti o collaterali, di breve o lungo periodo

Per queste motivazioni, le fasi di una riforma sono intrecciate e interdipendenti, tanto da condizionarne in positivo o in negativo i risultati finali: 

• un'analisi del problema  inappropriata o una diagnosi parziale delle criticità possono portare a strategie fragili o inefficaci; 
• meccanismi di cambiamento semplificati e lineari possono trascurare la complessità del contesto, ad esempio le dinamiche sociorelazionali tra  portatori di interessi, attuatori e destinatari delle policy; 
• l’implementazione è una sorta di sperimentazione sul campo, che mette alla prova l'efficacia dell'interazione tra l'analisi del problema e la teoria del cambiamento, con esiti parziali o inattesi rispetto agli obiettivi prefissati. 

Con queste premesse non è difficile immaginare quali saranno i risultati di una riforma che tradisce l'ispirazione e la mission dell'assistenza primaria. Ad esempio la demotivazione dei potenziali generalisti e/o l'esodo pensionistico in massa degli ultra 65enni, dopo l'entrata in vigore del debito orario, mettendo in crisi l'equilibrio del sistema.

Quasi rottura tra parte pubblica e sindacati medici sulla riforma Schillaci dell'assistenza primaria

Ieri si è svolta una importante riunione tra la parte pubblica al completo (ministro, vice ministro, governatori ed assessori regionali ed esponenti di primo piano della maggioranza) e rappresentanti di tutto il fronte sindacale della MG e della Pediatria convenzionata. L'incontro è stato interlocutorio e senza esiti pratici, vista la distanza tre le parti soprattutto sulla questione della dipendenza selettiva fortemente voluta dalle regioni. Al termine sono state rilasciate le dichiarazioni di rito, sotto riportate, riprese dalla cronaca del Quotidiano Sanità. 

State of Health in the EU. Italia, lo stato dell'assistenza primaria e della MG

Ecco un approfondimento sulle sezioni del rapporto riguardanti la medicina generale e le cure primarie in Italia, che contiene dati significativi sull'efficacia dell'assistenza territoriale, nonostante finanziamenti inadeguati e invecchiamento della forza lavoro; il rapporto Ocse è stato diffuso contemporaneamente al DL Schillaci che vorrebbe riformare il profilo giuridico ed organizzativo del MMG, per evitare che le Case di Comunità restino sguarnite di professionisti sanitari (si veda il post precedente).