Presa in carico della cronicità in Lombardia: bilancio del primo anno

Due anni fa, il 31 gennaio 2017, veniva pubblicata la prima delibera sulla PiC in Lombardia, primo modello di traduzione pratica dei principi generale del Piano Nazionale della Cronicità, licenziato a settembre 2016. Doveva però passare ancora anno, contrappuntato da altre 3 delibere, perché prendesse il via nella primavera del 2018 il programma di effettiva PiC della cronicità. Con questi concreti risultati, riferiti ad una popolazione di 3.057.519 cronici su 10 milioni di cittadini lombardi.

	N. di attivazioni “telefoniche”  della PiC	N. di PAI redatti (in % rispetto alle lettere inviate)*	% di attivazioni del percorso di PiC su 3057519 di lettere**
Al 5/6/2018	257.998	140.724 (4,6%)	8,4%
Al 29/10/2018	293.697	183.307 (6,0%)	9,6%
Al 31/12/2018	310.000	215.000 (7,1%)	10,1%

*L'iter della PiC prevede tre tappe: inizia con la manifestazione di interesse telefonico da parte dell'assistito, prosegue con la sottoscrizione formale del Patto di cura con il Gestore e si conclude con la redazione del PAI, a cura del Clinical Manager.
**L'80% circa delle manifestazioni di interesse arriva al termine del percorso di PiC.

Ecco le percentuali di PAI sottoscritti in alcune provincie/ATS:

• Milano 4,06%
• Brescia 6,74%
• Cremona  8,10%
• Insubria 11,36%

Rispetto alle 310 mila attivazioni del percorso di PiC 245.829 sono stati i pazienti arruolati con il Patto di cura dai medici di MG. Su 215.000 PAI (Piano Assistenziale Individuale) compilati al 31 dicembre 2018 201.266 sono stati attivati dai MMG, vale a dire oltre il 93% di tutti i PAI, (al 29 ottobre erano 174.587 sul totale 183.307) mentre solo 14.000 circa sono stati redatti dai Clinical Manager di strutture pubbliche o private. Oltre l’80% delle attivazioni della PiC - ovvero le telefonate effettuate dai pazienti per fissare il primo colloquio dopo il recapito delle oltre 3 milioni di lettere - sono avvenute nei primi 4 mesi di avvio della riforma dopo l'invio di oltre 3 milioni di lettere.

I circa 2600 MMG lombardi partecipanti alla PiC - come gestori o co-gestori, su 6300 generalisti in attività - hanno compilato in media un'ottantina di PAI rispetto ai circa 500 potenziali cronici seguiti da un massimalista. Nei primi mesi del 2019 potranno essere arruolati altri assistiti anche se l'operazione non sarà agevole per l'impegno richiesto dal rinnovo dei Patti di cura e dei PAI già in essere nel 2018.

Nei 10 mesi di arruolamento sono stati “attivate” telefonicamente 1000 PiC al giorno e sottoscritti circa 700 PAI, vale a dire solo 1/3 di quelli preventivati.  Più ottimistiche erano le previsioni dell'Assessore al 30 ottobre 2018: "Cresce anche il numero dei PAI sottoscritti con un incremento di oltre il 30%. Gli MMG/PLS che hanno aderito sono circa il 50% a livello regionale” e grazie al loro supporto “contiamo di arrivare a 500.000 pazienti presi in carico entro la fine del 2018". 

Nella seconda metà del 2018, visti gli esiti non eclatanti dell’arruolamento dei pazienti cronici, si rendeva necessario un generoso restyling della PiC, che si concretizzava nell’accordo tra Assessorato e Federazione Regionale degli ordini, recepito nelle regole di sistema del 2019. Per il biennio 2019-2020 anche ammettendo che l'arruolamento continui con il ritmo del 2018, anno di lancio mediatico e pubblicitario della riforma, si può ipotizzare di coinvolgere un 20-25% dei cronici lombardi.

CRONACA DELL’EVOLUZIONE DELLA PIC

Complessivamente nel biennio 2017-2018 sono state approvate ben 7 Delibere, per oltre 200 pagine di istruzioni e indicazioni operative sulla gestione della riforma. Un imponente apparato in cui non è stato facile districarsi per tradurre le parole in atti e pratiche sul campo. Vediamo schematicamente qual è stato il percorso attuativo della PiC nel biennio 2017-2018, nel senso del suo impatto e del necessario adattamento per tentativi ed errori rispetto alla realtà di fatto.

L’evoluzione della normativa è stata significativa, tant’è che rispetto alla prima Delibera del gennaio 2017 l’ultima versione della PiC, datata fine 2018, è quasi irriconoscibile. Il principio ispiratore della PiC prima versione era quello che ha guidato nell’ultimo ventennio la politica sanitaria lombarda: vale a dire il principio del quasi mercato sanitario interno, basato sulla separazione tra erogatori in concorrenza tra loro ed ente pubblico regolatore ed acquirente. Su queste basi la cronicità veniva “esternalizzata” ed appaltata ai cosiddetti Gestori, sia pubblici che privati, in competizione per offrire ai cronici i migliori servizi.

Tutti potevano candidarsi al ruolo di Gestori della cronicità, dalle AO pubbliche alla variegata platea di Enti privati no-profit o for-profit, con l’eccezione delle ATS che deve svolgere i compiti “super partes” di regolatore, supervisore, programmatore e controllore dell’intero processo organizzativo e amministrativo. Nella prima Delibera il ruolo della MMG restava in ombra e relegato in una sorta di limbo indefinito rispetto ai Gestori organizzativi.

Solo con le successive delibere del 2017 si apriva la possibilità anche per i generalisti di aderire alla PiC ma solo per il tramite delle Cooperative di MMG che, sul modello dei CReG di inizio 2010, si dovevano costituire per candidarsi ad assumere il ruolo formale di Gestore, al pari degli altri soggetti organizzativi (unica eccezione erano i MMG co-gestori, aggregati ad un Gestore organizzativo diverso dalle Coop di MMG).

La seconda metà del 2017 era dedicata alla “messa a bolla” di tutto il complesso apparato amministrativo (accreditamento dei Gestori, degli Erogatori di prestazioni, costituzione delle Coop e adesione dei MMG alle stesse etc…) che a partire dalla primavera del 2018 inaugurava la stagione della PiC dei pazienti cronici, concretizzata nella compilazione del PAI da parte del Clinical Manager (CM) e nella sottoscrizione del Patto di Cura da parte del cittadino aderente alla PiC.

Proprio questa inedita figura professionale faceva emergere la principale criticità della riforma, a parte la gestione dell’infrastruttura informatica non certo all’altezza delle aspettative; nel senso che il CM del Gestore organizzativo si proponeva come sostituto del MMG nella gestione delle varie patologie, con inevitabile emarginazione della MG dall’assistenza ai cronici.

L’implicita marginalizzazione della MG era il nodo problematico che rendeva conto delle scarse adesioni alla PiC nel primo semestre 2018, con arruolamenti inferiori al 5% dei potenziali interessati, per oltre il 90% effettuati dalle Coop di MMG, a fronte della sostanziale insignificanza dei Gestori organizzativi, specie quei privati che dovevano nelle intenzioni entrare in modo concorrenziale nel “quasi mercato” regionale della cronicità (in alternativa al MMG-Gestore in Coop).

Da questo esito inatteso e controintuitivo derivava la sostanziale retromarcia, nella seconda metà del 2018, con l’apertura dei “tavoli” di trattativa tra regione e ordini dei medici che si concretizzava nella delibera, datata 5 novembre 2018, di recepimento dell’Intesa raggiunta e poi inserita formalmente nelle regole del 2019. Con l’intesa Ordini-Assessorato si concludeva la parabola rifomista della PiC, all’insegna del recupero del ruolo del MMG, prima ignorato e marginalizzato, poi ripescato in extremis all’interno delle Coop ed infine ammesso a pieno titolo alla PiC anche come Clinical Manager in forma singola. Una metamorfosi, portata avanti per tentativi ed errori, dettati dall’esito non certo trionfale dell’arruolamento dei cronici nel corso del 2018.